BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Pedoman 2
C. Definisi 2
D. Ruang Lingkup 5
BAB II GAMBARAN UMUM RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG 7
A. Latar Belakang 7
B. Visi Dan Misi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan 7
C. Filosofi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan 8
D. Sejarah Pelayanan Rumah Sakit William Booth Semarang 8
E. Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit William Booth Semarang 11
F. Ketenagaan Di Rumah Sakit William Booth Semarang 15
BAB III VISI, MISI, TUJUAN, MOTO, TUGAS POKOK & FUNGSI
RUMAH SAKIT 16
A. Visi 16
B. Misi 16
C. Tujuan 16
D. Moto 16
E. Tugas Pokok & Fungsi Rumah Sakit 16
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH
SEMARANG 18
A. Struktur Organisasi 18
B. Keterangan Dan Pengertian 18
1. Organisasi Struktural 18
i
2. Organisasi Non Struktural 20
BAB V STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP RSU WILLIAM
BOOTH SEMARANG 22
BAB VI URAIAN JABATAN KOMITE PMKP RSU WILLIAM BOOTH
SEMARANG 23
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA KOMITE PMKP RSU WILLIAM
BOOTH SEMARANG 32
A. Hubungan Kerja Dengan Yayasan 32
B. Hubungan Kerja Dengan Direktur 32
C. Hubungan Kerja Dengan Pengumpul Data Indikator dan IKP 33
D. Hubungan Kerja dengan Gugus Tugas RSU William Booth
Semarang 33
E. Hubungan Kerja Dengan Tim Lain 33
F. Hubungan Kerja Dengan Lembaga / Instansi Lain Di Luar RSU
William Booth Semarang 34
BAB VIII POLA KETENAGAAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG 35
A. Kualifikasi Personil 35
B. Syarat Menjadi Anggota 35
C. Dasar Perhitungan Kebutuhan Tenaga 35
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI TIM MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG 37
BAB X TATA LAKSANA 38
A. Prioritas Area Klinis Rumah Sakit 38
B. Penilaian Mutu Rumah Sakit 38
C. Standar Keselamatan Pasien 42
D. Keselamatan Pasien 45
ii
E. Langkah Langkah Menuju Keselamatan Pasien 45
F. Metode Kegiatan 47
G. Pengumpulan Data 48
H. Validasi Data 52
I. Analisis Data 53
J. Manajemen Resiko 54
K. Rancangan Proses Baru 59
L. Pencatatan Dan Pelaporan 59
M. Publikasi Informasi Mutu 63
N. Monitoring Dan Evaluasi 63
BAB XI RAPAT KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG 65
A. Rapat Rutin / Terjadwal 65
B. Rapat Insidentil 66
BAB XII PELAPORAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG 67
BAB XIII PENUTUP 68
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai
karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga
kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu
sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang
sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka
pemberian pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin
kompleksnya permasalahan di rumah sakit.
Ditinjau dari aspek praktis, pelayanan bermutu memiliki beberapa
kriteria. Yang pertama adalah masalah kesederhanaan pelayanan yang
sesegera mungkin pasien mendapat pelayanan. Kriteria kedua adalah
kejelasan dan kepastian pelayanan yang sesuai dengan informasi dari
rumah sakit mengenai pelayanan rumah sakit. Yang ketiga adalah
bagaimana keamanan dan kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit.
Keamanan dan kenyamanan ini terkait dengan bagaimana fasilitas
yang terdapat di rumah sakit yang menjamin keselamatan pasien, termasuk
peralatan yang ada harus memenuhi standar, ruang tunggu yang nyaman,
pelayanan yang yang sesuai dengan standar. Kriteria keempat adalah
bagaimana rumah sakit itu memberikan keterbukaan informasi kepada
pasien. Baik informasi mengenai instrumen pelayanan yang ada di rumah
sakit tersebut, maupun mengenai hal-hal yang terkait dengan pelayanan
per individual.
RSU William Booth Semarang adalah rumah sakit umum swasta,
milik Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan ( YPKBK ).
RSU William Booth Semarang milik YPKBK. Dengan
berlandaskan Kasih yang diajarkan Tuhan Yesus, maka dalam
melaksanakan pelayanannya RS William Booth Semarang mengedepankan
life saving. Dalam memberikan pelayanan tidak membedakan status dan
golongan masyarakat/ pasien. Pelayanan dilaksanakan dengan selalu
berfokus pada mutu dan keselamatan pasien. Prinsip kesehatan dan
keselamatan kerja (K3) diupayakan selalu dilaksanakan oleh semua
personil di RSU William Booth Semarang.
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam
kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf
lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan
memberikan asuhan, bab ini dapat membantu mereka memahami
bagaimana perbaikan dapat benar-benar membantu pasien dan mengurangi
risiko. Demikian juga para manajer, staf pendukung dan lainnya, mereka
dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk memahami
bagaimana proses bisa lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih arif
1
dan risiko fisik dikurangi.Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis
dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus secara terus
menerus di kelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar tercapai
hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses
pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan
melibatkan banyak kegiatan-kegiatan individual. Pendekatan ini juga
memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Jadi,
upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan
keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan tim mutu
rumah sakit.
Standarisasi asuhan klinis mengatur seluruh struktur dari kegiatan
klinis dan manajemen dari sebuah rumah sakit, termasuk kerangka untuk
memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan
variasi-variasi dari proses.Dan manajemen mutu yang baik akan tercapai
peningkatan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus untuk
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik.
Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan terciptanya
mutu pelayanan yang baik dan upaya untuk mencapai keselamatan pasien
perlu dibuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci.
Masing-masing disiplin ini umunnya telah mempunyai standar
mutu profesi yang harus diamalkan anggotanya. Begitu pula rumah sakit
sebagai suatu institusi dalam pelayanan kesehatan juga telah mempunyai
standar mutu yang di Indonesia terhimpun dalam Perimpunan Rumah
Sakit Indonesia (PERSI). Dengan demikian dalam menjalankan pelayanan
kesehatan masing-masing profesi harus berpedoman pada Mutu profesinya
dan harus pula memahami Mutu profesi disiplin lainnya apalagi dalam
wadah dimana mereka berkumpul yaitu rumah sakit, agar tidak saling
berbenturan.
Untuk menjaga pelaksanaan Mutu di RSU William Booth
Semarang maka RSU William Booth Semarang memiliki Tim Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Agar Tim Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit RSU William Booth Semarang dapat menjalankan
tugas dan fungsinya dengan efektif maka perlu memiliki Pedoman Tim
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
B. TUJUAN PEDOMAN
Tujuan Umum:
1. Sebagai acuan utama Kegiatan Pengendalian Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSU William Booth Semarang
2. Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang aman
dan bermutu dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan
sistem secara menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam
pelayanan kepada pasien dan memuaskan pelanggan.
2
Tujuan Khusus:
1. Proses asuhan klinik yang aman dan bermutu yang mengikuti
perkembangan ilmu untuk mengurangi kesalahan di semua aspek dan
tahapan pelayanan
2. Proses manajemen yang baik sehingga mengurangi risiko kesalahan
dalam pelayanan di rumah sakit.
3. Terlaksananya perbaikan pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan
terutama bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan
yang berdasarkan data dan bukti yang ada.
