Si su respuesta es NO o

DATOS PERSONALES DATOS LABORALES Si su respuesta es SI o

INDICE DEA

FECHA Nombre y Apellidos Documento Centro de Trabajo Cargo Tiempo en el Peso (en Kg.)
Cargo (En meses)

5/14/2011 Cesar Augusto Lotero R 71783547 Oficina Ejecutivo de ventas 72 99

5/16/2011 Luis Fernando Arango Botero 70560358 Oficina Jefe de produccion 96 80
5/14/2011 Deibis Arteaga Sanchez 1128279467 Planta Ayudante electricista 1 65
5/13/2011 Julian Camilo Alvarez Moncada 1128469153 Planta Ayudante de chapisteria 18 55
5/13/2011 Juan David Alvarez Yepes 8177785 Planta Ayudante de chapisteria 5 58
5/19/2011 Juan Camilo Augudela 8032211 Oficina Jefe de almacen 10 80
5/13/2011 Joao Carlos Bonilla Perez 98703872 Oficina Asistente de diseo 18 70
5/13/2011 Andres Mauricio Bedoya 71279164 Planta Pintor 1 60
5/13/2011 Victor Rafael Bedoya M 71311011 Planta Ayudante de chapisteria 2 75
5/13/2011 July Carolina Buitrago Muoz 1039449166 Oficina Aprendriz de produccion 8 50
5/13/2011 Victor Alfonso Castao 1041146964 Planta Oficial de Chapisteria 16 65
5/13/2011 Jose Carlos Camao 92192186 Planta Ayudante de chapisteria 1 65
5/13/2011 Gregory Cardenas Hernandez 8032833 Planta Ayudante de chapisteria 2 84
5/13/2011 Johnathan Castrillon Calvis 1152434088 Almacen Auxiliar de almacen 6 71
5/13/2011 Dora Luz Cadavid Pinera 42683457 Oficina Asistente administrativa 33 56
5/13/2011 Virgilio Alfonso Cuellar Duque 71783259 Planta Ayudante de chapisteria 2 70
5/13/2011 Juan Andres Catao Mejia 1035855837 Planta Ayudante de chapisteria 1 98
5/14/2011 John Fabio Castao Arroyave 1040732273 Planta Oficial electrico 1 61
5/13/2011 Jhon Viden Correa V 15329752 Planta Cortador 100 59
5/13/2011 Dibier Ferney Cardenas 71380857 Planta Oficial de Soldadura 72 60
5/14/2011 Nelson de Jesus Cano Agudelo 7149378 Planta Ayudante de chapisteria 3 92
5/13/2011 Froilan Donado 71691886 Planta Oficial electrico 70 65
5/13/2011 Charlie Steven Echavarria 1115065290 Planta Oficial electrico 8 68
5/30/2011 Martha Cecilia Gil Buitrago 39434611 Oficina y Planta Oficios generales 60 73
5/13/2011 Angel Ferney Graciano Gutierrez 15329985 Oficina Coordinador de sistemas 14 60
5/13/2011 Hugo Leon Garcia C 71715050 Oficina Asistente tcnico comercial 5 72
5/13/2011 Mauricio Humberto Gomez 7721084 Planta Pintor 10 59
5/13/2011 Luz Eneida Higuita T 43080987 Oficina Directora administrativa 49 65
5/14/2011 Juan Diego Hernandez Osorio 1020419159 Planta Ayudante de chapisteria 2 65
5/13/2011 Rusvect Herrera Valencia 71279437 Planta Ayudante de chapisteria 17 65
5/14/2011 Carlos Jimenez 70417650 Planta Oficial de Chapisteria 60 73
5/13/2011 Arcangel Jimenez Lopez 70416762 Planta Ayudante de chapisteria 9 73
5/14/2011 Julio Gutierrez 98778627 Planta Oficial de Chapisteria 55 65
5/14/2011 Gloria stella lopez Pino 43514583 Oficina Gerente administrativo 24 70
5/13/2011 Uber Alonso Metrio Zea 98773632 Planta Oficial de Chapisteria 54 60
5/13/2011 Marleny Muoz A 393263553 Oficina Coordinadora de calidad 37 50
