2012

Manual de ciruga vascular

Cuarto ao de medicina

20/11/2012
 MTODOS DE DIAGNSTICOS VASCULAR
Permiten examinar anatoma vascular, determinar ubicacin de la lesin, permite planificar
tratamiento, evaluacin posterior y establecer un pronstico.

Examen arterial:

1)ndice tobillo brazo: Es el cociente de la presin arterial sistlica en arteria tibial posterior y
arteria Humeral o radial, obtenidas con manguito adecuado y sonda doppler. Pesquisa lesiones
arteriosclerticas en miembros inferiores en fase asintomtica, con alto riesgo cardiovascular.
Barata, sencilla, objetiva, y de fcil realizacin
valor de 0.9 corresponde a sanos, entre 0,5-0,9 corresponden a Enfermedad arterial oclusiva
crnica moderada o claudicantes; menores de 0,5 indican obstruccin grave y corresponden a los
estadios III y IV de Fontaine.
superiores a 1,3 reflejan perdida de la elasticidad vascular por calcificacin de la pared
arterial, como ocurre en la arteriopata diabtica.
2) PVR (registro de volmenes de pulso): registra cambios
de volumen de los segmentos de la extremidad en
relacin con el ciclo cardiaco, correlacionando esto con el
volumen de sangre que recibe la extremidad o segmento
en estudio. Nuevamente, se utilizan manguitos de presin
inflados a una presin y volumen standard. De esta forma
se logran curvas cuyo anlisis determina tanto la zona de
lesin arterial y como el grado de obstruccin. Es
independiente de la calcificacin de las arterias (til en
el paciente diabtico). Tiene una excelente capacidad de
predecir capacidad de cicatrizacin, es til en paciente
claudicador, y para evaluar resultados post angioplastias.
*La combinacin de este examen con el anterior permite
predecir eficazmente el nivel de la lesin y su magnitud.
3) Test de esfuerzo vascular (treadmill): pone en evidencia
una lesin arterial crtica, que slo con la vasodilatacin
distal que genera el ejercicio se hace
hemodinmicamente significativa. Consiste en determinar el ndice tobillo brazo antes y despus
del ejercicio; una cada del mismo de un 20% tras el ejercicio indica la existencia de enfermedad
arterial. Si no se produce la disminucin del ndice tobillo brazo tras 5 minutos de ejercicio se
descarta la existencia de enfermedad arterial.
4) Hiperemia reactiva: alternativa al TEV, til en pacientes con contraindicacin de ejercicio. El
objetivo es inducir una condicin isquemica en una extremidad y provocar vasodilatacion distal
hemodinamicamente significativa a travs de una compresin programada y controlada (50
mmHg) con un mango en la zona proximal del muslo por 3 minutos, seguido de un control seriado
de presin sistlica tibial posterior.
5) Duplex arterial: valora anatoma del vaso, flujo en cuanto a velocidad y morfologa de la curva
espectral permitiendo, a diferencia de las tcnicas angiogrficas, conocer la repercusin
hemodinmica de las lesiones. til en: estenosis, alteraciones del dimetro (arteriomegalia,
aneurismas o pseudoaneurismas), permeabilidad de bypass y fistula AV, tratamiento de
pseudoaneurisma y evaluacin de zona libre de calcio para anastomosis de bypass
Examen venoso

1) Doppler venoso: detecta reflujo venoso. Operador dependiente. Se coloca en un ngulo de

45 con respecto a la piel y orientada en la direccin del eje de la vena a examinar. Se
comprime la vena distalmente a la sonda, oyndose el sonido del flujo antergrado. Al liberar
la compresin, si el sistema valvular es competente no se oir ninguna seal y en caso
contrario oiremos el sonido del flujo retrgrado. Esta maniobra se repite varias veces a lo
largo del recorrido venoso. Si detectamos reflujo no podremos saber que vlvulas son las
disfuncionantes y necesitaremos el eco-doppler para localizar la insuficiencia. Presenta una
especificidad entre el 73 y 92%, con una sensibilidad entre el 80 y 97%.

Limitaciones: imposibilidad de explorar las venas femorales profunda, gastrognemias, etc. y de

detectar anomalas anatmicas.

2) Eco-dupplex venoso: nico procedimiento no invasivo capaz de suministrar una topografa

anatmica y hemodinmica, permite evaluar y la competencia valvular. Es fundamental TVP
(trombo, extensin , ecogenicidad, compromiso sistema venoso) y estudio de la insuficiencia
venosa. Uso en mapeo safena interna para bypass y de EESS para fistula de hemodilisis

ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Anatoma
La arteria cartida comn se divide en arteria
cartida interna que lleva la sangre al cerebro y
cartida externa que lleva la sangre a la parte
externa del crneo. Las que se diferencian por
las ramas (la carotida interna no tiene ramas)
De las arterias subclavias nacen las arterias
vertebrales.

Epidemiologa
El AVE, es una de las principales causas de
muerte en el mundo, en nuestro pas tambin.
Siendo la primera causa de ingreso a medicina en
hospital regional de Talca. En EEUU tiene una
incidencia de 700.000 casos nuevos anuales y de
los pacientes que sobreviven un 15-30% lo hacen
con una incapacidad severa, quedando
dependientes de otras personas, significando una
carga social importante. Un 20% de los AVE que
sobreviven requieren un tto institucional
adecuado. Est demostrado que un 80% de los
AVE son oclusivos, y la mayora de ellos son ateroemblicos. Localizndosehabitualmente en un 70%
en la bifurcacin carotdea. (Rol importante de los cirujanos en diagnostico y tto de esta patologa).

Etiologade estenosis de la cartida

La ms importante es la ateroesclerosis. En pases orientales existen otras causas, como
lasinflamatorias.(enfermedad de takayasu).Y otras causantes como las displasias.
Fisiopatologa de la estenosis
La estenosis produce una disminucin del flujo, siendo lo ms frecuente que se produzca una
turbulencia y se desprenda un coagulo y salga viajando; o que la placa se fragmente y salgan trozos
de colesterol y viaje a la circulacin dependiente de la cartida interna. Es decir los ojos y cerebro.
Por qu los ojos? Recordar que la primera rama de la cartida interna es la oftlmica.

Pero lo ms importante es recordar la etiologa ateroemblica.

Cuadro clnico
La estenosiscarotdea se manifiesta por:
Accidente isqumico transitorio (TIA):que se define como dficit neurolgico que dura menos de
24 horas. Independiente de la severidad o que en el escaner exista una lesin.
Amaurosis fugax: Es como si se corriera una cortina, y es porque un cogulo o mbolo pasa por la
regin posterior de la retina. Este fenmeno es monocular
AVE: Es la peor manifestacin.

Examenfsico
A parte de las manifestaciones neurolgicas como hemiplejia, hemiparesia, etc, es importante la
auscultacin del cuello del paciente (estenosis carotdea). Lapalpacin del cuello desde el punto de
vista vascular, NO sirve, porque si no se siente el pulso, no significa necesariamente que est tapada
la arteria. Por eso en la circulacin carotdea lo ms importante es la Auscultacin.

Exmenes de laboratorio
Duplex o ecografa de los vasos del cuello: Es el ms importante. Debera denominarse triplex
porque es una ecografa, con imagen, flujo y coloracin del contraste. Tiene las ventajas deno
ser invasivo, y tiene un 100% de sensibilidad y un 80% especificidad. Con un 100% de VPP y 100%
de VPN. Cuando es normal, el flujo es rojo o azul, dependiendo de direccin del flujo. Cuando
existe estenosis vemos distintos colores (amarillo, verde, naranjo) producto de la turbulencia del
flujo.
Angioresonancia, para visualizar los vasos. Puede sobreestimar estenosis que son menores, y eso
tiene importancia fundamental en la decisin del tto.
Angiotac
Angiografa, que fue durante mucho tiempo el gold estandar, para visualizar la circulacin
intracaraneana. Es excelente mtodo de estudio PERO tiene una morbimortalidad propia, aunque
sea baja.

Si pudieramos elegir 2 mtodos no invasivos o poco invasivos, tenemos que elegir un duplex
carotdeo, si queda alguna duda, debemos realizar un angiotac, que es mejor que la
angioresosnanacia. Y reservar la angiografia cuando existe discrepancia entre duplex y angiotac, o
cuando existe una duda del grado de estenosis, que no se
vislumbra bien en el angiotac.

Tratamiento
Tratamiento mdico
Correccin de los factores de ateroesclerosis.
Antiagregantes plaquetarios.
Tratamiento quirrgico.
 Indicaciones:
o estenosisasintomtica:> 60% o ms de estenosis.
o estenosis sintomtica:> 50% asociada a morbimortalidad.
Endarterectoma carotdea: Sacar la placa de ateroma que est estenosando, pero
cuando la oclusin es completa no se puede realizar, porque los pacientes hacen AVE.
Existen diversas posiciones de si se mantiene el flujosanguneo durante la endarectoma
carotdea. Hay grupos que a todos los pacientes les colocan un shunt carotdeo, primero a
nivel de la cartida comn, para despus hacer lo mismo en la cartida interna, mas all
de la estenosis. Otra opcin es medir la presin interna y
se coloca despus un clamp en la cartida externa y otro
en la cartida comn, de tal modo que la presin que
est midiendo la aguja es la presin retrgrada que viene
del otro lado a travs del polgono de wilis.
o Si la presin retrgrada en la cartida interna es
mayor a 50% mmHg no se le coloca shunt, porque
quiere decir que el enfermo tiene buena perfusin
del otro lado.
o Si es menor 50% de presin retrograda se coloca
shunt.

Angioplastia: Dilatacin de la placa de ateroma percutnea,

indicadossolo como primera instancia pacientes con mal riesgo
quirrgico, que no toleran bien la ciruga. An en etapa de
experimentacin. No presenta riesgo de infeccin, (ya que no
hay herida) pero tiene riesgo de reestenosis.

Por lo tanto el mtodo de resolucin estndar actualmente es la endarterectoma.

AVE y la accin en atencin primaria

1. Pensar en una posible estenosis.
2. Auscultar el cuello.
3. Solicitar duplex de vasos del cuello.
4. Correccin de factores de riesgo.
5. Y recordar que es unapatologa ges.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA

Se conoce como EAOC (enfermedad arterial obstructiva crnica) a toda condicin que cursa con
obstruccin o estenosis en mayor o menor grado, del lecho arterial, conllevando o no a una
disminucin del flujo sanguneo e irrigacin de los tejidos. Dicha disminucin del flujo es la que va a
determinar las caractersticas clnicas de esta patologa.

Es fundamental entender que la EAOC tiene un origen que en la mayora de los casos llega a ser
prevenible, puesto que se relaciona ntimamente con factores ligados a los hbitos de vida como la
nutricin, la actividad fsica y el tabaquismo.

Epidemiologia
La EAOC est presente en un 3-10% de la poblacin total, y en un 15-20% en mayores de 70 aos. La
relacin entre sintomticos y asintomticos es de 1:3 respectivamente. Es ms frecuente en la raza
negra por razones desconocidas. La relacin en entre mujeres y hombres es 1:2 respectivamente.

