PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
2017

RSU WILLIAM BOOTH

JL. S. Parman no. 5 Semarang
Email : Williambooth_rs@yahoo.com
Telp. 024-8411800, Fax 024-844877
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Pedoman 2
C. Definisi 2
D. Ruang Lingkup 5
BAB II GAMBARAN UMUM RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG 7
A. Latar Belakang 7
B. Visi Dan Misi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan 7
C. Filosofi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan 8
D. Sejarah Pelayanan Rumah Sakit William Booth Semarang 8
E. Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit William Booth Semarang 11
F. Ketenagaan Di Rumah Sakit William Booth Semarang 15
BAB III VISI, MISI, TUJUAN, MOTO, TUGAS POKOK & FUNGSI
RUMAH SAKIT 16
A. Visi 16
B. Misi 16
C. Tujuan 16
D. Moto 16
E. Tugas Pokok & Fungsi Rumah Sakit 16
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH
SEMARANG 18
A. Struktur Organisasi 18
B. Keterangan Dan Pengertian 18
1. Organisasi Struktural 18

i
 2. Organisasi Non Struktural 20
BAB V STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP RSU WILLIAM
BOOTH SEMARANG 22
BAB VI URAIAN JABATAN KOMITE PMKP RSU WILLIAM BOOTH
SEMARANG 23
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA KOMITE PMKP RSU WILLIAM
BOOTH SEMARANG 32
A. Hubungan Kerja Dengan Yayasan 32
B. Hubungan Kerja Dengan Direktur 32
C. Hubungan Kerja Dengan Pengumpul Data Indikator dan IKP 33
D. Hubungan Kerja dengan Gugus Tugas RSU William Booth
Semarang 33
E. Hubungan Kerja Dengan Tim Lain 33
F. Hubungan Kerja Dengan Lembaga / Instansi Lain Di Luar RSU
William Booth Semarang 34
BAB VIII POLA KETENAGAAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG 35
A. Kualifikasi Personil 35
B. Syarat Menjadi Anggota 35
C. Dasar Perhitungan Kebutuhan Tenaga 35
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI TIM MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG 37
BAB X TATA LAKSANA 38
A. Prioritas Area Klinis Rumah Sakit 38
B. Penilaian Mutu Rumah Sakit 38
C. Standar Keselamatan Pasien 42
D. Keselamatan Pasien 45

ii
 E. Langkah Langkah Menuju Keselamatan Pasien 45
F. Metode Kegiatan 47
G. Pengumpulan Data 48
H. Validasi Data 52
I. Analisis Data 53
J. Manajemen Resiko 54
K. Rancangan Proses Baru 59
L. Pencatatan Dan Pelaporan 59
M. Publikasi Informasi Mutu 63
N. Monitoring Dan Evaluasi 63
BAB XI RAPAT KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG 65
A. Rapat Rutin / Terjadwal 65
B. Rapat Insidentil 66
BAB XII PELAPORAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG 67
BAB XIII PENUTUP 68

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai
karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga
kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu
sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang
sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka
pemberian pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin
kompleksnya permasalahan di rumah sakit.
Ditinjau dari aspek praktis, pelayanan bermutu memiliki beberapa
kriteria. Yang pertama adalah masalah kesederhanaan pelayanan yang
sesegera mungkin pasien mendapat pelayanan. Kriteria kedua adalah
kejelasan dan kepastian pelayanan yang sesuai dengan informasi dari
rumah sakit mengenai pelayanan rumah sakit. Yang ketiga adalah
bagaimana keamanan dan kenyamanan pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit.
Keamanan dan kenyamanan ini terkait dengan bagaimana fasilitas
yang terdapat di rumah sakit yang menjamin keselamatan pasien, termasuk
peralatan yang ada harus memenuhi standar, ruang tunggu yang nyaman,
pelayanan yang yang sesuai dengan standar. Kriteria keempat adalah
bagaimana rumah sakit itu memberikan keterbukaan informasi kepada
pasien. Baik informasi mengenai instrumen pelayanan yang ada di rumah
sakit tersebut, maupun mengenai hal-hal yang terkait dengan pelayanan
per individual.
RSU William Booth Semarang adalah rumah sakit umum swasta,
milik Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan ( YPKBK ).
RSU William Booth Semarang milik YPKBK. Dengan
berlandaskan Kasih yang diajarkan Tuhan Yesus, maka dalam
melaksanakan pelayanannya RS William Booth Semarang mengedepankan
life saving. Dalam memberikan pelayanan tidak membedakan status dan
golongan masyarakat/ pasien. Pelayanan dilaksanakan dengan selalu
berfokus pada mutu dan keselamatan pasien. Prinsip kesehatan dan
keselamatan kerja (K3) diupayakan selalu dilaksanakan oleh semua
personil di RSU William Booth Semarang.
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam
kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf
lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan
memberikan asuhan, bab ini dapat membantu mereka memahami
bagaimana perbaikan dapat benar-benar membantu pasien dan mengurangi
risiko. Demikian juga para manajer, staf pendukung dan lainnya, mereka
dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk memahami
bagaimana proses bisa lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih arif

1
 dan risiko fisik dikurangi.Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis
dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus secara terus
menerus di kelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar tercapai
hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar proses
pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan
melibatkan banyak kegiatan-kegiatan individual. Pendekatan ini juga
memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Jadi,
upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan
keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan tim mutu
rumah sakit.
Standarisasi asuhan klinis mengatur seluruh struktur dari kegiatan
klinis dan manajemen dari sebuah rumah sakit, termasuk kerangka untuk
memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan
variasi-variasi dari proses.Dan manajemen mutu yang baik akan tercapai
peningkatan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus untuk
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik.
Berdasarkan hal tersebut, maka untuk mencapai tujuan terciptanya
mutu pelayanan yang baik dan upaya untuk mencapai keselamatan pasien
perlu dibuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci.
Masing-masing disiplin ini umunnya telah mempunyai standar
mutu profesi yang harus diamalkan anggotanya. Begitu pula rumah sakit
sebagai suatu institusi dalam pelayanan kesehatan juga telah mempunyai
standar mutu yang di Indonesia terhimpun dalam Perimpunan Rumah
Sakit Indonesia (PERSI). Dengan demikian dalam menjalankan pelayanan
kesehatan masing-masing profesi harus berpedoman pada Mutu profesinya
dan harus pula memahami Mutu profesi disiplin lainnya apalagi dalam
wadah dimana mereka berkumpul yaitu rumah sakit, agar tidak saling
berbenturan.
Untuk menjaga pelaksanaan Mutu di RSU William Booth
Semarang maka RSU William Booth Semarang memiliki Tim Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Agar Tim Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit RSU William Booth Semarang dapat menjalankan
tugas dan fungsinya dengan efektif maka perlu memiliki Pedoman Tim
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

B. TUJUAN PEDOMAN
Tujuan Umum:
1. Sebagai acuan utama Kegiatan Pengendalian Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSU William Booth Semarang
2. Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang aman
dan bermutu dan difokuskan pada koodinasi dan kesinambungan
sistem secara menyeluruh sehingga dapat mendorong perbaikan dalam
pelayanan kepada pasien dan memuaskan pelanggan.

2
 Tujuan Khusus:
1. Proses asuhan klinik yang aman dan bermutu yang mengikuti
perkembangan ilmu untuk mengurangi kesalahan di semua aspek dan
tahapan pelayanan
2. Proses manajemen yang baik sehingga mengurangi risiko kesalahan
dalam pelayanan di rumah sakit.
3. Terlaksananya perbaikan pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan
terutama bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan
yang berdasarkan data dan bukti yang ada.
4. Meningkatkan kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
5. Keselamatan pasien di rumah sakit harus dilaksanakan setiap saat
pelayanan oleh semua petugas kesehatan rumah sakit yang melayani
pasien mulai dari pasien datang di rumah sakit sampai pasien keluar
dari rumah sakit.

C. DEFINISI
1. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat pelayanan yang
memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan
sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta
memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum
dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan masyarakat.
2. Mutu pelayanan medis adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada seseorang pasien sebaik-baiknya melalui pengetahuan yang
konsisten sesuai dengan pengetahuan terkini yang selalu berkembang.
3. Standar pelayanan medis adalah pencapaian mutu yang ditetapkan
berdasarkan pengetahuan terkini yang telah teruji secara ilmiah yang
diharapkan bisa dicapai.
4. Kebijakan mutu adalah cara untuk mewujudkan pencapaian mutu
pelayanan rumah sakit yaitu: Pelaksanaan pemenuhan standar
pelayanan minimal yang berlaku, mengidentifikasi cakupan
pelayanan rumah sakit dan kepuasan dan harapan pelanggan,
melakukan perbaikan secara berkesinambungan, secara periodik
dievaluasi guna mengikuti perkembangan dan kebutuhan.
5. Indikator mutu adalah variabel mutu yang dapat digunakan sebagai
pengukuran terhadap pencapaian standar, dapat dievaluasi dari waktu
ke waktu dan dapat dipakai sebagai tolok ukur prestasi kuantitatif /
kualitatif terhadap perubahan dari standar atau target yang telah
ditetapkan sebelumnya dengan selalu memperhatikan hubungan
kerjasama para pelaksanan pelayanan dari dokter, tenaga kesehatan
dan tenaga lain yang bekerja di rumah sakit.
6. Pengendalian mutu (quality control): adalah proses deteksi dan
koreksi adanya penyimpangan atay perubahan segera setelah terjadi
dalam rangka mempertahankan mutu.

3
7. Upaya Peningkatan mutu (quality improvement): adalah proses
deteksi perbaikan mutu pelayanan dengan monitoring pelayanan
termasuk mengurangi kesalahan yang belum terjadi maupun yang
telah terjadi. Informasi bisa didapat dari rekam medik, informasi
billing, atau data administrasi lain.
8. Clinical Pathways adalah alur asuhan klinik yang dibuat secara
kolaboratif semua tenaga kesehatan yanag terlibat untuk memastikan
adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dengan menggunakan
sumber daya yang tersedia secara efisien.
9. Indikator klinis adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses
yang berhubungan dengan pelayanan klinis.
10. Indikator manajemen adalah petunjuk penilaian yang menyangkut
proses yang behubungan dengan pelayanan manajemen.
11. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh
suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa
pelayanan atau barang kepada pelanggan.
12. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau
tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk
mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar
yang telah ditetapkan sebelumnya.
13. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai.
14. Definisi operasional: dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian
dari indikator.
15. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data
dari sumber data untuk tiap indikator.
16. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap
indikator kinerja yang dikumpulkan.
17. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja.
18. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam
rumus indikator kinerja.
19. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa
dicapai.
20. Keselamatan Pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial
akan terjadi terkait dengan pelayanan kesehatan.
21. Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan, nilai-nilai, perilaku,
norma-norma yang disepakati/diterima dan melingkup semua proses
sehingga membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja
sama.
22. Cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguna struktur atau
penurunan fungsi tubuh yang dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.

4
 23. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
24. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
25. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
26. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
27. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.
28. Kejadian sentinel adalah kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri); kehilangan fungsi utama
(major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya; salah-
lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; penculikan bayi atau bayi
yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.
29. Laporan insiden keselamatan pasien RS internal adalah pelaporan
secara tertulis ke Tim Keselamatan Pasien setiap kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang terjadi
pada pasien untuk dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
30. Laporan insiden keselamatan pasien RS eksternal KKP-RS adalah
pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang
terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
31. Root Cause Analysis (RCA) adalah analisis untuk mencari akar
masalah dengan pertanyaan mengapa secara berulang sampai
menemukan akar penyebabnya.
32. Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) adalah
metode sistematik dengan pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi
dan mencegah problem sebelum terjadi.

D. RUANG LINGKUP
1. Melibatkan semua karyawan rumah sakit dan semua Unit Kerja di RS
2. Panduan Praktik Klinis ditentukan dan dilaksanakan oleh tenaga
medis.
3. Clinical Pathways dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari tenaga
kesehatan yang bersangkutan dengan pelayanan rumah sakit.
4. Pengawasan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways dilakukan
oleh Tim Mutu Dan KPRS Medis

5
5. Mutu Unit kerja dilaksanakan oleh petugas masing-masing unit dalam
pekerjaaan sehari-hari dan dengan koordinasi Kepala Unit masing-
masing.
6. Pengawasan pelaksanaan peningkatan mutu unit kerja dilakukan oleh
Kepala instalasi / Kepala bidang masing-masing.
7. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
bertanggung jawab pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.
8. Keselamatan Pasien dilakukan oleh semua petugas kesehatan yang
melakukan asuhan kepada pasien.
9. Dimensi kinerja mutu pelayanan meliputi:
1) Masalah perspektif pasien
2) Keselamatan lingkungan pelayanan
3) Aksesbilitas pelayanan
4) Kesesuaian pelayanan
5) Kontinuitas pelayanan
6) Efektivitas pelayanan
7) Keberhasilan pelayanan
8) Ketepatan waktu pelayanan

6
 BAB II
GAMBARAN UMUM

RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG

A. Latar Belakang

RSU William Booth Semarang adalah salah satu Rumah Sakit di

Semarang yang berdiri sejak 1915 dan merupakan salah satu rumah sakit
Bala Keselamatan di Indonesia. RSU William Booth pada awalnya
adalah Rumah Sakit Misi Pelayanan, tapi dengan berjalannya waktu,
maka RSU William Booth harus mampu pula bersaing dengan rumah
sakit lain dan mampu pula menghadapi Tantangan Era Globalisasi.