5/13/2011 Francisco Javier Mayo Cano 71724174 Planta Oficial chapisteria 60 69
5/16/2011 Carlos Andres Munera 71277552 Planta Oficial chapisteria 84 53
5/14/2011 Oscar Dario Marulanda Rodriguez 71744916 Planta Ayudante Chapisteria 3 dias 90
5/13/2011 Willinton Meneses 98668679 Oficina Asistente de diseo 23 85
5/14/2011 Julian Mario Medina Escudero 98526862 Planta Pintor 43 67
5/14/2011 Juan Esteban Martelo 1017154294 Planta Oficial chapisteria 36 75
5/14/2011 Walte Augusto Montoya 98491768 Oficina Ejecutivo de ventas 120 61
5/13/2011 Diego Alfonso Molina Serna 71277128 Planta Ayudante elctrico 18 60
5/13/2011 German Meneses C 70112803 Planta Ayudante Chapisteria 72 70
5/13/2011 Lisandor Montoya 712951815 Planta Ayudante Chapisteria 1 72
5/13/2011 Julio Cesar Matias R 1063285186 Planta Aprendriz Elctrico 2 78
5/14/2011 Duber Arley Martnez 71377393 Planta Ayudante Chapisteria 36 70
5/14/2011 Jhominson Maturana 71989268 Planta y oficina Supervisor electrico 14 65
5/14/2011 Wilkinson Alejandro Osorio M 98669147 Planta y oficina Asistente tcnico 36 70
5/14/2011 Fredey Alonso Pabon 71295421 Planta Ayudante Chapisteria 2 67
5/14/2011 Cristian Perez M 8356281 Planta Oficial chapisteria 1 71
5/14/2011 Gilberto Parra Bermudez 71594291 Planta Ayudante Chapisteria 21 60
5/13/2011 Luis Eduardo Quiroz Alzate 8061090 Planta Ayudante elctrico 1 64
5/13/2011 John Jairo Quintero Osorio 71228706 Planta Ayudante Chapisteria 36 70
5/13/2011 Oscar Ruda 71776035 Planta Ayudante Chapisteria 16 78
5/13/2011 Luis Fernando Restrepo Sanchez 98522743 Planta Oficial chapisteria 57 55
5/14/2011 Wilson Antonio Ramirez G 71677498 Planta Oficial chapisteria 55 80
5/13/2011 Jorge Ignacio Restrepo Arcila 15890215 Planta en general Tecnico de mantenimiento 5 95
5/13/2011 Carlos Arturo Rodriguez V 71225783 Oficina Jefe de diseo 26 78
5/13/2011 Javier Ivan Rios Quintero 71707402 Planta Oficial chapisteria 78 55
5/13/2011 Natalia Ruiz Montoya 1017173900 Oficina Asistente de diseo 2 52
5/13/2011 Jose Luis Rodallega G 1111766295 Planta Ayudante Chapisteria 1 63
5/14/2011 Elkin de Jesus Roldan 71594900 Planta Supervisor Chapisteria 24 76
5/13/2011 Nelson Restrepo Ochoa 8153203 Planta Ayudante Chapisteria 58 72
5/14/2011 Hugo Fernando Sosa Guerra 71757619 Planta Oficial electrico 29 63
5/14/2011 Oscar Julian Suaza 71293974 Planta Ayudante Chapisteria 2 78
5/13/2011 Juan Fernando Sanmartin 71295243 Oficina Asistente de diseo 14 78
5/13/2011 Miguel Felipe Sossa 8127738 Oficina Asistente de diseo 9 84
5/13/2011 John Edier Saldarriaga B 8060709 Oficina Asistente de diseo 13 68
5/13/2011 Dalman Cayetano Sandoval L 70075469 Planta Ayudante Chapisteria 30 70
5/14/2011 Yeison Tejada Monsalve 1017146710 Planta Ayudante elctrico 1 60
5/16/2011 Carlos Alberto Tobon Roldan 71648777 Oficina Gerente 96 98
5/16/2011 Yobany Etid Usuga Muoz 1036600479 Oficina Jefe de compras 60 65
5/14/2011 Juan Diego Uribe G 1041228114 Planta Oficial electrico 3 65
