Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana Keperawatan

NO.
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
-
psikologis: stress dan - Bowl Diare Management
-
cemas Elimination Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- -
Fisiologis: proses infeksi, - Fluid Balance Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
-
inflamasi, iritasi, malabsorbsi. - Hidration Evaluasi jenis intake makanan
-
- Electrolit and Acid Base Balance Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
DS: Setelah dilakukan tindakan ulserasi
- -
Klien mengeluh nyeri perut keperawatan, diare pasien teratasi Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
-
dengan kriteria hasil: Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna,
DO: - Tidak ada diare volume, frekuensi dan konsistensi feses
- -
BAB >10x perhari - BAB tidak encer Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
- -
Konsistensi BAB: encer - Nyeri perut tidak ada Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
- -
Bising usus hiperaktif - Pola BAB normal Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- -
Permukaan perut bergelombang - Tidak ada distensi abdomen Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
-
seperti contur usus - Bising usus kesan normal Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
-
Distensi abdomen
2 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: - Fluid balance - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
-
Kehilangan volume cairan - Hydration - Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
secara aktif - Nutritional Status : Food and nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
DS : Fluid Intake - Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
-
Klien mengatakan lemas dan Setelah dilakukan tindakan Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
haus keperawatan defisit volume cairan - Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
DO: teratasi dengan kriteria hasil:
-
- Kolaborasi pemberian cairan IV
Membran mukosa/kulit kering - Mempertahankan urine output
- - Monitor status nutrisi
Turgor kulit: menurun sesuai dengan usia dan BB, BJ
-
S: 38,5oC urine normal,
- Berikan cairan oral
-
IMT: 11,87 kg sedangkan BB - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh - Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
(LLA): 30 kg dalam batas normal 100cc/jam)
-
Urine 200 cc/2 jam - Tidak ada tanda tanda dehidrasi, - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
-
Diare Elastisitas turgor kulit baik, - Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
membran mukosa lembab, tidak meburuk
ada rasa haus yang berlebihan - Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
- Pasang kateter jika perlu
- Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
3 Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi - Monitor suhu sesering mungkin
-
penyakit/ trauma - Monitor warna dan suhu kulit
-
peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan - Monitor tekanan darah, nadi dan RR
-
dehidrasi keperawatan, pasien menunjukkan : - Monitor penurunan tingkat kesadaran
Suhu tubuh dalam batas normal - Monitor WBC, Hb, dan Hct
DS: dengan kreiteria hasil: - Monitor intake dan output
-
klien merasa dingin tapi - Suhu 36 37oC - Berikan anti piretik:
badan hangat - Nadi dan RR - Kelola Antibiotik: ceftriaxone
-
klien mengatakan kondisi dalam rentang normal - Selimuti pasien
seperti itu dialami tidak - Tidak ada - Berikan cairan intravena
menentu perubahan warna kulit dan tidak - Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
-
Klien selalu merasa haus ada pusing, merasa nyaman - Tingkatkan sirkulasi udara
DO: - BAB normal - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
TD: 110/70 mmHg, - WBC 4,0-10,0 - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
S: 38,5oC, N: 64x/menit, P: 16 [103/uL] - Catat adanya fluktuasi tekanan darah
x/menit - Leucosit 4.000- - Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
Diare 10.000/mm 3
membran mukosa)
Menggigil dan tremor
Kulit teraba panas/
hangat
WBC: 3,33 [103/ul]
Leucosit:
3.320.000/mm3
5 Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan - Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
atau kurangnya motivasi, Living (ADLs) - Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
kecemasan, kelemahan dan Setelah dilakukan tindakan - Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kelelahan. keperawatan. Defisit perawatan diri kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
teratas dengan kriteria hasil: - Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
DS: - Klien terbebas dari bau badan melakukan self-care.
-
Klien mengatakan sudah 5 - Membran mukosa lembab - Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
hari tidak mandi - Rambut rapi terawat normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
DO : - Bibir tidak pucat - Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
-
Rambut kotor - Dapat melakukan ADLs dengan ketika klien tidak mampu melakukannya.
-
Bau badan bantuan - Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
-
Membran mukosa kering memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
-
Bibir pucat
- melakukannya.
