LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 21 Mei 2017

A. Identitas Pasien

Nama : Sdr E
Jenis Kelamin : L
Alamat : Suradadi 3/9
Umur : 15 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Tanggal : 23 Mei 2017

B. Keluhan Utama
Permintaan Visum dari Penyidik

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Korban datang ke IGD RSUD Suradadi dengan keadaan sadar ditemani polisi.
Dari pengakuan korban hari Senin 22 Mei 2017 korban sedang mengikuti pelajaran
olahraga disekolahnya. Tiba-tiba dari arah depan, teman korban memukul korban 2x
dengan menggunakan tangannya. Korban dipukul pada dahi bagian kanan dan leher
kiri. Korban mengaku setelah dipukul hanya terasa nyeri pada kepala, korban tetap
sadarkan diri, tidak muntah maupun pingsan. Namun pada malan hari korban merasa
kepalanya semakin bertambah nyeri.
Menurut pengakuan korban, perkelahian disebabkan pada minggu sebelumnya
terjadi perselisihan dengan teman korban akibat kalah bermain sepak bola.
II. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
Tanda Vital
TD : 110/80
HR : 80 /menit, regular.
RR : 20x/menit,
T : 37 C
Kepala :
Inspeksi : Jejas (+) R.frontalis, batas tegas tidak teratur, ukuran 5cm x 2cm,
deformitas (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), krepitasi (-) oedem (-)
Leher
Inspeksi : Jejas (+) Leher sebelah kiri, batas tidak jelas, deformitas (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), krepitasi (-) oedem (-), ROM (+) bebas
Dada :
Inspeksi : Jejas -, Simetris pengembangan dada kanan kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan kiri seimbang
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SDV +/+, Rh -, Wh -
Jantung
Inspeksi :-
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 2cm ke medial
Perkusi : dalam batas Normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1-11 murni, reguler -, Bising-, Gallop-,
Abdomen
Inpeksi : jejas -, distanded -, massa-.
Auskultasi : bising usus +
Perkusi : timpani, pekak alih -, liver span -, undulasi -, area traube
Palpasi : supel , Nyeri tekan + hipogastric, massa -,
Pemeriksaan Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, Nadi cukup kuat dan teratur.
III. DaftarMasalah
a. Anamnesis
i. Dibawah umur
ii. Korban tindak kekerasan

b. Pemeriksaan Fisik
i. Didapatkan memar atau jejas pada dahi kanan dan leher kiri

IV. Daftar Diagnosis

Cidera Kepala Ringan e.c Trauma Tumpul

V. Talalaksana
a. Edukasi hasil kepada pasien dan penyidik
b. Asam mefenamat 3x1 tab
c. Vit B complex 1x1

CONTOH VISUM ET REPERTUM

 Tegal, 23 Mei 2017
PRO JUSTITIA
VISUM ETREPERTUM
No. 01/TUM/VER/V/2017

Yang bertandatangan di bawah ini, Mada Oktav Cakradwipa , dokter internship di

RSUD Suradadi tegal, atas permintaan dari kepolisian sector Tegal dengan suratnya
nomor B/67/VeR/V/Reskrim tertanggal 23 Mei 2017 maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal dua puluh tiga mei duaribu tujuh belas pada pukul Sebelas lewat
tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di RSUD Suradadi, telah
melakukan pemeriksaan korban dengan surat tersebut adalah:
Nama : Sdr. E
Jenis Kelamin : L
Alamat : Suradadi 3/7
Umur : 15 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Tanggal Rawat : 23 Mei 2017

HASIL PEMERIKSAAN
Korban datang dengan keadaan sadar ditemani penyidik. Dari
pengakuan korban hari Senin 22 Mei 2017 korban sedang mengikuti pelajaran
olahraga disekolahnya. Tiba-tiba dari arah depan, teman korban memukul korban 2x
dengan menggunakan tangannya. Korban dipukul pada dahi bagian kanan dan leher
kiri. Korban mengaku setelah dipukul hanya terasa nyeri pada kepala, korban tetap
sadarkan diri, tidak muntah maupun pingsan. Namun pada malan hari korban merasa
kepalanya semakin bertambah nyeri.
Menurut pengakuan korban, perkelahian disebabkan pada minggu
sebelumnya terjadi perselisihan dengan teman korban akibat kalah bermain voli..
Pada saat pemeriksaan, penampilan korban bersih, sesuai dengan usia, cara berjalan
normal, terlihat tenang, rambut rapi, pakaian, rapi, tanpa robekan, sikap selama
pemeriksaan sangat membantu.
1. Pada Korban dilakukan pemeriksaan :------------------------------------------------------------------

a) Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15,

tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh, denyut nadi delapan puluh
kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit, suhu ketiak tiga puluh
tujuh derajat celcius, berat badan enam puluh kilogram, tinggi badan seratus
tujuh puluh sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------
b) Pemeriksaan luka: -------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Terdapat Jejas pada Regio frontalis, batas tegas tidak teratur,
ukuran 5cm x 2cm
-------------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tedapat jejas pada leher sebelah kiri, batas tidak jelas
-------------------------------------------------------------------------------------
c. Dada : Tidak ditemukan luka
-------------------------------------------------------------------------------------
d. Perut : tidak ditemukan luka
-------------------------------------------------------------------------------------
e. Pinggul: Tidak ditemukan luka
-------------------------------------------------------------------------------------
f. Anggota gerak atas : tidak ditemukan luka
-------------------------------------------------------------------------------------
g. Anggota Gerak bawah : tidak ditemukan lukas
-------------------------------------------------------------------------------------
4. KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang didapatkan dari hasil pemeriksaan terhadap orang
tersebut, maka dapat saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang remaja laki-laki
berusia enam belas tahun berat badan enam puluh kilogram status gizi baik dalam
keadaan sadar penuh. Terdapat memar pada dahi bagian kanan dan leher bagian kiri
Demikianlah visum et repetum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Dokter Pemeriksa
Dr. Mada Oktav Cakradwipa