5/13/2011 Fancisco velasquez 70875406 Planta Supervisor Chapisteria 129 64
5/14/2011 Wilson Fernado Velasquez Arteaga 1040730160 Planta Ayudante elctrico 60 55
5/13/2011 John Jairo Velasquez Ch 98471716 Planta Ayudante Chapisteria 42 74
5/14/2011 Hector Mauricio Zapata 98766363 Planta Ayudante Chapisteria 18 55
5/13/2011 Juan Carlos Zapata 98519728 Planta Oficial de Soldadura 58 60
5/13/2011 Duber Zapata 98515698 Planta Ayudante Chapisteria 23 57
5/13/2011 Diego Leon Zapata G 98672203 Planta Oficial chapisteria 60 74
5/14/2011
Si su respuesta es NO o Negativa Califique 0.
Si su respuesta es SI o
INDICE DEAfirmativa Calafique 1.
MASA CORPORAL MORBILIDAD SENTIDA MORBILID
Rango de edad Cuello Hombros Codos Manos o Dedos Parte alta de Parte Media Parte baja de
ndice de masa muecas la espalda de la la espalda
Talla (en Mts) Clasificacion IMC
corporal(BMI) espalda
1.78 31.2460547911 OBESO 36 a 40 0 0 0 0 0 0 0 1
1.73 26.7299274951 SOBREPESO 46 a 50 0 0 0 0 0 0 0 0
1.8 20.0617283951 PESO NORMAL Menores 24 1 0 0 0 0 0 0 0
1.75 17.9591836735 PESO BAJO Menores 24 0 0 0 0 0 0 0 0
1.63 21.8299521999 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 0 0 0 1 0
1.80 24.6913580247 PESO NORMAL 25 a 30 1 0 0 0 0 0 0 1
1.80 21.6049382716 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 1 1 0 0 1
1.70 20.7612456747 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.70 25.9515570934 SOBREPESO 31 a 35 0 0 0 0 0 0 1 0
1.46 23.4565584537 PESO NORMAL Menores 24 0 0 0 0 0 0 0 1
1.62 24.7675659198 PESO NORMAL Menores 24 0 0 0 0 0 0 0 0
1.85 18.9919649379 PESO BAJO 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.79 26.2164102244 SOBREPESO 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.74 23.4509182191 PESO NORMAL Menores 24 0 0 0 0 0 0 0 1
1.56 23.0111768573 PESO NORMAL 41 a 45 0 0 0 0 0 0 0 0
1.65 25.7116620753 SOBREPESO 31 a 35 0 0 0 1 0 0 0 0
1.75 32 OBESO Menores 24 0 0 0 0 0 0 0 0
1.75 19.9183673469 PESO BAJO Menores 24 0 0 0 0 1 0 0 0
1.65 21.6712580349 PESO NORMAL 31 a 35 1 0 0 0 0 0 1 0
1.68 21.2585034014 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.82 27.7744233788 SOBREPESO 36 a 40 0 1 0 0 0 0 0 0
1.67 23.3066800531 PESO NORMAL 41 a 45 0 0 0 1 0 0 0 0
1.70 23.5294117647 PESO NORMAL Menores 24 1 0 0 0 0 0 1 1
1.69 25.5593291551 SOBREPESO 46 a 50 0 1 0 0 0 0 1 0
1.70 20.7612456747 PESO NORMAL 31 a 35 0 0 0 0 0 0 0 0
1.68 25.5102040816 SOBREPESO 41 a 45 0 0 0 0 0 0 0 0
1.69 20.6575400021 PESO NORMAL 36 a 40 0 0 0 0 0 0 0 0
1.65 23.8751147842 PESO NORMAL 46 a 50 0 0 0 0 0 0 0 0
1.75 21.2244897959 PESO NORMAL Menores 24 0 0 0 0 0 0 0 0
1.80 20.0617283951 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.59 28.8754400538 SOBREPESO 36 a 40 0 0 0 0 0 0 0 1
1.68 25.8645124717 SOBREPESO 41 a 45 0 0 0 0 0 0 0 0
1.70 22.491349481 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.70 24.2214532872 PESO NORMAL 46 a 50 0 0 0 0 0 0 0 0
1.75 19.5918367347 PESO BAJO 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.56 20.5456936226 PESO NORMAL 36 a 40 0 1 0 1 0 0 0 0