4. Meningkatkan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
5. Keselamatan pasien di rumah sakit harus dilaksanakan setiap saat
pelayanan oleh semua petugas kesehatan rumah sakit yang melayani
pasien mulai dari pasien datang di rumah sakit sampai pasien keluar
dari rumah sakit.
C. DEFINISI
1. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat pelayanan yang
memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan
sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta
memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum
dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan masyarakat.
2. Mutu pelayanan medis adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada seseorang pasien sebaik-baiknya melalui pengetahuan yang
konsisten sesuai dengan pengetahuan terkini yang selalu berkembang.
3. Standar pelayanan medis adalah pencapaian mutu yang ditetapkan
berdasarkan pengetahuan terkini yang telah teruji secara ilmiah yang
diharapkan bisa dicapai.
4. Kebijakan mutu adalah cara untuk mewujudkan pencapaian mutu
pelayanan rumah sakit yaitu: Pelaksanaan pemenuhan standar
pelayanan minimal yang berlaku, mengidentifikasi cakupan
pelayanan rumah sakit dan kepuasan dan harapan pelanggan,
melakukan perbaikan secara berkesinambungan, secara periodik
dievaluasi guna mengikuti perkembangan dan kebutuhan.
5. Indikator mutu adalah variabel mutu yang dapat digunakan sebagai
pengukuran terhadap pencapaian standar, dapat dievaluasi dari waktu
ke waktu dan dapat dipakai sebagai tolok ukur prestasi kuantitatif /
kualitatif terhadap perubahan dari standar atau target yang telah
ditetapkan sebelumnya dengan selalu memperhatikan hubungan
kerjasama para pelaksanan pelayanan dari dokter, tenaga kesehatan
dan tenaga lain yang bekerja di rumah sakit.
6. Pengendalian mutu (quality control): adalah proses deteksi dan
koreksi adanya penyimpangan atay perubahan segera setelah terjadi
dalam rangka mempertahankan mutu.
3
7. Upaya Peningkatan mutu (quality improvement): adalah proses
deteksi perbaikan mutu pelayanan dengan monitoring pelayanan
termasuk mengurangi kesalahan yang belum terjadi maupun yang
telah terjadi. Informasi bisa didapat dari rekam medik, informasi
billing, atau data administrasi lain.
8. Clinical Pathways adalah alur asuhan klinik yang dibuat secara
kolaboratif semua tenaga kesehatan yanag terlibat untuk memastikan
adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dengan menggunakan
sumber daya yang tersedia secara efisien.
9. Indikator klinis adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses
yang berhubungan dengan pelayanan klinis.
10. Indikator manajemen adalah petunjuk penilaian yang menyangkut
proses yang behubungan dengan pelayanan manajemen.
11. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh
suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa
pelayanan atau barang kepada pelanggan.
12. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau
tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar
yang telah ditetapkan sebelumnya.
13. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai.
14. Definisi operasional: dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian
dari indikator.
15. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data
dari sumber data untuk tiap indikator.
16. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan.
17. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja.
18. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam
rumus indikator kinerja.
19. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa
dicapai.
20. Keselamatan Pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial
akan terjadi terkait dengan pelayanan kesehatan.
21. Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan, nilai-nilai, perilaku,
norma-norma yang disepakati/diterima dan melingkup semua proses
sehingga membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja
sama.
22. Cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguna struktur atau
penurunan fungsi tubuh yang dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.
4
23. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
24. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
25. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
26. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
27. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.
28. Kejadian sentinel adalah kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri); kehilangan fungsi utama
(major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya; salah-
lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; penculikan bayi atau bayi
yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.
29. Laporan insiden keselamatan pasien RS internal adalah pelaporan
secara tertulis ke Tim Keselamatan Pasien setiap kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang terjadi
pada pasien untuk dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
30. Laporan insiden keselamatan pasien RS eksternal KKP-RS adalah
pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang
terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
31. Root Cause Analysis (RCA) adalah analisis untuk mencari akar
masalah dengan pertanyaan mengapa secara berulang sampai
menemukan akar penyebabnya.
32. Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) adalah
metode sistematik dengan pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi
dan mencegah problem sebelum terjadi.
D. RUANG LINGKUP
1. Melibatkan semua karyawan rumah sakit dan semua Unit Kerja di RS
2. Panduan Praktik Klinis ditentukan dan dilaksanakan oleh tenaga
medis.
3. Clinical Pathways dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari tenaga
kesehatan yang bersangkutan dengan pelayanan rumah sakit.
4. Pengawasan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways dilakukan
oleh Tim Mutu Dan KPRS Medis
5
5. Mutu Unit kerja dilaksanakan oleh petugas masing-masing unit dalam
pekerjaaan sehari-hari dan dengan koordinasi Kepala Unit masing-
masing.
6. Pengawasan pelaksanaan peningkatan mutu unit kerja dilakukan oleh
Kepala instalasi / Kepala bidang masing-masing.
7. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
bertanggung jawab pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.
8. Keselamatan Pasien dilakukan oleh semua petugas kesehatan yang
melakukan asuhan kepada pasien.
9. Dimensi kinerja mutu pelayanan meliputi:
1) Masalah perspektif pasien
2) Keselamatan lingkungan pelayanan
3) Aksesbilitas pelayanan
4) Kesesuaian pelayanan
5) Kontinuitas pelayanan
6) Efektivitas pelayanan
7) Keberhasilan pelayanan
8) Ketepatan waktu pelayanan
6
BAB II
GAMBARAN UMUM
A. Latar Belakang
Visi :
Misi :
7
masyarakat yang membutuhkan dengan semangat hati yang tertuju
kepada Allah dan tangan yang terulur kepada manusia
2. Menolong masyarakat mengenal kasih Kristus dengan menerapkan
kasih dalam pelayanan kesehatan kepada pasien, keluarga, dan
karyawan melalui misi yang terintegrasi di rumah sakit YPKBK
3. Melaksanakan dan mengawasi pengelolaan administrasi dan
manajemen yang transparan, akuntabel, dan berkesinambungan
4. Memberikan sumbangsih pada pengembangan ilmu kedokteran dan
keperawatan melalui data terkini dan penyelenggaraan riset di
Rumah Sakit YPKBK
8
Keberhasilan serta kemampuan dr. Wille dalam menangani penyakit
mata, tersiar keseluruh pelosok negeri, bahkan sampai ke luar negeri.
Para pasien berdatangan dari Singapura, Muangthai dan Asia Timur.
Sekitar tahun 1946 : Pekerjaan RS. Mata William Booth sempat terhenti
pada masa perang dunia ke II, dimana rumah sakit ini sepenuhnya
diambil alih oleh pemerintah Jepang dengan menempatkan seorang
dokter ahli mata yang bernama dr. Enoi, dibantu oleh dr. Suryatin dari
CBZ (sekarang RS. Dr. Kariadi). Setelah Jepang kalah, pemerintah
Belanda masih menempatkan dr. Horst (seorang Belanda) untuk melayani
di rumah sakit ini.
9
Setelah rumah sakit ini ditangani oleh Pemerintah, maka ditempatkanlah
dr. Oey Khoen Lian bersama dr. Lie Kay Hoo serta seorang dokter dari
Jerman bernama dr. Kernbacht untuk melaksanakan pekerjaan di rumah
sakit serta semua karyawan rumah sakit adalah pegawai pemerintah
kecuali dr. Kernbacht.
