Trastornos depresivos

DEFINICINARRIBA

Los trastornos depresivos son un conjunto de cuadros clnicos en los que predomina el sntoma
subjetivo de estado de nimo deprimido (puede no ser manifiesto) y una reduccin del inters.
Se presentan en el transcurso de los trastornos del estado de nimo uni- o bipolares
(afectivos), trastornos somticos, trastornos de adaptacin causados por conflictos
o situaciones difciles, intoxicaciones, efectos adversos a medicamentos, otros trastornos
psiquitricos tales como los trastornos esquizoafectivos, la depresin pospsictica, trastornos
mixtos de depresin y ansiedad, neurastenia o sndromes de abstinencia.

CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICOARRIBA

1. El diagnstico preliminar de los trastornos depresivos se puede realizar formulando dos

preguntas:

1) Ha experimentado Ud. frecuentemente durante el ltimo mes tristeza, depresividad

o sentimientos de desesperanza?

2) Ha experimentado Ud. frecuentemente durante el ltimo mes una prdida de inters para
realizar diferentes actividades o se ha visto incapacitado de disfrutarlas?

Una respuesta positiva a una de estas preguntas tiene una sensibilidad de un 97 % y una
especificidad de un 67 % para identificar un episodio depresivo.

2. Evaluando el riesgo de suicidio iniciar el proceso diagnstico de los trastornos depresivos

ms arriba.

3. En el diagnstico diferencial es necesario averiguar si se trata de:

1) un episodio depresivo en el curso de una depresin recurrente o de un trastorno afectivo

bipolar

2) la forma depresiva de un trastorno adaptativo

3) distimia o ciclotimia

4) trastornos orgnicos afectivos en el transcurso de una enfermedad somtica.

Criterios diagnsticos del episodio depresivo (depresin mayor segn

el DSM-5)

nimo depresivo casi diario (durante la mayor parte del da), desde hace 2 semanas y desde
un momento preciso y reconocible, junto con la presencia de al menos 5 de los siguientes
sntomas, incluido 1 de los 2 primeros:

1) estado de nimo depresivo

2) disminucin significativa del inters en casi todas las actividades y/o de las sensaciones
placenteras relacionadas con ellas

3) apetito aumentado o disminuido, o prdida importante (no relacionada con la dieta)

o incremento en el peso corporal (p. ej.: 5 % en un mes)
4) insomnio o hipersomnia

5) agitacin o inhibicin psicomotora

6) sensacin de fatiga o prdida de energa

7) sentimiento de minusvala o sentimiento de culpa infundado

8) disminucin en la destreza cognitiva, dificultades en la atencin o en la toma de decisiones

9) pensamientos recurrentes de muerte (no solo temores a la muerte)

10) pensamientos suicidas recurrentes sin un plan determinado, intentos de suicidio o un plan
suicida.

El episodio depresivo mayor es la forma ms frecuente de los trastornos depresivos. Se

presenta en el transcurso de una depresin unipolar recurrente o de los trastornos bipolares,
en los cuales tambin se presentan episodios de mana o de hipomana (en la que el estado
de nimo elevado no provoca trastornos severos en la percepcin de la realidad y en la toma
de decisiones de consecuencias graves). El diagnstico preciso y correcto del episodio
depresivo tiene una importancia esencial para el tratamiento a largo plazo. Por ello, adems
de establecer la forma del episodio depresivo, es necesario considerar la frecuente
comorbilidad con trastornos de ansiedad, los cuales frecuentemente coexisten .

Criterios diagnsticos de la forma depresiva de los trastornos de

adaptacin, segn el DSM-5 (simplificado)

1. Dominan: estado de nimo depresivo, llanto fcil, sentimiento de desesperanza.

2. Sntomas:

1) se presentan como una respuesta al estrs hasta 3 meses despus de su origen

2) exceden considerablemente la reaccin esperada al estrs

3) deterioran significativamente el funcionamiento social y laboral

4) se mantienen 6 meses despus de cesar la accin del estrs.