1.65 25.3443526171 SOBREPESO 36 a 40 0 0 0 0 0 0 0 0
1.55 22.0603537981 PESO NORMAL 25 a 30 0 1 0 1 0 0 0 0
1.82 27.1706315662 SOBREPESO 36 a 40 0 0 0 0 0 0 0 0
1.78 26.8274207802 SOBREPESO 31 a 35 0 0 0 0 0 0 1 0
1.65 24.6097337006 PESO NORMAL 41 a 45 0 1 0 0 0 1 0 0
1.79 23.4075091289 PESO NORMAL Menores 24 0 0 0 0 0 0 0 1
1.78 19.2526196187 PESO BAJO 41 a 45 0 0 0 0 0 0 0 0
1.60 23.4375 PESO NORMAL 25 a 30 1 0 0 0 1 1 1 0
1.68 24.8015873016 PESO NORMAL mas de 51 0 0 0 0 0 0 0 0
1.65 26.4462809917 SOBREPESO 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.75 25.4693877551 SOBREPESO Menores 24 0 0 0 1 0 0 0 0
1.76 22.5981404959 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.70 22.491349481 PESO NORMAL 25 a 30 0 1 0 0 0 0 0 0
1.76 22.5981404959 PESO NORMAL 31 a 35 0 0 0 0 0 0 0 0
1.70 23.1833910035 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 1
1.78 22.4087867693 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 1 0 0 0 0
1.60 23.4375 PESO NORMAL 46 a 50 0 0 0 0 0 0 0 1
1.67 22.9481157446 PESO NORMAL 25 a 30 1 0 0 1 0 0 1 0
1.80 21.6049382716 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 0 0 0 1 0
1.75 25.4693877551 SOBREPESO 31 a 35 0 0 0 0 0 0 0 0
1.58 22.031725685 PESO NORMAL 41 a 45 0 0 0 0 0 0 0 0
1.76 25.826446281 SOBREPESO 41 a 45 0 0 0 0 0 0 0 0
1.72 32.1119524067 OBESO 36 a 40 0 0 0 0 0 0 0 0
1.75 25.4693877551 SOBREPESO 25 a 30 1 0 0 1 0 0 0 0
1.60 21.484375 PESO NORMAL 41 a 45 0 0 0 0 0 0 0 0
1.55 21.6441207076 PESO NORMAL Menores 24 0 0 0 0 0 0 0 0
1.64 23.4235574063 PESO NORMAL Menores 24 0 0 0 0 0 0 0 1
1.73 25.3934311203 SOBREPESO mas de 51 1 0 0 0 0 0 0 0
1.65 26.4462809917 SOBREPESO 41 a 45 0 1 0 0 0 0 0 0
1.70 21.7993079585 PESO NORMAL 31 a 35 0 0 0 0 0 0 0 0
1.70 26.9896193772 SOBREPESO 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 1
1.67 27.9680160637 SOBREPESO 25 a 30 1 0 0 0 0 0 1 1
1.84 24.8109640832 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 1 0 0 1 0 0
1.75 22.2040816327 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 1 0 0 0 0
1.65 25.7116620753 SOBREPESO mas de 51 0 0 0 0 0 0 0 1
1.65 22.0385674931 PESO NORMAL Menores 24 1 0 0 0 0 0 0 1
1.78 30.930438076 OBESO 46 a 50 0 0 0 0 0 1 0 0
1.79 20.2865079117 PESO NORMAL 25 a 30 1 0 0 0 0 1 0 0
1.86 18.7882992253 PESO BAJO 25 a 30 0 0 1 0 0 0 0 0
1.65 23.507805326 PESO NORMAL mas de 51 0 0 0 0 0 1 0 1
1.60 21.484375 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.72 25.0135208221 SOBREPESO 36 a 40 1 1 0 0 0 1 0 0
1.64 20.4491374182 PESO NORMAL 25 a 30 0 0 0 0 0 0 0 0
1.65 22.0385674931 PESO NORMAL 41 a 45 0 1 0 0 0 0 0 0
1.88 16.1272068809 PESO BAJO 41 a 45 0 0 0 0 0 0 0 0
1.69 25.9094569518 SOBREPESO 31 a 35 1 0 0 0 0 0 0 0
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 MORBILIDAD SENTIDA SINTOMATOLOGIA
Cadera Rodillas Tobillo Pie Otra Cual de todas le molesta mas Con que se Con que se Hace cuanto Ha consultado al
empeora el dolor? mejora el dolor? presenta el dolor? medico?