Factores de riesgo
Los siguientes factores de riesgo estn ntimamente relacionados con la arteriosclerosis
obliterante, dado que esta es su principal causa:
Tabaquismo: Algunos componentes del cigarrillo lesionan el endotelio vascular,
relacionadose con el desarrollo de arteriosclerosis, aterosclerosis y EAOC. El riesgo de
EAOC aumenta entre 3 veces si se es fumador.
Diabetes: Aumenta el riesgo de sufrir EAOC entre 2 a 4 veces. En diabticos, por cada 1%
de aumento de la hemoglobina glicosilada, aumenta el riesgo para sufrir de EAOC en
cerca del 26%.
Hipertensin: este es un factor de riesgo que no tiene tanta asociacin con la EAOC.
Otros:
Dislipidemia
Obesidad
Hiperhomocisteinemia
Estados de hipercoagulabilidad e hiperviscosidad de la sangre
Insuficiencia renal crnica

Etiologa
Ateroesclerosis
Enfermedad de Leo Buerger: vasculitisde pequeos y medianos vasos de las manos y los pies.

Fibrodisplasias

Takayasu: Ms frecuente en oriente y afecta poco a las extremidades inferiores

Clnica
Claudicacin Intermitente: Se define como la aparicin de dolor en masas musculares
provocado por la deambulacin y que cede inmediatamente tras cesar el ejercicio (3 a 5 min). El
dolor se presenta siempre en los mismos grupos musculares y tras recorrer una distancia similar,
siempre que se mantenga la misma pendiente y
velocidad de la marcha.
Dolor en reposo: Al paciente le duele la
extremidad cuando est horizontal por la
prdida de la gravedad. Cuando es ms
severo se hace permanente.
Isquemia crtica: Hay presencia de
ulceraciones o gangrena. El dolor es
permanente, la extremidad est fra y hay riesgo de perder la extremidad.
Isquemia aguda: Sucede por ejemplo cuando se rompe una placa ateromatosa.

Clasificacin
Se ha clasificado por Ren Fontaine as:
1 : Asintomtico
 2A : Claudicacin leve mayor a 150 metros
2B : Claudicacin moderada o severa menor a 150 metros
3: Dolor isqumico en reposo
4: Ulcera o gangrena

Claudicacin intermitente
El grado de los sntomas de claudicacin depende de la severidad de la estenosis, la circulacin
colateral, y el vigor de ejercicio. El dolor puede presentarse en pantorrilla, pie, muslo y glteos,
solos o en combinacin.

Diagnstico

Anamnesis: cuestionario de Edimburgo

Ausencia de pulsos.
Aorto-iliaca: Sin pulso femoral
Femoro-popliteo:
Distal: con pulso femoral y poplteo, sin pulso pedio
Aorto iliaca y femoro-popliteo asociada: Ningn pulso presente
 ndice tobillo/brazo: Es la prueba objetiva ms eficiente y sencilla para
documentar la existencia de EAP. En ella se relaciona la presin arterial
sistlica obtenida en la arteria humeral con la presin arterial sistlica.
Permite realizar el diagnstico de EAP, localiza el nivel de la lesin
(diferencia de presiones entre segmentos indica el lugar de la
obstruccin) e informa de la evolucin de la enfermedad y del xito o
fracaso
tras la

ciruga.

Test de esfuerzo vascular: Consiste la realizacin por parte del paciente de una caminata o
marcha en una caminadora a una velocidad de 4km/h, con una pequea pendiente del 4% y se
registra la distancia mxima de marcha tolerada hasta la aparicin de la sintomatologa
dolorosa o al haber transcurrido 5 min. Posteriormente, y de forma inmediata, se realiza la
determinacin bilateral del ndice tobillo-brazo mediante Doppler y compararlo con el
obtenido en reposo. Este estudio funcional del sistema arterial tras la realizacin de un
esfuerzo puede poner de manifiesto lesiones que pueden parecer falsamente insignificantes o
no ser detectadas en un estudio en reposo.

PVR + hiperemia reactiva

Ecoduplex: Mide las arterias y las estenosis. Es muy largo y engorroso (alrededor de 1 hora).
No es la primera opcin, no aporta nada distinto.

Tratamiento

Ejercicio: Crea vascularizacin colateral. Rehabilitacin con kinesilogo de ser necesario.

Frmacos: Cilostazol, es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, y con actividad vasodilatadora
y antiagregante plaquetario.
Revascularizacin: Falla de tratamiento mdico, claudicacin severa(<100 mts) y lesiones
proximales (aortoiliaca con poco posibilidad de crear colaterales).

Isquemia crtica
Se presenta dolor en reposo con lesiones trficas como ulceras y gangrena, generalmente en el dorso
del pie o cara externa de la pierna, que a diferencia de las venosos, stas son dolorosas.

Evaluacin

Laboratorio vascular: ndice tobillo brazo, PVR y ecoduplex

Angiotac
Angioresonancia
Angiografa
Tratamiento

Revascularizacin
Angioplasta
By-pass: Aortobifemoral, femoropopltea, femorodistal o extranatomicos (Ej: axilofemoral,
femorofemoral)
Endarterectomia: Se utiliza cuando la placa es severa pero muy corta, lo cual es
infrecuente.
Tratamiento mdico: Si no hay posibilidades de revascularizacin
Amputacin: Ninguna posibilidad de revascularizacin

ISQUEMIA AGUDA PERIFRICA

Corresponde al cese brusco del aporte de O2 a una regin determinada del organismo, determinado
por la presencia de vas colaterales que compensen la irrigacin y que permitan la oxigenacin distal
ante el cierre de un vaso principal. Entonces depende de la vitalidad:
6 horas: isquemia completa.
14 das: isquemia incompleta.
- La localizacin es importante, por ejemplo: la arteria femoral tiene colaterales que alcanzan la
arteria popltea, a su vez esta, no tiene colaterales a distal.
- Comanda la clnica: paresia y rigidez denota irreversibilidad

Etiologa
Son mayoritariamente emblicas, aunque la causa trombtica se hace ms frecuente. Segn se trate
de un vaso sanguneo original, la obstruccin de ste ocurrir en la bifurcacin si es un vaso sano, o
en otra posicin del vaso si se trata de un vaso daado por ateroma o aneurisma. Si es un vaso de
reemplazo, podr ser autgeno (obstruccin por la persistencia de una valva venosa, o vena
flebtica), o un vaso protsico (obstruccin por hiperplasia de la capa ntima).

Vaso original Puente arterial (bypass protsico o no

protsico)
Embola en bifurcacin Vlvula venosa (autgeno)
Trombosis A. sana Vena previamente daada (autgeno)
Trombosis A. ateromatosa Hiperplasia de la ntima arterial (protsico)
Trombosis A. aneurismtica, Obstruccin sin lesin demostrable (protsico)
dilatacin>2,5 cm. generacin de
trombos y pueden soltarse
Causas raras: entrapamiento y lesiones qusticas de la adventicia de la vena
popltea

Causas Emblicas (41%)

o Cardacas: (75%),
Fibrilacin / Flutter Auricular (80%): AIM, Valvulopata (enfermedad reumtica,
EBSA, prtesis), ICC, miocardiopatas.
Instrumentacin intracardaca
Cardioversin
Tumoral (mixoma), Traumtica
Paradojal (TVP y formen oval persistente)
o Arteriales: (9,3%)
Aneurismas
Ateromatosis
Trauma
o Iatrogenicas: (6,7%) Arteriografa; Angioplasta
o Otras: (9,1%) Ej: comunicacin interauricular o ventricular en que pase un trombo venoso.

Causa Trombtica:
Dentro de las causas de oclusin en arteria sana estn:
Fracturas: embola sana.
Neoplasias: Tu que se trombosa.
Cuerpo extrao: instrumentalizacin intraarterial (catter queda intravascular en
tratamiento embolizante, p.ej.)
Diseccin Ao: Prdida de lumen y generacin de trombos.
Arteritis: Enf. Takayasu! inflamacin de vasos grandes que lleva a trombosis.
Entrapamiento de A. popltea: se puede observar en deportistas de alto rendimiento.
Trombofilias: baja fluidez sangunea con aumento de probabilidad de generacin de
trombos. Sospechable en paciente sin antecedentes traumticos ni factores de riesgo
anteriores.

Frecuencia de localizacin
Causa Emblica Causa Trombtica
EEII 51% Femoral Superficial 53%
Aortoilaca 22% Popltea y Tibio-peronea 19%
EESS 13% Ilaca Externa 16%
Visceral Aortoilaca 9%
7%
Multiplicidad emblica
En un primer episodio de embola, un 11,6% es mltiple.
En un segundo episodio hay un 23% de probabilidad de que sea mltiple.
Es ms frecuente que cuando se produce un segundo episodio de embolia este sea mltiple.

Pronstico
Embola simultnea:
1localizacin cerebral/visceral, sin 2localizacin ! mortalidad 30%.
1localizacin EEII, con 2localizacin contralateral ! mortalidad 50%.
1localizacin EEII, con 2localizacin cerebral/visceral ! mortalidad 100%.
Embola sucesiva:
1episodio EEII, 2episodio cerebral/visceral ! mortalidad 50%.

Patogenia.
Una vez establecida la isquemia aguda, suceden una serie de eventos a nivel local, regional, y
sistmico. Localmente, la detencin del flujo produce una trombosis local con inflamacin de la
pared del vaso; a distal y por falta de flujo se trombosan arteria, arteriolas, lecho capilar, y venas.
Estos cambios inducen, segn el lapso de tiempo transcurrido:
2 horas: pH cae a 6,9
4 horas: disminucin miosina y nitrgeno
6 horas: arteriolas trombosadas! edema
Si se logra resumir la irrigacin, se produce liberacin de sustancias que pueden causar un dao
sistmico, por mecanismo de reperfusin.
Reperfusin:
Aumento en radicales libres circulantes
Mioglobinuria
Hiperkalemia
Posibilidad de TEP
Adems, el edema producido durante la isquemia produce un aumento de presin en el espacio
extracelular, el Sndrome Compartimental.

Diagnstico
Anamnesis: Saber:
- Inicio del problema.
- EAOC previa, si hubo claudicacin intermitente hay ms probabilidades de que se haya
coleteralizado.
- Historia mdica de arritmias o IM.
- Sin historia mdica, buscar factores de riesgo CV.
- Puede existir vasoespasmo? Ver medicacin (antijaquecosos, antimigraosos), tabaco.

Examen Fsico: 6 Ps
- Parestesia: primer signo
- Dolor (Pain): motivo de consulta temprana
- Palidez: perspicacia en su bsqueda
- Pulso ausente: examen repetido, doppler certifica
- Paresia: tardo
- Poiquilotermia: adquirir la T ambiente (frialdad)

Clasificacin clnica de la Isquemia Aguda (criterios de Rutherford)

 Categora Amputacin Ex. Fsico Ex. Fsico Doppler Doppler
Necesaria Parestesias Paresia Arterial Venoso
I. Viable NO NO NO (+) (+)
II A. Riesgo Si, revasc. en Mnimo o NO NO (+) o (-) (+)
Mediato horas
II B. Riesgo Si, revasc. SI, ortejos y SI, leve a Generalm (+)
Inmediato inmediata de reposo moderado ente (-)
III. Irreversible Si, necrosis, SI, anestesia SI, rigidez (-) (-)
nervio daado

Laboratorio
Electrocardiograma
PVR o ITB (registro del volumen de pulso; Indice Tobillo-Brazo)
Indice Brazo-Ortejo
Angio-TAC o Angio-RNM
Angiografa
o til en paciente en que se sospecha trombosis.
o imagen de menisco o punta de lpiz.
o ausencia de colaterales sospecha causa embolica.