Pada era Globalisasi Rumah Sakit diharapkan dapat mengikuti

Perkembangan diantara perkembangan Teknologi dan Meningkatkan
pelayanan terhadap customer (pasien) dengan lebih memperhatikan nilai
kepuasan,

Dalam memberikan pelayanan ini pun harus sesuai dengan

prosedur karena pada era globalisasi ini, semua tindakan dapat
menimbulkan tuntutan Malpraktek. Oleh karena itu RSU William Booth
harus mempelajarai kekuatan & kelemahan serta tantangan dan peluang
yang ada untuk mencapai sasaran meningkatkan kunjungan dan BOR
rumah sakit, maka RSU William booth harus membuat renstra yang tetap
berfokus kepada visi dan misi Bala Keselamatan dan Yasasan Pelayanan
Kesehatan Bala Keselamatan (YPKBK).

B. Visi dan Misi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan

Visi :

Menjadi salah satu penyelenggara pelayanan kesehatan paripurna terbaik

bagi seluruh lapisan masyarakat untuk mewujudkan kasih Kristus bagi
manusia melalui pelayanan yang holistik, bermutu tinggi dan berfokus
pada pasien sesuai perkembangan teknologi ilmu kedokteran dan
keperawatan.

Misi :

1. Mendorong dan membina semua rumah sakit YPKBK memberikan

pelayanan kesehatan secara holistik tanpa diskriminasi kepada

7
 masyarakat yang membutuhkan dengan semangat hati yang tertuju
kepada Allah dan tangan yang terulur kepada manusia
2. Menolong masyarakat mengenal kasih Kristus dengan menerapkan
kasih dalam pelayanan kesehatan kepada pasien, keluarga, dan
karyawan melalui misi yang terintegrasi di rumah sakit YPKBK
3. Melaksanakan dan mengawasi pengelolaan administrasi dan
manajemen yang transparan, akuntabel, dan berkesinambungan
4. Memberikan sumbangsih pada pengembangan ilmu kedokteran dan
keperawatan melalui data terkini dan penyelenggaraan riset di
Rumah Sakit YPKBK

C. Filosofi Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan

Bala keselamatan berusaha untuk mengambil peranan penting

dalam pemberian pelayanan kesehatan terpadu dan berkualitas yang
terjangkau oleh keluarga, berbasis iman, dengan pemberian prioritas bagi
anggota masyarakat yang miskin dan terpinggirkan. Bala Keselamatan
menawarkan program program pendidikan yang melengkapi petugas
kesehatan dengan pengalaman dan ketrampilan yang tepat, yang
merupakan pengembangan dalam komitmen sebagai pelayanan kesehatan
Kristen yang holistik.

Semua aktivitas pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Bala

Keselamatan semata dilakukan untuk Tuhan melalui tindakan nyata
kepada manusia. Aku berkata kepadamu, sesungguhnya segala sesuatu
yang kamu lakukan untuk salah seorang dari saudara-Ku yang paling hina
ini, kamu telah melakukannya untuk Aku. (Matius 25:40). Itu sebabnya
dalam membangun pelayanan di Bala Keselamatan, William Booth
memiliki motto Heart to God and Hand to Man.

D. Sejarah Pelayanan Rumah Sakit Umum William Booth Semarang

Awal Tahun 1907 : Kapten (dokter) Vilhelm A. Wille dan Nyonya

ditugaskan oleh Pemimpin Bala Keselamatan untuk memimpin
pelayanan bagi orang-orang miskin dan orang-orang sakit di Bugangan
Semarang. Banyak diantara mereka yang menderita penyakit mata,
Kapten V.A. Wille yang juga seorang dokter ahli mata berkebangsaan
Denmark, mengalami kesulitan merawat para pasien karena keterbatasan
peralatan serta kondisi bangunan klinik yang tidak memenuhi syarat
untuk sebuah pelayanan kesehatan. Namun dr. Wille tetap melakukan
pelayanannya meskipun dengan kondisi yang serba minim serta tidak
menjadikannya sebagai kendala dalam pelayanannya.

8
Keberhasilan serta kemampuan dr. Wille dalam menangani penyakit
mata, tersiar keseluruh pelosok negeri, bahkan sampai ke luar negeri.
Para pasien berdatangan dari Singapura, Muangthai dan Asia Timur.

Tahun 1914 : Dr. Wille untuk pertama kalinya menemukan penyakit

mata yang dikenal dengan nama Xerophthalmia, penyakit mata ini
banyak terdapat pada anak-anaik karena kekurangan vitamin. Dan
pelayanan Dr. Wille telah menyelamatkan anak-anak dari kebutaan. Dr.
Wille dipuji sebagai seorang dokter ahli mata yang paling efisien di
seluruh Hindia Belanda. Karena fasilitas dan tempat pelayanan yang ada
pada saat itu sudah mencapai taraf yang sangat memprihatinkan, maka
diperlukan suatu lokasi yang baru serta peralatan yang memadai untuk
sebuah rumah sakit, dan hal ini menggugah seorang pasien mata yang
mendapat kembali penglihatannya setelah dirawat oleh dr. Wille, untuk
menyumbangkan sebidang tanah di daerah perbukitan di selatan kota
Semarang. Ketulusan hati pasien tersebut, telah menggugah hati para
penyumbang untuk memberikan sejumlah dana baik dari perorangan
maupun dari Ratu Wilhelmina, sehingga jumlah dana yang terkumpul
adalah 94.000 gulden.

Tanggal 23 Juni 1915 : Residen Semarang Yang Mulia Bapak PKW

Kern, meresmikan RS. Mata William Booth (masyarakat pada waktu itu
mengenal dengan nama "Madurangin") dengan ruangan dan peralatan
yang sangat baik pada masa itu, dan seluruh pasien dipindahkan ke
tempat yang baru ini.
Dengan diresmikannya tempat pelayanan yang baru ini, maka rumah
sakit ini mengalami kemajuan yang sangat pesat sehingga dibutuhkan
beberapa orang tenaga untuk membantu pelayanan tersebut, antara lain :
dr. Nana Krudsen, dr. Fast, dr. Soemitro, dr. M.M. Webert dan dr. P.
Pilon.

Sekitar tahun 1946 : Pekerjaan RS. Mata William Booth sempat terhenti
pada masa perang dunia ke II, dimana rumah sakit ini sepenuhnya
diambil alih oleh pemerintah Jepang dengan menempatkan seorang
dokter ahli mata yang bernama dr. Enoi, dibantu oleh dr. Suryatin dari
CBZ (sekarang RS. Dr. Kariadi). Setelah Jepang kalah, pemerintah
Belanda masih menempatkan dr. Horst (seorang Belanda) untuk melayani
di rumah sakit ini.

Tahun 1947 : Kedudukan Pemerintah Indonesia mulai nampak sehingga

Belanda menyerahkan rumah sakit ini kepada Pemerintah Indonesia.

9
Setelah rumah sakit ini ditangani oleh Pemerintah, maka ditempatkanlah
dr. Oey Khoen Lian bersama dr. Lie Kay Hoo serta seorang dokter dari
Jerman bernama dr. Kernbacht untuk melaksanakan pekerjaan di rumah
sakit serta semua karyawan rumah sakit adalah pegawai pemerintah
kecuali dr. Kernbacht.

Mendekati tahun 1948 : Pemerintah masih menambah beberapa orang

dokter untuk bekerja di rumah sakit ini, ialah : dr. Soetrisno, dr. Wahyu,
dr. Kho, dr. Tan Hik Soen.

Tahun 1948 : Pemerintah menyerahkan rumah sakit ini secara utuh

kepada Bala Keselamatan. Mayor Bass Karnbel adalah Opsir pertama
yang memulai kembali pelayanan Bala Keselamatan di RS. William
Booth.

Tahun 1968 : Seiring dengan perkembangan pelayanan di bidang

kesehatan, maka RS. William Booth berusaha untuk terus meningkatkan
pelayanannya kepada masyarakat dengan membuka pelayanan bagian
Penyakit Dalam yang dirintis oleh dr. Theo Soehardjono, Sp PD dan
selanjutnya dibuka unit-unit pelayanan lainnya antara lain :

Bagian T.H.T dirintis oleh dr. A. Dullah, Sp.THT

Bagian Anak dirintis oleh dr. Soeharyono, Sp.A

Bagian Umum dirintis oleh dr. Mery Soeparwan.

Bagian Syaraf dirintis oleh dr. Rahardjo, Sp.S

Bagian Bedah dirintis oleh dr. Riwanto, Sp.B

Tahun 1984 : Untuk lebih meningkatkan cakupan pelayanannya, RS.

William Booth memperoleh ijin penyelenggaraan Rumah Sakit Umum.
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
YM.02.04.3.5.6448, RSU. William Booth masuk dalam kategori Rumah
Sakit type D+.

Sejak tahun 1984 : setelah mendapat ijin dan predikat sebagai Rumah
Sakit Umum, RSU.William Booth Semarang mengalami perkembangan
namun masih terus didominasi oleh kunjungan pasien mata. Hal ini
dipengaruhi dengan adanya latarbelakang sejarah RSUWB yang pernah

10
 menjadi rumah sakit mata andalan, baik di kota Semarang, bahkan
sampai seluruh propinsi Jawa Tengah.

Sejak 23 tahun yang lalu : RSUWB praktis tidak ada pengembangan

yang berarti yang sesuai dengan tuntutan masyarakat dan tuntutan
kemajuan teknologi kedokteran Penampilan fisik saat ini sudah jauh
tertinggal baik dibanding RS Pemerintah, apalagi RS Swasta yang ada di
kota Semarang. Sebagian besar peralatan yang ada sudah tidak memadai,
dibanding kemajuan teknologi kedokteran yang ada saat ini. Namun
NAMA BESAR RSUWB sebagai RS Mata masih dikenal luas di tengah
masyarakat, terutama bagi pasien yang berasal dari dalam dan luar kota
semarang dan memiliki letak serta lokasi yg strategis di tengah kota.
Dengan Image masyarakat yang masih menganggap RSU.William Booth
hanya melayani bidang Mata maka bidang ini merupakan pelayanan
unggulan ( Excellency ) di RSUWB. Dengan unggulan pelayanan bidang
klinik mata serta masih terus ada ikatan kerja sama dengan Fak.
Kedokteran Undip dalam pendidikan keahlian dokter spesialis mata
menyebabkan sejumlah besar dokter spesialis mata tetap ada di RSUWB
sampai sekarang.

E. Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Umum William Booth Semarang

Sarana dan Prasarana yang dimiliki oleh RSU William Booth Semarang
yang akan dijabarkan dalam uraian berikut ini terdiri atas Tanah,
Bangunan, Parkir, Instalasi Pengelolahan Air Limbah (IPAL), Listrik, Air,
Penangkal Petir, Alat Medis dan Penujang Medis, Alat Non Medis,
Jumlah tempat tidur pasien, Ketenagaan dan Jenis Pelayanan.

Beberapa data-data dan pengembangan bangunan dapat

disampaikan sebagai berikut:

1. Nomor Kode RS : 3374032

2. Nama Rumah Sakit : RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG
3. Jenis Rumah Sakit : RS. Umum
4. Kelas Rumah Sakit : TIPE C
5. Nama Direktur : dr. Sri Kadarsih, MM.
6. Penyelenggara : YPKBK
7. Alamat / Lokasi RS : Jl. LetJen. S.Parman no. 5
7.1 Kab/Kota : Semarang
7.2 Kode Pos : 50232
7.3 Telp : (024) 8411800
7.4 Fax : (024) 8448773
7.5 Email : williambooth_rs@yahoo.com
8. Luas Rumah Sakit
8.1 Tanah : 12.778 M2

11
 8.2 Bangunan : 3.652 M2
9. Surat izin / penetapan
9.1 Nomor : 445/10385
9.2 Tanggal : 26 September 2016 s/d 26 September 2021
9.3 Oleh : Dinas Kesehatan Kota
10. Penyelanggara Rumah Sakit
10.1 Nama : Yayasan Pelayanana Kesehatan Bala Keselamatan
11. Akreditasi Rumah Sakit
12.1 Penetapan : 4 Standar
12.2 Status : Perdana
12.3 Tanggal Akreditasi : 28 Oktober 2015

a) Tanah
Lokasi RSU William Booth Semarang berada di area pusat kota
Semarang yang tempatnya terletak atau berkedudukan di jalan raya
LetJen. S. Parman nomor 5 Semarang. Lokasi RSU William Booth
Semarang ini cukup strategis oleh karena ditunjang dengan
kemudahan akses menuju rumah sakit serta dapat dijangkau oleh
masyarakat dalam kota maupun dari luar kota Semarang.