0 1 0 0 1 Parte baja de la espalda N.A OTRAS Mas de 12 meses 1

0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 Cuello CON EL ESTUDIO CON MEDICAMENTOS 1 a 15 dias 0
0 0 0 1 0 Pie NO EMPEORA EN LA CASA 1 a 15 dias 0
0 1 0 0 0 Rodillas CON EL TRABAJO OTRAS 2 a 6 meses 0
0 0 0 0 0 Parte baja de la espalda N.A CON MEDICAMENTOS 1
0 1 0 0 0 Rodillas N.A
CON EL TRABAJO N.A 6 a 12 meses 0
0 0 0 0 1 Otra Y EN LA CASA CON MEDICAMENTOS 6 a 12 meses 0
0 0 0 0 0 Parte media de la espalda NO EMPEORA CON EJERCICIO O TERAPIAMas de 12 meses 0
0 0 0 0 0 Parte baja de la espalda CON EL ESTUDIO EN LA CASA 2 a 6 meses 1
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 Otra NO EL
CON EMPEORA
TRABAJO CON MEDICAMENTOS Mas de 12 meses 0
0 0 1 1 0 Tobillo Y EN LA CASA CON EJERCICIO O TERAPIA 1 a 15 dias 0
0 1 0 0 0 Parte baja de la espalda NO EMPEORA N.A 1 a 15 dias 0
0 0 0 0 0 N.A N.A
CON EL TRABAJO N.A 0
0 0 0 0 0 Manos o muecas Y EN LA CASA EN LA CASA 1 a 15 dias 0
0 1 0 0 0 Rodillas NO EMPEORA EN LA CASA 16 a 60 dias 0
0 0 0 0 0 Dedos CON
CON EL
EL TRABAJO
TRABAJO OTRAS 1 a 15 dias 0
0 1 0 0 0 Parte media de la espalda Y EN LA CASA N.A 16 a 60 dias 0
0 1 0 0 0 Rodillas OTRAS
CON EL TRABAJOCON EJERCICIO O TERAPIAMas de 12 meses 1
0 0 0 0 0 Hombros Y EN LA CASA CON MEDICAMENTOS 16 a 60 dias 1
0 0 0 0 0 Manos o muecas CON EL TRABAJO EN LA CASA 6 a 12 meses 1
0 0 0 0 0 Parte baja de la espalda NO EMPEORA EN LA CASA 2 a 6 meses 0
0 0 0 0 0 Hombros EN LA CASA CON EL TRABAJO Mas de 12 meses 1
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 1 Otra N.A N.A 6 a 12 meses 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 N.A CON ELN.A
TRABAJO N.A 0
0 0 1 0 0 Tobillo Y EN LA CASA NO MEJORA Mas de 12 meses 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 Parte baja de la espalda CON EL TRABAJO EN LA CASA 2 a 6 meses 1
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 1 0 Pie NO EMPEORA EN LA CASA 16 a 60 dias 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 Manos o muecas CON EL TRABAJOCON EJERCICIO O TERAPIAMas de 12 meses 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 Parte media de la espalda NO EMPEORA CON MEDICAMENTOS 6 a 12 meses 0
0 0 0 0 0 Hombros CON EL TRABAJO CON MEDICAMENTOS 2 a 6 meses 1
0 0 0 0 0 Parte baja de la espalda NO EMPEORA EN LA CASA 1 a 15 dias 0
0 0 0 0 0 N.A N.A
CON EL TRABAJO N.A 0
0 0 0 0 0 Parte alta de la espalda Y EN LA CASA CON EJERCICIO O TERAPIA 16 a 60 dias 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 N.A CON ELN.A