ADL tergantung (makan,
- Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
toileting)
- Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
6 Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
Faktor-faktor risiko: - Tissue Integrity : Skin and Mucous - Hindari kerutan pada tempat tidur
-
Klien mengatakan merasa Membranes - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dingin dan menggigil - Status Nutrisi - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
-
S: 38,5oC - Tissue Perfusion:perifer - Monitor kulit akan adanya kemerahan
-
ROM terbatas - Dialiysis Access Integrity - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
-
IMT: 11,87 kg sedangkan BB - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(LLA): 30 kg Setelah dilakukan tindakan - Monitor status nutrisi pasien
-
Terpasang drainage keperawatan. Gangguan integritas - Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
-
Turgor kulit menurun kulit tidak terjadi dengan kriteria titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
-
GDS: 93 mg/dl hasil: - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
- -
Albumin 1,6 gr/dl Integritas kulit yang baik bisa mineral dan vitamin
-
WBC: 3,33 [103/ul] dipertahankan - Monitor serum albumin
-
Leucosit: 3.320.000/mm3 -
Turgor kulit elastis
-
WBC 4,0-10,0 [103/uL]
-
Leucosit 4.000-10.000/mm3
-
ROM tidak terbatas
-
Suhu 36,5o-37,5oC
7 Kelemahan berhubungan dengan
tirah baring yang lama
DS:
- Klien mengatakan sangat
lemah
DO :
- Status gizi buruk
- IMT: 11,87 kg sedangkan BB
(LLA): 30 kg
- Nadi: 64x/menit
- ROM terbatas
- Bibir pucat
- ADL tergantung (makan,
toileting)
- GDS: 93 mg/dl
- Albumin 1,6 gr/dl
NOC:
- Activity Tollerance
- Energy Conservation
- Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, kelemahan pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
- Status gizi baik
- ROM tidak terbatas
- TTV dalam rentang normal
- Bibir tidak pucat
- GDS: 140 mg/dl
- Albumin: 3,5-5 gr/dl
NIC :
Energy Management
-
Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
jumlah respirasi)
-
Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
-
Monitor intake nutrisi
-
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake
makanan tinggi energi
-
Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
-
Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
(membaca dan mendengarkan bacaan ayat suci Al Quran)
-
Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
8 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
perubahan status kesehatan, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
kurang pengetahuan dan - Koping - Identifikasi tingkat kecemasan
hospitalisasi Setelah dilakukan asuhan - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
DS: keperawatan. kecemasan teratasi dgn prosedur
-
Klien mengeluh susah tidur, kriteria hasil: - Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
tidak nyeyak tidurnya dan sering - Klien mampu mengidentifikasi prognosis
terbangun kalau malam dan mengungkapkan gejala - Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
-
Klien dan keluarga selalu cemas - Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
bertanya tentang kondisi - Vital sign dalam batas normal - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
penyakitnya - Postur tubuh, ekspresi wajah, - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
-
Klien merasa cemas bahasa tubuh dan tingkat persepsi
DO: aktivitas menunjukkan
-
Nyeri perut berkurangnya kecemasan
-
Nadi: 64x/menit - Nafsu makan bertambah
-
P: 16x/menit - Porsi makan dihabiskan
-
Diare, kelelahan
-
Anoreksia, mulut kering
-
Bingung
-
Porsi makan tidak habis hanya
1/4
9 Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan
kognitif.
DS:
- Klien dan keluarga selalu
bertanya tentang kondisi
penyakitnya
- Klien merasa cemas
DO:
- Ekspresi wajah bingung
NOC:
- Kowlwdge : disease process
- Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
- Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
- Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
- Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
NIC :
- Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
4 Nutrisi kurang dari kebutuhan NOC : NIC :
- Kaji adanya alergi makanan
b/d penurunan pemasukan oral Masukan kalori/ nutrien sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
ditandai dengan: dengan jumlah yang tepat, ditandai kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
DS: dengan: - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
-
Klien mengatakan kurang nafsu - Nafsu makan klien mulai - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
makan C
- meningkat dan tidak mual - Berikan substansi gula
Keluarga klien mengatakan klien
malas makan - Lidah bersih - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
DO: - Porsi makan dihabiskan untuk mencegah konstipasi
-
Nyeri perut - Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
-
Lidah kotor - Tidak ada penurunan BB selama
dengan ahli gizi)
-
Diare, kelelahan dirawat - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
-
Anoreksia, mulut kering - Tidak ada nyeri tekan harian.
-
Porsi makan tidak habis hanya - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- - Status gizi normal
Status gizi buruk - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
-
IMT: 11,87 kg sedangkan BB - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
(LLA): 30 kg dibutuhkan