RSU William Booth Semarang memiliki luas tanah yang cukup

besar yaitu dengan ukuran luas tanah 12.778 M2.

b) Bangunan
Bagunan RSU William Booth Semarang yang didirikan sejak
tanggal 23 Juni 1915 sampai dengan saat ini memiliki luas
Bangunan 3.652 M2.
Tampak depan dari bangunan RS William Booth Semarang
memiliki ciri khas dan keunikan tersendiri, Dari pintu masuk RS
dapat dilihat sebuah patung untuk mengenang dr. Wille, sang
perintis RSU william Booth dilanjutkan dengan bangunan CJEC
(Central Java Eye Centre) dan IGD serta Instalasi Rawat Inap

c) Lahan Parkir
RS William Booth Semarangmemiliki area pakir yang cukup luas
900 M2. Lahan parkir ini dipandang masih cukup memadai untuk
menampung sejumlah kendaraan milik pasien dan atau keluarga
serta tamu lainnya yang berkunjung untuk urusan yang berkaitan
dengan rumah sakit.

d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)

Pada tanggal 2008 RSU William Booth Semarang mulai
membangun sebuah Instalasi Pengolahan Air Limbah untuk
kapasitas 60 tempat tidur atau dengan debit air limbah maksimum

12
 63 M3 per hari. Sistem pengolahan air limbah yang digunakan
adalah Bak penangkap lemak (grease trap), bak sedimentasi, dan
bak filtrasi (Horizontal Gravel Filter Plan) secara fisika serta bak
Baffle Reactor dan Bak Anaerobic Filter secara biologi.

Instalasi Pengolahan Air Limbah di RS William Booth Semarang

ini telah dioperasionalkan sejak tanggal 4 Juli 2008 dengan surat
ijin Badan Lingkungan Hidup Nomor: 660.1/385/33/2008. Surat
ijin ini telah dibaharui kembali pada tanggal 10 Juni 2016 dengan
Nomor: 660.3/952/BI/VI/2016 oleh Badan Lingkungan Hidup
(BLH) untuk masa berlaku sampai tahun 2018.

e) Listrik
Penyediaan arus listrik mempunyai ijin yang setiap tahun
diperbaharui dengan pembaharuan terakhir masa berlaku sampai
dengan 8 Juni 2017, untuk mendukung operasional alat elektrik
medis dan penerangan di rumah sakit bersumber pada aliran listrik
dari Perusahaan Listrik Negara (PLN) dengan total 131 KVA,
namun demikian RSU William Booth Semarang juga melengkapi
penyediaan arus listrik dari satu unit motor diesel pembangkit
listrik (Genset) dengan total 100 KVA dengan ijin masa berlaku
sampai dengan Juni 2017 yang sewaktu-waktu dapat digunakan
apabila PLN mengalami suatu gangguan atau pemadaman untuk
sementara waktu untuk mensuplai kebutuhan rutin harian sebesar
100 KVA.

f) Air
Sumber utama penyediaan air bersih untuk kebutuhan di RS
William Booth Semarang adalah air tanah yang disahkan dalam
keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 503/724/A/2016 pada
bulan Juli 2016 dan untuk menjamin kualitas air yang digunakan
maka rumah sakit melakukan pemeriksaan bakteriologis air secara
berkala ke Laboratorium Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
(ESDM) Kota Semarang.

g) Penangkal Petir
Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja
PER-02/MEN/1989 tentang Pemasangan dan Pengawasan Instalasi
Penyalur Petir maka RSU William Booth Semarang telah
menyempurnakan penggunaan Instalasi Penyalur Petir pada Bulan
April 2007 dengan surat ijin Dinas Tenaga Kerja Nomor:
292/KK/PP/EF/2007 dengan perpanjangan setiap tahun yang

13
 terakhir tanggal 30 Mei 2016. Instalasi Penyalur Petir di RSU
William Booth Semarang dilaksanakan oleh PT. DHARMA
TRIKARYA dengan spesifikasi sebagai berikut:

a. Panjang Bangunan : 41 M
b. Lebar Bagunan : 19 M
c. Tinggi Bangunan : 12 M
d. Tinggi Penerima dari atas bangunan : 1,5 M dari atap
bangunan
e. Jumlah Arde : 1 buah
f. Jumlah SPIT : 1 buah
g. Tahanan Sebaran : R1= 0,2

h) Alat Medis dan Penunjang Medis

Sarana dan prasarana medis berupa peralatan medis dan penunjang
medis yang digunakan dalam pelayanan kesehatan di RSU William
Booth Semarang, selalu mengikuti regulasi yang berlaku seperti
jadwal pemeliharaan dan kalibrasi berkala. Beberapa peralatan
medis dan penunjang yang dipersyaratkan harus memiliki ijin
khusus seperti di Instalasi Radiologi, telah memperoleh ijin terbaru
dari lembaga terkait.

i) Jumlah Tempat Tidur Pasien

Jumlah tempat tidur pasien yang tersedia saat ini di RSU William
Booth Semarang adalah 60 tempat tidur. Komposisi total jumlah
tempat tidur pasien berdasarkan kelas perawatan dapat dijabarkan
dalam tabel berikut ini:

Kelas
Ruang III II I VIP VVIP TOTAL
Ruang

ICU 2 2

HCU 2 2

Agatha 6 3 2 11

Beneta 10 7 1 18

Casandra 5 7 9 21

Perinatologi 6 6

TOTAL 15 20 20 3 2 60

14
F. Ketenagaan di Rumah Sakit Umum William Booth Semarang

Jumlah total karyawan yang bekerja di RSU William Booth Semarang

yang terdata sampai dengan Bulan Maret 2017 adalah 268 Karyawan.
Komposisi jumlah tenaga berdasarkan jenis ketenagaan dan jenis
pendidikan dapat dijabarkan sebgai berikut:

Dapat di sampaikan pula sebagai informasi bahwa khusus untuk tenaga

medis, RSU William Booth Semarang juga memiliki 31 tenaga medis
dokter spesialis, yang bekerja paruh waktu dan memberi pelayanan
kesehatan di RSU William Booth Semarang.

15
 BAB III
VISI, MISI, TUJUAN, MOTO,
TUGAS POKOK & FUNGSI RS

A. Visi :

Terciptanya suatu pelayanan kesehatan yang optimal untuk meningkatkan

derajat kesehatan bagi setiap orang berdasarkan kasih tanpa diskriminasi

B. Misi :

KEMANUSIAAN

1. Kami mengoptimalkan KEtepatan, kecepatan, dan kualitas palayanan

2. Kami MAmpu melayani dengan profesional sesuai kompetensi

3. Kami genggam NUrani yang luhur penuh bakti

4. Kami SIap membantu penurunan angka kesakitan, kematian, dan

kecacatan

5. Kami senantiasa memegang erat Aturan dan prosedur

6. Kami senantiasa ANdalkan doa selain usaha

C. Tujuan

Menurunkan angka kesakitan, kematian, dan kecacatan melalui berbagai

upaya yang ada untuk semua golongan

D. Moto

Melayani dengan Kasih

E. Tugas Pokok dan Fungsi

Tugas pokok RSU William Booth Semarang adalah memberikan

pelayanan kesehatan yang bermutu dan menyeluruh serta terjangkau oleh
seluruh lapisan masyarakat.

Fungsi RS William Booth Semarang adalah :

16
1. Menyelenggarakan kegiatan serta upaya dalam bidang
pelayanan kesehatan
2. Menyelenggarakan kegiatan pembinaan SDM, sarana dan
prasarana penunjang Rumah Sakit
3. Menyelenggarakan kegiatan pendidikan, latihan dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan yang
berkaitan dengan pengembangan manajemen dan peningkatan
pelayanan Rumah sakit
4. Menyelenggarakan kegiatan sosial kemanusiaan di bidang
kesehatan kepada masyarakat marginal.

17
 BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RSU WILLIAM BOOTH

SEMARANG

A. STRUKTUR ORGANISASI

B. KETERANGAN dan PENGERTIAN.

1. ORGANISASI STRUKTURAL

a. Direktur adalah kepala di RSU William Booth Semarang yang

diangkat oleh Yayasan Pelayanan Kesehatan Bala Keselamatan
b. Manajer adalah pejabat yang membantu Direktur dalam
melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya sesuai dengan bidang
masingmasing, yaitu; Manajer Pelayanan, Manajer Keuangan dan
Manajer Umum
c. Manajer Pelayanan membantu direktur dalam bidang pelayanan
medis dan keperawatan
d. Manajer Keuangan membantu direktur dalam bidang keuangan
e. Manajer Umum membantu direktur dalam bidang umum

18
f. Kepala Bidang adalah pejabat yang membantu manajer sesuai
bidang masing-masing, terdiri dari bidang yaitu : Bidang
Keperawatan, Bidang Personalia dan Bidang Marketing, Bidang
Keuangan dan Bidang Pemeliharaan Sarana
g. Kepala Bidang Keperawatan adalah pejabat yang membantu Manajer
Pelayanan untuk membantu mengelola, mengawasi dan
mengendalikan pelayanan ruang rawat inap Agatha, Benetha,
Cassandra, HCU, dan ICU
h. Kepala Bidang Personalia adalah pejabat yang membantu Manajer
Umum untuk membantu mengelola, mengawasi dan mengendalikan
pelayanan di SDM, DIKLAT, Sekretariat dan Payroll
i. Kepala Bidang Marketing adalah pejabat yang membantu Manajer
Umum untuk membantu mengelola, mengawasi, dan mengendalikan
kerja sama RSU William Booth dengan pihak luar serta sebagai lini
depan promosi kesehatan rumah sakit (PKRS)
j. Kepala Bidang Keuangan adalah pejabat yang membantu Manajer
Keuangan untuk membantu mengelola, mengawasi dan
mengendalikan pelayanan di Kasir, Akuntansi dan Logistik
k. Kepala Bidang Pemeliharaan Sarana adalah pejabat yang membantu
Manajer Keuangan untuk membantu mengelola, mengawasi, dan
mengendalikan pemeliharaan sarana medis, sanitasi, dan transportasi
termasuk kamar jenazah.
l. Kepala Ruangan adalah pejabat yang membantu Kepala Bidang
Keperawatan, yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki
fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah
sakit baik berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional
rumah sakit.
m. Kepala Instalasi adalah pejabat yang membantu Manajer Pelayanan,
yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki fungsi tertentu
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah sakit baik
berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional rumah sakit.
n. Berikut ini adalah nama-nama Instalasi, Ruangan, dan unit yang ada
di RSU William Booth Semarang :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
i. Ruang Benetha
ii. Ruang Casandra
iii. Ruang Agatha
iv. HCU
v. ICU
vi. Perinatologi
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Rekam Medik
6. Instalasi Rawat Bersalin
7. Instalasi Farmasi

19
 8. Instalasi Laboratorium
9. Instalasi Radiologi
10. Instalasi Rehabilitasi Medik
11. Instalasi Gizi
12. Unit PPI
13. Unit Diklat
14. Unit Pastoral
15. Unit Sekretariat
16. Unit Kasir
17. Unit Penagihan
18. Unit Akuntansi
19. Unit Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
20. Unit Logistik
21. Unit Humas dan Pemasaran
22. Unit Sanitasi RS

2. ORGANISASI NON-STRUKTURAL
a. Tim Mutu Dan KPRS adalah wadah non struktural yang terdiri dari
tenaga ahli dan profesi yang dibentuk untuk memberikan
pertimbangan strategis kepada direktur dalam rangka peningkatan dan
pengembangan pelayanan rumah sakit dari sisi pemberdayaan staff
medis di pelayanan. Pejabat non-struktural dalam organisasi RS
William Booth Semarang terdiri dari : Tim Mutu Dan KPRS Medik,
Tim Mutu Dan KPRS Keperawatan dan Tim Mutu Dan KPRS PPIRS.
b. Tim Mutu Dan KPRS Medik adalah adalah perangkat rumah sakit
untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf
medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.
c. Tim Mutu Dan KPRS Keperawatan adalah adalah perangkat rumah
sakit untuk menerapkan tata kelola keperawatan agar staf keperawatan
di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi keperawatan.
d. Tim Mutu Dan KPRS Pencegahan dan Pengendalian Infeksi adalah
adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
pencegahan dan pengendalian infeksi di RS agar dapat dilakukan lebih
optimal.
e. Tim terpadu adalah perangkat non struktural yang terdiri dari tenaga
ahli dan profesi dibentuk untuk bertanggungjawab terhadap bidang
tertentu dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan
rumah sakit yang bertugas untuk membantu direktur untuk
memberikan masukan, pertimbangan serta usulan kebijakan tentang
berbagai hal terkait pelayanan di rumah sakit yang terdiri dari ;
1. Ponek

20
 2. TB DOTS
3. Rekam medik
4. Farmasi dan terapi
5. Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Etik dan Medikolegal
7. P2K3
8. Pangadaan
9. PKRS

f. Satuan Pemeriksa Internal adalah perangkat rumah sakit yang

membantu direktur untuk mengawasi arah kebijakan Rumah Sakit;
mengawasi pelaksanaan rencana strategis; mengawasi pelaksanaan
kendali mutu dan kendali biaya

g. Kelompok Medis Fungsional adalah perangkat rumah sakit yang

terdiri dari kelompok dokter kelompok dokter yang bekerja di bidang
medis dalam jabatan fungsional sesuai dengan spesialisasi yang ada.
Staf Medis (KSM) di RS William Booth dikelompokkan menjadi 6
(enam) sebagai barikut :
i. KMF Mata
ii. KMF Penyakit Dalam
iii. KMF Kesehatan Anak
iv. KMF Bedah
v. KMF Obsgyn
vi. KMF Saraf
vii. KMF THT
viii. KMF Kesehatan Kulit
ix. KMF Gigi dan Mulut
x. KMF Umum
xi. KMF Penunjang Medis (Laboratorium, Radiologi,
Rehabilitasi Medik)