Sejak tahun 1984 : setelah mendapat ijin dan predikat sebagai Rumah
Sakit Umum, RSU.William Booth Semarang mengalami perkembangan
namun masih terus didominasi oleh kunjungan pasien mata. Hal ini
dipengaruhi dengan adanya latarbelakang sejarah RSUWB yang pernah
10
menjadi rumah sakit mata andalan, baik di kota Semarang, bahkan
sampai seluruh propinsi Jawa Tengah.
Sarana dan Prasarana yang dimiliki oleh RSU William Booth Semarang
yang akan dijabarkan dalam uraian berikut ini terdiri atas Tanah,
Bangunan, Parkir, Instalasi Pengelolahan Air Limbah (IPAL), Listrik, Air,
Penangkal Petir, Alat Medis dan Penujang Medis, Alat Non Medis,
Jumlah tempat tidur pasien, Ketenagaan dan Jenis Pelayanan.
11
8.2 Bangunan : 3.652 M2
9. Surat izin / penetapan
9.1 Nomor : 445/10385
9.2 Tanggal : 26 September 2016 s/d 26 September 2021
9.3 Oleh : Dinas Kesehatan Kota
10. Penyelanggara Rumah Sakit
10.1 Nama : Yayasan Pelayanana Kesehatan Bala Keselamatan
11. Akreditasi Rumah Sakit
12.1 Penetapan : 4 Standar
12.2 Status : Perdana
12.3 Tanggal Akreditasi : 28 Oktober 2015
a) Tanah
Lokasi RSU William Booth Semarang berada di area pusat kota
Semarang yang tempatnya terletak atau berkedudukan di jalan raya
LetJen. S. Parman nomor 5 Semarang. Lokasi RSU William Booth
Semarang ini cukup strategis oleh karena ditunjang dengan
kemudahan akses menuju rumah sakit serta dapat dijangkau oleh
masyarakat dalam kota maupun dari luar kota Semarang.
b) Bangunan
Bagunan RSU William Booth Semarang yang didirikan sejak
tanggal 23 Juni 1915 sampai dengan saat ini memiliki luas
Bangunan 3.652 M2.
Tampak depan dari bangunan RS William Booth Semarang
memiliki ciri khas dan keunikan tersendiri, Dari pintu masuk RS
dapat dilihat sebuah patung untuk mengenang dr. Wille, sang
perintis RSU william Booth dilanjutkan dengan bangunan CJEC
(Central Java Eye Centre) dan IGD serta Instalasi Rawat Inap
c) Lahan Parkir
RS William Booth Semarangmemiliki area pakir yang cukup luas
900 M2. Lahan parkir ini dipandang masih cukup memadai untuk
menampung sejumlah kendaraan milik pasien dan atau keluarga
serta tamu lainnya yang berkunjung untuk urusan yang berkaitan
dengan rumah sakit.
12
63 M3 per hari. Sistem pengolahan air limbah yang digunakan
adalah Bak penangkap lemak (grease trap), bak sedimentasi, dan
bak filtrasi (Horizontal Gravel Filter Plan) secara fisika serta bak
Baffle Reactor dan Bak Anaerobic Filter secara biologi.
e) Listrik
Penyediaan arus listrik mempunyai ijin yang setiap tahun
diperbaharui dengan pembaharuan terakhir masa berlaku sampai
dengan 8 Juni 2017, untuk mendukung operasional alat elektrik
medis dan penerangan di rumah sakit bersumber pada aliran listrik
dari Perusahaan Listrik Negara (PLN) dengan total 131 KVA,
namun demikian RSU William Booth Semarang juga melengkapi
penyediaan arus listrik dari satu unit motor diesel pembangkit
listrik (Genset) dengan total 100 KVA dengan ijin masa berlaku
sampai dengan Juni 2017 yang sewaktu-waktu dapat digunakan
apabila PLN mengalami suatu gangguan atau pemadaman untuk
sementara waktu untuk mensuplai kebutuhan rutin harian sebesar
100 KVA.
f) Air
Sumber utama penyediaan air bersih untuk kebutuhan di RS
William Booth Semarang adalah air tanah yang disahkan dalam
keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 503/724/A/2016 pada
bulan Juli 2016 dan untuk menjamin kualitas air yang digunakan
maka rumah sakit melakukan pemeriksaan bakteriologis air secara
berkala ke Laboratorium Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
(ESDM) Kota Semarang.
g) Penangkal Petir
Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja
PER-02/MEN/1989 tentang Pemasangan dan Pengawasan Instalasi
Penyalur Petir maka RSU William Booth Semarang telah
menyempurnakan penggunaan Instalasi Penyalur Petir pada Bulan
April 2007 dengan surat ijin Dinas Tenaga Kerja Nomor:
292/KK/PP/EF/2007 dengan perpanjangan setiap tahun yang
13
terakhir tanggal 30 Mei 2016. Instalasi Penyalur Petir di RSU
William Booth Semarang dilaksanakan oleh PT. DHARMA
TRIKARYA dengan spesifikasi sebagai berikut:
a. Panjang Bangunan : 41 M
b. Lebar Bagunan : 19 M
c. Tinggi Bangunan : 12 M
d. Tinggi Penerima dari atas bangunan : 1,5 M dari atap
bangunan
e. Jumlah Arde : 1 buah
f. Jumlah SPIT : 1 buah
g. Tahanan Sebaran : R1= 0,2
Kelas
Ruang III II I VIP VVIP TOTAL
Ruang
ICU 2 2
HCU 2 2
Agatha 6 3 2 11
Beneta 10 7 1 18
Casandra 5 7 9 21
Perinatologi 6 6
TOTAL 15 20 20 3 2 60
14
F. Ketenagaan di Rumah Sakit Umum William Booth Semarang
15
BAB III
VISI, MISI, TUJUAN, MOTO,
TUGAS POKOK & FUNGSI RS
A. Visi :
B. Misi :
KEMANUSIAAN
C. Tujuan
D. Moto
16
1. Menyelenggarakan kegiatan serta upaya dalam bidang
pelayanan kesehatan
2. Menyelenggarakan kegiatan pembinaan SDM, sarana dan
prasarana penunjang Rumah Sakit
3. Menyelenggarakan kegiatan pendidikan, latihan dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan yang
berkaitan dengan pengembangan manajemen dan peningkatan
pelayanan Rumah sakit
4. Menyelenggarakan kegiatan sosial kemanusiaan di bidang
kesehatan kepada masyarakat marginal.