Diagnostico diferencial
Trombosis arterial.
ExcepcionalmenteTVP (Flegmasa Cerlea Dolens).
Estados de bajo debito: ICC, Sepsis.
Sepsis (meningococcemia).

Tratamiento.
Heparinizacin inmediata, Anticoagulacin
Exploracin quirrgica: anestesia local, baln de Fogarty.
Embolectoma:
Profilaxis antibitica
Acceso arterial segn sospecha:
EEII: Femoral y Poplteo
EESS: Braquial
Abdomen: Laparotoma
Control arterial proximal, distal y colaterales
Arteriotomatranversa
Balonaje distal y proximal, repetido, lavado arterial con heparina, angiografa control,
sutura con prolene 5/0 o 6/0, lavado de cabos
No revertir la heparina
Cierre en tres planos
Fasciotoma: compartimento lateral y posterior

Tabla: Estrategia del manejo de la isquemia aguda de EEII

Resultados
Ciruga:
Embolectoma precoz:
o 100% antes de las 6 horas
o 10% despus de 24 horas
Embolectoma tarda:
o Aquella que se realiza entre las 6 horas y las tres semanas del episodio emblico.
o Su resultado depende de cmo fue tolerada la isquemia en ese tiempo.
o Muchos de estos pacientes han recibido anticoagulacin mantenida por supuesto proceso
trombtico.

EMBOLETOMIA Salvataje de Mortalidad

extremidad
Precoz 92% 10%
Tarda 60 a 88% 9%

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

Su incidencia es de un 0,1% de las admisiones hospitalarias.
Mortalidad: 60% de los IMA y 90% de los infartos intestinales establecidos.

Factores de Riesgo
Edad avanzada (aunque tambin se ha visto en pacientes entre 40-50 a.)
Alteraciones cardiacas: arritmias, IAM, IC, enf. Valvular.
Estado de bajo dbito.
Enfermedad ateromatosa (ATE)
Neoplasias
Trombofilias.
Etiologa
Las isquemias intestinales pueden ser:
Agudas o Crnicas.
Arterial o Venosa.
Emblica, Trombtica o No Oclusiva (vasoespasmo, bajo dbito).

Clnica
Dolor abdominal no asociado a gravedad de isquemia.
Nuseas, vmitos.
Puede verse diarrea y aumento de RHA.

Estudio
Hemograma: puede haber Hto elevado y leucocitosis (por inflamacin aguda).
Gasometra: puede evidenciar una acidosis meablica.
Imgenes:
o RxAbd Simple: puede verse leo adinmico con imgenes de edema de pared y gas en el
territorio portal.
o Duplex: define si hay circulacin por A. mesentrica.
o TC: AngioTCcon contraste para ver sectores no irrigados.

Enfrentamiento:
Angiografa permite el diagnstico y da la posibilidad de hacer angioplastia en trombo o
embolectoma en embolos.
Angio TAC en segunda opcin.
Eco no sirve de mucho por dilatacin abdominal, RxAbd tampoco es de mucha utilidad.
Si no se puede estudiar, es mejor hacer evaluacin quirrgica.
Una buena tolerancia al dolor indicara ms un proceso crnico (trombtico) con posibilidad de
circulacin colateral formada. Procesos emblicos son ms agudos.
Sospechar siempre en paciente >50a. con dolor abdominal, ms si es cardipata o diabtico.

Manejo
Embola mesentrica:
50% se ubican en la zona 2: entre A. clica media e ilioclica.
Manejo general: aporte de volumen, suspensin de vasoconstrictores.
Cuando es muy distal, comenzar TACO.
Si es ms proximal se puede usar catter de Fogarty y hacer embolectoma.

Trombosis mesentrica:
Son generalmente de la A. mesentrica superior.
Su diagnstico es ms difcil, de instauracin ms lenta. Un 25% de las IMA present angina
mesentrica previa. La clnica es variable.
Se debe revascularizar.
Angioplasta preferentemente, si no se puede se realiza bypass aortomesentrico.
La tromblisis es difcil por el tiempo que requiere (ms de 12 horas en el angigrafo), se
restringe a IAM.
Si no se puede revascularizar, es necesaria la reseccin de la porcin intestinal afectada.

Isquemia mesentrica no oclusiva:

Corresponden a un 20-30% de los IMA.
Mortalidad de 70%.
Manejo con papaverina 0,5 - 1 mg/min.

Trombosis venosa mesentrica:

 15% de IMA
Son principalmente segmentarios.
Se ve ms en pacientes con larga estancia hospitalaria.
Rx puede ayudar a diagnstico diferencial.
Tto con ATB y anticoagulante.

ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL

Dilatacin focal en una arteria, con al menos un aumento de 50%, en la aorta de al menos 3 cm (vara
segn edad, sexo y superficie corporal). Son relativamente comunes y son potencialmente mortales.
Resultan generalmente de la degeneracin de la media, lo que conduce a una dilatacin lenta y
continua del lumen del vaso.

Epidemiologa
Se presentan entre la 6 y 8 dcada de la vida, afectando
frecuentemente al hombre (relacin 4:1). En EEUU causa
14000 muertes anuales.

Etiologa
No est clara, pero se considera la arterioesclerosis como el factor etiolgico ms frecuente en el
aneurisma de la aorta abdominal. Causas poco frecuentes incluyen infeccin, necrosis qustica de la
media, arteritis, trauma, trastornos hereditarios del tejido conectivo, y dehiscencia anastomtica.

Factores de riesgo
Edad avanzada
Sexo masculino
Historia familiar
Tabaquismo
HTA
Dislipidemia
Aterosclerosis
EPOC
Afecta generalmente a los hombres blancos de edad avanzada. Fumar parece ser el factor de riesgo
ms fuertemente asociados con AAA. Otros factores incluyen incremento de la altura, peso e ndice
de masa corporal. Una asociacin familiar se ha observado en el 15-25%. El sexo femenino, la raza
afro-americana, y la presencia de diabetes mellitus se asocia negativamente con la AAA.
El segmento arterial ms frecuentemente comprometido es la porcin de la aorta abdominal ubicada
bajo las renales. Por continuidad o por concomitancia pueden presentar invasin de las arterias
ilacas. El 5-10 % de stos pacientes presenta o presentar un aneurisma de la arteria popltea o
femoral. El 10 % presenta estenosis u oclusin de las arterias ilacas, y el 5 % una estenosis carotdea
o femoral. Un pequeo nmero tendr estenosis de la arteria renal o mesentrica.

Tipos morfolgicos
[1] aneurismas fusiformes; [2]aneurismas saculares; [3]aneurismas en diseccion aortica;
[4]pseudo-aneurisma
Historia natural
Dilatacin: entre ms grande es su tamao inicial ms rpido
crecen. Favorecen la dilatacin la presencia de hipertensin
arterial y la progresin de la degeneracin parietal, mientras
que la retarda la presencia de trombos, las calcificaciones
de la pared y el control de la presin arterial.
 Formacin de trombo intramural
Estos cambios hacen que la pared sea ms delgada, protruya, se destruya o rompa
espontneamente

Complicaciones
o Ruptura
o Eventos tromboemblicos

o Compresin de estructuras adyacentes

Manifestaciones clnicas
La mayora de los AAA son asintomticos y se detectan muchos como un hallazgo incidental en
diagnstico por la imagen obtenida por otras razones.
Sntomas: 48% de los AAA fueron diagnosticados clnicamente.
Baja de peso progresiva

Dolor lumbar cansado e inespecfico en pacientes sin patologa de columna.

Molestias digestivas y obstruccin duodenal en los grandes aneurismas.
Dolor abdominal o lumbar con irradiacin hacia la regin nguino-genital es sntoma de
expansin o amenaza de ruptura de la pared del aneurisma

Examen fsico:
una masa pulstil expansiva en la lnea media del abdomen

soplo abdominal.

La palpacin debe hacerse con las dos manos, con el paciente en decbito y con su musculatura
relajada. Es ms evidente hacia la izquierda del abdomen. Si es por debajo del apndice xifoides, el
aneurisma ser habitualmente infrarrenal (signo de DeBakey), si est bajo el ombligo deber
presumirse invasin de las arterias ilacas. Una aorta calcificada y tortuosa puede contribuir a
confundir el diagnstico.

Exmenes complementarios
Rx abdomen simple lateral: calcificacin del aneurisma, visible como el signo entre parntesis
( ).
Ultrasonografa: el ms habitual, seala forma, extensin, invasin de arterias vecinas, presencia
de trombos y de sangre por fuera de la aorta. Es bastante sensible (82-99%, 100% cuando hay
masa pulstil) y especfica. Se dificulta por grasa, aire o
enfermedad peri artica.

Aspecto de la imagen que al Eco Doppler

color ofrece un aneurisma de la aorta
abdominal. Es posible advertir el lumen
verdadero (rojo) y los trombos parietales (de
color oscuro).
 TAC: ms precisa y muestra compromiso de arteria renal. Mas caro, lento y no se puede usar en
rotura

La aortografa se indica cuando hay sospechas del compromiso de la aorta torcica, de las
arterias renales, mesentricas o ilacas. Una pielografa de eliminacin puede ser til para
evidenciar un rin en herradura o la presencia de distorsiones u obstrucciones ureterales.

Tratamiento
En AAA infrarenal/juxtarenal:
o 5.5 cms debe ser reparado
o 4.0-5.4 cm debe ser evaluado con US o TAC cada 6-12 meses
Reparacin puede ser beneficiosa para AAA infra/yuxtarenal de 5.0-6.0 cm
Reparacin esta probablemente indicada para AAA suprarrenal/thoracoabdominal
AA>5.5-6.0cm
En AAA <4.0cm, US cada 2-3 anos es aceptable
No es recomendable reparar AAA asintomtico infrarenal/ juxtarenal<5.0 cm (men)
or<4.5 cm (women)
Indicacin quirrgica:
Los aneurismas complicados con trombosis o embolizacin distal, independiente de su
tamao.
Los aneurismas que vayan acompaados de insuficiencia arterial crnica de EEII
Los aneurismas encontrados durante el estudio de pacientes que sern sometidos a algn
procedimiento de revascularizacin intra abdominal.
Los aneurismas complicados por fstula aorto-cava.
Los aneurismas inflamatorios.
La indicacin quirrgica ser urgente en:
Los aneurismas sintomticos o en expansin.
En los aneurismas infectados.
La indicacin quirrgica es inmediata y de extrema urgencia en:
El aneurisma roto.
El aneurisma fistulizado al intestino y complicado de hemorragia digestiva masiva.
Tienen contraindicacin para ciruga electiva los aneurismas con:
Infarto agudo del miocardio en evolucin o reciente.
Falla ventricular con gasto cardaco bajo no corregible.
Insuficiencia respiratoria global severa.
Neoplasias terminales.
Presencia de sepsis abdominal no tratada.
En suma, la actitud actual en relacin con los aneurismas abdominales est orientada hacia el
reconocimiento y evaluacin temprana de sta
condicin y su tratamiento quirrgico precoz, antes de
la aparicin de las complicaciones.

