Anda di halaman 1dari 4

Berangkat dari : Jakarta

(tempat Kedudukan)
Ke : Bekasi
Pada tanggal :
Kepala Bid Pendayagunaan SDMK Dalam Negeri


( ......... )
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


Perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang
Pejabat yang berwenang/
ditunjuk Pejabat Pembuat Komitmen II
Pejabat lain yang ditunjuk:

dr.Mawari Edy.M.Epid dr.Mawari Edy.M.Epid


( ......... ) NIP.197406012002121001
NIP.
VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya
Berangkat dari :
(tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

( ......... )
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


Perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
(tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang
Pejabat yang berwenang/
ditunjuk Pejabat Pembuat Komitmen II
Pejabat lain yang ditunjuk:

( ......... ) dr.Mawari Edy.M.Epid


NIP. NIP.197406012002121001

VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembaran ke :
PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATA Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen II Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

196107231985032001

dr.Ardhi Oemar Agustjik


2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. III

gaji menurut PP No. 66 tahun 2005

b. Jabatan / Instansi b. Peserta PIDI Penempatan Propinsi Sulawesi Utara

c. Tingkat menurut perhitungan perjalanan


c.
dinas

Melaksanakan Perjalanan Dalam Rangka pelaksanaan Program


4 Maksud Perjalanan Dinas
Internsip Dokter Indonesia

5 Alat angkut yang dipergunakan Pesawat Udara dan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat

b. Tempat tujuan Manado

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 Februari 2016

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 11 Februari 2016


tempat baru

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,

2,

3,

4,

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Pusrengun SDM Kes

b. Mata Anggaran b. 626320

10 Keterangan lain-lain No.SPD


Dikeluarkan di :

Tanggal : Februari 2016

an. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001