17
BAB IV
A. STRUKTUR ORGANISASI
1. ORGANISASI STRUKTURAL
18
f. Kepala Bidang adalah pejabat yang membantu manajer sesuai
bidang masing-masing, terdiri dari bidang yaitu : Bidang
Keperawatan, Bidang Personalia dan Bidang Marketing, Bidang
Keuangan dan Bidang Pemeliharaan Sarana
g. Kepala Bidang Keperawatan adalah pejabat yang membantu Manajer
Pelayanan untuk membantu mengelola, mengawasi dan
mengendalikan pelayanan ruang rawat inap Agatha, Benetha,
Cassandra, HCU, dan ICU
h. Kepala Bidang Personalia adalah pejabat yang membantu Manajer
Umum untuk membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan
pelayanan di SDM, DIKLAT, Sekretariat dan Payroll
i. Kepala Bidang Marketing adalah pejabat yang membantu Manajer
Umum untuk membantu mengelola, mengawasi, dan mengendalikan
kerja sama RSU William Booth dengan pihak luar serta sebagai lini
depan promosi kesehatan rumah sakit (PKRS)
j. Kepala Bidang Keuangan adalah pejabat yang membantu Manajer
Keuangan untuk membantu mengelola, mengawasi dan
mengendalikan pelayanan di Kasir, Akuntansi dan Logistik
k. Kepala Bidang Pemeliharaan Sarana adalah pejabat yang membantu
Manajer Keuangan untuk membantu mengelola, mengawasi, dan
mengendalikan pemeliharaan sarana medis, sanitasi, dan transportasi
termasuk kamar jenazah.
l. Kepala Ruangan adalah pejabat yang membantu Kepala Bidang
Keperawatan, yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki
fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah
sakit baik berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional
rumah sakit.
m. Kepala Instalasi adalah pejabat yang membantu Manajer Pelayanan,
yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki fungsi tertentu
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah sakit baik
berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional rumah sakit.
n. Berikut ini adalah nama-nama Instalasi, Ruangan, dan unit yang ada
di RSU William Booth Semarang :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
i. Ruang Benetha
ii. Ruang Casandra
iii. Ruang Agatha
iv. HCU
v. ICU
vi. Perinatologi
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Rekam Medik
6. Instalasi Rawat Bersalin
7. Instalasi Farmasi
19
8. Instalasi Laboratorium
9. Instalasi Radiologi
10. Instalasi Rehabilitasi Medik
11. Instalasi Gizi
12. Unit PPI
13. Unit Diklat
14. Unit Pastoral
15. Unit Sekretariat
16. Unit Kasir
17. Unit Penagihan
18. Unit Akuntansi
19. Unit Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
20. Unit Logistik
21. Unit Humas dan Pemasaran
22. Unit Sanitasi RS
2. ORGANISASI NON-STRUKTURAL
a. Tim Mutu Dan KPRS adalah wadah non struktural yang terdiri dari
tenaga ahli dan profesi yang dibentuk untuk memberikan
pertimbangan strategis kepada direktur dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan rumah sakit dari sisi pemberdayaan staff
medis di pelayanan. Pejabat non-struktural dalam organisasi RS
William Booth Semarang terdiri dari : Tim Mutu Dan KPRS Medik,
Tim Mutu Dan KPRS Keperawatan dan Tim Mutu Dan KPRS PPIRS.
b. Tim Mutu Dan KPRS Medik adalah adalah perangkat rumah sakit
untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf
medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.
c. Tim Mutu Dan KPRS Keperawatan adalah adalah perangkat rumah
sakit untuk menerapkan tata kelola keperawatan agar staf keperawatan
di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi keperawatan.
d. Tim Mutu Dan KPRS Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah
adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
pencegahan dan pengendalian infeksi di RS agar dapat dilakukan lebih
optimal.
e. Tim terpadu adalah perangkat non struktural yang terdiri dari tenaga
ahli dan profesi dibentuk untuk bertanggungjawab terhadap bidang
tertentu dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan
rumah sakit yang bertugas untuk membantu direktur untuk
memberikan masukan, pertimbangan serta usulan kebijakan tentang
berbagai hal terkait pelayanan di rumah sakit yang terdiri dari ;
1. Ponek
20
2. TB DOTS
3. Rekam medik
4. Farmasi dan terapi
5. Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Etik dan Medikolegal
7. P2K3
8. Pangadaan
9. PKRS
21
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP
RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG
Direktur
dr Sri Kadarsih, MM
Sekretaris
Aditya Chandra M, SH
Koord. Manaj. Resiko Koord. Diklat Koord. Manaj. dan Val. Data
Siti Nurhidayati, AMK Insusilaning Tyas, SH Ayu Permata A., Amd
22
BAB VI
URAIAN JABATAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH
SEMARANG
23
sudah ditetapkan
oleh Direktur
dengan fokus utama
pada penggunaan
PPK, clinical
pathway dan
indikator mutu kunci keselamatan
pasien rumah
6. Melaksanakan sakit
analisis terhadap
data yang 5. Bertanggung
dikumpulkan dan jawab dalam
diubah menjadi pasien pemberian
informasi informasi yang
5. Meminta data dan berhubungan
7. Melakukan validasi informasi yang dengan mutu dan
data PMKP secara berhubungan dengan keselamatan
internal dan mutu dan pasien rumah
dilakukan secara keselamatan pasien sakit
periodik dari unit-unit kerja
di lingkungan RSU 6. Bertanggung
8. Menyebarkan William Booth jawab terhadap
informasi tentang Semarang disiplin dan
peningkatan mutu kinerja kerja staf
dan keselamatan di Komite
pasien secara regular Peningkatan
melalui rapat staf Mutu dan
Keselamatan
9. Meningkatkan Pasien
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap
staf yang ikut serta
dalam program
PMKP
24
pasien dari unit
kerja terkait
2. Melakukan
koordinasi
dengan unit-
unit kerja di
lingkungan
3. Membantu meminta RSU William
laporan indikator kepada Booth
unit kerja terkait Semarangterkait
pelaksanaan Keselamatan
4. Menganalisis data PMKP Pasien
bersama ketua dan program
anggota Komite PMKP peningkatan 2. Bertanggung
mutu dan jawab terhadap
5. Mendokumentasikan keselamatan pelaksanaan
hasil pencapaian pasien kegiatan yang
indikator area klinis, berhubungan
manajerial dan indikator 3. Meminta data
dan informasi dengan mutu dan
sasaran keselamatan keselamatan
pasien yang
berhubungan pasien
6. Menjadi notulen di setiap dengan mutu
dan 3. Bertanggung
kegiatan pertemuan
keselamatan jawab
Komite PMKP
pasien dari unit- melaporkan hasil
7. Mengorganisir kebutuhan unit kerja di kegiatan
logistik Komite PMKP lingkungan administratif
RSUWB. kepada Ketua
8. Membantu berkoordinasi Komite
dalam kegiatan internal 4. Melakukan Peningkatan
dan eksternal Komite komunikasi Mutu dan
PMKP internal dan Keselamatan
eksternal Pasien
9. Mengerjakan tugas kepada unit
tugas administratif dan kerja di
kesekretariatan lainnya lingkungan
RSU William
Booth
Semarangdan
pihak luar
melalui surat
tertulis, email,
dan telepon
25
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melaksanakan kegiatan 1. Meminta 1. Bertanggung
program peningkatan laporan jawab terhadap
mutu di RSUWB. pelaksanaan pemantauan
pemantauan Program Indikator
2. Menyusun panduan program Mutu dan
indikator mutu indikator mutu pelaksanaan
penjaminan clinical pathway
3. Membuat metode
mutu dan
pemantauan indikator 2. Bertanggung
pelaksanaan
