Orientar a pensar por ejemplo que este paciente tenga un sndrome coronario,
pudiramos hacer diagnostico de ese paciente que tenga hipertensin, cuando
hacemos toma de tension arterial en ese paciente
Ya con la orientacin que tenemos ahorita ya podemos saber si ese paciente tiene un
problema cardiovascular, a veces simplemente en la sala con el paciente que tiene
Vemos la fascia del paciente, vemos la marcha del paciente y entonces pensamos
que el paciente tiene un problema cardiovascular
Debemos ver los 4 pasos que hemos visto para examen fisico que es la inspeccion,
palpacion, percusin, auscultacin, en el caso de cardiovascular la inspeccion y la
palpacion se hace simultaneamente, la percusin no tiene tanto valor diagnostico,
pero mencionara lo que indican los libros, y finalmente la auscultacin que si nos va
a dar mas informacin como inspeccion y palpacion
Para recordar, las medidas que debemos cumplir en examen funcional para evaluar
cualquier sistema
Para que se familiaricen con los sonidos normales, y luego poder identificar los
patologicos, para eso estan las tutorias
Los pacientes deben estar desvestidos, el hombre con su ropa interio, y sobretodo
respetar el pudor del pacientes, tratamos de poner sabanas en el sitio done se esta
examinando para que el paciente se sienta mas protegido, tratarlo como si fuesen
ustedes; a veces hacemos cosas que no deberiamos, como levantamos una sabana y
el paciente esta desvestido, entonces todo el mundo ve el paciente hay que respertr
el pudor
Siempre es importante saber que debemos estar del lado derecho del paciente, y eso
es pregunta de examen. En abdomen hay maniobras donde se van a colocar del lado
izquierdo
Un paciente con derrame pericardico adopta una posicin que es la plegaria xxx,
este paciente se inclina hacia delante para aliviar esa sensacin que le causa el dolor,
sobretodo en derrames pericardicos de gran magnitud, a lo mejor en derrames
pericardicos pequenos a lo mejor el paciente no adopta la posicin de plegaria
Hay que tomar en cuenta la constitucin, en aquel paciente brevilineo o picnico que
es lo mismo podemos pensar que este paciente tiene riesgos de hipertensin o
cardiopatia isquemicas por ejemplo; y pacientes longuilineos lo podemos relacionar
con pacientes hipertiroideos, recuerden que los pacientes hipertiroideos tienen mas
arritmias y buscar algun tipo de ellas
Recordar que los pacientes con sobrepeso son los que estan mas relacionados con
problemas cardiovasculares; aquellos pacientes que notamos palidez, palidez
cutaneomucosas, puede no solo ser por una anemia, sino un paciente con estenosis
aortica
Inspeccion y palpacion
Se debe inspeccionar en todas las posiciones, mas que todo en cardiovascular, como
en signos vitales en la que se le debe tomar la tension al paciente sentado, acostado
y de pie; y si sabemos de una arteriopatia debemos tomar pulso en todos miembros
Se evalua al paciente sentado con ligera inclinacin hacia delante, porque sabemos
que el corazon se desplaza a la pared anterior y podemos ver o auscultar mejor al
paciente, por ejemplo los latidos los vemos mejor en esa posicin; en posicion
supina, y en posicin de pachon que es decubito lateral izquierdo con un ligero
desplazamiento; ah estan todas las posiciones en las que deberiamos palpacion
Tambien vamos a estudiar las regiones laterales del torax, y ademas la espalda, se le
pide que respire normalmente, y que haga inspiraciones profundas, sobretodo para
la auscultacin, luego de esto que espire, ya vamos a ver por que
Cuando vamos a hacer la pulsacin hay que saber donde vamos a colocar el
estetoscopio y como:
1. -Colocarnos el estetoscopio
2. -La mayora se ausculta con la membrana y hay determinadas
patologa que requieren la auscultacin con la campana
3. Antes de poner el estetoscopio se tiene que evaluar que la membrana
no este cerrada con un pequeo golpeteo, los que tengan la vlvula de
seguridad
sstole potente del ventrculo derecho bien sea por un ventrculo derecho dilatado o
hipertenso y se palpa mejor en la espiracin
CLIPS: Son palpables, en los focos de la base y se van a ver en pacientes con prtesis
valvular por lo cual no es muy frecuente, es como que si cayera en un envase de
agua algo de metal tanto a nivel auscultatorio como palpatorio. En aquellos paciente
que tengan un recargo valvular
Auscultacin
1er Ruido (S1) y 2do Ruido (S2): S1 va a corresponder con el pulso, toman el
pulso, precede algo al pulso y corresponde con la Sstole ventricular y S2 es la
Distole. Evaluar y ese 1er Ruido o 2do Ruido estn desdoblados o no, si hay la
presencia de un 3er Ruido o un 4to Ruido (Algunos autores dicen que en adultos
jvenes puede ser fisiolgico). Pero en px de mayor edad si auscultamos un 3er
Ruido o un 4to Ruido ese px debe tener alguna patologa y ruidos extras como los
Clicks y los Chasquidos que tambin podemos auscultar. La parte ms larga de
examen fsico cardiovascular es la auscultacin, pero porque se van a encontrar ms
patologas.