TRABAJO N.A 0
0 1 0 0 0 Manos o muecas Y EN LA CASA CON MEDICAMENTOS 2 a 6 meses 1
0 0 0 0 1 Otra CON EL TRABAJO
CON EL TRABAJO Y EN LA CASA1 a 15 dias 0
0 1 1 0 0 Tobillo CON EL TRABAJO CON MEDICAMENTOS 2 a 6 meses 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 1 0 Parte baja de la espalda OTRAS
CON EL TRABAJOCON EJERCICIO O TERAPIAMas de 12 meses 0
0 0 0 0 0 Manos o muecas Y EN LA CASA OTRAS 1 a 15 dias 0
0 0 0 0 0 Parte baja de la espalda NO EMPEORA EN LA CASA 1 a 15 dias 1
0 0 0 0 0 Cuello N.A N.A 0
0 0 0 0 0 Parte media de la espalda NO EMPEORA CON MEDICAMENTOS Mas de 12 meses 1
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 1 0 0 0 Rodillas CON EL TRABAJOCON EJERCICIO O TERAPIAMas de 12 meses 1
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 Manos o muecas NO EMPEORA N.A 2 a 6 meses 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 Parte baja de la espalda CON EL TRABAJOCON EJERCICIO O TERAPIA 1 a 15 dias 1
0 0 0 0 0 Cuello OTRAS CON MEDICAMENTOS Mas de 12 meses 1
0 0 0 0 0 Hombros NO EMPEORA CON MEDICAMENTOS 2 a 6 meses 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 Parte baja de la espalda NO EMPEORA EN LA CASA 1 a 15 dias 0
0 0 0 0 0 Parte media de la espalda NO EMPEORA NO MEJORA Mas de 12 meses 1
0 0 0 0 0 Parte alta de la espalda CON ELN.A
TRABAJO EN LA CASA 2 a 6 meses 0
0 0 0 0 0 Manos o muecas Y EN LA CASA
CON EL TRABAJOCON EJERCICIO O TERAPIA 6 a 12 meses 0
0 1 0 0 0 Parte baja de la espalda Y EN LA CASA CON MEDICAMENTOS Mas de 12 meses 1
1 1 0 1 0 Parte alta de la espalda NO EMPEORA EN LA CASA Mas de 12 meses 1
0 0 0 1 0 Parte alta de la espalda EN LA CASA OTRAS Mas de 12 meses 0
0 0 0 0 0 Cuello CON EL TRABAJO EN LA CASA 2 a 6 meses 0
0 0 0 0 0 Manos o muecas NO EMPEORA NO MEJORA Mas de 12 meses 1
0 0 0 0 0 Parte baja de la espalda EN LA CASA EN LA CASA Mas de 12 meses 1
0 1 0 0 0 Rodillas NO EMPEORA N.A 16 a 60 dias 0
0 0 0 1 0 Parte alta de la espalda NO EMPEORA
CON EL TRABAJO CON MEDICAMENTOS 6 a 12 meses 0
0 0 1 0 0 Tobillo Y EN LA CASA CON MEDICAMENTOS 2 a 6 meses 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 N.A N.A N.A 0
0 0 0 0 0 Cuello NO EMPEORA CON EJERCICIO O TERAPIA 2 a 6 meses 0
GIA POSTURA MOVIMIENTO CARGA
Ha recibido tratamiento? Lo han incapacitado En que posicion permance el mayor Los movimientos en su El tipo de cargas que manipula
por este dolor? tiempo durante su jornada laboral trabajo los considera como? (peso que levanta) es?