mutu klinis dan jawab terhadap
clinical
manajerial penyusunan
pathways dari
unit kerja terkait laporan
4. Menyusun formulir
pemantauan
pemantauan indikator
2. Melakukan indikator mutu
mutu
koordinasi dan pelaksanaan
5. Berkoordinasi dengan dengan unit-unit clinical pathway
unit terkait dalam kerja di di Komite
penyelenggaraan lingkungan RSU Peningkatan Mutu
pemantauan indikator William dan Keselamatan
mutu dan pelaksanaan Booth Pasien
clinical pathway Semarangterkait
pelaksanaan 3. Bertanggung
6. Menganalisa hasil pemantauan jawab terhadap
pencapaian indikator indikator mutu pelaksanaan
mutu serta kegiatan yang
pelaksanaan berhubungan
7. Membuat laporan clinical pathway dengan inovasi
periodik hasil dan hal-hal mutu dan
pemantauan indikator lainnya yang pelaksanaan
mutu berhubungan clinical pathway
dengan mutu dan Manajemen
8. Melakukan resiko di rumah
perbandingan hasil rumah sakit
sakit
pemantauan indikator
mutu secara periodik 3. Meminta data 4. Bertanggung
dengan standar nasional dan informasi jawab untuk
serta rumah sakit lain yang melaporkan hasil
yang sejenis berhubungan pelaksanaan
dengan mutu pemantauan
9. Melaksanakan dan pelaksanaan indikator mutu
komunikasi secara clinical pathway dan pelaksanaan
internal dan eksternal rumah sakit dari clinical pathway
tentang pencapaian unit-unit kerja di serta kegiatan-
mutu dan pelaksanaan lingkungan kegiatan mutu
clinical pathway kepada RSUWB. lainnya kepada
unit kerja di lingkungan Ketua Komite
26
dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan
telepon
10. Membantu
berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi
data internal khusus
indikator mutu
12. Membuat alat ukur Peningkatan Mutu
validasi khusus dan Keselamatan
indikator mutu Pasien
13. Menyelenggarakan 5. Bertanggung
kegiatan validasi hasil jawab terhadap
pencapaian indikator pengolahan data
mutu berkoordinasi dan informasi
dengan unit terkait yang berhubungan
dengan mutu dan
14. Melaksanakan analisis
pelaksanaan
komparatif hasil validasi
clinical pathway
internal dengan data
rumah sakit
unit terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu
27
Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Memberi masukan pada 1. Mengusulkan 1. Bertanggung
Direktur penyusunan konsep atau jawab terhadap
Kebijakan Keselamatan perubahan pemantauan
Pasien RS sesuai kebijakan Program
dengan standar keselamatan Keselamatan
akreditasi pasien Pasien
2. Menyusun program 2. Meminta laporan 2. Bertanggung
peningkatan mutu dan pelaksanaan jawab terhadap
keselamatan pasien pemantauan penyusunan
indikator mutu laporan
3. Membuat laporan keselamatan pemantauan
tahunan / laporan pasien dan indikator
pelaksanaan program penjaminan mutu Keselamatan
dari unit kerja Pasien di Komite
4. Melaksanakan
terkait Peningkatan
monitoring dan evaluasi
Mutu dan
program melalui 3. Melakukan Keselamatan
pertemuan berkala koordinasi Pasien
dengan unit-unit
5. Menyusun indikator
kerja di 3. Bertanggung
keselamatan pasien RS
lingkungan RSU jawab untuk
6. Menganalisa hasil William Booth melaporkan hasil
pencapaian indikator Semarangterkait pelaksanaan
keselamatan pasien pelaksanaan pemantauan
pemantauan program
7. Membuat laporan indikator Keselamatan
periodik hasil keselamatan Pasien dan
pemantauan indikator pasien dan hal- kegiatan-
keselamatan pasien hal lainnya yang kegiatan mutu
berhubungan lainnya kepada
8. Menyelenggarakan dan dengan Ketua Komite
menyiapkan kegiatan keselamatan Peningkatan
sosialisasi internal pasien Mutu dan
rumah sakit tentang Keselamatan
pencapaian indikator 4. Meminta data dan Pasien
keselamatan pasien informasi yang
berhubungan 4. Bertanggung
9. Mendesimenasikan jawab terhadap
bahan rekomendasi dengan
keselamatan pengolahan data
hasil pemantauan dan informasi
indikator keselamatan pasien rumah
sakit dari unit- yang
pasien dan pelaksanaan berhubungan
manajemen resiko ke unit kerja di
lingkungan dengan
unit terkait keselamatan
RSUWB.
pasien rumah
28
10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian,
evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) / Kejadian Tidak sakit
Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel 5. Bertanggung
jawab dalam
11. Melaksanakan pemberian
koordinasi antar unit informasi yang
bila terjadi KTD dan berhubungan
KNC dengan kegiatan
keselamatan
12. Melakukan koordinasi pasien rumah
tentang program Patient sakit
Safety dan manajemen
resiko dengan unit
terkait dalam
pembuatan RCA dan
FMEA
29
evaluasi dan revisi
program secara
berkala
6. Memberikan
laporan tahunan dirumah sakit
kepada pemilik RS
tentang 4. Terjaganya komitmen
pencapaian karyawan terhadap
program manajemen risiko di
rumah sakit
7. Melakukan
pengorganisasian
dan pengelolaan
secara konsisten
dan terus menerus
30
pencapaian indikator tugas monitoring
mutu unit kerja dan validasi sesuai
jadwal
6. Menyusun
rekomendasi terhadap
hasil pemantauan berhubungan
indikator mutu unit dengan kegiatan
kerja ke unit terkait mutu rumah sakit
7. Membantu
berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan
eksternal program
PMKP
31
4. Mengatur
lainnya kepada Ketua
jadwal Diklat
Komite PMKP
KPRS
32
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG
Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas
dan fungsinya berhubungan dan berkaitan dengan pihak lain di RSU William
Booth Semarang. Tata Hubungan Kerja Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan pihak lain tersebut tergambar dalam bagan dibawah ini:
DIREKTUR
KOMITE MUTU
Tim / Komite DAN
lain YAYASAN
KESELAMATAN
PASIEN RUMAH
SAKIT
GUGUS TUGAS
PIC PENGUMPUL DATA INDIKATOR MUTU & IKP DALAM RS
33
4. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melaporkan
hasil monitoring dan evaluasi kegiatan mutu kepada Yayasan
melalui Direktur.
5. Dalam melaksanakan tugasnya, wajib menerapkan prinsip
kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi dengan struktur lain di
rumah sakit sesuai dengan tugas masing-masing.
6. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit membantu
Direktur menyelesaikan sistem perbaikan mutu di lingkungan
rumah sakit.
7. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menangani
masalah-masalah Mutu yang muncul di dalam rumah sakit.
8. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memberi
saran dan pertimbangan terhadap setiap kebijakan atau keputusan
yang dibuat oleh Direktur rumah sakit terkait masalah Mutu.
9. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat
kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan
persetujuan dan pengawasan Direktur rumah sakit
34
1. Dalam melaksanakan tugasnya Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit wajib menerapkan prinsip kerjasama,
koordinasi, dan sinkronisasi dengan tim - tim yang lain di rumah
sakit sesuai dengan tugas masing-masing.
2. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memberi
nasihat, saran, dan pertimbangan Mutu kepada tim lainnya jika
dibutuhkan.
3. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bekerjasama
dengan tim lain menyelenggarakan berbagai kegiatan yang
dipandang dapat membantu terwujudnya peningkatan mutu di
rumah sakit.