Tcnica quirrgica
Laparotoma media supra-infraumbilical es de
eleccin. Si es traco-abdominal o invade la arteria
mesentrica superior o el tronco celaco, el
abordaje ideal debe ser traco-abdominal a travs
del 7- 8 espacio intercostal izquierdo, con seccin
semicircular del diafragma.
Heparinizacin sistmica, cinco minutos antes
del clampeo artico, en dosis de 5.000-7.500 U.
 Clampeo proximal y distal, seguido de una incisin vertical sobre el aneurisma, instalndose
luego el injerto protsico en el interior del saco y anastomosndolo en ambos extremos en arterias
sanas, en posicin trmino-terminal. Cierre evita generacin de fstulas con intestinos
Durante el procedimiento, deben retirarse los trombos del interior del aneurisma y suturar los
orificios de las arterias lumbares, as como evaluar la suficiencia de la mesentrica inferior.

Ventajas: excluye el aneurisma e impide el crecimiento del saco y tiene resultados a largo
plazo conocidos.
Desventajas: [1]Herida abdominal grande; [2]Clampeo entre 3090 minutos; [3]Hasta 4-horas
de ciruga; [4]UCI x 12 dias; [5]Hospitalizacion de 714 dias; [6]Recuperacion entre 46 sem.
Hoy se sabe que la mortalidad quirrgica eletiva del aneurisma artico no complicado oscila entre 2 y
5 % y la de los rotos entre 40 y 60 %.
Contraindicacin de ciruga abierta: [1]Riesgo anestsico alto; [2]Obesidad mrbida;
[3]Importante morbilidad asociada (cardiaca); [4]Ambiente hostil (ciruga abdominal previa);
[5]Recuperacin con posibles secuelas:Discapacidad funcional y disfuncin erctil.

Complicaciones postoperatorias: no debe superar el 3% en los pacientes intervenidos. En las

series varan del 1 al 8%. Los problemas de tipo general comprenden la disfuncin
cardiorespiratoria, renal y las hemorragias del aparato digestivo. Las complicaciones
especficas se relacionan casi siempre con el injerto, y comprenden la hemorragia a travs de
las lneas de sutura, la trombosis del injerto y la infeccin. En forma excepcional se produce
isquemia del colon, fstula aorto-entrica y disfuncin sexual (ms efecto negativo en el
postoperatorio que EVAR en la funcin sexual).

EVAR (Endovascular Aneurysm Repair)

En AAA >5,5 cm tienen misma sobrevida con ciruga abierta
Beneficios: mnimamente invasiva, reduce mortalidad perioperatoria, recuperacin acortada.
Menor morbimortalidad a 4 aos.
Desventajas: [1] complicaciones y re intervenciones: endoleaks, migracin, rotura o
dislocacin de la prtesis. [2]Requiere de anatoma adecuada: acceso vascular y ngulo y
cuello de aneurisma adecuado

Ruptura AAA
1/3 de los pacientes se manifiesta con
Dolor abdominal/dorsal

Masa abdominal pulstil

Hipotensin arterial

Si no se trata tiene riesgo de ruptura a 5 aos de 25% (aneurisma entre 5-5,9cm), 35% (6-6,9%) y 75%
(>7cm). La mortalidad es mayor al 80% y ms de un 60% muere antes de dejar el hospital. Mortalidad
operatoria 35-70% en aneurisma roto (vs 1-8% en pacientes de ciruga electiva).

Tamizaje en alto riesgo: Hombres >60 aos con hermanos o hijos con AAA; hombres 65-75 aos que
hayan fumado alguna vez ! examen fsico y ultrasonido.

ANEURISMA POPLTEO (AAP)

Principal aneurisma perifrico (70%) y el segundo en frecuencia despus del AAA.

 Su presencia indica la existencia de otros aneurismas, principalmente la arteria popltea
contralateral, femoral, iliaca y de aorta abdominal.
Su presentacin es principalmente en >65a con mltiples comorbilidades.
Normalmente el dimetro ronda los 0.9 cm, y aneurisma se define como una dilatacin mayor del
50% del dimetro original, es decir para el AAP, ms de 1,5cm.

Patogenia
Fundamental rol de ateroesclerosis.

Clnica.
95% hombres, entre 7 y 8 dcada de la vida.
Paciente con mltiples comorbilidades (HTA, tabaquismo, enf. coronaria y dislipidemia).
Presentacin en otras partes: 50% presenta aneurisma femoral, 40% AAA.
60% de los pacientes son sintomticos:
Sntomas isqumicos: (55%) isquemia aguda con frialdad, palidez, ausencia de pulsos,
parestesias, parlisis, dolor intenso al reposo de la extremidad.
Rotura: raro.

Diagnstico.
Al examen fsico es posible palpar un aumento ya desde el muslo, extendido hasta la fosa
popltea, o slocircunscrito en ella.
Eventos tromboemblicos pueden llevar a signos de isquemia aguda, sndrome dedo azul,
disminucin o ausencia de pulsos tibiales porteriores o pedios.
Exmenes:
Eco Doppler: aproximacin inicial, evala dimetro del aneurisma, presencia de trombo y
control en el postoperatorio, evaluando flujo de salida del bypass y endoleaks (filtraciones).
Arteriografa: goldstandard, permite evaluar flujo arterial, permeabilidad real del bypass y
adems evaluar los vasos de salida, fundamental antes de la ciruga de urgencia para
determinar el mejor vaso para la anastomosis.
TC y RM: permiten evaluacin tridimensional para consideraciones de abordaje y las posibles
complicaciones a considerar.

Tratamiento.
Ciruga: indicada en AAP sintomticos, asintomticos >2cm de dimetro y en presencia de
trombo.
Abordaje posterior (poco) o lateral.
Ciruga electiva: Se liga el aneurisma a proximal y distal, excluyndolo de la
circulacin y se realiza bypass femoro-poplteo distal, latero-lateral o trmino-lateral.
Se realiza con vena autloga(idealmente safena interna, o bien baslica o ceflica), si
no es posible se utiliza prtesis de politetrafluoroetileno con anillos. Se asocia a un
0-2% de amputacin.
Ciruga de urgencia: Se realiza tromblisis, aunque es controversial. Se asocia a un
30% de amputacin.
Fasciotoma en casos de sd. compartimental por reperfusin.
Mortalidad vara de 0 a 11%.
Ciruga endovascular: menos invasiva, ms rpida, mnima morbimortalidad. Se debe
cumplir con criterios especficos para posibilitar la fijacin de la prtesis, adems de
tener un dimetro mejor de 4 mm entre la zona proximal y distal.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Presencia de un trombo que obstruye un sistema venoso profundo, que suele manifestarse de forma
subclnicas con sntomas inespecficos (edema, dolor, hinchazn), aunque pueden ser invalidantes.
Requiere alto grado de sospecha ya que si se deja sin tratamiento puede desprenderse y obstruir
flujo arterial del pulmn generando TEP.
Afecta principalmente el sistema venoso profundo de brazos y piernas, puede dejar secuelas de
grado variable, causa de varices secundarias, alteraciones trficas cutneas y lceras venosas.
Complicaciones: TEP y sndrome post-trombtico.

Epidemiologa
En autopsias de ancianos aparece entre 35-52%. En EEUU aparecen 250000 casos al ao. Incidencia;
1,6/100000 hbtes. 110/100000 hbtes.

Fisiopatologa
Multifactorial. Triada de Virchow
Dao de la pared del vaso Trauma directo del endotelio
Traumatismo externo
Cateterismo venoso
Coagulopata o Trombofilias: Deficit antitrombina, protenas C y S, Sd.
antifosfolpido
o Tumores: pncreas, ovario, prstata, pulmn, mama, linfoma
no Hodking
o Dficit de mecanismos de anticoagulacin y protenas
anormales de origen tumoral
Estasis venosa Disminucin de la velocidad del flujo
Inmovilidad
Embarazo
Disminucin del dbito cardiaco en ICC
Esguince o fractura
Interaccin trombo- endotelio produce citoquinas para adhesin de leucocitos que promueven la
trombosis, la disminucin de contractibilidad de la pared de la vena. La formacin de trombos
microscpicos y la tromblisis son eventos continuos pero hay factores que favorecen la obstruccin.
Los trombos macroscpicos persistentes en venas proximales profundas corresponden a TVP
clnicamente relevante.
La organizacin del trombo produce infiltracin de clulas inflamatorias en el cogulo produciendo
un engrosamiento intimal, fibrosis y hasta disfuncin valvular. Si tarda meses puede desarrollar
colaterales. Si el flujo se encuentra obstruido la contraccin de las pantorrillas dilatan las
perforantes aumentando su presin, lo que puede favorecer a insuficiencia venosa. Cuando se
descompone el trombo deja un dao en la organizacin del vaso (pared, vlvula, colgeno y elastina)
dejando una pared venosa no compatible. El dao puede ser irreversible, esta insuficiencia es la
causa del Sd. Post flebtico.
En extremidad inferior: 15% pueden extenderse al sistema femoral, lo que aumenta el riesgo de TEP
En extremidad superior: existen dos tipos: trombosis inducida por esfuerzo y secundaria.

Factores de riesgo
 Edad (>45 aos)
Inmovilidad >3 das
Embarazo y post-parto
Ciruga previa 4-6 semanas
Viajes >4hr in las ltimas 6 semanas
Cncer
TVP previos
ECV, IAM. ICC
Sepsis, trauma quemaduras
Sndrome nefrtico
Cuadro clnico y examen fsico
TVP
o Dolor: En el 50%, es
inespecfico. signo de
Hommans (dolor en
dorsiflexin del pie).
Sensibilidad en pantorrillas
o en el curso de las venas
en el muslo medial
o Edema (si hay trombo en
cava o bifurcacin de
iliacas es bilateral). Es el
sntoma ms especifico de
TVP
o Bamboleo gemelar
(movimiento en bloque)
o Red venosa superficial
o Flegmasia alba (dolor,
edema blanco, impotencia
funcional) / Ceruleadolens
(dolor, edema, cianosis en
piel debajo de vena
bloqueada. raro).
o Taquicardia, febrcula,
ansiedad
o Tromboflebitis superficial:
segmento venoso palpable,
indurada. El 40% de
pacientes sin varices y otra
etiologa corresponde a
TVP
Diagnsticos diferenciales:
(1). Celulitis (frecuente), (2). edemas sistmicos (cardiaco, renal, heptico), (3)Hematomas, (4)
Hipoproteinemia, (5)Insuficiencia venosa crnica
Colitis ulcerosa
Fracturas de ext. Inferior
Antecedentes familiares
Estrogenos, TRH, anticocepticos
Varices
Trombofilia (10-20% TVP)
50-70% trauma de trono y extremidades
inferiores
Complicaciones
TEP Sd. Postrombtico
En el 10% es la Complicacin crnica
manifestacin inicial de TVP. manifestada a meses o aos.
Hasta en el 40% de los 2/3 en 1er ao post
pacientes cuando se trombosis
diagnostica TVP sintomtica. o Leve eritema
El 4% de los individuos o Dilatacin venosa y
tratados por TVP desarrollan estasia distal
TEP sintomtico. vespertian
o Oclusin perifrica A. o Induracin
Pulmonar Asintomtica o o Ulceracin del pie
sindrome de irritacin o Limitacin de la
pleural. capacidad funcional
o Obliteracin vascular: por claudicacin
i n f a r t o p u l m o n a r, secundaria a
fenmenos reflejos y congestin muscular.
hemodinmicos por o Alteracin funcin
sobrecarga aguda del capilar!anoxia
corazn derecho que tisular
pueden causar la muerte o Tto: compresin y
instantnea. elevacin. En muchos
o Disminucin segmento ST pacientes, esto es
ECG slo parcialmente
o Disminucin Sat O2 eficaz en el alivio del
o Detectable con TAC o dolor, hinchazn y
angiografa pulmonar lceras venosas.
o TTO: anticogulantes,
filtro en V. cava
Mtodos diagnsticos por imagen
Flebografa Radioisotpica: administracin Tc 99 en una vena del pie y seguimiento con una
gama-cmara. Alteracin en el flujo por ausencia de marcador. Baja sensibilidad y especificidad.
Ultrasonografa Doppler: ausencia de flujo venoso y el reflujo durante la maniobra de Valsalva.
Operador dependiente, baja sensibilidad/especificidad mientras ms distal sea la oclusin.
Eco-Duplex: ultrasonido incorpora la imagen en tiempo real al anlisis de flujo. Evala la
existencia de trombos, la oclusin venosa total o su recanalizacin. Menos sensible en venas
infrapopliteas. Operador dependiente. Considerada como una de las tcnicas de eleccin.Certeza
en TVP proximal 99,4% / TVp distal 93,1%.
Flebografa Ascendente: inyeccin de contraste yodado en una vena del dorso del pie, el que con
la ayuda de ligaduras que "cierran" la red superficial, asciende por las venas profundas. Defecto
de llenamiento, ausencia de contraste de venas, reflujo hacia la red venosa superficial. Gold
Standard. Al 5% puede causar flebitis.
TAC con contraste: altamente sensible y especfico para trombosis de venas intra-abdominales.
Invasivos: pletismografia por impedancia, cintigrafa con fibringeno I-125, no discriminan otras
causas de retraso venoso. Son muy poco utilizados