NO 0 SENTADO Incmodos N.A

NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE Cmodos N.A
MEDICAMENTOS 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Liviana
NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE Incmodos Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO No fatigantes Moderada
MEDICAMENTOS 1 ALTERNA SENTADO Y DE PIE No fatigantes Moderada
MEDICAMENTOS Y FISIOTERAPIA 1 SENTADO Incmodos N.A
MEDICAMENTOS 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Cmodos Moderada
MEDICAMENTOS 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
MEDICAMENTOS 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE Cmodos N.A
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Muy pesada
MEDICAMENTOS 0 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO No fatigantes Pesada
NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE Fatigantes Moderada
NO 0 SENTADO Cmodos N.A
MEDICAMENTOS Y FISIOTERAPIA 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes Pesada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Liviana
NO 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Cmodos Liviana
REMISION A OTRA ESPECIALIDAD 1 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Pesada
MEDICAMENTOS 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Incmodos Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Liviana
MEDICAMENTOS 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
NO 0 SENTADO No fatigantes N.A
NO 0 SENTADO Cmodos N.A
NO 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Incmodos Pesada
NO 0 SENTADO Cmodos N.A
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes Moderada
NO 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Fatigantes Moderada
MEDICAMENTOS 1 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
 NO 1 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes N.A
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes Muy pesada
NO 0 SENTADO Cmodos N.A
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
NO 0 SENTADO Cmodos N.A
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO No fatigantes Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes Liviana
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
NO 0 SENTADO Cmodos N.A
MEDICAMENTOS 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
NO 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Fatigantes Moderada
NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE Cmodos N.A
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Pesada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO No fatigantes Pesada
REMISION A OTRA ESPECIALIDAD 0 DE PIE Y CAMINANDO No fatigantes Pesada
NO 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Incmodos Moderada
MEDICAMENTOS 0 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes Moderada
NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE Cmodos Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
MEDICAMENTOS 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Incmodos Moderada
NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE Fatigantes Moderada
MEDICAMENTOS 1 ALTERNA SENTADO Y DE PIE No fatigantes Pesada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
MEDICAMENTOS Y FISIOTERAPIA 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE No fatigantes Moderada
NO 0 SENTADO Cmodos N.A
NO 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Cmodos Moderada
NO 0 SENTADO No fatigantes N.A
MEDICAMENTOS Y FISIOTERAPIA 0 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes Muy pesada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
MEDICAMENTOS 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Cmodos Pesada
NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE Cmodos Liviana
 NO 0 DE PIE Y CAMINANDO No fatigantes Moderada
OTRAS 0 SENTADO Cmodos Liviana
NO 0 SENTADO Incmodos N.A
MEDICAMENTOS 0 SENTADO Incmodos N.A
MEDICAMENTOS 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Pesada
MEDICAMENTOS Y FISIOTERAPIA 1 DE PIE Y CAMINANDO Incmodos Moderada
NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE Cmodos N.A
NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE Incmodos N.A
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO No fatigantes Pesada
MEDICAMENTOS 1 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes N.A
NO 0 ALTERNA SENTADO Y DE PIE No fatigantes Moderada
NO 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO No fatigantes Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Fatigantes Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO Cmodos Moderada
NO 0 DE PIE Y CAMINANDO No fatigantes Moderada
NO 0 DE PIE EN UN SOLO PUNTO Fatigantes Moderada
 EJERCICIO
Cuantas veces a la semana Cuanto tiempo realiza
realiza ejercicio o deporte? por vez en minutos?
OBSERVACIONES
Una vez Ms de 60
Dos veces 41 a 60
Dos veces 1 a 20
Tres veces o ms Ms de 60
Tres veces o ms 41 a 60
Una vez 1 a 20
Una vez 21 a 40
Una vez Ms de 60
No realiza N.A
Dos veces 21 a 40
No realiza N.A
No realiza N.A
No realiza N.A
Tres veces o ms 21 a 40
No realiza N.A
Una vez 1 a 20
Una vez 41 a 60
Tres veces o ms 21 a 40
No realiza N.A
Tres veces o ms Ms de 60
Dos veces Ms de 60
Una vez 41 a 60
No realiza N.A
Dos veces 21 a 40
No realiza N.A
No realiza N.A
Dos veces 41 a 60
Dos veces Ms de 60
No realiza N.A
Una vez 41 a 60
No realiza N.A
 No realiza N.A
Una vez 1 a 20
Una vez 1 a 20
No realiza N.A
Tres veces o ms Ms de 60
Una vez 21 a 40
No realiza N.A
Tres veces o ms 41 a 60
Dos veces 41 a 60
Dos veces Ms de 60
No realiza N.A
Una vez 1 a 20
Una vez 21 a 40
Una vez 21 a 40
Dos veces 41 a 60
No realiza N.A
Una vez 1 a 20
No realiza N.A
Dos veces 41 a 60
Una vez Ms de 60
Tres veces o ms 41 a 60
Una vez Ms de 60
Tres veces o ms 41 a 60
Una vez Ms de 60
No realiza N.A
No realiza N.A
No realiza N.A
No realiza N.A
No realiza N.A
Dos veces 1 a 20
Dos veces Ms de 60
Dos veces 41 a 60
No realiza N.A
No realiza N.A
No realiza N.A
 Dos veces 41 a 60
No realiza N.A
Tres veces o ms 41 a 60
Una vez 21 a 40
Una vez 21 a 40
Tres veces o ms Ms de 60
Dos veces Ms de 60
Una vez 21 a 40
Una vez 21 a 40
Dos veces 41 a 60
Una vez 41 a 60
Una vez 1 a 20
No realiza N.A
No realiza N.A
Una vez 1 a 20
Una vez 41 a 60
 N.A 0 N.A N.A
Menores 24
Cuello 1 NO EMPEORA NO MEJORA
25 a 30
Hombros CON EL TRABAJO CON EL TRABAJO