35
BAB VIII
POLA KETENAGAAN TIM KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG
A. Kualifikasi Personil
Kualifikasi personil Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
adalah sebagai berikut:
36
3. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit sekurang-
kurangnya harus terdiri dari seorang Ketua, seorang Sekretaris, dan
minimal 7 ( tujuh ) orang Anggota.
4. Keanggotaan Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
diutamakan mewakili berbagai profesi di dalam rumah sakit.
37
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
RS WILLIAM BOOTH SEMARANG
Seluruh anggota Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus
dapat berperan dalam melaksanakan tugas dan fungsi Komite Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Oleh karena itu seluruh anggota Komite
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit wajib mengetahui dan
memahami fungsi dan tugas Tim Mutu Dan KPRS Mutu di rumah sakit. Agar
dapat mengerti dan memahami dan menjadi dasar melaksanakan tugas dan
kewajiban sebagai anggota Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit maka seluruh anggota Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit perlu menjalani orientasi sebelum melaksanakan tugas dan
kewajibannya.
38
BAB X
TATA LAKSANA
39
c) disusun secara kolaboratif dari multidispliner tenaga kesehatan
rumah sakit
d) sesuai dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di
rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara
nasional
e) diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif;
f) didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
pathways;
g) diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti
dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
40
4) hasil yang dapat dengan jelas dikenali dan yang dalam kendali
rumah sakit.
41
20. Bagian Personalia
21. Bagian Rumah Tangga
22. Bagian SPI
23. Bagian Sekretariat
24. Komite Medis dan Komite Keperawatan
25. Bagian Sanitasi RS
42
16. Pengumpul Data o Pelaksana Ruangan
o Pelaksana Unit
17. Metode o Retrospektif
pengumpulan data o Concurent
18. Jangka waktu o Bulanan
pelaporan data o Triwulan
o 6 Bulan
o Tahunan
o Lainnya : .
43
2. Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan
oleh karena itu pasien dan keluarganya dididik tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien, sehingga pasien dan
keluarga dapat :
a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal tidak dimengerti.
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
44
pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
d. Evaluasi intensif terkait dengan semua insiden, dan secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
e. Hasil analisis dari data dan informasi dipakai untuk menentukan
perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.
45
tepat waktu dan akurat dan disesuaikan dengan anggaran rumah sakit.
D. KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien dengan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi dan
adanya penentuan sesuai dengan kondisi tempat di rawat darurat, rawat
inap, rawat jalan dan kamar operasi serta ketentuan sesuai kondisi pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif.
Komunikasi antar pemberi layanan di rumah sakit perlu dilakukan secara
efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi efektif dapat secara
elektronik, lisan, atau tertulis
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat
yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian
pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike /
LASA).Pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
memindahkan elektrolit konsentrat.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi harus
terlaksana dengan baik.
a. Komunikasi yang efektif dan adekuat antara anggota tim bedah. Ada
penandaan dengan tanda yang segera dapat dikenali pada lokasi
operasi oleh orang yang akan melakukan tindakan, melibatkan pasien
dan harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit
b. Selalu ada proses verifikasi lokasi operasi.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Cuci tangan (hand hygiene) yang tepat sebagai pokok eliminasi infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan harus terlaksana secara efektif dan
menyeluruh di lingkungan rumah sakit, baik petugas rumah sakit maupun
personil non rumah sakit yang berada di lingkungan rumah sakit.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Setiap pasien harus dilakukan proses untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.
46
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
memberi pengetahuan tentang keselamatan pasien:
a. Sosialisasi mengenai keselamatan pasien pada semua petugas di rumah
sakit dan tentang Apa yang harus dilaporkan ?
b. Kondisi potensial terjadi cedera.
c. Kejadian nyaris terjadi cedera.
d. Kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak.
e. Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit berjalan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
f. Saling berdiskusi tentang keselamatan pasien di antara rekan sekerja.
47
sentinel dan maksimal 2 x 24 jam untuk insiden keselamatan pasien
yang bukan sentinel.
b. Menghargai petugas yang melaporkan insiden keselamatan pasien
sebagai bahan pelajaran yang penting dengan menghindari hukuman
(blaming).
6. Libatkan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden secara terbuka
dengan memberikan informasi yang benar dan jelas dan menunjukkan
empati kepada pasien dan keluarganya.
F. METODE KEGIATAN
Metode kegiatan dilakukan dengan pola Plan Do Check Act / PDCA yang
dapat berulang sampai tujuan yang diinginkan tercapai.
PLAN
48
Aspek yang dipikirkan :
1. Redesain proses atau kembangkan proses yang sudah ada.
2. Tentukan bagaimana cara melakukan uji coba proses yang baru.
3. Identifikasi metoda penghitungan yang dapat digunakan untuk
mengkaji kesuksesan strategi atau apakah tujuan dapat dicapai.
4. Tentukan cara untuk mengumpulkanpenghitungan kesuksesan
5. Libatkan orang yang tepat dalam proses yang dikembangkan dan
diuji coba
DO
CHECK
ACT
Yang dilakukan adalah :
1. Implementasikan proses secara permanen untuk keseluruhan, atau
2. Lakukan perubahan ulang dan lakukan kembali uji coba, atau
3. Tinggalkan proses dan buat proses baru untuk diuji coba
G. PENGUMPULAN DATA
1. Asuhan Klinis:
Melakukan audit medis untuk monitor kepatuhan penggunaan Panduan
Praktik Klinis dan Clinical Pathways.
2. Pemantauan indikator klinis, manajemen dan kinerja unit kerja dilakukan
dengan pencatatan capaian sesuai dengan profil indikator yang ditentukan.
3. Strategi pengumpulan data sesuai dengan karakter data dari masing-
masing indikator yaitu:
a. Surveilens kasus
b. Sensus harian dari ceklist
c. Sensus harian dengan grafik monitoring
d. Kuesioner
e. Audit rekam medis
49
f. Pengumpulan jumlah kasus
g. Data laporan yang ada
4. Pemantauan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien
a. Monitoring Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien dilakukan secara terukur
dan terus menerus untuk mempertahankan semua personil yang
terlibat di rumah sakit tetap konsisten untuk menjalankannya
prosedur-prosedur keselamatan pasien di rumah sakit sebagai berikut:
b. Monitoring Kejadian Sentinel
Kejadian yang termasuk Kejadian Sentinel antara lain sebagai berikut:
1) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
2) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
3) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
4) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen
dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA).
Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain
yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel
tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang kembali proses
serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya
50
dan anestesiKejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
(infection outbreak)
6) Kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diatermi
7) Hipoperfusi (compartemen syndrome) karena pemakaian bebat
yang terlalu kuat
8) Jatuh dari tempat tidur
9) Kesalahan posisi pemeriksaan radiologi dimana hasil
pemeriksaan tersebut digunakan sebagai standar terapi
10) Pengulangan eksposure karena kesalahan prosedur baik karena
administrasi maupun tehnik pelaksanaannya
11) Kesalahan memberikan hasil pemeriksaan dimana hasil
pemeriksaan tersebut digunakan sebagai standar terapi
menyebabkan cedera atau memperpanjang perawatan
12) insiden tercemarnya makanan
13) kesalahan penyerahan obat pasien rawat inap yang
dipulangkan yang telah terpapar ke pasien dirumah
14) Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
15) Kesalahan cara pemberian obat yang telah terpapar ke pasien
dan terjadi reaksi
16) Kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan
17) Kesalahan dosis obat yang telah terpapar ke pasien dan terjadi
reaksi
18) Kejadian tertinggalnya kain kasa ataupun istrumen pada kasus
pembedahan
19) Kejadian perluasan infeksi semua kasus HAIs
51
f. Salah rute pemberian obat
g. Salah instruksi/etiket/labeling
h. Salah penyimpanan obat
i. Pasien tidak mendapatkan obat/ketidakpatuhan
j. Obat kadaluarsa/rusak
k. Adanya interaksi obat
l. Duplikasi obat
m. Obat yang diresepkan tidak indikasi
3) Di ruang operasi (sebelum melakukan tindakan operasi)
a. Salah identitas pasien
b. Salah jenis prosedur operasi
c. Insiden terkait alat dan bahan, obat yang diperlukan untuk
tindakan operasi
d. Tidak dilakukan marking sebelum tindakan operasi
H. VALIDASI DATA
1. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang
dikumpulkan. Penilaian terpercaya jadinya merupakan inti dari semua
program peningkatan. Untuk memastikan bahwa data yang benar,
bermanfaat telah dikumpulkan, maka dilakukan validasi data secara
internal.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri.
2. Validasi data dilakukan pada kondisi :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan
cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti
cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau
abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
g. Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome)
upaya klinis, keselamatan pasien atau bidang-bidang lain seperti di
website rumah sakit, maka rumah sakit mempunyai tanggung jawab
secara etik untuk memberikan informasi akurat dan terpercaya kepada
52
publik. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa data yang disampaikan adalah akurat dan dapat dipercaya.
Reliabilitas ini dapat dibentuk melalui proses validasi data secara
internal di rumah sakit maupun dapat dinilai secara independen oleh
pihak ketiga.
3. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya dengan menggunakan
Measure category agreement mencakup sebagai berikut :
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya kurang dari 100 jumlahnya. Sample statistik dibutuhkan
20% jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya lebih dari 100
jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang .
Dengan menggunakan simbol :
B = Ekslusi dari denominator
E = Numerator
D = Denominator
Masukkan ke dalam tabel untuk dapat membandingkan kecocokan
PIC Kecocokan
(Penanggung
No. Validator
jawab Ya Tidak
Indikator)
53
I. ANALISIS DATA
Proses analisis dilakukan dengan cara statistik yang sesuai dengan data yang
ada, antara lain:
1. Rata-rata, formulanya :
Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4,7,8,3,8,6,5)
Denominator (penyebut): total angka (7)
Rata-rata (4+7+8+3+8+6+5)
7
2. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka
terkecil sampai angka terbesar
3. Mode adalah nilai yang sering muncul
4. Rentang nilai
5. Jumlah kasus
6. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah
mutu Man Material Machine Method
7. Hasil analisa dapat berupa Bar chart, Run chart atau Control chart
Bar chart / grafik batang adalah grafik yang menunjukkan perbandingan
antara kategori.
Run chart adalah satu garis yang menunjukkan nilai sepanjang waktu,
membantu mengetahui tren naik dan menurun, menunjukkan gambaran
umum sebuah proses tanpa ada nilai statistika limit kontrol
54
Gambar contoh grafik run chart
J. MANAJEMEN RISIKO
Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare
Organizations adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh RS
55
untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera
atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi RS. Manajemen risiko
merupakan bagian dari Tim mutu PMKP yang berkoordinasi dengan seluruh unit
kerja di RS.
Program manajemen risiko di lingkungan pelayanan meliputi :
1. Merencanakan semua aspek dari program
2. Melaksanakan program
3. Mendidik staf
4. Memonitor dan melakukan uji coba program
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian
program
7. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
terus menerus
56
Gambar skema manajemen risiko
SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
57
dengan sensorik fungsi utama
pertolongan Setaip kasus Permanen
pertama yang
memperpanjang
perawatan
Pelayanan/ Terhenti Terhenti Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti
operasional lebih dari 1 lebih dari 8 dari 1 hari dari 1 minggu permanen
jam jam
Biaya/ Kerugian Kerugian Kerugian lebih Keerugian Kerugian
keuangan kecil lebih dari dari 0,25% lebih dari lebih dari
0,1% anggaran 0,5%anggaran 1%
anggaran anggaran
Publikasi Rumor Media lokal Media lokal Media Media
Waktu Waktu lama nasional < nasional >
singkat dari 3 hari 3 hari
Reputasi Rumor Dampak Dampak Dampak Menjadi
kecil bermakna serius masalah
terhadap terhadap moril terhadap berat bagi
moril karyawan dan moril perusahaan
karyawan kepercayaan karyawan dan
dan masyarakat kepercayaan
kepercayaan masyarakat
masyarakat
MATRIKS DERAJAT RISIKO
Potencial Concequences
Frekuensi Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln) 5
Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
(Bebrp x /thn) 4
Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Extreme Extreme
(1-2 thn/x) 3
Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
(2-5 thn/x) 2
Sangat jarang sekali (>5 Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
thn/x) 1
58
maka atasan langsung melaporkan ke KMKPRS untuk dilakukan
investigasi secara intensif dalam waktu maksimal 45 hari.
3. Analisis secara sederhana dengan mendata kejadian, penyebab langsung
dan hal-hal yang berhubungan dengan kejadiannya.
4. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis=RCA) untuk insiden
keselamatan pasien.
a. Analisis akar masalah adalah analisis insiden dicari akar masalah
dengan menyelidiki:
1) Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2) Kumpulkan data
3) Petakan kronologi kejadian
4) Identifikasi masalah
5) Apa yang harusnya terjadi (kebijakan).
b. Analisis informasi/mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan
untuk mencegahnya agar tidak terjadi kembali. Penyebab insiden bisa
terjadi karena:
1) Penyebab langsung yaitu kejadian-kejadian atau kondisi-kondisi
yang terjadi sebelum terjadinya insiden yang secara langsung
menyebabkan kejadian tersebut.
2) Akar masalah adalah dasar penyebab yang tidak dapat
diidentifikasi lagi penyebab yang lain dan merupakan satu dari
faktor multipel (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang perlu
digali yaitu:
a) Komunikasi
b) Faktor Tim : koordinasi, kinerja Tim
c) Faktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihan
d) Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep,
persiapan operasi tidak memakai SOP, dsb
e) Faktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang
(pasien jatuh)
f) Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDM
g) Faktor Pasien : kerjasama kurang.
3) Bagaimana dapat diketahui tindakan yang dapat meningkatkan
keselamatan pasien (ukuran) berupa rekomendasi dan rencana kerja
untuk perbaikan.
5. Analisis FMEA/HFMEA pada kasus-kasus KNC untuk mengurangi atau
menghilangkan KNC atau kejadian lain yang terkait yaitu melalui tahapan-
tahapan proaktif: penentuan diagram proses, kajian KNC dan menentukan
efeknya pada pasien, menentukan prioritas KNC yang ada, identifikasi
akar masalah dari KNC dan desain ulang proses, menganalisis dan
menguji proses baru dan akhirnya implementasi dan monitor proses baru.