Diagnostico
Paciente ambulatorio con edema de extremidades inferiores: edema unilateral es sospechoso de
TVP. Realizar Eco Duplex. Si el estudio resulta normal, la probabilidad de trombosis ilio-femoro-
poplitea es prcticamente nula. Debe efectuarse el diagnstico diferencial con otras causas de
edema como linfedema, hematoma espontneo muscular, ruptura de quiste de Baker, compresin
extrnseca intrapelviana, patologa sea o articular etc. Si el edema es bilateral, una vez
descartada otras causas realizar TAC
Paciente hospitalizado con edema y/o dolor de extremidad inferior: frecuente en pacientes
quirrgicos, especialmente traumatolgicos y urolgicos, insuficiencia cardaca, neoplasias,
enfermedades infecciosas o crnicas. La aparicin de dolor, con o sin edema de la pantorrilla,
debe orientar al diagnstico de TVP. Si el duplex venoso es negativo, an es necesario avanzar en
el diagnstico, efectuando una flebografa clsica.
Paciente con evidencia de TEP: flebografa ascendente, tcnica altamente especfica.

Aparte de la confirmacin del problema vascular, el estudio etiolgico debe incluir una
investigacin exhaustiva de trastornos de hipercoagulabilidad(dficit de antitrombina III, alteraciones
de las protenas S o C, anticuerpos antifosfolpidos o alteraciones del plasmingeno) o neoplasias
ocultas (pulmn, colon, prstata, pncreas). Adems se sugiere estudio con dmero-D

Tratamiento
[1]Por especialista; [2]diagnstico por eco-duplex; [3]Iniciar heparina; [4]Traspaso a TACO;
[5]Compresin elstica desde 1er da; [6]Ejercicios pasivo y marcha precoz; [7]Profilaxis de nuevos
episodios; [8]Buscar causa; [9]Complementar TACO con AINES

Anticoagulantes
Sistmicos:
o HNF: Bolo inicial 50 UI/kg; infusin continua 500-600 UI/kg/da. Control con TTPK y
recuentos de plaquetas. TTPK 2-3 veces valor basal.
o HBPM: Fraxiparina (0,1 ml/10kg/12 hrs); Clexane (1 mg/kg/12 hrs); Fragmin (100 UI/kg/12
hrs).
o En caso de sangrado, suspender siguiente dosis y administrar sulfato de protamina 1mg/
100 UI HNF o HBPM
Orales:
o Cumarina
o Acenocumarol: dosis de inicio 4-8 mg, inicio efecto 8 hrs (vs 24 de warfarina),
efectoterapeutico por 68 hrs (vs 84 de warfarina); duracin efecto 48 hrs (vs 4-5 das de
warfarina)
 o Medicamentos nuevos: Anti Xa: danaparinoide, pentasacrido / Anti trombina: hirudina,
melogastrn

Soporte elstico compresivo: desde 1er da, tipos segn extremidad, grado de
hipertensin y lesin tisular, contraindicado en enfermedad arteria oclusiva
crnca con I/B< 0,5, dermopatabulosa y by-pass distal

Otros: ejercicios respiratorios, drenaje postural, baja ponderal, suspender terapia

estrognica, evitar viajes >6 horas y cirugas durante 3 meses

Toma de decisiones: Tratar con Eco-duplex o flebografa positiva. No tratar al paciente con baja
sospecha y estudio invasivo normal. En caso de tener alta sospecha clnica y el estudio no invasivo es
normal deben agotarse todos los medios diagnsticos y si ellos resultan normales, no tratar

Heparina en ciruga general como profilaxis: reduce 70% riesgo TVP y 50% TEP fatal

Varices
Definicin

Varices son todas aquellas venas dilatadas, elongadas o tortuosas, independientemente de su

tamao. Son la causa ms frecuente de la Insuficiencia o enfermedad Venosa Crnica(EVC), que se
define como la hipertensin venosa continua en los miembros inferiores durante la marcha, esto es,
cuando la sangre no fluye adecuadamente en direccin al corazn a travs de estas venas,
producindose en ellas un aumento de la presin hidrosttica. En las EEII, estas pueden comprometer
el sistema safeno interno y safeno externo.

stas se pueden clasificar en varices primarias en las que no existen factores causantes evidentes,
correspondiendo al 70% de los casos y las secundarias que son producto de lesiones del sistema
venoso profundo (TVP), Hipertensin venosa (Tu intraabdominal), FAV (Sndrome de Klippel-
Traneunay).

Prevalencia
Las varices afectan al 40-60% de las mujeres y al 15-30% de los hombres. Distinguimos tres grados o
tipos de varices segn su tamao: varices telangiectasias, varices reticulares y varices principales
(colaterales y tronculares). En un estudio venoso de Edimburgo se encontr que las Telangectasias y
venas reticuladas se daban 80% en hombres (H) y 85% en mujeres (M), Venas varicosas: 40% H y 16%
M, Edema: 7% H y 16%M.Por otra parte, se ha observado que la Hipertension Venosa tiene relacin
con la ocupacin de la persona presentndose en trabajos ambulatorio 6,3%, trabajos sentado 29,2%
y trabajos de pie sin caminar 64,5%.

Factores de riesgo

Herencia: debilidad de la pared venosa, disfuncin o agenesia valvular u otros factores

genticos pueden influir en el aumento de presin del flujo venoso que se produce desde el
Sistema Venoso Profundo (SVP) al Sistema Venoso Superficial (SVS).
Embarazo: el embarazo se asocia con la incompetencia valvular secundaria. En el desarrollo
de las varices influyen de modo muy importante los cambios hormonales del primer trimestre
(70-80% de las varices aparecen en este periodo) cuando todava el tero no es muy grande. La
 progesterona creada en el cuerpo lteo inhibe la contractilidad de la pared del tero y de la
pared venosa. En el segundo trimestre a estos factores se suma la compresin que ejerce el
tero grvido sobre las venas de la pelvis y del abdomen (20-25% de las varices aparecen e
segundo trimestre).
Edad: La incidencia de varices aumenta con la edad.
Ortostatismo prolongado: se ha demostrado mayor incidencia en los trabajadores de pie (por
ejemplo en cirujanos vasculares).
Otros factores: Estreimiento, uso de ropas ajustadas, obesidad (slo demostrado en la
obesidad de tipo ginoide de las mujeres, no en hombres), sedentarismo, etc.

Clasificacin

La clasificacin ms empleada hoy da es la clasificacin CEAP del Consenso Internacional de

Expertos, que constituye una propuesta actual para integrar en una misma nomenclatura los datos
Clnicos, Etiolgico, Anatmicos y Patofisiolgicos:

Anatoma venosa
El sistema venoso es denominado como de capacitancia ya que contiene un 70% de la volemia, lo
que seran 4 litros para 70 kg de peso (8% peso corporal). En bipedestacin predomina el efecto de
la bomba muscular de pierna (200 mmHg) y predomina menos el vis-a-tergo y la presin negativa
intratorcica. Por el contrario, en decbito predomina el con gradiente de presin (15-20 a 0-6
mmHg).
Se ha visto que las venas superficiales, son grandes, con paredes gruesas y elsticas (Safenas,
Baslicas, Ceflicas, Yugulares externas), mientras que las venas profundas son de paredes delgadas,
paralelas a arterias y dobles (peroneas, Tibiales, femorales superficiales y profundas, radiales,
humerales). Se llaman venas comunicantes a aquellas que comunican los ejes safeno externo e
interno como por ejemplo la vena de Giacomini y se llaman venas perforantes a aquellas entre el
sistema superficial y profundo.

Las venas, a diferencia de las arterias presentan vlvulas que permiten un flujo cetrpeto, siendo
stas finas pero resistentes .Estas vlvulas se encuentran presentes desde venas de 0,15 mm
dimetro hacia arriba siendo ms abundantes en el sistema profundo que en el superficial. (Venas
profundas piernas: 7 a 19 cada una. Vena poplitea: 1. Vena Femoral: 3. Vena Iliaca externa: 25%
tiene una valvula).

Fisiopatologa
A nivel post-capilar la presin intravascular es menor que la hidrosttica, por lo que existe un paso
neto hacia el intravascular. La falla del sistema valvular o una obstruccin de ste produce
hipertensin venosa produciendo edema, mala oxigenacin tisular, cambios trficos del tegumento e
inflamacin.

Clnica
Aqu es importante registrar la edad de aparicin, si existe historia en familia, cuadros de TVP y TEP
anteriores, coexistencia de clnica de enfermedad arterial, uso prolongado de hormonoterapia y
antecedentes de ciruga venosa previa.
Sintomatologa: Los sntomas ms frecuentes son: dolor (sensacin de pesadez y cansancio),
edema, prurito (por el trayecto varicoso que aumenta al caminar) y dermatocelulitis (induracin,
oscura, esclerosis de piel, puede ulcerarse). La clnica
caractersticamente empeora con el calor, en periodo
estival, los primeros das del ciclo menstrual, al sentarse o
al estar mucho tiempo de pie y mejoran con la marcha o
con la elevacin de la extremidad. La prdida de peso, el
ejercicio y la terapia compresiva tambin reducen poco
apoco la intensidad de los sntomas.Al examen fsico se
puede evidenciar presencia de edema ortosttico que
desaparece en cama, dermatocelulitis con induracin,
hiper-pigmentacin, esclerosis de piel, y ulceras, as como
presencia de eczema .

Examen Fsico: Este debe ser de pie, descubierto desde la

cintura con exposicin de ambas EEII, realizando una
inspeccin bilateral comparativa. Durante ste, se debe
buscar cambios de coloracin, edema, varices,
alteraciones pigmentarias, trficas, ulceras,
telangiectasias, varculas, hemangiomas. Adems se debe
realizar la Maniobra de Schwartz que es la percusin y
captacin de onda retrograda. Y visualizar con cautela los
trayectos varicosos del sistema superficial y la localizacin de perforantes y comunicantes.
 Diagnstico

El diagnstico es principalmente clnico, sin embargo la confirmacin

imagenolgica es esencial no solo para el diagnstico sino tambin
para el tratamiento a elegir.

