Anda di halaman 1dari 15

RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN. S DENGAN OS PACHO


DAN IOL PADA KATARAK

DI RUANG IBS RSUD DR. LOEKMONO HADI

KUDUS

STASE KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

SE
MU KE HATAN
L
I

CE
OLAH INGGI

NDE
T

KIA UTA
K

MA
SE

DISUSUN OLEH

NAMA : SUPRIYADI

NIM : 201503053

PROGRAM STUDI NERS

STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS

TAHUN 2015/2016

1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES CENDEKIA UTAMA KUDUS
Nama Mahasiswa : SUPRIYADI
NIM : 201503053
Ruang : IBS
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2016
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 71 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Mejobo-Kudus
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Mejobo-Kudus

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Alasan Masuk RS
Nyeri mata kiri sejak 2 bulan yang lalu
2. Keluhan Utama
Nyeri mata kiri
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kklien mengatakan matanya terasa nyeri dan pedih pada mata kiri sejak 2 bulan
yang lalu. Kemudian pada hari jumat tanggal 8 Januari 2016 keluarga klien membawa
klien ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus pada jam 09.00. Di IGD klien
dilakukan pemeriksaan dengan hasil terdapat terdapat tanda keruh pada lensa mata kiri
dengan hasil TTV sebagai berikut BP : 170/100 mmHg, HR : 87 x/min, RR : 22 x/min,
t : 36,7 0c, SpO2 : 97 % dan GDS : 82 mg/dl. Klien dilakukan tindakan pengambilan
pemeriksaan EKG, pengambilan sampel darah laborat, dan pemasangan infus RL 20
tpm. Terapi yang diberikan inmatrol 1 tts/2 jam pada mata kiri, levofloxacin 1x1 tab
(500mg), methylprednisolone 3x1 tab (4mg), asam mefenamat 3x1 (500mg), valsartan
1x1 tab (80mg), allopurinol 300 mg (0-0-1), dan adalat oros 3x1 tab (30mg). Klien
didiagnosa katarak mata kiri oleh dokter UGD.
Kemudian pada jam 11.30 dihari yang sama klien dipindahkan ke ruang Cempaka
II untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Di Cempaka II pasien melanjutkan
terapi dari UGD. Klien didaftarkan operasi pada tanggal 11 Januari 2016. Klien

2
dijadwalkan program operasi pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 10.00. pasien datang
ke ruang pembedahan pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 09.30.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan kolesterol
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami katarak. Anak pertama klien
mempunyai riwatyat hipertensi
6. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan ataupun obat-obatan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Alergi : (-)
4. Kelainan endokrin : pembesaran kelenjar (-)
5. GDS : 82 mg/dl
DS : klien menanyakan bahwa operasinya pakai obat bius, klien mengatakan bahwa
matanya akan kembali normal.
DO :
a. Klien nampak gelisah
b. Klien nampak khawatir
c. Klien nampak takut terhadap hasil operasi yang tidak sesuai keinginannya
d. Vital Sign
1) BP : 170/90 mmHg
2) HR : 94 x/min
3) RR : 22 x/min
4) T : 36,8 0c

D. PEMERIKSAN PENUNJANG
Darah: 8-1-2016
Hb 13,1 g/dl 12,0-15,0
Hematokrit 38,8 % 40,0-52,0
Netrofil 45,7 % 50-70
Monosit 9,1 % 2-8
Eusinofil 6,2 % 2-4
Kimia
GDS 82 mg/dl 70-150
Creatinin 1,7 mg/dl 0,6-1,3
Kolesterol 211 mg/dl <200
Urid acid 8,9 mg/dl 3,5-7,2

EKG: 8-1-2016
Irama ireguler
1500
Frekuensi : 20 = 60 x/min
ST elevasi
T inverted

3
Photo Torax 9-1-2016
Kesan :-cardiomegali
-pulmo normal

E. TINDAKAN OPERASI
Tindakan : Phaco + IOL
Jenis anestesi : Local Anastesi

1. PRE OPERATIF

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277
Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
No Data focus Problem Etiologi
1 DS : klien menanyakan bahwa operasinya pakai Ansietas Rencana
obat bius, klien mengatakan bahwa matanya akan operasi
kembali normal.
DO :
Klien nampak gelisah
Klien nampak khawatir
Klien nampak takut terhadap hasil operasi yang
tidak sesuai keinginannya

PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Ansietas berhubungan dengan rencana operasi

4
NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277


Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
NO RENCANA
TGL/J
. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
AM
DX Hasil
12-1- 1 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan Mengetahui tingkat
2016 kecemasan yang diala
tindakan
mi klien
09.35 keperawatan
2. Berikan informasi tentang Dengan mengetahui
selama 10-30 tindakan operasi yang prosedur tindakan apa
menit ansietas akan dilakukan yang akan dilakukan
berkurang klien akan lebih tenang
3. Beri dorongan kepada Mengurangi ketakutan
KH : klien untuk atau kecemasan yang
mengungkapkan perasaan adialami pasien
Klien nampak
4. Ajarkan teknik relaksasi Dengan tehnik nafas
tenang
dan distraksi : nafas dalam klien akan lebih
Klien kooperatif dalam rileks dan tenang

5
IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277


Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
Tgl/Jam No. Implementasi Respon Sign
DX
12-1- 1 1. Mengkaji tingkat DS : klien menanyakan bahwa operasinya pakai
2016 kecemasan obat bius, klien mengatakan bahwa matanya
09.40 akan kembali normal.
DO :
Klien nampak gelisah
Klien nampak khawatir
Klien nampak takut terhadap hasil operasi
yang tidak sesuai keinginannya
Tinkat kecemasan sedang
09.45 1 2. Meberikan DS : Klien mengatakan paham dengan
informasi tentang penjelasan perawat
tindakan operasi DO : klien nampak kooperatif
yang akan
dilakukan
09.50 1 3. Memberi DS : Klien mengatakan ini pertama kali dirinya
dorongan kepada dilakukan tindakan operasi
klien untuk DO : klien nampakm lebih releks setelah
mengungkapkan mengungkapkan perasaannya
perasaan
09.55 1 4. Mengajarkan DS : klien mengatakan lebih tenang
teknik relaksasi DO :
dan teknik Klien nampak lebih releks
distraksi : tarik Klien nampak tenang
nafas dalam

6
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277


Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
Tgl & Diagnosa Evaluasi Sign
Jam
Ansietas S : klien mengatakan lebih tenang setelah dijelaskan oleh
7-1-16 berhubungan perawat tentang tindakan operasi yang akan dilakukan,
10.10 dengan rencana klien masih menanyakan tentang keadaannya setelah
operasi dilakukan operasi
O:
Klien nampak lebih tenang
Klien nampak kooperatif
A : masalah teratasi sebagian
Klien nampak tenang
Tingkat kecemasan ringan

P: lanjutkan intrvensi
Tindakan operasi dilakukan jam 10.25

7
2. INTRA OPERATIF

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277
Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
No Data focus Problem Etiologi
1 DS : - Risiko infeksi Prosedur invasif
DO :
BP : 140/80 mmHg
HR : 95 x/min
RR : 22 x/min
SPO2 : 94 %
Terdapat luka pada kornea klien

PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

8
NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277


Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
NO RENCANA
TGL/J
. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
AM
DX Hasil
7-1-16 1 Setelah dilakukan 1. Gunakan pakaian khusus Mengetahui kadar
ruang operasi perdarahan yang
09.25 tindakan operatif
terjadi
selama 30-40
2. Pertahankan prinsip aseptik Jika terjadi syock
menit kontrol dan atiseptik dapat dilihat dari
infeksi perubahan TTV.