Aqu a diferencia Podemos ver en aquel paciente que tiene bloqueo del haz de his ,
que esta pasando aqu? Que se va a retardar el cierre de la vlvula mitral , entonces
se me va a cerrar primero la valvula tricuspidea que no es lo fisiologico y luego se
cierra la valvula mitral como yo se que es paradjico o que es patolgico?,
auscultando el paciente si yo veo que el desdoblamiento en espiracin eso es
paradjico si yo veo que es en inspiracin y espiracin eso es patolgico y si solo lo
auscultamos brevemente en inspiracin el paciente tiene un desdoblamiento
fisiolgico pasa tanto para el 1er ruido como para el 2do
Voy a resumir:
Lo podemos tener en bloqueo de rama izquierda del haz de hiz Estenosis aortica
severa o falta de contractilidad
Paciente con patologa que tengan un 3er ruido, Ejemplo: insuficiencia mitral,
Comunicacin interventricular (mucho volumen dentro de los dos ventrculos hay
mucha distension), aumento del gasto cardiaco ejemplo: px con hipovolemia, una
hemorragia digestiva superior estenosis aortica, o px insuficiencia cardiaca. Y
menciona que Ese paciente debe estar galopando significa que tiene un Frecuencia
cardiaca que va a estar aumentada por encima de 100.
Entonces escuchamos 1ero ,2do y 3er ruido que va a estar seguido del segundo
ruido, El 4to ruido va a preceder del primer ruido
Por eso es importante que ustedes ausculten y saber dnde poner el estetoscopio si
no, no podrn hacer diagnostico
Causas del 4to ruido: hipertensin, estenosis aortica, estenosis pulmonar, aumento
de contractibilidad de aurcula izquierda y cardiopatas isquemicas
Los clicks ya los mencionaba como se van a escuchar, como aquella recipiente lleno
de agua que le cae algo de metal entonces tenemos clics no eyectivos: estos sonido
maduros se van a dar al final del sstole y los cliks eyectivos: se van a dar al inicio de
la sstole por eso es el 90 de eyeccin
Los chasquidos son de frecuencia alta por supuesto lo escuchamos bien con la
membrana que a diferencia de los clicks que tenemos clicks eyectivos y no eyectivos,
los chasquidos son protodiastolicos no varan con la respiracin (ustedes le piden al
px que inspire y espire y se escucha el chasquido)el nombre de chasquido es porque
suena como chasquido, estos Se producen, por valvula mitral y tricuspidea estn
rigidas o tensas como un px estenosis mitral o tricuspidea podemos tener
chasquidos
Los chasquidos de apertura vemos como precede el primer ruido, esta despus del
segundo ruido pero antes del primer ruido osea son es protosistolico esta antes del
chasquido
Los soplos:
hay soplos fisiolgicos los menores de 18 aos donde hay cierre de la vlvula
pulmonar incompleto, que a lo largo de la vida se completa el cierre y desaparece.
pero a otra edad es patolgico hasta que no se demuestre lo contrario
Finalmente la clasificacin FISIOPATOLOGICA: mas importante y si nos vamos a la
ubicacin
Si es de eyeccin Que esta pasando? pasa la sangre bien sea atraves de la arteria
pulmonar a los pulmones o bien sea atraves de la aorta a el resto del cuerpo. en
que pacientes? Aquellos Con estenosis aortica y estenosis pulmonar que pasa?
esta valvula esta cerrada por supuesto para tratar de vencer debo hacer que
esta contraccin del ventriculo izquierdo y ventriculo derecho mas potente
para vencer, entonces vamos a tener soplos que son sistlicos, como yo se si es
un soplo de la valvula aortica o de la valvula pulmonar cuando ausculto, si yo
ausculto un soplo que es sistlico y ya vamos a ver dentro de lo sistlico a que se
corresponde y esta en el foco artico( o lo ausculto mejor en foco artico) hasta
que no se demuestre lo contrario este px debe debe tener una estenosis aortico
,si lo ausculto mejor en el foco pulmonar vamos a tener un paciente con
estenosis pulmonar por eso es importante auscultar todos los focos
Y esta, yo ausculto mejor el foco artico, hasta que no se demuestre lo contrario ese
paciente tiene una estenosis aortica, si yo lo escucho mejor en el foco pulmonar por
supuesto va ser sistlico vamos a tener un paciente con estenosis pulmonar, por eso
es importante auscultar todos los focos no solamente en el foco artico, sobre todo
en aquellos pacientes que nosotros evaluamos y encontramos soplos.
