Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR PERTANYAAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT:

1. APAKAH TETANGGA DISEKITAR ANDA ADA YANG TIDAK MEMERIKSAKAN BALITANYA DI POSYANDU ?
a) YA ADA, SEBUTKAN BERAPA BALITA : ................
b) TIDAK ADA
c) TIDAK TAHU
2. APAKAH TETANGGA DI SEKITAR ANDA, ADA BALITA YANG TIDAK MENDAPATKAN VIT A (BULAN FEBRUARI DAN
BULAN AGUSTUS)
a) YA ADA, SEBUTKAN BERAPA BALITA:......................
b) TIDAK ADA
c) TIDAK TAHU
3. APAKAH ANDA MELIHAT ADA RUMAH DENGAN JENTIK POSITIF DI BAK MANDI, POT PENAMPUNGAN AIR, DLL?
a) YA ADA, SEBUTKAN BERAPA RUMAH: ..........
b) TIDAK ADA
c) TIDAK TAHU
4. APAKAH ANDA MELIHAT ADA ANAK BALITA YANG TIDAK NAIK TIMBANGAN BERAT BADANNYA?
a) YA ADA, SEBUTKAN BERAPA ANAK: .....
b) TIDAK ADA
c) TIDAK TAHU
5. APAKAH ANDA MELIHAT DISEKITAR ANDA ADA YANG TIDAK MEMILIKI JAMBAN, LINGKUNGAN YANG TIDAK
BERSIH, PENGELOLAAN SAMPAH YANG TIDAK BAIK DAN ADA AIR TERGENANG:
a) YA ADA, SEBUTKAN:....................................................
b) TIDAK ADA
c) TIDAK TAHU
6. APAKAH SEKITAR TEMPAT ANDA TINGGAL ADA YANG MULAI KESULITAN MEMPOROLEH AIR BERSIH?
a) YA ADA, SEBUTKAN BERAPA RUMAH:.................
b) TIDAK ADA
c) TIDAK TAHU
7. APAKAH BEBERAPA BULAN INI DISEKITAR TEMPAT TINGGAL ANDA BANYAK YG MENDERITA DIARE?
a) SERING
b) JARANG, HANYA BEBERAPA WARGA
c) TIDAK TAHU
8. APAKAH ANDA MERASAKAN BANYAK NYAMUK DI WILAYAH ANDA?
a) YA
b) TIDAK
9. APAKAH DISEKITAR TEMPAT TINGGAL ANDA MERASAKAN SERING BANYAK ASAP?
a) YA
b) TIDAK
10. APAKAH DISEKITAR TEMPAT TINGGAL ANDA ADA PENOLAKAN TERHADAP IMUNISASI OLEH PENDUDUK?
a) YA
b) TIDAK ADA
c) TIDAK TAHU
11. APAKAH DISEKITAR ANDA ADA KEMATIAN UNGGAS SECARA MENDADAK?
a) YA ADA
b) TIDAK ADA
c) TIDAK TAHU
12. APAKAH ANDA MELIHAT ADA WARGA YANG MENGGUNAKAN AIR SUNGAI SEBAGAI SARANA BAB, MANDI, DAN
CUCI?
a) YA ADA
b) TIDAK ADA
c) TIDAK TAHU
13. APAKAH ANDA MELIHAT DISEKITAR ANDA ADA UNGGAS YANG TIDAK DIKANDANGKAN?
a) YA ADA
b) TIDAK ADA
c) TIDAK TAHU
14. PENYAKIT YANG ANDA DERITA SAAT INI:
a) HIPERTENSI / DARAH TINGGI H)TIPHUS
b) PENYAKIT GULA / DIABETES I) LAINNYA, SEBUTKAN:................................................
c) PENYAKIT KULIT
d) STROKE
e) PENYAKIT JANTUNG
f) DIARE
g) BATUK PILEK / ISPA