6. Hasil analisis data digunakan untuk melakukan komunikasi efektif potensi
perbaikan atau untuk mengurangi (atau mencegah) KTD. Penilaian data
secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil asesmen intensif menjadi
dasar terhadap perbaikan yang perlu direncanakan termasuk pemberian
59
prioritasnya.Semua perbaikan yang dicapai didokumentasikan perbaikan
dan dipertahankannya.
7. Pengelolaan risiko dapat berupa :
a. Dihindari : tidak melaksanakan kegiatan yang menimbulkan
risiko
b. Direduksi : mengurangi / mengendalikan dampak yang
mungkin terjadi
c. Dipindahkan : mengatur agar pihak lain menanggung atau
berbagi sebagian risiko, melalui kontrak, kerjasama, joint venture
d. Diterima : beberapa risiko sangat ringan sehingga dapat
diterima / dikelola sendiri
60
b. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh
petugas humas rumah sakit.
c. Data monitoring clinical pathways dilakukan dengan form clinical
pathways yang disimpan bersama dengan berkas rekam medis pasien.
d. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di
rekam medik
e. Data catatan indikator mutu klinis, indikator manajemen dan indikator
mutu unit kerja dilakukan dengan:
a. sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang
dibutuhkan,
b. pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari,
c. survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.
2. Pelaporan
a. Laporan monitoring mutu dilakukan oleh penanggung jawab masing-
masing dan diserahkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KMKPRS) dalam batasan waktu sesuai dengan
ketentuan.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
a. Pelaporan internal
Pelaporan internal adalah mekanisme/alur pelaporan keselamatan
pasien di internal rumah sakit yang bertujuan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non
blaming).
Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden:
1) Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan /
kesalahan.
2) Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena
melapor.
3) Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg
data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan
rekomendasi utk perubahan proses/SPO dan sistem.
4) Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/ketrampilan. KMKPRS perlu
menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.
Setiap insiden sentinel, KTD dan KTC yang harus dilaporkan
secara internal kepada atasan langsung dalam waktu paling
lambat 2x24 jam sesuai format laporan seperti tercantum pada
lampiran
Setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien,
keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit
61
harus dilaporkan secara internal kepada atasan langsung dalam
waktu paling lambat 2x24 jam
KMKPRS melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan
membuat laporan kegiatan kepada Pimpinan RS setiap 3 bulan dan
pada setiap kejadian yang memerlukan tindak lanjut segera
b. Pelaporan eksternal adalah pelaporan insiden kepada Tim Mutu Dan
KPRS Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan ketentuan:
1) Mencakup KTD, KNC, dan KTC setelah dianalisis dan
mendapatkan rekomendasi dan solusi dari KMKPRS.
2) Harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
c. Pelaporan sesuai dengan format terlampir
d. Pelaporan secara tertulis sesuai format laporan seperti tercantum
pada lampiran dan berlaku ketentuan sebagai berikut:
1) JANGAN melaporkan insiden lebih dari 48 jam.
2) JANGAN menunda laporan insiden dengan alasan di follow up
atau ditanda tangani.
3) JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam laporan insiden.
4) JANGAN meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam
medik pasien.
5) JANGAN Membuat copy laporan insiden untuk alasan apapun.
6) CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi.
e. Yang bertanggung jawab melaporkan insiden adalah:
1) Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya.
2) Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya.
f. Alur Pelaporan Insiden
62
g. Informasi tentang keselamatan pasien rumah sakit disampaikan
kepada staf rumah sakit yaitu melalui rapat staf dan papan
pengumuman secara reguler dan juga di publikasikan ke website
rumah sakit secara bertanggung jawab.
h. KMKPRS melakukan laporan khusus dan rekomendasi setiap saat ke
Pimpinan rumah sakit bila diperlukan adanya tindak lanjut segera.
i. KMKPRS membuat laporan semester untuk semua kajian mutu dan
keselamatan pasien .
j. Pimpinan rumah sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit setiap tahun sekali.
k. Ulasan analisis dan umpan balik dari KMKPRS oleh pimpinan rumah
sakit di lanjutkan ke jajaran struktural dibawahnya sampai kepala unit
untuk perbaikan berkelanjutan.
Komite PMKP
63
m. Alur Pelaporan data Indikator Mutu adalah sebagai berikut
TIDAK
PENGURUS
YPKBK
SELESAI
64
6. Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar
yang ada, juga dibandingkan dengan rumah sakit lain sejenis di
tingkat daerah, nasional atau internasional
7. Hasil pencapaian indikator mutu dipakai sebagai dasar untuk
penentuan rencana peningkatan mutu tahun berikutnya.
8. Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar
yang ada, juga dibandingkan dengan rumah sakit lain sejenis di
tingkat daerah, nasional atau internasional
9. Hasil pencapaian mutu dipakai sebagai dasar untuk penentuan rencana
peningkatan mutu tahun berikutnya.
65
BAB XI
RAPAT KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG
2. Rapat Manajemen
Rapat manajemen diselenggarakan sekurang-kurangnya 3 bulan sekali
dengan melibatkan seluruh gugus tugas. Rapat tinjauan manajemen
membahas mengenai hasil monitoring sasaran mutu dan evaluasi indikator
mutu (Indikator Kunci). Agenda rapat manajemen internal membahas hal-
hal sebagai berikut:
1) Pembahasan notulen sebelumnya
2) Hasil monitoring indikator kunci dan pencapainnya.
3) Hasil pengukuran kepuasan pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
4) Rekomendasi Manajemen sebagai alat tindak lanjut perbaikan
ketidaksesuaian.
3. Rapat Rutin
Rapat Rutin Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dihadiri
Ketua, Sekretaris dan Anggota Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit. Rapat Rutin dipimpin oleh Ketua Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit. Rapat rutin ini diadakan setiap minimal 3 (tiga) bulan
sekali, dengan pemilihan tanggal dan waktu sesuai kesepakatan. Dalam
rapat rutin dibicarakan tentang penyusunan program/ kegiatan,
pelaksanaan, evaluasi, masalah lain yang muncul atau diajukan oleh pihak
lain.
Materi pembahasan dalam pertemuan a.l:
a. cara pemilihan indikator, siapa yg terlibat, hambatan & kendala
b. Bagaimana data dikumpulkan
c. analisis data, interpretasi
d. memastikan data tersebut secara objective dapat dijadikan informasi
66
e. pelaksanaan validasi data
f. desiminasi temuan
g. menetapkan tindakan aksi (action plan)
h. melakukan monitoring kinerja/perbaikan
i. monitoring data ini telah digunakan untuk :
1) identifikasi area potensial
2) peningkatan,
3) membuat perencanaan,
4) melaksanakan kegiatan dan
5) menunjukan kinerja yang berkelanjutan
B. RAPAT INSIDENTIL
Rapat Insidentil Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
diadakan pada waktu yang tidak terjadwal pasti, namun dilakukan
sewaktu-waktu jika ada keperluan, misalnya adanya laporan kasus yang
masuk, adanya permintaan dari Direktur, Tim Mutu Dan KPRS Medik,
Tim Mutu Dan KPRS Perawatan atau pihak lain yang perlu ditanggapi
untuk dibahas oleh Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Dalam rapat ini Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
berhak mengundang pihak lain sesuai keperluan dan masalahnya.
67
BAB XII
PELAPORAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG
68
BAB XIII
PENUTUP
69