21
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP
RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG

Struktur organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit di RSU William Booth Semarang adalah sebagai berikut :

Direktur
dr Sri Kadarsih, MM

Ketua Komite PMKP

dr Michael Satya Gani

Sekretaris
Aditya Chandra M, SH

Ketua Tim Mutu Ketua Tim KPRS

Lubertus Wahyu, S.Kom Reni Rahmawati, AMK

Koord. Manaj. Resiko Koord. Diklat Koord. Manaj. dan Val. Data
Siti Nurhidayati, AMK Insusilaning Tyas, SH Ayu Permata A., Amd

22
 BAB VI
URAIAN JABATAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM WILLIAM BOOTH
SEMARANG

Ketua Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung
merencanakan menugaskan staf jawab terhadap
pelaksanaan dalam melaksanakan pelaksanaan
kegiatan program Program program
kerja PMKP Peningkatan Mutu peningkatan mutu
dan Keselamatan dan keselamatan
2. Memimpin, Pasien pasien rumah
mengkoordinir, dan sakit
mengevaluasi 2. Meminta laporan
pelaksanaan pelaksanaan 2. Bertanggung
operasional PMKP program jawab terhadap
secara efektif, peningkatan mutu pelaksanaan
efisien dan bermutu dan keselamatan kegiatan yang
pasien dari unit berhubungan
3. Mengumpulkan data kerja terkait dengan mutu dan
indikator baik dari keselamatan
Koordinator 3. Melakukan pasien
Peningkatan Mutu koordinasi dengan
maupun dari unit-unit kerja di 3. Bertanggung
Koordinator lingkungan RSU jawab untuk
Keselamatan Pasien William Booth melaporkan hasil
RS dan unit kerja Semarang terkait pelaksanaan
terkait pelaksanaan program
program peningkatan mutu
4. Menganalisa data peningkatan mutu dan keselamatan
indikator mutu dan keselamatan pasien kepada
pelayanan baik pasien Direktur RSU
indikator mutu klinis William Booth
RS maupun 4. Memberikan Semarang
indikator mutu pengarahan dalam
manajerial RS serta hal penyusunan, 4. Bertanggung
indikator pelaksanaan, jawab terhadap
keselamatan pasien evaluasi, dan tindak ketersediaan data
lanjut rekomendasi dan informasi
5. Mengevaluasi dari program yang
pelaksanaan 5 (lima) peningkatan mutu berhubungan
area prioritas yang dan keselamatan dengan mutu dan

23
 sudah ditetapkan
oleh Direktur
dengan fokus utama
pada penggunaan
PPK, clinical
pathway dan
indikator mutu kunci keselamatan
pasien rumah
6. Melaksanakan sakit
analisis terhadap
data yang 5. Bertanggung
dikumpulkan dan jawab dalam
diubah menjadi pasien pemberian
informasi informasi yang
5. Meminta data dan berhubungan
7. Melakukan validasi informasi yang dengan mutu dan
data PMKP secara berhubungan dengan keselamatan
internal dan mutu dan pasien rumah
dilakukan secara keselamatan pasien sakit
periodik dari unit-unit kerja
di lingkungan RSU 6. Bertanggung
8. Menyebarkan William Booth jawab terhadap
informasi tentang Semarang disiplin dan
peningkatan mutu kinerja kerja staf
dan keselamatan di Komite
pasien secara regular Peningkatan
melalui rapat staf Mutu dan
Keselamatan
9. Meningkatkan Pasien
pengetahuan anggota
dengan memberikan
pelatihan terhadap
staf yang ikut serta
dalam program
PMKP

Sekretaris Komite PMKP

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengatur rapat dan 1. Meminta 1. Bertanggung
jadwal rapat Komite laporan jawab terhadap
PMKP pelaksanaan kegiatan
program administratif di
2. Menyiapkan ruang rapat peningkatan Komite
dan perlengkapan yang mutu dan Peningkatan
diperlukan keselamatan Mutu dan

24
 pasien dari unit
kerja terkait
2. Melakukan
koordinasi
dengan unit-
unit kerja di
lingkungan
3. Membantu meminta RSU William
laporan indikator kepada Booth
unit kerja terkait Semarangterkait
pelaksanaan Keselamatan
4. Menganalisis data PMKP Pasien
bersama ketua dan program
anggota Komite PMKP peningkatan 2. Bertanggung
mutu dan jawab terhadap
5. Mendokumentasikan keselamatan pelaksanaan
hasil pencapaian pasien kegiatan yang
indikator area klinis, berhubungan
manajerial dan indikator 3. Meminta data
dan informasi dengan mutu dan
sasaran keselamatan keselamatan
pasien yang
berhubungan pasien
6. Menjadi notulen di setiap dengan mutu
dan 3. Bertanggung
kegiatan pertemuan
keselamatan jawab
Komite PMKP
pasien dari unit- melaporkan hasil
7. Mengorganisir kebutuhan unit kerja di kegiatan
logistik Komite PMKP lingkungan administratif
RSUWB. kepada Ketua
8. Membantu berkoordinasi Komite
dalam kegiatan internal 4. Melakukan Peningkatan
dan eksternal Komite komunikasi Mutu dan
PMKP internal dan Keselamatan
eksternal Pasien
9. Mengerjakan tugas kepada unit
tugas administratif dan kerja di
kesekretariatan lainnya lingkungan
RSU William
Booth
Semarangdan
pihak luar
melalui surat
tertulis, email,
dan telepon

Ketua Tim Mutu

25
 Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Melaksanakan kegiatan 1. Meminta 1. Bertanggung
program peningkatan laporan jawab terhadap
mutu di RSUWB. pelaksanaan pemantauan
pemantauan Program Indikator
2. Menyusun panduan program Mutu dan
indikator mutu indikator mutu pelaksanaan
penjaminan clinical pathway
3. Membuat metode
mutu dan
pemantauan indikator 2. Bertanggung
pelaksanaan
mutu klinis dan jawab terhadap
clinical
manajerial penyusunan
pathways dari
unit kerja terkait laporan
4. Menyusun formulir
pemantauan
pemantauan indikator
2. Melakukan indikator mutu
mutu
koordinasi dan pelaksanaan
5. Berkoordinasi dengan dengan unit-unit clinical pathway
unit terkait dalam kerja di di Komite
penyelenggaraan lingkungan RSU Peningkatan Mutu
pemantauan indikator William dan Keselamatan
mutu dan pelaksanaan Booth Pasien
clinical pathway Semarangterkait
pelaksanaan 3. Bertanggung
6. Menganalisa hasil pemantauan jawab terhadap
pencapaian indikator indikator mutu pelaksanaan
mutu serta kegiatan yang
pelaksanaan berhubungan
7. Membuat laporan clinical pathway dengan inovasi
periodik hasil dan hal-hal mutu dan
pemantauan indikator lainnya yang pelaksanaan
mutu berhubungan clinical pathway
dengan mutu dan Manajemen
8. Melakukan resiko di rumah
perbandingan hasil rumah sakit
sakit
pemantauan indikator
mutu secara periodik 3. Meminta data 4. Bertanggung
dengan standar nasional dan informasi jawab untuk
serta rumah sakit lain yang melaporkan hasil
yang sejenis berhubungan pelaksanaan
dengan mutu pemantauan
9. Melaksanakan dan pelaksanaan indikator mutu
komunikasi secara clinical pathway dan pelaksanaan
internal dan eksternal rumah sakit dari clinical pathway
tentang pencapaian unit-unit kerja di serta kegiatan-
mutu dan pelaksanaan lingkungan kegiatan mutu
clinical pathway kepada RSUWB. lainnya kepada
unit kerja di lingkungan Ketua Komite

26
 dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan
telepon
10. Membantu
berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan
eksternal program
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan
pelaksanaan validasi
data internal khusus
indikator mutu
12. Membuat alat ukur Peningkatan Mutu
validasi khusus dan Keselamatan
indikator mutu Pasien
13. Menyelenggarakan 5. Bertanggung
kegiatan validasi hasil jawab terhadap
pencapaian indikator pengolahan data
mutu berkoordinasi dan informasi
dengan unit terkait yang berhubungan
dengan mutu dan
14. Melaksanakan analisis
pelaksanaan
komparatif hasil validasi
clinical pathway
internal dengan data
rumah sakit
unit terkait
15. Membuat laporan hasil
validasi internal khusus
indikator mutu

16. Berkoordinasi dengan

Kepala Bagian
Perencanaan dan
Informasi dalam
mengunggah hasil
pencapaian indikator
mutu yang telah
dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh
Direktur

Ketua Tim Keselamatan Pasien RS

27
 Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab
1. Memberi masukan pada 1. Mengusulkan 1. Bertanggung
Direktur penyusunan konsep atau jawab terhadap
Kebijakan Keselamatan perubahan pemantauan
Pasien RS sesuai kebijakan Program
dengan standar keselamatan Keselamatan
akreditasi pasien Pasien
2. Menyusun program 2. Meminta laporan 2. Bertanggung
peningkatan mutu dan pelaksanaan jawab terhadap
keselamatan pasien pemantauan penyusunan
indikator mutu laporan
3. Membuat laporan keselamatan pemantauan
tahunan / laporan pasien dan indikator
pelaksanaan program penjaminan mutu Keselamatan
dari unit kerja Pasien di Komite
4. Melaksanakan
terkait Peningkatan
monitoring dan evaluasi
Mutu dan
program melalui 3. Melakukan Keselamatan
pertemuan berkala koordinasi Pasien
dengan unit-unit
5. Menyusun indikator
kerja di 3. Bertanggung
keselamatan pasien RS
lingkungan RSU jawab untuk
6. Menganalisa hasil William Booth melaporkan hasil
pencapaian indikator Semarangterkait pelaksanaan
keselamatan pasien pelaksanaan pemantauan
pemantauan program
7. Membuat laporan indikator Keselamatan
periodik hasil keselamatan Pasien dan
pemantauan indikator pasien dan hal- kegiatan-
keselamatan pasien hal lainnya yang kegiatan mutu
berhubungan lainnya kepada
8. Menyelenggarakan dan dengan Ketua Komite
menyiapkan kegiatan keselamatan Peningkatan
sosialisasi internal pasien Mutu dan
rumah sakit tentang Keselamatan
pencapaian indikator 4. Meminta data dan Pasien
keselamatan pasien informasi yang
berhubungan 4. Bertanggung
9. Mendesimenasikan jawab terhadap
bahan rekomendasi dengan
keselamatan pengolahan data
hasil pemantauan dan informasi
indikator keselamatan pasien rumah
sakit dari unit- yang
pasien dan pelaksanaan berhubungan
manajemen resiko ke unit kerja di
lingkungan dengan
unit terkait keselamatan
RSUWB.
pasien rumah

28
 10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian,
evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) / Kejadian Tidak sakit
Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel 5. Bertanggung
jawab dalam
11. Melaksanakan pemberian
koordinasi antar unit informasi yang
bila terjadi KTD dan berhubungan
KNC dengan kegiatan
keselamatan
12. Melakukan koordinasi pasien rumah
tentang program Patient sakit
Safety dan manajemen
resiko dengan unit
terkait dalam
pembuatan RCA dan
FMEA

Koord. Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan 1. Mengelola tim 1. Terlaksananya
monitoring manajemen risiko program manajemen
perencanaan risk RS risiko rumah sakit
manajemen
2. Melakukan 2. Terpenuhinya prosedur
2. Melakukan pengawasan dan prosedur
monitoring melaksanakan pelaksanaan dan
pelaksanaan manajemen risiko layanan yang
program di seluruh unit menjamin pelaksanaan
kerja rumah sakit risiko di rumah sakit
3. Melakukan
pendidikan / 3. Memberi 3. Terkendalinya kondisi
edukasi staf masukan dan kondisi yang
tentang rekomendasi berpotensi
manajemen risiko kepada Direktur membahayakan
rumah sakit rumah sakit pasien, staf, maupun
dengan tugas pengunjung serta
4. Monitoring mendukung
kegiatan
insiden/kecelakaan pelaksanaan
manajemen risiko
karena fasilitas manajemen risiko
5. Melakukan

29
 evaluasi dan revisi
program secara
berkala
6. Memberikan
laporan tahunan dirumah sakit
kepada pemilik RS
tentang 4. Terjaganya komitmen
pencapaian karyawan terhadap
program manajemen risiko di
rumah sakit
7. Melakukan
pengorganisasian
dan pengelolaan
secara konsisten
dan terus menerus