31 a 35
Codos EN LA CASA EN LA CASA

36 a 40
Manos o CON EL TRABAJO CON EL TRABAJO
muecas Y EN LA CASA Y EN LA CASA
41 a 45
Dedos CON EL ESTUDIO CON
46 a 50 MEDICAMENTOS
Parte alta OTRAS CON EJERCICIO
de la O TERAPIA
mas de 51 espalda
Parte media OTRAS
de la
espalda
Parte baja
de la
espalda
Cadera
Rodillas
Tobillo
Pie
Otra
DE PIE EN UN SOLO Cmodos N.A No realiza
PUNTO
DE PIE Y Incmodos Liviana Una vez
CAMINANDO
SENTADO Fatigantes Moderada Dos veces

CUCLILLAS No fatigantes Pesada Tres veces o ms

ACOSTADO Muy pesada

ALTERNA SENTADO
Y DE PIE
N.A NO
1 a 15 dias
1 a 20 MEDICAME
16 a 60 dias NTOS
21 a 40 MEDICAME
NTOS Y
FISIOTERA
2 a 6 meses PIA
41 a 60 REMISION
A OTRA
ESPECIALI
6 a 12 mese DAD
Ms de 60 OTRAS

Mas de 12 m
 DATOS PERSONALES DATOS LABORALES INDICE DE MASA CORPORAL
FECHA Nombre y Documento Centro de Cargo Tiempo en Peso (en Rango de edad
Apellidos Trabajo el Cargo (En Kg.) Talla (en ndice de masa Clasificacion
meses) Mts) corporal(BMI) IMC

Menor de 24
25 a30
31 a 35
36 a 40
41 a 45
46 a 50
ms de 51
 MORBILIDAD SENTIDA MORBILIDAD SENTIDA
Cuello Hombros Codos Manos o Dedos Parte alta Parte Media Parte baja Cadera Rodillas Tobillo Pie
muecas de la de la de la
espalda espalda espalda

Si
No
Si su respuesta es NO o Negativa Califique 0.
Si su respuesta es SI o Afirmativa Calafique 1.
 SINTOMATOLOGIA
Otra TOTAL Cual de Con que se Con que se Hace cuanto Ha consultado Ha recibido Lo han
todas le empeora el mejora el dolor? presenta el al medico? tratamiento? incapacitado
molesta mas dolor? dolor? por este dolor?
 POSTURA MOVIMIENTO CARGA EJERCICIO
En que posicion Los movimientos en El tipo de cargas que Cuantas veces a la Cuanto tiempo
permance el mayor su trabajo los manipula (peso que semana realiza realiza por vez en OBSERVACIONES
tiempo durante su considera como? levanta) es? ejercicio o deporte? minutos?
jornada laboral