Los trastornos de adaptacin se distinguen del episodio depresivo por la estrecha asociacin
del estado de nimo actual con el problema causal. Si el paciente logra evitar el
recuerdo reiterado y doloroso (rumiaciones) sobre las causas originarias del trastorno, puede
ser capaz de desenvolverse nuevamente con normalidad.

Criterios diagnsticos del trastorno depresivo persistente (distimia)

segn el DSM-5 (simplificado)

1. Estado de nimo deprimido que se mantiene durante casi todo el da y durante la mayora
de los das, en un perodo de 2 aos.

2. Se registran 2 de los siguientes sntomas: disminucin o aumento del apetito; insomnio

o hipersomnia; sentimiento de fatiga o falta de energa; baja autoestima; dificultades para
tomar decisiones, para concentrarse y para la atencin; sentimientos de desesperanza.

3. En un perodo de dos aos, los sntomas no remiten durante ms >2 meses seguidos.
El diagnstico requiere excluir una causa orgnica, as como que se trate de sntomas de una
depresin mayor (sntomas crnicos, remisin parcial).

Criterios diagnsticos de ciclotimia segn el DSM-5 (simplificado)

Sntomas como en el trastorno depresivo persistente (distimia), interrumpidos algunos das

por perodos con sntomas hipomanacos cap. 22.4.2.

Criterios diagnsticos del trastorno depresivo causado por

enfermedades somticas

1. En el cuadro clnico se mantiene el estado de nimo depresivo o existe una importante

reduccin del inters o de la capacidad para sentir placer en casi todas las actividades, de
forma clara y persistente.

2. Existe evidencia de que estos sntomas tienen una relacin directa con determinado(s)
estado(s) somtico(s).

Los sntomas depresivos aparecen en el curso de otros trastornos

psiquitricos

1. Depresin pospsictica despus de un episodio de esquizofrenia.

2. Forma depresiva de los trastornos esquizoafectivos con: aparicin simultnea de sntomas

del episodio de esquizofrenia y del depresivo.

TRATAMIENTOARRIBA

Recomendaciones generales

1. Recordar que la depresin no es una tristeza comn ni un sntoma de falta de voluntad o de

un carcter dbil. El paciente no podr liberarse de ella ponindose las pilas: hay que aplicar
un tratamiento antidepresivo.

2. Escuchar con atencin y comprensin al paciente, sin minimizar sus quejas. Se deben tratar
muy seriamente las declaraciones del paciente que indiquen ideas o tendencias suicidas
y evaluar siempre dicho riesgo ms arriba.

3. Animar al paciente a que intente llevar a cabo actividades que le resultaban placenteras
con anterioridad. No mostrar reprobacin en el caso de que el paciente no haya podido
aprovechar los consejos del mdico. Esto indica que an no se encontraba preparado para
acometerlos.

Tratamiento farmacolgico

1. La farmacoterapia juega un rol muy importante en el tratamiento de la depresin, a pesar

de que sus efectos no suelen aparecer antes de las 2 semanas de iniciado el tratamiento. No
debe considerarse que un tratamiento farmacolgico haya fracasado hasta haber totalizado
6 semanas de tratamiento completo y garantizado.

2. En caso de atender un primer episodio depresivo o un episodio recurrente sin tratamiento

previo la eleccin del tratamiento debe dejarse en manos del mdico que realizar el
seguimiento.

3. En caso de recurrencia de la depresin en un paciente previamente tratado volver

a utilizar el mismo tratamiento eficaz anterior.
4. En la depresin de intensidad leve o moderada, los medicamentos de nueva generacin ms
efectivos son: escitalopram, mirtazapina, sertralina y venlafaxina. En la eleccin del
antidepresivo se debe considerar adems el riesgo de efectos adversos y la interaccin con
otros medicamentos, as como su precio. En la depresin severa pueden ser ms eficaces la
venlafaxina, la mirtazapina y los antidepresivos tricclicos. En la depresin con sntomas
psicticos se usan adicionalmente medicamentos antipsicticos.