Koord. Manajemen dan Validasi Data

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun format 1. Meminta laporan 1. Bertanggung
pengumpulan indikator pelaksanaan jawab terhadap
mutu unit kerja pemantauan pemantauan dan
indikator mutu validasi indikator
2. Menganalisa hasil unit kerja mutu unit kerja
pencapaian indikator
mutu unit kerja 2. Melakukan 2. Bertanggung
koordinasi dengan jawab terhadap
3. Mengkoordinir unit unit kerja di penyusunan
pelaksanaan validasi lingkungan laporan
terhadap data dari unit RSUWB pemantauan
kerja yang kurang mutu unit kerja
akurat 3. Meminta data dan
informasi yang 3. Bertanggung
4. Membuat laporan berhubungan jawab terhadap
periodik hasil dengan mutu unit pelaksanaan
pemantauan indikator kerja di kegiatan yang
mutu unit kerja lingkungan berhubungan
termasuk hasil dari RSUWB. dengan mutu
validasi rumah sakit
4. Mengingatkan
5. Menyelenggarakan dan 4. Bertanggung
unit kerja yang
menyiapkan kegiatan jawab dalam
tidak
sosialisasi internal pemberian
melaksanakan
rumah sakit tentang informasi yang

30
 pencapaian indikator tugas monitoring
mutu unit kerja dan validasi sesuai
jadwal
6. Menyusun
rekomendasi terhadap
hasil pemantauan berhubungan
indikator mutu unit dengan kegiatan
kerja ke unit terkait mutu rumah sakit

7. Membantu
berkoordinasi dalam
kegiatan internal dan
eksternal program
PMKP

Koord. Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyiapkan 1. Meminta arahan 1. Terlaksananya
materi pendidikan dari ketua untuk pendidikan dan edukasi
berkelanjutan melaksanakan berkelanjutan untuk
keselamatan pendidikan mencegah terjadinya
pasien bagi keselamatan insiden terhadap pasien
karyawan pasien di di rumah sakit
RSUWB. RSUWB.
2. Bertanggung jawab
2. Menyiapkan 2. Melakukan terhadap pengolahan
undangan, koordinasi data dan informasi yang
absensi, serta dengan unit berhubungan dengan
proposal kegiatan unit kerja di Diklat Keselamatan
pendidikan lingkungan Pasien
keselamatan RSUWB terkait
pelaksanaan 3. Bertanggungjawab
pasien bagi
Diklat dalam pemberian
karyawan
Keselamatan informasi yang
RSUWB.
Pasien berhubungan dengan
kegiatan Diklat
3. Meminta data keselamatan pasien
dan informasi rumah sakit
yang
berhubungan 4. Bertanggungjawab untuk
dengan melaporkan hasil
pelaksanaan pelaksanaan Diklat
Diklat keselamatan pasien dan
Keselamatan kegiatan-kegiatan
Pasien keselamatan pasien

31
4. Mengatur
lainnya kepada Ketua
jadwal Diklat
Komite PMKP
KPRS

32
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG

Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas
dan fungsinya berhubungan dan berkaitan dengan pihak lain di RSU William
Booth Semarang. Tata Hubungan Kerja Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan pihak lain tersebut tergambar dalam bagan dibawah ini:

DIREKTUR

KOMITE MUTU
Tim / Komite DAN
lain YAYASAN
KESELAMATAN
PASIEN RUMAH
SAKIT

GUGUS TUGAS
PIC PENGUMPUL DATA INDIKATOR MUTU & IKP DALAM RS

A. Hubungan Kerja dengan Yayasan

1. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit wajib
membuat laporan secara tertulis kepada Yayasan melalui Direktur
RSU William Booth Semarang.
2. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
bertanggungjawab atas data dan informasi yang disampaikan
kepada Pengurus YPKBK.
3. Memperoleh ijin dalam rencana benchmarking data antar unit
YPKBK dengan RSU William Booth Semarang.

B. Hubungan Kerja dengan Direktur:

1. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dibentuk dan
diangkat oleh Direktur.
2. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertugas
membantu Direktur rumah sakit dalam melaksanakan Pemantauan
dan Monitoring Mutu di RSU William Booth Semarang.
3. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertanggung
jawab langsung kepada Direktur rumah sakit.

33
 4. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melaporkan
hasil monitoring dan evaluasi kegiatan mutu kepada Yayasan
melalui Direktur.
5. Dalam melaksanakan tugasnya, wajib menerapkan prinsip
kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi dengan struktur lain di
rumah sakit sesuai dengan tugas masing-masing.
6. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit membantu
Direktur menyelesaikan sistem perbaikan mutu di lingkungan
rumah sakit.
7. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menangani
masalah-masalah Mutu yang muncul di dalam rumah sakit.
8. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memberi
saran dan pertimbangan terhadap setiap kebijakan atau keputusan
yang dibuat oleh Direktur rumah sakit terkait masalah Mutu.
9. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat
kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan
persetujuan dan pengawasan Direktur rumah sakit

C. Hubungan Kerja dengan Pengumpul Data Indikator Mutu dan IKP

1. Pengumpul data indikator merupakan orang yang ditunjuk oleh
penaggung jawab setiap gugus tugas untuk mengumpulkan hasil
pemantauan indikator kunci.
2. Indikator kunci yang dikumpulkan diolah menjadi data siap saji
oleh Petugas Pengumpul Indikator.

D. Hubungan Kerja dengan Gugus Tugas di RSU William Booth Semarang

1. Terkait dengan monitoring indikator mutu dan validasi data,
Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memerlukan
kerjasama dengan Gugus Tugas lain.
2. Jika terjadi masalah yang harus segera ditindaklanjuti Komite
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit, maka Komite Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bisa melakukan koordinasi
dengan gugus tugas yang terkait kasus tersebut.
3. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam rangka
memperlancar dan meningkatkan kualitas pelayanannya bisa
berkoordinasi dengan gugus tugas di RSU William Booth
Semarang, baik langsung maupun melalui Kepala Bagian terkait.
4. Untuk kebutuhan barang Alat Tulis Kantor (ATK) maka Komite
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bisa mengajukan
permintaan ke logistik.
5. Dalam berhubungan dengan gugus tugas di RSU William Booth
Semarang, Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
wajib menerapkan prinsip kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi
yang bermanfaat untuk meningkatkan kualitas pelayanan.

E. Hubungan Kerja dengan Tim Lainnya

34
 1. Dalam melaksanakan tugasnya Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit wajib menerapkan prinsip kerjasama,
koordinasi, dan sinkronisasi dengan tim - tim yang lain di rumah
sakit sesuai dengan tugas masing-masing.
2. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memberi
nasihat, saran, dan pertimbangan Mutu kepada tim lainnya jika
dibutuhkan.
3. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bekerjasama
dengan tim lain menyelenggarakan berbagai kegiatan yang
dipandang dapat membantu terwujudnya peningkatan mutu di
rumah sakit.

F. Hubungan Kerja dengan Lembaga atau Instansi di Luar RSU William

Booth Semarang
1. Prinsip kerjasama antara Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan lembaga atau Instansi di luar RS adalah
dalam rangka kerjasama publikasi ekternal terkait dengan data
pelayanan di RS.

35
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN TIM KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG

A. Kualifikasi Personil
Kualifikasi personil Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
adalah sebagai berikut:

No Jabatan Pendidikan Masa Kerja Sertifikat Jml

Formal minimal Kebutuhan
1 Ketua Pasca 1 tahun Pelatihan 1 orang
Sarjana/Sarja mutu dan
na/Diploma pengolahan
Plus data
2 Sekretaris Sarjana/Dipl 1 tahun Pelatihan 1 orang
oma mutu
3 Anggota Minimal D3 1 tahun Pelatihan 5-7 orang
mutu

B. Syarat menjadi anggota Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit :
1. Syarat untuk dapat dipilih menjadi anggota KMKPRS: memiliki
integritas, kredibilitas sosial, dan profesional.
2. Memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam mengelola sistem mutu
di rumah sakit.
3. Mampu mengorganisir dan mengelola Indikator Mutu rumah sakit
untuk kepentingan pengambilan keputusan.
4. Mampu melakukan analisa data secara mendalam secara kualitatif dan
kuantitatif.
5. Mampu mengintepretasikan data hasil analisa menjadi informasi yang
berguna untuk pengembangan pelayanan kesehatan.
6. Memiliki hubungan yang baik dengan Gugus Tugas dan Manajemen
rumah sakit.
7. Memiliki kepedulian dan kepekaan terhadap masalah sosial,
lingkungan, dan kemanusiaan.
8. Keanggotaan Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
diupayakan tidak dirangkap dengan jabatan-jabatan struktural di
rumah sakit.

C. Dasar Perhitungan Kebutuhan Tenaga

1. Pembentukan Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
adalah wajib.
2. Ketua dan Anggota Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dipilih dan diangkat oleh Direktur Rumah Sakit, untuk selama
masa bakti tertentu.

36
3. Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit sekurang-
kurangnya harus terdiri dari seorang Ketua, seorang Sekretaris, dan
minimal 7 ( tujuh ) orang Anggota.
4. Keanggotaan Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
diutamakan mewakili berbagai profesi di dalam rumah sakit.

37
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
RS WILLIAM BOOTH SEMARANG

Seluruh anggota Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus
dapat berperan dalam melaksanakan tugas dan fungsi Komite Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Oleh karena itu seluruh anggota Komite
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit wajib mengetahui dan
memahami fungsi dan tugas Tim Mutu Dan KPRS Mutu di rumah sakit. Agar
dapat mengerti dan memahami dan menjadi dasar melaksanakan tugas dan
kewajiban sebagai anggota Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit maka seluruh anggota Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit perlu menjalani orientasi sebelum melaksanakan tugas dan
kewajibannya.

Kegiatan orientasi khusus Anggota Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit adalah :

No Materi Waktu Metode Penanggung

jawab
1. Tugas dan Fungsi Tim Mutu Dan Bulan 1 Penjelasan Ketua Tim
KPRS Mutu Mutu
2. Uraian Tugas Anggota Bulan 1 Penjelasan Ketua Tim
Mutu
3. FMEA dan RCA Bulan 2 Penjelasan Ketua Tim
Mutu
4. Pemahaman Standard Bulan 3 Penjelasan Ketua Tim
Mutu

38
 BAB X
TATA LAKSANA

A. PRIORITAS AREA KLINIS RUMAH SAKIT

Penetapan area prioritas perlu ditentukan dalam Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang berdasarkan proses kegiatan pada proses-proses
utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait
dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan.
Dalam menetapkan prioritas perlu dipertimbangkan:
1. Besarnya masalah yang terjadi
2. Pertimbangan biaya
3. Persepsi pemberi pelayanan asuhan
4. Bisa tidaknya masalah diselesaikan

B. PENILAIAN MUTU RUMAH SAKIT

1. Jenis Penilaian
a. Asuhan Klinik
1) Dalam memberikan asuhan klinik diperlukan standarisasi untuk
mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis; memberikan
asuhan klinik tepat waktu dan dengan menggunakan sumber daya
secara efisien; secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi melalui cara-cara berbasis - bukti (evidence-based);
memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.
2) Pilihan penilaian adalah terfokus pada proses yang berimplikasi
risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah.
3) Tiap tahun ditentukan minimal 5 diagnosis penyakit dan atau
prosedur tindakan medis yang menggunakan Pedoman praktek
klinis sebagai alat yang berguna dalam upaya memahami dan
menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan
diagnosis atau kondisi. Selain itu dapat dipakai Alur asuhan klinik
(clinical care pathways) yang merupakan alat yang bermanfaat
dalam upaya ini untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi
yang efektif dari pelayanan dengan mengunakan secara efisien
sumber daya yang tersedia secara efisien.
Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinik, dan protokol klinis
adalah relevan dengan populasi dari pasien rumah sakit dan misinya
adalah :
a) dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien
rumah sakit (bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan
dalam proses ini);
b) sesuai dengan populasi pasien rumah sakit

39
 c) disusun secara kolaboratif dari multidispliner tenaga kesehatan
rumah sakit
d) sesuai dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lain di
rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara
nasional
e) diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif;
f) didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
pathways;
g) diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti
dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

b. Penilaian fungsi klinis

Penilaian fungsi klinis adalah pengukuran pelayanan klinik yang
memberi dimensi pengukuran mutu dari asuhan pasien, membantu
menyoroti area masalah dalam kinerja klinis sehingga dapat memberi
informasi atau mendorong kegiatan peningkatan mutu. Penilaian ini
berkaitan dengan:
1) Asesmen Pasien
2) Pelayanan Laboratorium
3) Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging
4) Prosedur Bedah
5) Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya
6) Kesalahan Medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
7) Penggunaan Anestesi dan Sedasi
8) Penggunaan Darah dan Produk Darah
9) Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam medik Pasien
10) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
11) Ada 5 indikator klinis yang dipilih dari International Library a.l:
a) Acute Myocardial Infarction (AMI)
b) Stroke (STK)
c) Nursing-Sensitive Care (NSC)
d) Perinatal Care (PC)
e) Pneumonia (PN)

Dalam melakukan penilaian klinis, selalu dipertimbangkan:

1) keselamatan pasien yang berdasarkan ilmu pengetahuan dan bukti
yang telah diakui secara nasional dan atau internasional yang
terkini.
2) risiko yang ada di proses,
3) prosedur yang sering menimbulkan banyak masalah atau dilakukan
dengan volume tinggi,

40
 4) hasil yang dapat dengan jelas dikenali dan yang dalam kendali
rumah sakit.

c. Penilaian fungsi manajemen terkait :

1) Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat penting untuk
Memenuhi Kebutuhan pasien
2) Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan perundang-
undangan
3) Manajemen Risiko
4) Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5) Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga
6) Harapan dan Kepuasan Staf
7) Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
8) Manajemen Keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari Kejadian yang Dapat
Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan pasien, Keluarga dan Staf.

d. Penilaian kinerja unit kerja

Penilaian kinerja unit kerja di masing-masing unit kerja yang ada di
rumah sakit disesuaikan dengan kegiatan sehari-hari dan berfokus pada
peningkatan kinerja unit yang berdampak efisien dan efektif serta selalu
menjaga keselamatan pasien.
Penentuan indikator kinerja unit diusulkan oleh kepala unit kepada
pimpinan atasan langsung di jajarannya. Adapun gugus tugas dalam
Rumah Sakit Umum William Booth Semarang yang akan melaksanakan
program mutu adalah, sebagai berikut :
1. Instalasi Bedah Sentral
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap termasuk di dalamnya IRB dan ICU
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Radiologi
6. Instalasi Farmasi termasuk Sterilisasi Sentral
7. Instalasi Gizi
8. Laboratorium
9. Instalasi Rekam Medis
10. Instalasi Rehabilitasi Medik
11. Bagian PPI
12. Bagian Keuangan dan Akuntansi
13. Bagian Humas dan Marketing
14. Bagian Teknik Medis
15. Bagian Diklat RS
16. Bagian IT-SIMRS
17. Bagian Keamanan
18. Bagian Keperawatan
19. Bagian Pastoral

41
 20. Bagian Personalia
21. Bagian Rumah Tangga
22. Bagian SPI
23. Bagian Sekretariat
24. Komite Medis dan Komite Keperawatan
25. Bagian Sanitasi RS

2. Profil indikator adalah seragam dengan ketentuan:

PROFIL INDIKATOR
1. Indikator
2. Judul Indikator
3. Alasan Pemilihan
Indikator
4. Dimensi o Kelayakan
o Ketersediaan
o Kesinambungan
o Efektivitas
o Efisiensi
o Ketepatan waktu
o Manfaat
o Keselamatan
o Kehormatan dan harga diri
o Lainnya : .....
5. Tujuan
6. Definisi
7. Kriteria
Inklusi
Eksklusi
8. Numerator
9. Denumerator
10. Cara mengukur Numerator / Denumerator X 100%
data
11. Standar / Ambang 100%
batas
12. Sumber Data o Rekam Medis
o Catatan data
o Laporan kepuasan pasien
o Sistem pelaporan, mohon dijelaskan : ..
o Lainnya : mohon dijelaskan :
13. PIC / o Ka Ruangan
Penanggung o Ka Unit
jawab indikator
14. Tipe Indikator o Struktur
o Proses
o Outcome
15. Frekuensi o Harian
pengumpulan data o Bulanan

42
16. Pengumpul Data o Pelaksana Ruangan
o Pelaksana Unit
17. Metode o Retrospektif
pengumpulan data o Concurent
18. Jangka waktu o Bulanan
pelaporan data o Triwulan
o 6 Bulan
o Tahunan
o Lainnya : .

19. Frekuensi analisa o Triwulan

data o 6 Bulan
o Tahunan
o Lainnya : ..
20. Target sampel
size
21. Area pengamatan
22. Validator data
23. Cara analisis
Data
24. Sosialisasi data
25. Nama alat audit

3. Pimpinan rumah sakit akan menentukan pilihan terakhir dari indikator

kunci yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
4. Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering
proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau sample dari
kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi
dikumpulkan dalam jumlah yang cukup.
5. Apabila indikator yang sudah tidak lagi bermanfaat untuk melakukan
analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome), maka harus dibuat
indikator baru yang mempunyai daya ungkit peningkatan mutu yang lebih
baik.

C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Standar I. Hak pasien
a. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan dan memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada
pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya insiden.

43
2. Standar II. Mendidik Pasien dan Keluarga
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan
oleh karena itu pasien dan keluarganya dididik tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien, sehingga pasien dan
keluarga dapat :
a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal tidak dimengerti.
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

3. Standar III. Keselamatan Pasien dalam Kesinambungan Pelayanan

a. Dalam menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan, maka harus ada koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
b. Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit.
c. Koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada
seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan
baik dan lancar.
d. Koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan ujukan, pelayanan kesehatan
primer dan tindak lanjut lainnya.
e. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

4. Standar IV. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja

untuk Melakukan Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan
Pasien
a. Dalam rangka proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja maka harus dilakukan
pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien.
b. Proses perancangan (desain) dilakukan dengan baik, mengacu pada
visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat,
dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien.
c. Proses pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan :

44
 pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
d. Evaluasi intensif terkait dengan semua insiden, dan secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
e. Hasil analisis dari data dan informasi dipakai untuk menentukan
perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan
pasien terjamin.

5. Standar V. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan

Pasien
a. Semua proses keselamatan pasien berdasarkan laporan dan analisis
data dan memberi sumber daya dan sistem informasi yang adekuat
sesuai dengan rencana anggaran yang jelas.
b. Tim Keselamatan Pasien dibentuk untuk mengelola program
keselamatan pasien dan mengkoordinasi antar disiplin, sehingga
menjamin semua komponen rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi
dalam porgram keselamatan pasien. Terdapat kolaborasi dan
komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola
pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.
c. Proses pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis
Akar Masalah Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) dan Kejadian
Sentinel harus berjalan dengan baik sehingga terlaksana cepat-
tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
d. Untuk evaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, harus dilakukan sasaran terukur, dan pengumpulan
informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi dan
dilakukan rencana tindak lanjut dan implementasinya.

6. Standar VI. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien

Pendidikan, pelatihan dan orientasi tentang keselamatan pasien
diberlakukan untuk setiap jabatanbagi staf baru di rumah sakit dan
diberlakukan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam
pelayanan pasien. Pendidikan dan pelatihan harus dilakukan secara
integrasi di setiap in-service training dan termasuk cara pelaporan insiden
yang benar, serta peningkatan kerjasama kelompok guna mendukung
pendekatan inter disipliner dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien

7. Standar VII. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf untuk

Mencapai Keselamatan Pasien
Komunikasi sangat penting dalam proses keselamatan pasien, sehingga
dilakukan perencanaan dan desain manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal yang

45
 tepat waktu dan akurat dan disesuaikan dengan anggaran rumah sakit.
D. KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien dengan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi dan
adanya penentuan sesuai dengan kondisi tempat di rawat darurat, rawat
inap, rawat jalan dan kamar operasi serta ketentuan sesuai kondisi pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif.
Komunikasi antar pemberi layanan di rumah sakit perlu dilakukan secara
efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi efektif dapat secara
elektronik, lisan, atau tertulis
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat
yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian
pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike /
LASA).Pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
memindahkan elektrolit konsentrat.
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi harus
terlaksana dengan baik.
a. Komunikasi yang efektif dan adekuat antara anggota tim bedah. Ada
penandaan dengan tanda yang segera dapat dikenali pada lokasi
operasi oleh orang yang akan melakukan tindakan, melibatkan pasien
dan harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit
b. Selalu ada proses verifikasi lokasi operasi.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Cuci tangan (hand hygiene) yang tepat sebagai pokok eliminasi infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan harus terlaksana secara efektif dan
menyeluruh di lingkungan rumah sakit, baik petugas rumah sakit maupun
personil non rumah sakit yang berada di lingkungan rumah sakit.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Setiap pasien harus dilakukan proses untuk mengurangi risiko pasien dari
cedera karena jatuh.

E. LANGKAH-LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

Langkah-langkah keselamatan pasien harus dilaksanakan secara
komprehensif dan menyeluruh di semua bagian di rumah sakit :

46
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
memberi pengetahuan tentang keselamatan pasien:
a. Sosialisasi mengenai keselamatan pasien pada semua petugas di rumah
sakit dan tentang Apa yang harus dilaporkan ?
b. Kondisi potensial terjadi cedera.
c. Kejadian nyaris terjadi cedera.
d. Kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak.
e. Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit berjalan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
f. Saling berdiskusi tentang keselamatan pasien di antara rekan sekerja.

2. Membangun budaya keselamatan pasien dengan cara:

a. Pengarahan tentang keselamatan pasien juga dilakukan oleh pimpinan
dengan kunjungan para eksekutif secara teratur, pertemuan staf dan
pasien.
b. Mendorong staf untuk memberi gagasan-gagasan peningkatan
keselamatan pasien.
c. Komunikasi dan umpan balik yang baik agar staf memahami
kontribusi dan terdorong untuk berpartisipasi.

3. Komitmen untuk menjalankan keselamatan pasien rumah sakit:

a. Personil penggerak keselamatan pasien berperan dalam gerakan
keselamatan pasien
b. Isu keselamatan pasien termasuk dalam agenda rapat-rapat manajemen
rumah sakit.
c. Penelaahan insiden keselamatan pasien berfokus pada mengapa hal
tersebut terjadi dan bukan sekedar siapa yang terlibat.
d. Staf diperlakukan secara adil dan mendapat dukungan bila terjadi
insiden keselamatan pasien.
e. Staf dapat berbicara kepada rekan kerja serta para pimpinan rumah
sakit tentang insiden keselamatan pasien dimana mereka terlibat
didalamnya.

4. Sistem dan proses pengelolaan risiko dijalankan untuk hal-hal yang

potensial bermasalah:
a. Penelaahan struktur dan proses dalam manajemen risiko klinis dan non
klinis terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.
b. Monitoring indikator-indikator bagi sistem pengelolaan risiko
disampaikan kepada pimpinan rumah sakit.
c. Risiko keselamatan pasien secara teratur masuk dalam proses asesmen
risiko rumah sakit.

5. Pelaporan insiden keselamatan pasien berjalan terus menerus:

a. Menggunakan form baku untuk pelaporan yang dipahami semua
petugas kesehatan rumah sakit dalam waktu 1 X 24 jam untuk kasus

47
 sentinel dan maksimal 2 x 24 jam untuk insiden keselamatan pasien
yang bukan sentinel.
b. Menghargai petugas yang melaporkan insiden keselamatan pasien
sebagai bahan pelajaran yang penting dengan menghindari hukuman
(blaming).

6. Libatkan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden secara terbuka
dengan memberikan informasi yang benar dan jelas dan menunjukkan
empati kepada pasien dan keluarganya.

7. Pembelajaran dari insiden keselamatan pasien:

1) Analisis akar masalah dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Tim KPRS) untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian
timbul, sehingga dapat dicegah untuk tidak terjadi kembali.
2) Identifikasi unit lain yang mungkin terkena dampak di masa
mendatang dan pengalaman dibagikan secara lebih luas.

8. Solusi dari pembelajaran insiden keselamatan pasien diterapkan:

a. Informasi solusi setempat berupa perubahan berdasarkan pengalaman
insiden harus disampaikan secara benar dan jelas berdasarkan dari
pelaporan insiden, asesmen risiko, kajian insiden dan analisis.
b. Bila perlu melakukan penjabaran ulang sistem (struktur dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
c. Asesmen risiko dilaksanakan pada setiap perubahan yang
direncanakan.
d. Sosialisasi solusi dilakukan oleh Tim KPRS untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
e. Umpan balik diberikan oleh staf terhadap tindak lanjut tentang insiden
yang dilaporkan kepada Tim KPRS.

F. METODE KEGIATAN
Metode kegiatan dilakukan dengan pola Plan Do Check Act / PDCA yang
dapat berulang sampai tujuan yang diinginkan tercapai.

PLAN

Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian

masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta
saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam
melaksanaan cara penyelesaian masalah.
Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana
kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.

48
 Aspek yang dipikirkan :
1. Redesain proses atau kembangkan proses yang sudah ada.
2. Tentukan bagaimana cara melakukan uji coba proses yang baru.
3. Identifikasi metoda penghitungan yang dapat digunakan untuk
mengkaji kesuksesan strategi atau apakah tujuan dapat dicapai.
4. Tentukan cara untuk mengumpulkanpenghitungan kesuksesan
5. Libatkan orang yang tepat dalam proses yang dikembangkan dan
diuji coba

DO

Pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan rencana yang telah dibuat dan

kalau perlu dilakukan modifikasi dari perencanaan
Caranya :
1. Lakukan uji coba pada proses baru, dianjurkan pada skala kecil
terlebih dahulu.
2. Kumpulkan data yang diperlukan untuk mengukur keberhasilan uji
coba.

CHECK

Yang dilakukan adalah :

1. Kaji hasil yang didapat
2. Putuskan apakah proses yang diuji coba berhasil atau tidak
3. Identifikasi pelajaran atau pengalaman yang didapat.

