Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

FISTEL PARAANAL

Disusun oleh:
Ratih Kumala Dewi
012106256

Pembimbing:
dr. Hakimansyah Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2016
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Ratih Kumala Dewi

NIM : 01.210. 6256

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Pembimbing : dr. Hakimansyah Sp.B

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Februari 2016

Pembimbing,

dr. Hakimansyah Sp.B


LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. C
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sawi Raya-Tembalang
Pekerjaan : Satpam
Pendidikan terakhir : SMA
No. RM : 350697
Bangsal : Prabu Kresna
Tanggal Masuk : 09 Februari 2016

II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 10 Februari 2016 pukul


19.00 WIB di bangsal Prabu Kresna dan rekam medik pasien.

A. Keluhan Utama
Terdapat benjolan disekitar anus yang terasa nyeri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Tn. C datang ke poli bedah umum, pada tanggal 09 Februari 2016 pukul 09.15 WIB
dengan keluhan terdapat benjolan di sekitar anus. Benjolan terasa sangat nyeri. Nyeri
dirasakan hanya disekitar anus saja. Nyeri terasa terus menerus terutama saat untuk
duduk dan BAB. Pasien mengatakan benjolan tersebut mencul sejak 1,5 tahun yang
lalu, dan 2 minggu yang lalu benjolan tersebut pecah dan mengeluarkan nanah.
Kualitas
Luka pada daerah anus dirasakan sangat nyeri dengan skala nyeri 5.
Kuantitas
Nyeri pada luka pada daerah anus dirasakan terus menerus.
Faktor yang memperberat
Pasien merasakan nyeri apabila daerah anus dalam keadaan lembab.
Faktor yang memperingan
Nyeri terasa sedikit berkurang saat daerah anus dalam keadaan kering.
Kronologis
Tn. C datang ke poli bedah umum, pada tanggal 09 Februari 2016 pukul 09.15
WIB dengan keluhan terdapat benjolan di sekitar anus. Benjolan terasa sangat
nyeri. Nyeri dirasakan hanya disekitar anus saja. Nyeri terasa terus menerus
terutama saat untuk duduk dan BAB. Pasien mengatakan benjolan tersebut
mencul sejak 1,5 tahun yang lalu, dan 2 minggu yang lalu benjolan tersebut
pecah dan mengeluarkan nanah.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit gula (DM)
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi (Hipertensi)
Riwayat trauma sebelumnya (-)
Riwayat Asma (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat penyakit gula (-) dan darah tinggi (-).

E. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien saat ini bekerja sebagai satpam. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI.

F. Kebiasaan
Pasien memiliki jadwal makan yang tidak teratur, suka makan makanan yang manis
dan pernah mengkonsumsi alcohol dan juga merokok.
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- Suhu : 36,8C
- Pernapasan : 20 kali/menit
Berat Badan : 78 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT(BB/TB2) : 28,65 kg/m2 (overweight)
Kepala : Normocephal, rambut warna hitam
Mata : Konjungtiva anemis -/- , Injeksi konjungtiva -/- Sklera
ikterik -/-, Mata cekung -/-., Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+,
edema palpebra -/-
Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar tiroid tidak
membesar
Thorax
- Inspeksi : bentuk dada simetris saat diam maupun saat pergerakan nafas. Sela
iga tidak melebar. Tidak tampak deviasi trakea
- Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula,
submandibula, cervical, dan aksila)
- Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor
- Auskultasi
Terdengar bunyi vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
Cor
- Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi :
Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis dextra
Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri berada di ICS 5, linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II
Abdomen :
- Inspeksi : kontur abdomen simetris, distensi (+), scar (-), striae (-), dilatsi
vena (-), peristaltik (-), pulsasi epigastrium (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal.
- Perkusi :
Didapatkan bunyi timpani di keempat kuadran abdomen.
- Palpasi :
Teraba supel, nyeri tekan (-) di keempat kuadran abdomen
Ekstremitas : akral hangat, odem (-)