Doppler: Es lo ms utilizado y permite definir la confluencias

safeno-femoral y safeno-poplitea, estado de venas comunicantes y
profundas y la suficiencia del cayado de la vena safena interna.
Flebografia ascendente: Permite visualizar la permeabilidad u
obstruccin del sistema venoso profundo, venas comunicantes
insuficientes y la anatoma en paciente ya operado.
Flebografia descendente/ Arteriorafia

Tratamiento
No se debe tratar a las Telangiectasias, varicosidades muy discretas,
hemangiomas, FAV congenitas, mujer joven con varices y que planea
nuevos embarazos, neoplasias concomitantes, alto riesgo quirrgico,
aosos y muy daados, varices de larga data, en general cuando el
riesgo es alto, las varices no son una afeccin grave.
Tratamiento mdico:
o Medidas Generales: evitar factores predisponentes, soporte elstico (Presin alta hacia
distal (25-40 mmHg) que disminuye a proximal), evitar supino prolongado, descanso en
posicin trendelemburg.
o Frmacos: Venotnicos
Tratamiento quirrgico: Va a depender de la suficiencia del cayado de la vena safena interna.
o Escleroterapia: se realiza si el cayado es suficiente. Su objeto es provocar la fibrosis de la
vena varicosa mediante el uso de una sustancia irritante del endotelio que le cause un dao
irreversible y que exponga las capas subyacentes de la pared venosa, que generalmente se
indicada en paquetes venosos pequeos, colaterales, residuales a ciruga. El ms usado es el
Polidocanol (hidroxi-polietoxi-dodecano) que es un alcohol de cadena larga. No duele al
inyectarlo, no produce necrosis si se extravasa y tiene una baja incidencia de alergias. ste
procedimiento puede presentar complicaciones tales como la tromboflebitis y ulceras.
o Ciruga: Corresponde a la safenectoma, cuyo principal requisito es tener indemne el
sistema profundo y las venas comunicantes.

Sndrome Postflebtico
Es un cuadro frecuente y afecta aproximadamente al 0,5 % de la poblacin. La trombosis venosa
profunda aguda produce una obstruccin por trombo. Cada vez que se ocluye la vena a distal se
genera una hipertensin venosa, que a su vez ocasiona un dao a las vlvulas y un compromiso
inflamatorio de las venas. El 90 % de los casos, en un perodo de dos aos la vena se ha recanalizado
espontneamente. Sin embargo, en numerosas oportunidades las valvas de las vlvulas se fibrosan,
la pared venosa pierde su elasticidad y la difusibilidad a travs de sus poros est muy aumentada,
permitiendo una mayor salida de agua al territorio extravascular (edema). Por otra parte, el dao
valvular las torna insuficientes y favorecen el reflujo sanguneo en las venas, especialmente
evidenciable en posicin de pie. Adems, por la HT venosa, se hacen insuficientes las vlvulas de las
venas comunicantes. Con ello se invierte el flujo y se transmite la presin del sistema venoso
profundo hacia el sistema venoso superficial.
Es frecuente observar en esta fase la aparicin de dilataciones venosas superficiales, que aparecen
como un factor compensador y contribuyente al desage venoso.

La hipertensin de los tejidos superficiales se acompaa de los depsitos de hemosiderina,

pigmentacin y adelgazamiento de la piel. Se produce igualmente una hipoxia tisular y un deficiente
intercambio de nutrientes que favorece la frecuente aparicin de infecciones, sean estas erisipelas o
dermatocelulitis. Si bien curan, van deteriorando progresivamente la vitalidad de los tejidos,
desembocando en una dermatoesclerosis. En esta piel delgada y brillante traumatismos mnimos
producen lceras de extraordinaria cronicidad y de muy difcil manejo. Existen dos mecanismos
compensatorios fisiolgicos que intentan ayudar o disminuir el efecto de la hipertensin venosa que
en pie, y deambulando, desarrollan estos pacientes. Ellos son el drenaje linftico y la actividad
fibrinoltica espontnea.

Aquellos pacientes que desarrollen una hipertensin venosa y no tengan mecanismos compensadores
importantes exhibirn una expresin clnica florida de la enfermedad.
Los factores predisponentes son los mismos de su cuadro inicial, la tromboflebitis: sexo femenino,
obesidad, embarazos, parto, puerperio, reposo prolongado en cama, ciruga especialmente en el
paciente mayor (general, traumatolgica y ortopdica, urolgica y ginecolgica), fracturas y su
inmovilizacin, deshidratacin, policitemia vera, anovulatorios y otros medicamentos.

La anamnesis suele ser pobre, las molestias vagas y los sntomas muy inespecficos. Los hallazgos
fsicos en la mayora de los casos son poco significativos y frecuentemente simulan o se confunden
con otras enfermedades.

Un 20 a 30 % de las trombosis profundas son asintomticas.

Los elementos de mayor valor diagnstico en el sndrome postflebtico son la historia clnica y el
examen fsico. Se presenta predominantemente en el sexo femenino, en proporcin de 2:1. El
antecedente clnico de la trombosis venosa profunda no siempre existe.

Los sntomas sugerentes son: malestar, fatiga y especialmente dolor, el que puede ser intenso. Al
examen fsico destaca la presencia generalmente combinada de edema maleolar o de pie y pierna,
induracin, infeccin frecuente, drmatoesclerosis, pigmentacin, ulceraciones. En una fase
avanzada se hace evidente la presencia de comunicantes insuficientes, lo que seala un cuadro de
mayor complejidad.

Estudios de laboratorio

Estos pueden ser invasivos y no invasivos. Los mtodos de mayor utilidad sern descritos brevemente:

a.- Flebografa Ascendente: mtodo invasivo de uso comn en la prctica clnica. Su indicacin es
para confirmar el estado y eventual obstruccin de los tractos venosos, particularmente del sector
iliocavo, visualizar la circulacin colateral, la existencia de reflujo y la presencia de insuficiencia de
comunicantes. Antiguamente era considerada la tcnica de eleccin para los pacientes, pero ha sido
reemplazada por exmenes no invasivos.

b.- Flebografa Descendente: Con el paciente en posicin semisentada se punciona la vena femoral y
se nyecta medio de contraste. Su objetivo es evaluar el grado de reflujo y por ende, de insuficiencia
valvular en las venas profundas de la extremidad inferior nivel de femoral comn, superficial,
profunda, popltea y la confluencia safenofemoral .

c.- Medicin de Presiones Venosas de Deambulacin.

Se basa en el principio fisiolgico que se produce una disminucin de la presin venosa en el pie
durante la deambulacin y que hay un perodo medido de tiempo de recuperacin al detener la
marcha.

d.- Fotopletismografa: Es una tcnica no invasiva que permite detectar variaciones en el contenido
de sangre de la dermis. A pesar que la piel es opaca a la luz, una leve transmisin de luz y reflejo
visible de sta se produce en el espectro de los rayos infrarrojos.

El examen consiste en aplicar a la piel del dorso del pie tanto una fuente de luz como un sensor
conectado a un amplificador y equipo de registro. Los cambios en el nmero de los glbulos rojos en
la dermis afectan el reflejo de la luz y son detectados por el sensor.

La elevacin de la extremidad determina tambin cambios en el nmero de glbulos rojos, que son a
su vez el reflejo del volumen venoso y que son registrados en el fotopletismograma.

Se puede combinar con el uso de movimientos activos de flexoextensin del pie, torniquetes o
manguitos neumticos.

e.- Pletismografa Volumtrica.

f.- Estudio ultrasnico o Test de Doppler: Es de utilidad solamente con el fin de establecer la
presencia de reflujo en las confluencias safenofemoral (vena safena interna) y safenopopltea (vena
safena externa).

g.- Duplex Scan o Ultrasonido de Modo B.

Introducido en la ltima dcada y usado inicialmente en el diagnstico de la trombosis venosa

profunda, sus aplicaciones se han extendido a la insuficiencia venosa crnica, ya que permite
detectar el reflujo y el estado funcional de las vlvulas venosas.

Ha demostrado tener un rendimiento superior al Doppler en las confluencias de las venas safenas y
venas profundas, ya que localiza las reas de reflujo y puede determinar su grado cuantitativo de
alteracin. A ello se debe agregar que los equipos de ms reciente tecnologa han incorporado
imgenes en colores, que hacen ms fcil identificar las reas de reflujo y discriminar si se trata de
venas superficiales o profundas, localizar comunicantes insuficientes y diferenciar entre procesos
agudos y crnicos.

Diagnstico diferencial

linfedema, procesos inflamatorios crnicos, alteraciones metablicas y endocrinas, insuficiencia

renal y cardiaca, enfermedad del colgeno, neoplasias, fenmenos alrgicos, lesiones
osteoarticulares, mesenquimopatas.
La insuficiencia venosa profunda crnica de tipo postflebtica es eminentemente de tratamiento
mdico. En estos pacientes la causa del dao inicial del sistema venoso profundo es habitualmente la
tromboflebitis.

El signo ms frecuente e importante tanto de la tromboflebitis como de la secuela es el edema.

Como diagnosticar el Sd. Postflebitico: La primera de ellas, es darse tiempo y paciencia para
explicar al paciente la naturaleza y pronstico de su enfermedad. Debe ste saber que es portador
de una enfermedad crnica. Si bien es una afeccin incurable, sta en la gran mayora de los casos
no es grave ni limitante y tampoco invalidante.

En la fase inicial del sndrome postflebtico aparecen edema, dolor y cianosis. Estas molestas se
acentan con la permanencia prolongada de pie. El edema que es el signo eje, es de incidencia
vespertina y suele desaparecer con el reposo nocturno.

El edema en sus primeros meses, es nicamente de tratamiento mdico. Las medidas clsicas para
controlarlo y aliviarlo son soporte elstico y elevacin de extremidades por 15 a 20 minutos cada vez
que el edema se intensifica durante el da.

El soporte elstico debe aplicarse desde el momento que el paciente se baja de la cama y debe ser
usado en el trabajo y para deambular.

Hace ya muchos aos, estamos indicando en los casos muy rebeldes e invalidantes un tratamiento
anticoagulante oral. Con ello, hemos podido aliviar a muchos pacientes. La gran mayora de ellos
obtuvo la regresin completa o casi completa del edema.

Indicaciones de la ciruga: En este tipo de afeccin su valor es limitado y los pacientes deben ser
sometidos a una seleccin muy rigurosa. Hay dos indicaciones:

a.- Edema severo, que no cede con el tratamiento mdico y no se modifica significativamente con el
tratamiento anticoagulante. Est indicada en la obstruccin venosa femoroilaca con funcin venosa
distal conservada. En estos casos se efecta el "by-pass" (puente) venoso safeno femoral cruzado,
tambin conocido como Operacin de Palma.

b.- La insuficiencia de venas comunicantes es otra de las indicaciones quirrgicas.

Ulceras venosas

El mnimo comn denominador de estas lesiones, es el aumento subyacente de la presin

hidrosttica, la que altera el trofismo cutneo. Se pueden presentar en la insuficiencia venosa post-
flebtica, por vrices, o por comunicacin arteriovenosa de cualquier origen. Son lesiones benignas,
de curso generalmente crnico y caractersticamente poco dolorosas o indoloras, salvo que estn
infectadas. Se acompaan a veces de prurito, el que alivia en posicin de decbito.