5. Los sntomas de ansiedad requieren el uso adicional de frmacos ansiolticos cap. 22.5. La
mayora de los medicamentos antidepresivos presenta cierta actividad ansioltica, pero este
efecto aparece tras varias semanas de tratamiento.

6. La farmacoterapia del episodio depresivo debe mantenerse durante 6 meses despus el

cese de los sntomas. En el caso de aparicin de 3 episodios en un lapso de 5 aos se
recomienda prolongar el tratamiento hasta por varios aos.

7. En los trastornos adaptativos el tratamiento est indicado hasta la desaparicin de la causa

original de la depresin o hasta que el paciente consiga la adaptacin a la situacin
desencadenante.

8. La farmacoterapia de la depresin de causa somtica es controvertida. Para algunos

especialistas el tratamiento de la enfermedad de base tiene una importancia esencial, mientras
que el tratamiento de la depresin depender de la intensidad de los sntomas y se mantendr
mientras estn presentes. Otros consideran a la enfermedad somtica un factor
desencadenante y recomiendan tratar la depresin de igual modo, como si fuera un caso de
depresin mayor confirmada.

9. En la distimia se recomienda mantener la farmacoterapia durante 2-3 aos.

10. En la ciclotimia no hay indicaciones aceptadas universalmente. Se sugieren frmacos

estabilizadores del nimo (principalmente derivados del cido valproico).

11. En todas las formas de trastornos depresivos anteriormente mencionadas lo ms efectivo

es combinar el tratamiento farmacolgico y la psicoterapia. En la depresin psictica el uso de
farmacoterapia es imperativo, mientras que la psicoterapia tiene un carcter .

12. Los inhibidores de la recaptura de la serotonina y otros medicamentos antidepresivos con

actividad serotoninrgica pueden provocar el llamado sndrome serotoninrgico. Sus
sntomas principales son: trastornos de conciencia, hipomana, excitacin o inquietud
psicomotora rebelde, mioclonas, hiperreflexia, fiebre, diaforesis, escalofros, temblor,
trastornos de la coordinacin, rigidez muscular.

Criterios diagnsticos:

1) indicacin o incremento reciente de la dosis de un medicamento de accin serotoninrgica

2) hallazgo de 3 sntomas mencionados anteriormente

3) exclusin de otras causas (intoxicacin, sndromes de abstinencia, trastornos metablicos)

4) el paciente no debe estar siendo tratado simultneamente con neurolpticos o con otros
medicamentos capaces de provocar un sndrome neurolptico maligno.

Manejo: usualmente la suspensin del medicamento conduce a la remisin del sndrome en

24 h. En la mayora de los casos el curso es benigno. Se deben controlar los signos vitales y,
en caso de necesidad, hay que aplicar tratamiento sintomtico: p. ej. enfriamiento corporal,
benzodiazepinas con el propsito de reducir la excitacin y tensin muscular, ventilacin
mecnica en caso de insuficiencia respiratoria.
13. Los frmacos antidepresivos deben retirarse gradualmente. La interrupcin brusca de
algunos antidepresivos provoca un sndrome de descontinuacin, que consiste en uno
o varios de los siguientes sntomas: vrtigo, cefalea, parestesias, sensacin de ser atravesado
por una corriente elctrica, disminucin brusca del estado de nimo, ataques de llanto o estado
de nimo eufrico, inquietud, irritabilidad, tensin psquica, imposibilidad de concentrar la
atencin, insomnio, pesadillas persistentes, nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, contracciones
musculares (distonas), fasciculaciones, mialgias, astenia, sntomas parecidos a la gripe,
diaforesis copiosa.