B. Status Lokalis
Lokasi : Anus dan perianal
Inspeksi : warna kulit lebih gelap dari kulit sekitar, ulkus (+), benjolan (+) di
arah jam 2,terdapat lubang pada benjolan, ruam (-), hiperemis (+).
Palpasi : terdapat benjolan diparaanal dia arah jam 2, ukuran 1x1x1cm, nyeri
tekan (+).
Rectal Toucher
Sfingter ani cukup kuat, ampulla recti tidak kolaps, mukosa tidak ada
benjolan, dinding rectum intak.
Prostat : permukaan licin, nodul (-), konsistensi kenyal, sulcus mediana
teraba, batas atas teraba, nyeri tekan (-).
Sarung tangan : feses (+), darah (-), lendir (-).
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

TANGGAL PEMERIKSAAN 09 Februari 2016 12:22

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 16,4 g/dl 13.2 17.3

Hematokrit 46,90% 40 52

Jumlah leukosit 8,1 /uL 3.8 10.6


Jumlah trombosit 225.000 150.000 400.000
Masa pendarahan/BT 02min 00sec 27
Masa pembekuan/CT 08min 10sec 4 10
KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu 84 mg/dl 70 115

IMUNOLOGI

HbsAg Negatif Negatif

TANGGAL PEMERIKSAAN 10 Februari 2016 16:54


KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewak 86 mg/dL 70 115
Ureum 24,4 mg/dL 17,0 43,0
Creatinine 1,2 mg/dL 0,6 1,1
SGOT 27 U/L 0 50
SGPT 15 U/L 0 - 50
Natrium 141,0 mmol/L 135,0 147,0
Kalium 4,80 mmol/L 3,50 5,0
Calsium 1,29 mmol/L 1,12 1,52
IMUNOLOGI
HBsAg Negative Negative
b. Fistulografi
11 februari 2016

Kontras iodium dimasukkan melalui selang abbocath ke lubang fistel di


perianal (tampak terpasang marker) sebagian kontras tampak keluar melalui
sekitar selang abbocath, tampak kontras mengisi fistel (sepanjang sekitar 4cm),
tak tampak kontras mengisi kantong maupun rongga anus maupun rectum.

KESAN:
Sesuai gambaran fistel perianal sepanjang 4cm, tak tampak berhubungan
dengan anus maupun rectum.

V. RESUME
Tn. C datang ke poli bedah umum, pada tanggal 09 Februari 2016 pukul 09.15
WIB dengan keluhan terdapat benjolan di sekitar anus. Benjolan terasa sangat
nyeri. Nyeri dirasakan hanya disekitar anus saja. Nyeri terasa terus menerus
terutama saat untuk duduk dan BAB. Pasien mengatakan benjolan tersebut
mencul sejak 1,5 tahun yang lalu, dan 2 minggu yang lalu benjolan tersebut
pecah dan mengeluarkan nanah.
Pemeriksaan Fisik
Lokasi : Anus dan perianal
Inspeksi : warna kulit lebih gelap dari kulit sekitar, ulkus (+), benjolan (+)
di arah jam 2,terdapat lubang pada benjolan, ruam (-), hiperemis
(+).
Palpasi : terdapat benjolan diparaanal dia arah jam 2, ukuran 1x1x1cm, nyeri
tekan (+).
Rectal Toucher
Sfingter ani cukup kuat, ampulla recti tidak kolaps, mukosa tidak ada
benjolan, dinding rectum intak.
Prostat : permukaan licin, nodul (-), konsistensi kenyal, sulcus
mediana teraba, batas atas teraba, nyeri tekan (-).
Sarung tangan : feses (+), darah (-), lendir (-).

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : 10/02/2016 (16:54) Creatinin 1,2 mg/dL ()
Fistulografi : Sesuai gambaran fistel perianal sepanjang 4cm, tak
tampak berhubungan dengan anus maupun rectum.

Diagnosis Kerja
Fistel Perianal

Komplikasi
Postoperative awal :
o Retensi urin
o Perdarahan
Postoperative lambat :
o Inkontinensia alvi
o Stenosis anal
Prognosis
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam

Tatalaksana
medikamentosa :
o Cefotaxim 3x1gr
o Gentamycin 3x80mg
o Asam mefenamat 3x500mg
Operative :
o Fistulektomi