PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO LOGO

DINAS KESEHATAN PUSKE

SMAS
PUSKESMAS BABEKO
Jln. ................................................, Telp. (0747) .............
......................................

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BABEKO

KABUPATEN BUNGO
Nomor : .......................................

TENTANG
.........................................................................................................................................................
.......................................................................

KEPALA PUSKESMAS BABEKO

Menimbang : a. .....................................................................................................................
....................................................;

b. .....................................................................................................................
..........................................................;

(uraian singkat pokok pikiran, diawali huruf kecil, diakhiri tanda baca ;

Mengingat : 1. .....................................................................................................................
......................................;

2. .....................................................................................................................
.............................................;

3. Dst.......;

(memuat dasar kewenangan dan peraturan per UUan yang

memerintahkan pembuat keputusan tsb dari yang paling tinggi sampai
dengan sederajat, diawali huruf besar, diakhiri tanda baca ;)

M E M U T U S K A N.

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ........................................

...........................................................................................................................
..............................

Kesatu : Kebijakan tentang ............................................................................................

............................................................................................. sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : ....................................
Pada Tanggal : ....................................

KEPALA PUSKESMAS BABEKO

(nama kepala puskesmas tanpa gelar)

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BABEKO
NOMOR : ..............................
TANGGAL : ..............................
TENTANG : ...................................................................
....................................

KEPALA PUSKESMAS BABEKO

(nama kepala puskesmas tanpa gelar)

 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
Jln. ................................................, Telp. (0747) .............
......................................

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUAMANG KUNING I

KABUPATEN BUNGO
Nomor : ......................................
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK MENANGKAP KELUHAN
DAN UMPAN BALIK KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN

KEPALA PUSKESMAS KUAMANG KUNING I

Menimbang : c. bahwa masyarakat atau sasaran berhak menyampaikan ketidakpuasan

terhadap pelayanan Puskesmas, yang juga diperlukan untuk perbaikan
baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat;

d. bahwa dalam rangka menangkap keluhan masyarakat atau sasaran

program perlu disusun kebijakan media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan dan umpan balik terhadap keluhan tersebut;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 Tahun

2004 tentang Puskesmas;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun

2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kabupaten/Kota;

M E M U T U S K A N.

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG MEDIA KOMUNIKASI

YANG DIGUNAKAN UNTUK MENANGKAP KELUHAN DAN UMPAN
BALIK KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN.

Kesatu : Kebijakan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap

keluhan dan umpan balik keluhan masyarakat atau sasaran sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
NOMOR : .............................
TANGGAL :
TENTANG : MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK
MENANGKAP KELUHAN DAN UMPAN BALIK
KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN.

1. MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK MENANGKAP KELUHAN

MASYARAKAT ATAU SASARAN.

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............

2. MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN MEMBERIKAN UMPAN BALIK KELUHAN

MASYARAKAT ATAU SASARAN.

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................