KH :
3. Kolaborasi medis Kolaborasi yang harus
Alat dan bahan
Visco 0,30 segera dilakukan demi
yang digunakan melicinkan lensa mata kebaikan dan
tidak Sodium 0,30 kesembuhan pasien
melicinkan lensa mata
terkomtaminasi Pantocin local
anastesi
Thrypan blue
memberi warna lensa
Gentamicine
antimikroba

9
IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277


Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
Tgl/Jam No. Implementasi Respon Sign
DX
7-1- 1 1. Kolaborasi medis DS : -
2015 Visco 0,30
09.28 DO : teraphy diberikan
melicinkan lensa
mata
Sodium 0,30
melicinkan lensa
mata
Pantocin local
anastesi
Thrypan blue
memberi warna
lensa
Gentamicine
antimikroba
09.30 1 2. Menggunakan DS : -
pakaian khusus DO : pakaian khusus operasi digunakan
ruang operasi

09.35 1 3. Mempertahankan DS : -
prinsip aseptik dan DO : peralatan tetap dalam prinsip aseptik
atiseptik dan atiseptik

10
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277


Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
Tgl & Diagnosa Evaluasi Sign
Jam
7-1-16 Risiko infeksi S : -
10.00 berhubungan O:
dengan prosedur pakaian khusus operasi digunakan
invasif peralatan tetap dalam prinsip aseptik dan atiseptik
BP : 123/78 mmHg
HR : 86 x/min
RR : 22 x/min
SPO2 : 93 %
A : masalah teratasi
Alat dan bahan yang digunakan tidak terkomtaminasi

P: lanjutkan intrvensi
Observasi TTV diruang pemulihan

11
3. POST OPERATIF

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277
Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
No Data focus Problem Etiologi
1 DS : klien mengatakan matanya terasa Resiko cidera Gangguan
menggajal penglihatan
DO :
Klien hanya tiduran
Mata kiri dibalut kasa
BP : 125/74 mmHg
HR : 80 x/min
SPO2 : 98 %
Kesadaran somnolen
Aldert skor
Gerak tubuh : 2
Pernafasan : 2
Sirkulasi : 2
Warna kulit : 2
Kesadaran : 2
Nilai : 10

PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Risiko cidera berhubungan dengan gangguan penglihatan

12
NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277


Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
NO RENCANA
TGL/J
. Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
AM
DX Hasil
7-1-16 1 Setelah dilakukan 1. Pasang pengaman bed Mencegah klien jatuh
10.05 tindakan operatif 2. Posisikan head up Mencegah terjadinya
selama 5-10 disstres sistem syaraf
menit tidak trjadi otak

cidera 3. Monitor TTV tiap 5 menit Jika terjadi syock


dapat dilihat dari
KH : perubahan TTV.

Tidak ada
4. Oksigenasi 3 lpm Menjaga perfusi
perlukaan jaringan
TTV dalam
batas normal
Kesadaran
meningkat

13
IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277


Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
Tgl/Jam No. Implementasi Respon Sign
DX
7-1- 1 1. Memasang DS : -
2016 pengaman bed
10.10 DO : pengaman terpasang
10.13 1 2. Memposisikan DS : -
pasien pada DO : posisi klien semifowler
posisi head up

10.05 1 3. Memonitor DS : -
TTV DO :
BP : 109/78 mmHg
HR : 86 x/min
RR : 20 x/min
SPO2 : 96 %

10.07 1 4. Oksigenasi 3 DS : -
lpm DO : oksigen diberikan 3 lpm

14
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. S No.CM : 717 277


Usia : 71 tahun Dx. Medis : OS Katarak
Ruang : C II Alamat : Mejobo-Kudus
Tgl & Diagnosa Evaluasi Sign
Jam
7-1-16 Risiko cidera S : -
10.10 berhubungan O:
dengan BP : 129/78 mmHg
gangguan HR : 86 x/min
penglihatan RR : 20 x/min
SPO2 : 96 %
Perlukaan (-)
Aldert skor
Gerak tubuh : 2
Pernafasan : 2
Sirkulasi : 2
Warna kulit : 2
Kesadaran : 2
Nilai : 10
A : masalah teratasi
Perlukaan (-)
TTV normal
P: lanjutkan intrvensi
Kembalikan pasien ke ruang bangsal untuk perawatan
lebih lanjut

Tanda Tangan Pembimbing Klinik

Tanda Tangan Mahasiswa


(_____________________________)
Tanda tangan Pembimbing Akademik

(____________________________)

(_____________________________)

15