Con excepcin de las lceras venosas causadas por comunicaciones arteriovenosas (que pueden
ocurrir en cualquier sitio), las lceras venosas se localizan tpicamente en el tercio distal de la pierna
(sitio de mayor presin hidrosttica) y preferencialmente en su cara interna. De bordes netos y fondo
rosado y generalmente limpio, sta lcera puede curar espontneamente al descargar la hipertensin
venosa, con reposo prolongado y elevando las piernas levemente (posicin de Trendelemburg).
La lcera varicosa, por definicin "se sienta" sobre un paquete varicoso, es superficial, rodeada a
veces de un rodete pigmentado. En cambio la lcera venosa de la insuficiencia venosa crnica o del
sindrome postflebtico, se dispone casi sin excepcin en relacin a venas perforantes sobre el
malolo interno. La lcera venosa rara vez ocurre en la cara externa, y es habitualmente nica, de
forma redondeada u ovalada. El fondo es rosado a veces amarillento grisceo, de relieve ms bien
amamelonado. Sus bordes son netos y la piel que la rodea est pigmentada, indurada. En muchos
pacientes hay atrofia de los tejidos subcutneos.

Pie Diabtico y Enfermedad Vascular Perifrica

Definicin

Pie diabtico aplica a una variedad de condiciones patolgicas en el pie que se asocia la presencia
de una ulcera, frecuentemente plantar. La herida se produce por la interaccin de factores
neuropticos, vasculares e infecciosos.

Epidemiologia

50 % de diabticos no han sido diagnosticados.

Duracin y severidad de la hiperglicemia-> complicaciones.

En pacientes con DM2, al momento del diagnstico, la enfermedad ya lleva entre 5-7 aos de
evolucin.

Rpido desarrollo de complicaciones crnicas en DM2.

Una vez ocurra 1 amputacin, el 50% sufrir amputacin contralateral en 3-5 aos.

Causa el 50% de las amputaciones de EEII

15% de los diabticos desarrollara una ulcera en el pie o pierna en el transcurso de la

enfermedad.

Los das de hospitalizacin generalmente son ms de 4.

Magnitud del problema. Chile: 5 aos de seguimiento a una cohorte de pacientes con DM2= 4,5
ulceras por 100 pacientes al ao y > 15% tuvo amputaciones en 15 aos.

Amputaciones

Mortalidad 15%= hasta 30 das de hospitalizacin.

35% llega a usar prtesis.

 Con rehabilitacin optima a 2 aos solo el 50% es autosuficiente bsico.

Revascularizacin

Tratamiento optimo para evitar la amputacin.

Opcin validad por mal pronstico cuando se hace una amputacin, sin embargo el 8-10% no son
revascularizados.

Pie diabtico

Neuropata: 60-70 %. Bien irrigado, disminuye la sensibilidad y est ms expuesto a una lesin.

Enfermedad vascular: 15-20 %. Falta de irrigacin.

Infeccin.

Mixtas: 15-20 %.

Evaluacin del pie diabtico

*Decoloracin, color rojo-> NO significa que aumente la circulacin. Livideces.

Neuropata sensitiva: primero hay prdida de la sensibilidad vibratoria, luego de la protectora

produciendo traumas indoloros y lesiones de ortejos y cabeza de los metatarsianos que a la vez
son un foco de entrada para las infecciones.

Evaluacin motora y sensorial:

Se realiza el test del Monofilamento de Semmens que tiene una sensibilidad =97% y
especificidad=83%. Detecta perdida de la sensibilidad protectora de los pies, identifica pacientes de
riesgo para enviar al paciente a programas preventivos.

Se estudia la sensibilidad vibratoria (diapasn). Y se evala si el paciente tiene ardor, prurito, dolor
quemante o entumecimientos de la extremidad.

Neuropata motora: hay una desbalance muscular por atrofia de msculos intrnsecos, hay:
Atrofia de interseos.

Ortejos en garra

Disminucin del panculo adiposo.

Evaluacin de las deformidades: ver si hay:

Pie plano anterior.

Huella plantar= pedigrafia. Tcnica de Fotopodograma o estudio de la huella plantar.

Esta tcnica nos permite clasificar la patologa del pie. Adems nos proporciona datos sobre la
bveda y nos sirve como parmetro de seguimiento en la evolucin de los pies en el tratamiento.
Esta tcnica nos proporciona la impronta plantar sobre papel fotogrfico y consiste en el velado del
papel fotogrfico permitindonos ver las zonas de apoyo o sobreapoyo adems de cualquier tipo de
dureza, callos o verrugas. Podoscopia: Morfologa de la huella plantar sistema de espejos
(podoscopio). Lo normal, es el pie trpode.

Pediscopia. Pedigrafia.

Neuropata Autonomica:
Perspiracin (transpiracion) disminuida, sequedad y fisuras de la piel. Hiperqueratosis y
grietas.

Perdida de la vasodilatacin refleja.

Desintegracin osea neuropatica.

Hipotensin ortostatica.

Diagnostico diferencial de pie diabtico

Neuropatico: mal perforante plantar.

Isqumico: por atrofia de piel, aparicin de ulcera o lesin, gangrena seca, y un grado de infeccin
asociado.

Evaluacin arterial

Se debe realizar siempre a un paciente con DM2. Importante!!

1. Pulsos arteriales distales: tibial posterior, pedio.

2. Llene capilar: habla que llega bien hasta el final (ua)

3. Cambios isqumicos: se debe observar muy bien al paciente.

4. Temperatura cutnea.

Macroangiopata
Causada por depsito de placas.

Compromiso infrapopliteo= arterias tibiales y peroneas.

Signo caracterstico: palidez de la pierna al elevarla.

Piel fra, brillante y atrfica por falta de irrigacin.

Disminucin de las vellosidades.

Ua de ortejos engrosadas.

Dolor nocturno de reposo.

Microangiopatia: Engrosamiento no oclusivo de la membrana basal del vaso.

Trastorno de intercambio de nutrientes y migracin leucocitaria.

Nefropata, retinopata y sistema nervioso central y piel.

Anamnesis

Sntomas de:

Tipo vascular:
Frialdad en pies

Claudicacin intermitente

Dolor de reposo.

Heridas de difcil cicatrizacin.

Escaras sin motivo aparente.

 Tipo neuroptico:
Parestesias dolorosas

Disestesias (sensacin extraa)

Disminucin de la sensibilidad.

Enestabilidad en marcha.

Debilidad muscular.

Piel gruesa, caliente, artropata.

Signos de:

Tipo vascular:
Pie frio.

Pulso ausente o disminuido.

Soplos

Perdida de vello

Engrosamiento ungueal.

Infeccin:
Fiebre y/o taquicardia.

Eritema

Edema

Crepitacin

Supuracin.

Pie neuroptico: se ve un pie con dedo en garra o en martillo, seco, hiperqueratosico y con poco
almohadillado plantar.

Clasificacin de Wagner del pie diabtico

Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
Grado 1: lcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.
Grado 2: lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero no compromete el hueso o
la formacin de abscesos.
Grado 3: lcera profunda con formacin de abscesos, casi siempre con osteomielitis.
Grado 4: Gangrena localizada en dedos, taln o planta.
Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

!
Grado 1 y 2: manejo ambulatorio: reseccin de la hiperqueratosis, curacin avanzada, descomprimir
el rea de la ulcera: usar un zapato cmodo.

Grado 3 y 4: hospitalizar y tratar agresivamente con:

-Debridamiento.

-Amputacin /ATB sistmicos.

Se trata de llevar al grado 2 con manejo ambulatorio.

Pie diabtico vascular: que hacer?

Derivar de urgencia.

Laboratorio vascular no invasivo:

PVR: registro de volumen de pulso, se hace con manguito de presin un doppler.

Presiones segmentarias: que nos permiten determinar la presin de la sangre en cada sector de la
extremidad (muslo, pierna y tobillo) correlacionndolas entre s con la extremidad contralateral y
con la presin en antebrazo (considerada como normal).
Fotopletismografia: sensor.

Presin sistlica de ortejos.

Angiografa

Angro RNM
 AngioTAC.

Manejo Medico:

Control metablico.

Control de la infeccin.

Mejorar la perfusin distal con vasodilatadores, antiagregantes plaquetarios (aspirina o

clopidogrel) o finalmente ciruga.

Medicamentos: pentoxifilina: no es recomendable como primera lnea.

Cilostazol: produce vasodilatacin arterial dosis dependiente. Efecto mximo en arterias

vertebrales y femorales. Tambin produce aumento del flujo del a corteza cerebral en pacientes
con infarto cerebral. Su mecanismo vasodilatador es exclusivamente por aumento del AMPc en la
clula vascular lisa. Tambin ayuda en la relajacin de la musculatura venosa. Se usa mas y sin
patologa cardiaca asociada.

Uso de antibiticos

Infecciones leves sin amenaza de amputacin ni riesgo vital: manejo ambulatorio, oral,
monoterapia. Cefalosporinas de 1 generacin: cefalexina, cefradina, cefadroxilo con eficacion
clnica superior al 70%.

Infecciones con amenaza de amputacin (Wagner 3):

Manejo intrahospitalerio.

Lindamicina + cefalosporina de 3 Generacin con o sin espectro ampliado para psudomona.

Clindamicina + quinolona.

Imipinem + cilastatina.

Ampicilina sulbactam- piperacilina- tazobactam.

Vancomicina para infecciones intrahospitalrias con riesgo vital o cuando haya participacin de
SAMResistente.

*Novedades:

Resultado By pass infrainguinal: mortalidad operatoria=1,8%.

Anexo: Clasificacin de Leriche y fontaine (tiene que ver con isquemia y claudicacin NO con pie
diabtico, la clasificacin del pie diabtico es con Wagner)
<0,4 perdida de la extremidad.

Clasificacin Diferencial entre Ulcera Neuroptica V/s Neuroisqumica (Clasificacin de

Edmonds):

Hipertension renovascular
Definicin
Corresponde a la tensin arterial alta (mayor a 140/80 mm Hg), causada por enfermedad de la
arteria renal. Es la causa ms comn de hipertensin secundaria y responsable de cerca de 1 a 2% de
los casos de elevaciones en la presin arterial de leve a moderada. La prevalencia de la hipertensin
renovascular es desconocida, aunque se den cifras variables del 5 al 15% de todos los enfermos con
hipertensin. Constituye una de las pocas causas identificables y tratables de tensin arterial alta,
una condicin que si no se trata puede conducir a infarto cardiaco, accidente cerebrovascular o falla
renal.
Fisiopatologa
Normalmente, los riones regulan los fluidos corporales y la presin arterial, as como la qumica
sangunea, y remueven los desechos orgnicos. Cuando hay estenosis de las arterias renales se
interrumpe la funcin apropiada del rin y hay aumento de la tensin arterial, esto debido a que la
constriccin de la arteria renal va seguida de un aumento de la produccin de renina y en la
formacin de angiotensina. Esta ltima, adems de estimular la corteza suprarrenal para que secrete
aldosterona, puede ocasionar por si sola vasoconstriccin e hipertensin. La enfermedad
renovascular puede conducir a nefropata isqumica, una causa cada vez ms reconocida de
enfermedad renal terminal.
Etiologa
La arteria renal puede ser afectada por diversas patologas vasculares, tanto congnitas como
adquiridas, predominando las lesiones de desarrollo oclusivo sobre aquellas que dan origen a
aneurismas. La ateroesclerosis predomina en pacientes mayores de 50 aos. Puede ser uni o bilateral
(30%), focal o generalizada. En el 80% de los casos se localiza en el ostium o el primer centmetro de
la arteria renal, y en menos del 5% de los casos en ramas distales. Sobre el 40% de las lesiones
ateromatosas progresa gradualmente, llegando a la oclusin total antes de 2 aos, en 1/3 de los
casos. La displasia fibrosa es la segunda patologa de la arteria renal en frecuencia.