Soplo sistlico de eyeccin ,es el primero en la clasificacin como les dije va estar en
la sstole, estar entre el primer y segundo ruido, cual es la caracterstica de este
soplo? Que va a ser mesosistlico, va abarcar desde el primer ruido hasta el segundo
ruido, pero va aumentando y luego decreciendo algunos autores dicen q la forma de
este soplo es romboidal o en clula en diamante tambin, esto est pasando en la
estenosis aortica ustedes tienen la vlvula aortica que est cerrada por supuesto va
a tratar de vencer, por supuesto yo voy a tener un soplo sistlico, con mesositolico a
predominio del foco artico. Como lo voy a auscultar mejor? Con el paciente sentado
o inclinado hacia adelante. Para donde se va a irradiar? Hacia el cuello o hacia la
punta ________, la estenosis pulmonar igual que soplo sistlico se va a escuchar mejor
en el foco pulmonar pero se va a irradiar a nivel infraclavicular y puede tener un
click de eyeccin, un click sistlico.
Soplo diastlico por estenosis triscuspidea tenemos la vlvula triscupidea que est
cerrada, cuando se abre la vlvula triscuspidea? En la distole verdad, entonces
vamos a tener soplos diastlicos se van a escuchar mejor en el foco tricuspideo, eso
es lo bsico que quiero que sepan, si es un soplo sistlico o si es un soplo diastlico
dentro de los sistlicos si es meso si es holo o en el caso que estemos hablando de
estenosis tricuspidea un soplo que es diastlico y lo escucho mejor en la vlvula
tricuspidea. Se va Escuchar bien con la membrana y con la estenosis mitral que es el
otro ejemplo, que vamos a escuchar ese soplo protomesodiastolico a nivel de la
vlvula mitral y lo vamos a escuchar mejor con la campana.
El paciente tiene soplo, tiene fiebre, tos y tambin la predisposicin, que son
aquellos pacientes que utilizan drogas, que les cuesta mucho a uds preguntar, como
el uso de herona, que es de uso parenteral, este paciente tiene una alta
predisposicin a hacer unas infecciones a nivel de esta vlvula, por supuesto
nosotros vamos a pensar en una endocarditis autoinmune
Por ejemplo aquel paciente que les mencionaba que tiene una prtesis
valvular y tiene fiebre y tiene por supuesto el soplo y si hay la prtesis se supone
que se corrige el soplo, tal vez en estos pacientes podemos encontrar, quizs un clic
o un chasquido pero el soplo no debe estar, porque corrigieron esta membrana que
estaba daada.
Entonces tenemos un soplo, un paciente que tiene una prtesis valvular, que
tiene fiebre, tambin debemos de pensar en una endomiocarditis bacteriana,
finalmente un paciente con un taponamiento cardiaco, aquel paciente con derrame
pericardico, _____ es la nica actividad que tiene la percusin, de nosotros percutir
ese corazn y ver si la percusin de ese corazn est por debajo, percutimos en el
5to espacio intercostal izquierdo, vemos si esta debajo de ello, entonces podemos
decir que esta paciente tiene derrame pericardico, adems de esto tiene los ruidos
cardiacos disminuidos y la tensin arterial esta disminuida, tiene bradifignia, que
los pulsos arteriales estn disminuidos, podemos pensar que ese paciente tiene un
taponamiento cardiaco que es causa de muerte.
3. Luego me van hablar de los ruidos cardiacos, si esos ruidos cardiacos estn
rtmicos o arrtmicos, si estn arrtmicos ya empezamos a pensar en una patologa.
4. Despus me van a hablar del primer y segundo ruido, me van a mencionar si
es un ruido nico o si es un primer ruido desdoblado, supongamos que esta
desdoblado es primer ruido, me tienen que decir si es en espiracin o en inspiracin,
si es inspirativa y espirativa esta en los dos tiempos yo sospecho que ese paciente
tiene un desdoblamiento patolgico, eso no lo tengo que colocar ah, solo tengo que
colocar si esta desdoblado en inspiracin, espiracin o en ambas.
Los soplos grado I son los menos frecuentes, los ms frecuentes son los de grados II,
se dice que se auscultan mejor y se van a irradiar a axila o a cuello.
Les recomiendo muchachos que escuchen el Cd, porque repite mucho los ruidos.