Anda di halaman 1dari 1

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR CHECKLIST

TRANSFER PASIEN

(diisi oleh Dokter)

I.
1. Nama pasien : tulis nama pasien
2. Jenis Kelamin : tulis jenis kelamin
3. TGL lahir/Umur : tulis tanggal lahir (dd-mm-yyyy) /tulis umur
4. Tanggal masuk : tulis tanggal masuk pasien
5. Tanggal & jam transfer : tulis tanggal dan jam
6. Unit / RS yang dituju : tulis unit/RS yang dituju
7. DPJP : tulis nama Dokter Penanggung Jawab pelayanan
8. Dokter konsulen : tulis nama dokter konsulen (bila pasien rawat bersama)
9. Diagnosa masuk : tulis diagnosa masuk pasien
10. Alasan Transfer : tulis alasan transfer

II. Beri tanda ( ) pada kolom yang tersedia


1. Derajat Transfer : tulis derajat transfer (0/0,5/1/2/3)
2. Kelayakan transfer
- Keadaan umum : tulis keadaan umum pasien
- Kesadaran : APVU (Alert/pain/verbal/unconscious)
- Pemeriksaan Tanda- tanda vital
Tensi : tulis tekanan darah
Suhu : tulis suhu
Nadi : tulis nadi
Pernafasan : tulis pernafasan
- Keluhan : tulis keluhan
3. Kesiapan & kemampuan petugas pendamping transfer sesuai Level Kondisi Pasien :
beri tanda ( ) pada petugas pendamping sesuai level/ derajat kondisi pasien
4. Kesiapan & kelengkapan peralatan : beri tanda ( ) pada alat yang dibutuhkan
5. Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan : beri tanda ( ) pada hasil yang disertakan
6. Obat obat yang disertakan : beri tanda ( ) dan tulis jenis obat, dosis pemberian, serta cara
pemberian
Beri tanda ( ) pada kolom yang tersedia
7. Kesiapan alat transportasi
8. Komunikasi dengan unit/ RS yang dituju saat akan transfer (Kesiapan penerimaan unit/ RS yang
dituju)
9. Surat rujukan/ surat pengantar pemeriksaan untuk unit/ RS yang dituju
10. Penyelesaian administrasi
11. Lain lain : tulis bila ada hal lain yang dianggap perlu