ACT
Yang dilakukan adalah :
1. Implementasikan proses secara permanen untuk keseluruhan, atau
2. Lakukan perubahan ulang dan lakukan kembali uji coba, atau
3. Tinggalkan proses dan buat proses baru untuk diuji coba

G. PENGUMPULAN DATA
1. Asuhan Klinis:
Melakukan audit medis untuk monitor kepatuhan penggunaan Panduan
Praktik Klinis dan Clinical Pathways.
2. Pemantauan indikator klinis, manajemen dan kinerja unit kerja dilakukan
dengan pencatatan capaian sesuai dengan profil indikator yang ditentukan.
3. Strategi pengumpulan data sesuai dengan karakter data dari masing-
masing indikator yaitu:
a. Surveilens kasus
b. Sensus harian dari ceklist
c. Sensus harian dengan grafik monitoring
d. Kuesioner
e. Audit rekam medis

49
 f. Pengumpulan jumlah kasus
g. Data laporan yang ada
4. Pemantauan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien
a. Monitoring Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien dilakukan secara terukur
dan terus menerus untuk mempertahankan semua personil yang
terlibat di rumah sakit tetap konsisten untuk menjalankannya
prosedur-prosedur keselamatan pasien di rumah sakit sebagai berikut:
b. Monitoring Kejadian Sentinel
Kejadian yang termasuk Kejadian Sentinel antara lain sebagai berikut:
1) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
2) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
3) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
4) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen
dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA).
Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain
yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel
tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang kembali proses
serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya

c. Monitoring Kejadian Tidak Diinginkan (KTD)

Kejadian Tidak Diinginkan yang harus dilakukan analisis intensif
antara lain meliputi kejadian:
1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2) Semua kesalahan obat yang signifikan, yaitu yang
menyebabkan cedera sedang, berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya;
kasus yang memperpanjang perawatan.
3) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, yaitu
yang menyebabkan cedera sedang, berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya;
kasus yang memperpanjang perawatan.
4) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
5) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam

50
 dan anestesiKejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
(infection outbreak)
6) Kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diatermi
7) Hipoperfusi (compartemen syndrome) karena pemakaian bebat
yang terlalu kuat
8) Jatuh dari tempat tidur
9) Kesalahan posisi pemeriksaan radiologi dimana hasil
pemeriksaan tersebut digunakan sebagai standar terapi
10) Pengulangan eksposure karena kesalahan prosedur baik karena
administrasi maupun tehnik pelaksanaannya
11) Kesalahan memberikan hasil pemeriksaan dimana hasil
pemeriksaan tersebut digunakan sebagai standar terapi
menyebabkan cedera atau memperpanjang perawatan
12) insiden tercemarnya makanan
13) kesalahan penyerahan obat pasien rawat inap yang
dipulangkan yang telah terpapar ke pasien dirumah
14) Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
15) Kesalahan cara pemberian obat yang telah terpapar ke pasien
dan terjadi reaksi
16) Kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan
17) Kesalahan dosis obat yang telah terpapar ke pasien dan terjadi
reaksi
18) Kejadian tertinggalnya kain kasa ataupun istrumen pada kasus
pembedahan
19) Kejadian perluasan infeksi semua kasus HAIs

d. Monitoring Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Dalam upaya secara proaktif mempelajari kemungkinan sistem lemah
terhadap timbulnya KTD, Tim KPRS mengumpulkan data dan
informasi semua kejadian yang digolongkan sebagai KNC dan
mengevaluasinya dalam rangka mencegah kemungkinan terjadi.
Pelaporan digunakan dan dikumpulkan untuk dianalisis guna
mempelajari perubahan proses proaktif apa yang diperlukan untuk
mengurangi atau menghilangkan KNC atau kejadian lain yang terkait.
Kejadian nyaris cedera antara lain meliputi kejadian:
1) Kesalahan laboratorium
a. Salah identitas pasien dalam surat pengantar
b. Salah sampel
c. Hasil kritis terlambat dilaporkan
d. Salah mendokumentasikan hasil laboratorium
2) Medication Error (sebelum diberikan kepada pasien)
a. Resep sulit terbaca atau tidak jelas
b. Resep salah identitas pasien
c. Resep salah dosis/kekuatan sediaan/frekuensi
d. Salah pengambilan/pemberian obat
e. Salah peracikan obat/bentuk sediaan

51
 f. Salah rute pemberian obat
g. Salah instruksi/etiket/labeling
h. Salah penyimpanan obat
i. Pasien tidak mendapatkan obat/ketidakpatuhan
j. Obat kadaluarsa/rusak
k. Adanya interaksi obat
l. Duplikasi obat
m. Obat yang diresepkan tidak indikasi
3) Di ruang operasi (sebelum melakukan tindakan operasi)
a. Salah identitas pasien
b. Salah jenis prosedur operasi
c. Insiden terkait alat dan bahan, obat yang diperlukan untuk
tindakan operasi
d. Tidak dilakukan marking sebelum tindakan operasi

H. VALIDASI DATA
1. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang
dikumpulkan. Penilaian terpercaya jadinya merupakan inti dari semua
program peningkatan. Untuk memastikan bahwa data yang benar,
bermanfaat telah dikumpulkan, maka dilakukan validasi data secara
internal.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri.
2. Validasi data dilakukan pada kondisi :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan
cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti
cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau
abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur
rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
g. Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome)
upaya klinis, keselamatan pasien atau bidang-bidang lain seperti di
website rumah sakit, maka rumah sakit mempunyai tanggung jawab
secara etik untuk memberikan informasi akurat dan terpercaya kepada

52
 publik. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa data yang disampaikan adalah akurat dan dapat dipercaya.
Reliabilitas ini dapat dibentuk melalui proses validasi data secara
internal di rumah sakit maupun dapat dinilai secara independen oleh
pihak ketiga.
3. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya dengan menggunakan
Measure category agreement mencakup sebagai berikut :
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya kurang dari 100 jumlahnya. Sample statistik dibutuhkan
20% jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya lebih dari 100
jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang .
Dengan menggunakan simbol :
B = Ekslusi dari denominator
E = Numerator
D = Denominator
Masukkan ke dalam tabel untuk dapat membandingkan kecocokan

PIC Kecocokan
(Penanggung
No. Validator
jawab Ya Tidak
Indikator)

d. Kalkulasi akurasi dengan :

Total Kecocokan X 100%
Jumlah sample

Tingkat akurasi 80 % adalah patokan yang baik (sesuai dengan JCI)

e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi sejumlah data yang tidak sama tersebut.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
g. Hasil validasi ditandatangani validator dan PIC (Penanggung jawab
indikator)

53
I. ANALISIS DATA
Proses analisis dilakukan dengan cara statistik yang sesuai dengan data yang
ada, antara lain:
1. Rata-rata, formulanya :
Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4,7,8,3,8,6,5)
Denominator (penyebut): total angka (7)

Rata-rata (4+7+8+3+8+6+5)
7
2. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka
terkecil sampai angka terbesar
3. Mode adalah nilai yang sering muncul
4. Rentang nilai
5. Jumlah kasus
6. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah
mutu Man Material Machine Method
7. Hasil analisa dapat berupa Bar chart, Run chart atau Control chart
Bar chart / grafik batang adalah grafik yang menunjukkan perbandingan
antara kategori.

Gambar contoh grafik batang

Run chart adalah satu garis yang menunjukkan nilai sepanjang waktu,
membantu mengetahui tren naik dan menurun, menunjukkan gambaran
umum sebuah proses tanpa ada nilai statistika limit kontrol

54
 Gambar contoh grafik run chart

Control chart adalah grafik yang menggambarkan data dari waktu ke

waktu, sama seperti Run chart, tetapi terdapat garis upper dan lower
control limit

Gambar contoh grafik control chart

J. MANAJEMEN RISIKO
Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare
Organizations adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh RS

55
untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera
atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi RS. Manajemen risiko
merupakan bagian dari Tim mutu PMKP yang berkoordinasi dengan seluruh unit
kerja di RS.
Program manajemen risiko di lingkungan pelayanan meliputi :
1. Merencanakan semua aspek dari program
2. Melaksanakan program
3. Mendidik staf
4. Memonitor dan melakukan uji coba program
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian
program
7. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
terus menerus

Program manajemen risiko di RS meliputi :

1. Identifikasi risiko
Sumber data dapat berasal dari komplain pasien, medication error,
insident report, atau telusur.
2. Prioritas risiko
3. Pelaporan risiko
4. Kelola risiko
5. Investigasi adverse event
6. Kelola klaim

56
 Gambar skema manajemen risiko

Gambar tabel register manajemen risiko

Metode Analisis Insiden Keselamatan Pasien
1. Grading risiko dari insiden yang terjadi berdasarkan dari probabilitas dan
dampak klinis yang terjadi.

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic

Cidera Tidak ada Dapat Berkurangnya Cedera lluas Kematian

Pasien cedera diatasi fungsi motorik/ Kehilangan

57
 dengan sensorik fungsi utama
pertolongan Setaip kasus Permanen
pertama yang
memperpanjang
perawatan
Pelayanan/ Terhenti Terhenti Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti
operasional lebih dari 1 lebih dari 8 dari 1 hari dari 1 minggu permanen
jam jam
Biaya/ Kerugian Kerugian Kerugian lebih Keerugian Kerugian
keuangan kecil lebih dari dari 0,25% lebih dari lebih dari
0,1% anggaran 0,5%anggaran 1%
anggaran anggaran
Publikasi Rumor Media lokal Media lokal Media Media
Waktu Waktu lama nasional < nasional >
singkat dari 3 hari 3 hari
Reputasi Rumor Dampak Dampak Dampak Menjadi
kecil bermakna serius masalah
terhadap terhadap moril terhadap berat bagi
moril karyawan dan moril perusahaan
karyawan kepercayaan karyawan dan
dan masyarakat kepercayaan
kepercayaan masyarakat
masyarakat
MATRIKS DERAJAT RISIKO
Potencial Concequences
Frekuensi Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln) 5
Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
(Bebrp x /thn) 4
Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Extreme Extreme
(1-2 thn/x) 3
Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
(2-5 thn/x) 2
Sangat jarang sekali (>5 Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
thn/x) 1

2. Atasan langsung melakukan grading risiko untuk semua jenis insiden

keselamatan pasien. Dalam waktu 1 minggu untuk risiko rendah dan 2
minggu untuk risiko sedang harus dilakukan investigasi sederhana oleh
atasan langsung beserta pimpinan departemennya untuk kemudian
melaporkan ke KMKPRS. Bila risiko grading termasuk tinggi dan extreme

58
 maka atasan langsung melaporkan ke KMKPRS untuk dilakukan
investigasi secara intensif dalam waktu maksimal 45 hari.
3. Analisis secara sederhana dengan mendata kejadian, penyebab langsung
dan hal-hal yang berhubungan dengan kejadiannya.
4. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis=RCA) untuk insiden
keselamatan pasien.
a. Analisis akar masalah adalah analisis insiden dicari akar masalah
dengan menyelidiki:
1) Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2) Kumpulkan data
3) Petakan kronologi kejadian
4) Identifikasi masalah
5) Apa yang harusnya terjadi (kebijakan).
b. Analisis informasi/mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan
untuk mencegahnya agar tidak terjadi kembali. Penyebab insiden bisa
terjadi karena:
1) Penyebab langsung yaitu kejadian-kejadian atau kondisi-kondisi
yang terjadi sebelum terjadinya insiden yang secara langsung
menyebabkan kejadian tersebut.
2) Akar masalah adalah dasar penyebab yang tidak dapat
diidentifikasi lagi penyebab yang lain dan merupakan satu dari
faktor multipel (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang perlu
digali yaitu:
a) Komunikasi
b) Faktor Tim : koordinasi, kinerja Tim
c) Faktor Staf : kompetensi, kehandalan/skill, kurang pelatihan
d) Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas, salah tulis resep,
persiapan operasi tidak memakai SOP, dsb
e) Faktor lingkungan kerja : alat rusak, TT tanpa penghalang
(pasien jatuh)
f) Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDM
g) Faktor Pasien : kerjasama kurang.
3) Bagaimana dapat diketahui tindakan yang dapat meningkatkan
keselamatan pasien (ukuran) berupa rekomendasi dan rencana kerja
untuk perbaikan.
5. Analisis FMEA/HFMEA pada kasus-kasus KNC untuk mengurangi atau
menghilangkan KNC atau kejadian lain yang terkait yaitu melalui tahapan-
tahapan proaktif: penentuan diagram proses, kajian KNC dan menentukan
efeknya pada pasien, menentukan prioritas KNC yang ada, identifikasi
akar masalah dari KNC dan desain ulang proses, menganalisis dan
menguji proses baru dan akhirnya implementasi dan monitor proses baru.
6. Hasil analisis data digunakan untuk melakukan komunikasi efektif potensi
perbaikan atau untuk mengurangi (atau mencegah) KTD. Penilaian data
secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil asesmen intensif menjadi
dasar terhadap perbaikan yang perlu direncanakan termasuk pemberian

59
 prioritasnya.Semua perbaikan yang dicapai didokumentasikan perbaikan
dan dipertahankannya.
7. Pengelolaan risiko dapat berupa :
a. Dihindari : tidak melaksanakan kegiatan yang menimbulkan
risiko
b. Direduksi : mengurangi / mengendalikan dampak yang
mungkin terjadi
c. Dipindahkan : mengatur agar pihak lain menanggung atau
berbagi sebagian risiko, melalui kontrak, kerjasama, joint venture
d. Diterima : beberapa risiko sangat ringan sehingga dapat
diterima / dikelola sendiri

K. RANCANGAN PROSES BARU

1. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsur rancangan berasal
dari sumber pihak berwenang, termasuk undang-undang dan peraturan
yang berlaku. Termasuk dalam sumber yang berasal dari pihak berwenang
ini adalah pedoman pelayanan klinis, standar nasional, norma dan sumber
informasi lain.
2. Rancangan proses yang baru atau modifikasinya mungkin juga
memperoleh informasi dari pengalaman orang lain dalam praktek klinis
yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. Praktek yang demikian
dievaluasi oleh rumah sakit, dan praktek yang relevan dapat digunakan
serta diuji.
3. Rancangan proses yang baik adalah :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang relevan
dalam hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah
sakit lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
4. Rancangan proses baru diintegrasikan dari berbagai proses dengan sistem.
5. Bila sebuah rumah sakit merancang proses baru, maka harus ditentukan
indikator yang sesuai dari proses baru tersebut dan data harus
dikumpulkan untuk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yang
diharapkan.

L. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan Data Mutu
a. Data sensus harian dilakukan dan disimpan di unit kerja

60
 b. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh
petugas humas rumah sakit.
c. Data monitoring clinical pathways dilakukan dengan form clinical
pathways yang disimpan bersama dengan berkas rekam medis pasien.
d. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di
rekam medik
e. Data catatan indikator mutu klinis, indikator manajemen dan indikator
mutu unit kerja dilakukan dengan:
a. sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang
dibutuhkan,
b. pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari,
c. survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.

2. Pelaporan
a. Laporan monitoring mutu dilakukan oleh penanggung jawab masing-
masing dan diserahkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KMKPRS) dalam batasan waktu sesuai dengan
ketentuan.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
a. Pelaporan internal
Pelaporan internal adalah mekanisme/alur pelaporan keselamatan
pasien di internal rumah sakit yang bertujuan untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non
blaming).
Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden:
1) Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan /
kesalahan.
2) Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena
melapor.
3) Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg
data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan
rekomendasi utk perubahan proses/SPO dan sistem.
4) Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/ketrampilan. KMKPRS perlu
menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.
Setiap insiden sentinel, KTD dan KTC yang harus dilaporkan
secara internal kepada atasan langsung dalam waktu paling
lambat 2x24 jam sesuai format laporan seperti tercantum pada
lampiran
Setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien,
keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit

61
 harus dilaporkan secara internal kepada atasan langsung dalam
waktu paling lambat 2x24 jam
KMKPRS melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan
membuat laporan kegiatan kepada Pimpinan RS setiap 3 bulan dan
pada setiap kejadian yang memerlukan tindak lanjut segera
b. Pelaporan eksternal adalah pelaporan insiden kepada Tim Mutu Dan
KPRS Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan ketentuan:
1) Mencakup KTD, KNC, dan KTC setelah dianalisis dan
mendapatkan rekomendasi dan solusi dari KMKPRS.
2) Harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
c. Pelaporan sesuai dengan format terlampir
d. Pelaporan secara tertulis sesuai format laporan seperti tercantum
pada lampiran dan berlaku ketentuan sebagai berikut:
1) JANGAN melaporkan insiden lebih dari 48 jam.
2) JANGAN menunda laporan insiden dengan alasan di follow up
atau ditanda tangani.
3) JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam laporan insiden.
4) JANGAN meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam
medik pasien.
5) JANGAN Membuat copy laporan insiden untuk alasan apapun.
6) CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi.
e. Yang bertanggung jawab melaporkan insiden adalah:
1) Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya.
2) Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya.
f. Alur Pelaporan Insiden

62
g. Informasi tentang keselamatan pasien rumah sakit disampaikan
kepada staf rumah sakit yaitu melalui rapat staf dan papan
pengumuman secara reguler dan juga di publikasikan ke website
rumah sakit secara bertanggung jawab.
h. KMKPRS melakukan laporan khusus dan rekomendasi setiap saat ke
Pimpinan rumah sakit bila diperlukan adanya tindak lanjut segera.
i. KMKPRS membuat laporan semester untuk semua kajian mutu dan
keselamatan pasien .
j. Pimpinan rumah sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit setiap tahun sekali.
k. Ulasan analisis dan umpan balik dari KMKPRS oleh pimpinan rumah
sakit di lanjutkan ke jajaran struktural dibawahnya sampai kepala unit
untuk perbaikan berkelanjutan.

l. Alur Feedback insident report :

Direktur Unit Kerja SELESAI

Komite PMKP

63
 m. Alur Pelaporan data Indikator Mutu adalah sebagai berikut

GUGUS Laporan TIM MUTU VALIDASI DIREKTUR

IKP YA
TUGAS Dan KPRS OKE?

TIDAK
PENGURUS
YPKBK

SELESAI

n. Umpan balik dari Tim Mutu PMKP ke Gugus Tugas

PENGURUS Tim Mutu GUGUS
DIREKTUR Dan KPRS SELESAI
YPKBK TUGAS

M. Publikasi Informasi Mutu

Penyebaran informasi tentang pencapaian mutu rumah sakit dilakukan secara
reguler yaitu melalui papan pengumuman, rapat staf dan website resmi rumah
sakit. Informasi yang disampaikan adalah hasil monitoring:
1. indikator asuhan klinis,
2. indikator klinis,
3. indikator manajemen,
4. indikator mutu unit kerja,
5. proyek yang baru diselesaikan.

N. MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi dilakukan untuk mengevaluasi pelaksanaan kegiatan termasuk
jadwal pelaksanaan diamati setiap 3 bulan sekali dan pada akhir tahun
melalui rapat koordinasi dari TMKPRS, Pimpinan Klinis, Pimpinan
Manajemen, Kepala Unit untuk mengetahui adanya pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal dan dapat dilakukan perbaikan sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan.
1. Kepatuhan pelaksanaan asuhan klinik dilakukan oleh TMKPRS
2. Evaluasi indikator klinis dan indikator keselamatan pasien dilakukan
oleh Pimpinan Klinis beserta TMKPRS
3. Evaluasi indikator manajemen dilakukan oleh Pimpinan Manajemen
beserta TMKPRS
4. Evaluasi indikator unit kerja dilakukan oleh Kepala Unit, Atasan
langsung berserta TMKPRS
5. Hasil pencapaian semua indikator mutu diikuti dari bulan ke bulan
sesuai dengan masa waktu evaluasi sesuai profil yang telah
ditentukan.

64
6. Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar
yang ada, juga dibandingkan dengan rumah sakit lain sejenis di
tingkat daerah, nasional atau internasional
7. Hasil pencapaian indikator mutu dipakai sebagai dasar untuk
penentuan rencana peningkatan mutu tahun berikutnya.
8. Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar
yang ada, juga dibandingkan dengan rumah sakit lain sejenis di
tingkat daerah, nasional atau internasional
9. Hasil pencapaian mutu dipakai sebagai dasar untuk penentuan rencana
peningkatan mutu tahun berikutnya.

Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Kegiatan PMKP meliputi :

1. Rapat koordinasi untuk menganalisa hasil pelaporan indikator
mutu
2. Validasi data dengan Kabag Pelayanan, Kabag AK&U , Tim PPI,
Komite Medik, Komite Keperawatan dan para Kepala Unit Kerja
sesuai SPO melaksanakan validasi data mutu.
3. Pembuatan Rencana Tindak Lanjut dan evaluasi pelaksanaannya.
4. Monev kegiatan secara berkala.
5. Audit internal dan eksternal.
6. Audit internal dilakukan oleh Kepala Bagian Pelayanan, Kepala
Bagian AK&U dan Kepala Rumah Sakit, sedangkan audit eksternal
dilakukan oleh Tim KARS melalui akreditasi Rumah Sakit

65
 BAB XI
RAPAT KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG

A. RAPAT RUTIN/ TERJADWAL

1. Rapat dengan Pimpinan Rumah Sakit
Rapat Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan Pihak
lain dilaksanakan secara rutin yang dihadiri seluruh anggota Komite Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit , Direktur, Ketua Tim Mutu Dan
KPRS Medik, Ketua Tim Mutu Dan KPRS Keperawatan dan undangan
lain sesuai kebutuhan. Rapat ini diselenggarakan sekurang-kurangnya dua
kali dalam setahun. Rapat menyusun rencana peningkatan mutu,
menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan
mutu, melaporkan kegiatan yang dilakukan Komite Mutu Dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan penyampaian rekomendasi kepada
Direktur, Tim Mutu Dan KPRS Medik, Tim Mutu Dan KPRS
Keperawatan dan pihak lain yang terkait.

2. Rapat Manajemen
Rapat manajemen diselenggarakan sekurang-kurangnya 3 bulan sekali
dengan melibatkan seluruh gugus tugas. Rapat tinjauan manajemen
membahas mengenai hasil monitoring sasaran mutu dan evaluasi indikator
mutu (Indikator Kunci). Agenda rapat manajemen internal membahas hal-
hal sebagai berikut:
1) Pembahasan notulen sebelumnya
2) Hasil monitoring indikator kunci dan pencapainnya.
3) Hasil pengukuran kepuasan pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
4) Rekomendasi Manajemen sebagai alat tindak lanjut perbaikan
ketidaksesuaian.

3. Rapat Rutin
Rapat Rutin Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dihadiri
Ketua, Sekretaris dan Anggota Tim Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit. Rapat Rutin dipimpin oleh Ketua Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit. Rapat rutin ini diadakan setiap minimal 3 (tiga) bulan
sekali, dengan pemilihan tanggal dan waktu sesuai kesepakatan. Dalam
rapat rutin dibicarakan tentang penyusunan program/ kegiatan,
pelaksanaan, evaluasi, masalah lain yang muncul atau diajukan oleh pihak
lain.
Materi pembahasan dalam pertemuan a.l:
a. cara pemilihan indikator, siapa yg terlibat, hambatan & kendala
b. Bagaimana data dikumpulkan
c. analisis data, interpretasi
d. memastikan data tersebut secara objective dapat dijadikan informasi

66
 e. pelaksanaan validasi data
f. desiminasi temuan
g. menetapkan tindakan aksi (action plan)
h. melakukan monitoring kinerja/perbaikan
i. monitoring data ini telah digunakan untuk :
1) identifikasi area potensial
2) peningkatan,
3) membuat perencanaan,
4) melaksanakan kegiatan dan
5) menunjukan kinerja yang berkelanjutan

B. RAPAT INSIDENTIL
Rapat Insidentil Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
diadakan pada waktu yang tidak terjadwal pasti, namun dilakukan
sewaktu-waktu jika ada keperluan, misalnya adanya laporan kasus yang
masuk, adanya permintaan dari Direktur, Tim Mutu Dan KPRS Medik,
Tim Mutu Dan KPRS Perawatan atau pihak lain yang perlu ditanggapi
untuk dibahas oleh Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Dalam rapat ini Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
berhak mengundang pihak lain sesuai keperluan dan masalahnya.

No Nama Rapat Bulan Januari Desember 2016

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rapat dengan
Pimpinan Rumah
Sakit
2. Rapat Tinjauan
Manajemen
3. Rapat Rutin
4. Rapat Insidentil

67
 BAB XII
PELAPORAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG

Dalam melaksanakan kegiatannya Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit mencatat/ merekam kegiatan dan melakukan pelaporan dalam
bentuk laporan tertulis baik eksternal maupun internal. Sekretaris Komite
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit bertanggungjawab untuk
melaksanakan pembuatan laporan Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, sedangkan isi laporan menjadi tanggungjawab Ketua Komite
Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan seluruh anggota.

Laporan Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit meliputi:

1. Laporan Harian
Merupakan catatan aktifitas yang menggambarkan proses
implementasi mutu di RSU William Booth Semarang.
2. Laporan Bulanan
Merupakan laporan yang berisi antara lain kegiatan yang dilaksanakan
dalam bulan tersebut, rekapan seluruh laporan harian dalam bulan
tersebut.
3. Laporan Triwulan
Merupakan laporan yang berisi antara lain kegiatan yang dilaksanakan
dalam 3 bulan, rekapan seluruh laporan dalam 3 bulan tersebut.
4. Laporan Tahunan
Merupakan laporan yang berisi laporan kegiatan yang dilaksankan
dalam satu tahun ini. Kasus/ kejadian apa yang ada, berapa yang sudah
tertangani, tindaklanjut yang dilakukan dan lainnya. Laporan Tahunan
ini disampaikan dalam Rapat Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dengan pihak lain yang dijadwalkan dilaksanakan pada
bulan Desember.

68
 BAB XIII
PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien RSU

William Booth Semarang ini telah disusun. Pedoman ini menjadi dasar bagi
Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RSU William Booth
Semarang dalam melaksanakan program dan kegiatannya.
Pedoman Penigkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini
merupakan dokumen yang dinamis mengikuti perkembangan Mutu rumah
sakit. Minimal 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) tahun Pedoman Peningkatan Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini perlu ditinjau ulang, diperbarui dan
kalau perlu direvisi.
Hal-hal yang belum tercantum dalam Pedoman Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien RSU William Booth Semarang ini dapat dibicarakan dan
diputuskan bersama antara Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dengan Direktur. Keputusan yang dimaksud harus tidak bertentangan
dengan Pedoman ini dan atau berbagai ketentuan organisasi.
Dengan adanya Pedoman ini demikian diharapkan menjadi jelas dan
terarah keberadaan peran dan fungsi Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit RSU William Booth Semarang.
Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit RSU
William Booth Semarang ini harus dievaluasi dan kalau perlu direvisi minimal
sekali dalam 3 (tiga) tahun.

69