Anda di halaman 1dari 1

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR TRANSFER PASIEN

(diisi oleh Perawat)

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : tulis nama pasien
2. Jenis Kelamin : tulis jenis kelamin
3. TGL lahir/Umur : tulis tanggal lahir (dd-mm-yyyy) /tulis umur
4. Tanggal masuk : tulis tanggal masuk pasien
5. Ruang/kamar : tulis ruang/kamar pasien dirawat
6. Tanggal & jam pindah : tulis tanggal dan jam pindah
7. Pindah ke ruang/kamar : tulis ruang/kamar
8. DPJP : tulis nama Dokter Penanggung Jawab pelayanan
9. Dokter konsulen 1 : tulis nama dokter konsulen (bila pasien rawat bersama)
10. Dokter konsulen 2 : tulis nama dokter konsulen (bila pasien rawat bersama)
11. Diagnosa masuk : tulis diagnosa masuk pasien
12. Diagnosa sekarang : tulis diagnosa sekarang

II. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum : tulis keadaan umum pasien
2. Kesadaran : APVU (Alert/pain/verbal/unconscious)
3. Pemeriksaan Tanda- tanda vital
Tensi : tulis tekanan darah
Suhu : tulis suhu
Nadi : tulis nadi
Pernafasan : tulis pernafasan
4. Keluhan : tulis keluhan
5. Riwayat Penyakit : tulis riwayat penyakit
6. Riwayat Alergi : tulis riwayat alergi
7. Alasan pindah ruangan : tulis alasan pindah ruangan

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN


1. Laboratorium : tulis hasil pemeriksaan laboratorium
2. Radiologi : tulis hasil pemeriksaan radiologi
3. Pemeriksaan lainya
4. : tulis hasil pemeriksaan lainnya

IV. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN


tulis jenis tindakan medis yang sudah dilakukan

V. PEMBERIAN THERAPI
1. Infus : tulis nama , dosis pemberian , tanggal mulai diberikanan
tgl selesai
2. Obat Injeksi : tulis nama , dosis pemberian , cara pemberian, tanggal
mulai diberikan dan tgl selesai
3. Obat oral : tulis nama , dosis pemberian , tanggal mulai diberikan
dan tgl selesai
4. Diet : tulis jenis diet yang diberikan
5. Lainya : tulis jika ada terapi lainny