Caractersticas Clnicas
Se piensa en hipertensin renovascular cuando hay ausencia de antecedentes familiares de presin
arterial alta; comienzo antes de los 30 o despus de los 50 aos, antecedentes de traumatismo, dolor
de costado o hipertensin maligna inexplicable; aunque en muchos pacientes con hipertensin
renovascular no se presentan ninguno de los antecedentes anteriores.
En la exploracin clnica, el descubrimiento de un soplo abdominal puede resultar de utilidad; se
calcula que aproximadamente solo el 50% de los pacientes lo presentan.
Diagnstico
Se debe sospechar estenosis de la arteria renal ante:
HTA significativamente alta en jvenes;
HTA de difcil manejo(3 o 4 medicamentos)
>50 aos que bruscamente aumenta su presin, estando previamente normotenso;
Episodios a repeticin de IC descompensada.
HTA relacionada con IRC sin otra comorbilidad asociada, como diabetes.
HTA en un individuo con aneurisma artico abdominal o una enfermedad coronaria, de la
cartida o de las arterias de los miembros inferiores
En cuanto a exmenes se hace por lo general con ultrasonido y otras pruebas no invasivas, que
incluyen angiografa tomogrfica o por resonancia. La angiografa selectiva de ambas arterias
renales, y si procede, de la aorta, sus ramas y la circulacin esplnica, es el gold standard para el
diagnstico de enfermedad renal vascular. Adems de tener alta sensibilidad y especificidad, permite
que los mdicos planeen una estrategia, ya que proporciona informacin exacta sobre la anatoma
vascular del paciente. Si se descubre una arteria renal seriamente bloqueada durante un angiograma,
el tratamiento para abrirla se puede realizar durante el mismo procedimiento.
Tratamiento
Incluye el control agresivo de la hipertensin, ocupndose de los factores de riesgo. La indicacin
quirgica surge cuando el paciente evidencia: 1. Falla en el tratamiento mdico; 2. Falla del
enfermo en cumplir rigurosamente su tratamiento mdico; 3. Efectos secundarios severos de los
medicamentos antihipertensivos; 4. Falla renal significativa pero reversible y 5. Estenosis severa de
la arteria renal y especialmente cuando la lesin es bilateral. En los casos enumerados anteriormente
lo que se realiza es la angioplastia renal transluminal percutnea, la cual puede estar asociada a
ciruga cardiaca en circunstancias especficas, reconstruccin vascular in situ o trasplante renal.
Todos stos procedimientos tienen como objetivo normalizar el flujo de la sangre a los riones
afectados con la menor morbimortalidad posible.

Sndrome del Oprculo torcico (SOT)

Definicin
Corresponde a un sndrome constituido por un conjunto de sntomas originados no solo en la
extremidad superior, sino tambin en el trax (simulando un dolor anginoso), en el cuello, los
hombros y la cabeza. Los sntomas son debidos a la presencia de una compresin posicional, continua
o intermitente, del plexo braquial y/o de la arteria o vena subclavias y la arteria vertebral en el
espacio costoclavicular, y es una condicin habitualmente subdiagnosticada.

Etiologa
Las responsables habituales de estas compresiones neurovasculares a nivel del desfiladero
costoclavicular son diversas anomalas anatmicas: varios tipos de bandas fibromusculares congnitas
que se originan por atrs en una apfisis larga de la 7 vrtebra cervical y que se insertan por delante
en la primera o segunda costilla, comprimiendo el paquete neurovascular; anomalas de la primera
costilla o la clavcula; tambin puede existir una hipertrofia del escaleno o del msculo subclavio.
Otras causas menos habituales son las fracturas de la primera costilla o de la clavcula, con callos
exuberantes, y algunos tumores de sta rea.

Sntomas
Estas son las bases anatmicas responsables de las variadas manifestaciones sintomticas de una
compresin neural y/o arterial, y/o venosa, y/o simptica. Estas compresiones pueden a su vez
manifestarse, en cada caso en particular, por la presencia de diferentes sntomas y signos a
consecuencias de una compresin que puede ser predominante sobre uno o varios de los
componentes del paquete neurovascular. Estos son la arteria y vena subclavias, la arteria vertebral y
el plexo braquial y, frecuentemente, corresponden una compresin combinada de ellos.Entre los
sntomas estacan:
- Sntomas neurolgicos: See manifiesta a travs de parestesias de los dermatomas de C8 y T1; ellas
pueden producir dolor torcico a veces difcil de diferenciar del dolor anginoso coronario y tambin
mastalgias no cclica. La complicacin es la aparicin de debilidad o atrofia de los msculos de la
mano inervados por el nervio cubital, especialmente el abductor del 5 dedo. Adems puede
desarrollarse una distrofia simptica de la mano, con enfriamiento de la piel de los dedos y la mano,
algunas veces asociada a sudoracin exagerada, la que es causada por una irritacin de las fibras
simpticas de los nervios comprimidos.
- Sntomas arteriales: La complicacin es la microembolia arterial, aislada o mltiple, que puede
provocar gangrena digital. Pueden presentar adems trombosis o aneurismas subclavios
En raras oportunidades puede ocurrir una embolia cerebral.
Sntomas venosos: frecuentemente se le asocia un edema de los dedos y de las manos. La
complicacin venosa es la trombosis de las venas subclavias o axilares, con edema severo y deterioro
funcional importante de la extremidad superior.
Sntomas simpticos: Reflejan la compresin intermitente o permanente de las fibras simpticas
que transcurren con los nervios del plexo braquial, produciendo vasoconstriccin de las arterias de la
mano y los dedos. Esto provoca un enfriamiento de las manos y dedos a veces asociado con
hiperhidrosis y, frecuentemente, resulta en un fenmeno de Raynaud.

Diagnstico
El diagnstico del SOT es bsicamente clnico su clave reside en la realizacin de un examen fsico
adecuado: evaluar la fuerza de los msculos de la extremidad superior, reparar en la presencia de
una postura corporal encorvada, comn en los paciente con SOT y que puede reflejar una depresin.
Debe tambin incluir la Trada Diagnstica de Selmonosky que corresponde a una test simple que
detecta, incluso, las ms pequeas compresiones neurales presentes casi siempre en todos los
pacientes con SOT, as como tambin los frecuentes casos arteriales y los menos frecuentes
casos venosos. Slo escapan a este test las manifestaciones simpticas, las que deben ser evaluadas
detectando el enfriamiento o la hiperhidrosis de las manos y dedos
La Trada Diagnstica consiste en evaluar:
1) Debilidad en la abduccin, aduccin u oposicin del
5 dedo.
2 ) Pr e s e n c i a d e p a r e s t e s i a s , c a n s a n c i o , o
adormecimiento asociado o no con palidez de la mano
al realizar la elevacin de la extremidad superior (la
palidez extrema de la mano con apariencia cadavrica,
se denomina Signo de la Mano Blanca), as como la
visualizacin de una dilatacin
transitoria de las venas del miembro superior durante
esa maniobra.
3) Sensibilidad de ambas reas supraclaviculares al
realizar su compresin con el pulgar.

Las maniobras clnicas para su deteccin son tres:

1.Prueba de Adson. En esta se valora la presencia de
pulso radial y braquial asociado a la aparicin de
sntomas al elevar la mandbula y extender el cuello.
Luego se pide al paciente rotar la cabeza hacia el lado afectado. Con sta se valoran los
msculos escalenos.
2. Prueba costoclavicular de Falconer y Weddell. En ella se evala el pulso y la aparicin de
sntomas al elevar los hombros hacia adelante y hacia atrs.
3. Prueba de hiperabduccin de Wright. Al colocar el brazo en hiperabduccin y la mano en
rotacin externa se valora la ausencia de pulsos en el brazo y el antebrazo. Se completa
elevando los brazos por encima de la cabeza

Por otra parte, la radiografa de trax y de columna cervical resultan indispensables para mostrar las
diversas anomalas anatmicas seas que se encontrarn muy frecuentemente en los pacientes con
SOT, as como para descartar otras causas que puedan motivar los sntomas.
La fotopletismografa o neumopletismografa dinmica arterial, as como los estudios ultrasnicos
de las extremidades superiores, constituyen una herramienta para confirmar la existencia de una
compresin arterial y evaluar su grado. Su valor reside en el hecho que, cuando demuestran una
importante reduccin de las ondas de flujo arterial durante las maniobras posicionales, sugieren la
presencia de una compresin del vecino plexo braquial. El hecho anatmico que lo sustenta es que
las ramas del plexo braquial afectado estn localizadas inmediatamente por debajo de la arteria
subclavia, a la manera de una escopeta de dos caones. Una compresin vascular completa puede
sugerir asimismo una compresin neural importante.
La hiperactividad simptica se puede demostrar objetivamente mediante un estudio digital con
neumo o fotopletismografa, el que en cada caso revelar los diferentes grados de vasoconstriccin
digital existente.

Tratamiento
Es inicialmente a base de fisioterapia dirigida basada en los llamados "Ejercicios de Peet", que
equilibran el balance muscular en hombro y cuello. Se acepta que en 10 a 20 sesiones debe haber
mejora desde el punto de vista clnico y de pruebas paraclnicas. La ciruga se indica
especficamente en las siguientes circunstancias: dolor intratable, compromiso de la funcin motriz
de la mano, incapacidad para trabajar por claudicacin vascular, excesiva medicacin para controlar
los sntomas, alteraciones de personalidad secundarias al dolor y signos de compresin vascular.
El procedimiento quirrgico se encamina a liberar el mecanismo o "Dispositivo" osteomuscular que
ocasiona el atrapamiento de la arteria y los nervios.
El cirujano debe ir preparado a efectuar lo que sea necesario para obtener un buen resultado
anatmico y funcional, incluyendo la reseccin de la primera costilla, de la segunda, de costillas
cervicales anmalas, de bandas fibrosas o musculares, e incluso de exploracin de la arteria, la vena
y los nervios atrapados.

Complicaciones
Aparte de las complicaciones secundarias a cualquier procedimiento quirrgico y anestsico mayor,
se describen principalmente las siguientes:
1. Lesin del piejo braquial: Se debe a lesin directa de las races nerviosas.
2. Dolor postoperatorio: Puede llegar a la causalgia (dolor quemante intenso de todo el brazo).
3. Lesin del Nervio Torcico Largo: Se ocasiona debilidad del msculo serrato anterior, con
aparicin de la denominada "Escpula alada".
4. Sntomas recurrentes por: Atrapamiento cicatricial en el lecho de la primera costilla, compresin
entre la segunda costilla y la clavcula, reseccin incompleta de la primera costilla y compresin por
costilla cervical a pesar de la reseccin de la primera costilla.