PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : Tn. A Tanggal MRS : 07 Juli 2017

Usia : 52 tahun Ruang : 4A/C1
Pekerjaan : wiraswasta
Planning
Summary of database Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Tn.A , 52 tahun Tn A, 52 tahun 1. Chronic 1.1 Chronic - BGA - MRS - TTV - Bed rest
KU : sesak nafas - dyspneu kidney kidney - UL - Posisi setengah duduk - Keluhan - Menjelaskan
RPS : - hipertensi dissease dissease gr. V - Nasal O2 3-4 Lpm Pasien kepada pasien
- Sesak nafas 1 hari 160/110 2. Hipertensi 1.2 Hipertensi st. - Infus PZ 14 tpm - SE dan keluarga
sebelum MRS, sesak terus - riw.HD reguler 2 - inj omeprazol 3 x1 tentang penyakit,
menerus, sesak dirasakan - anemis + - inj metoclopramide
perjalanan
makin lama makin berat - hb : 8,6 mg/dl 3x10mg
saat aktifitas berkurang - BUN: 58 mg/dl - valsartan 1x40 mg penyakit, terapi
saat istirahat. - kreatinin :10,3 - Diet TKRP (Protein : dan tindakan
- Nyeri dada(-), rasa mg/dl 0,6-0,8 serta komplikasi
tertekan (-). gram/KgBB/hari ; yang mungkin
- Pasien juga mengeluhkan kalori 35 terjadi.
batuk serta sesak kcal/KgBB/hari) - Menjelaskan
bertambah apabila pasien - HD reguler kepada pasien
batuk. dan keluarga
- Pasien merupakan pasien tentang terapi
HD reguler seminggu 2x yang akan
yaitu selasa dan jumat
dikerjakan efek
sejak 3 tahun yang lalu.
- Keluhan lain : muntah (-), samping dan
mual (-) komplikasi
- BAK: dbn, nyeri(-) - Menjelaskan
- demam (-), edema tindakan yang
tungkai(-) akan dilakukan
RPD: serta komplikasi
hipertensi (+), DM (-), yang mungkin
penyakit batu (-), terjadi
kolesterol (-), HD
Reguler.
RPK:
hipertensi (-), DM (-).
RPSos :
Konsumsi jamu (-),
minum obat anti nyeri (-),
Pemeriksaan Fisik:
KU: tampak sesak,
kesadaran :compos mentis,
GCS: E4 V5 M6
Vital sign :
TD : 160/90 mmHg,
Nadi: 60x/menit,
RR : 25x/menit,
T : 36,9 C,

Status generalis :
Kepala / Leher : A+/I-/C-
/D+-,
Pembesaran KGB(-), kel
tiroid (normal, deviasi trakea
(-)
Thorax
Paru :
I : normochest, pergerakan
dinding dada simetris ,
retraksi dinding dada (-)
Pal : fremitus dbn,
ekspansi dinding dada dbn
Per : sonor / sonor
A : vesikuler / vesikuler ,
ronchi (-), wheezing (-)
Jantung :
I: iktus kordis tidak
tampak
Pal: iktus cordis tidak kuat
angkat, thrill (-)
Per : batas jantung :
kanan: ICS 5 parasternal
line dextra
 kiri: ICS 5 Midclavicula
sinistra
atas: ICS 2 Parasternal
line sinistra
pinggang: ada
A : S1S2 tunggal, gallop
(-), murmur (-)
Abdomen :
I : bentuk normal, vena
kolateral (-),
A : bising usus normal 9x/
menit
Pal : hepar/lien tidak
teraba, nyeri tekan (-),
undulasi (-), murphy sign
(-)
Per : timpani, shifting
dullness (-)
Ekstremitas :
edema (-) kedua kaki, akral
hangat (+), eritema palmar (-
), CRT < 2 detik, turgor (-),

Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium
Darah Lengkap :
Hb : 8,6 g/dl ,
Leukosit : 5.410 ,
Trombosit :200.000 ,
Hematokrit : 25%
Serum Elektrolit :
K: 3,8,
Na: 144,
Cl : 104
BUN:58 mg/dl,
kreatinin :10,3 mg/dl
Radiologi:
Foto Thorak : cardiomegali