IX.

IMUNISASI

IMUNISASI YANG DIBERIKAN

NO NAMA ANAK/ORANG TUA UMUR/TGL LAHIR
HB0 BCG D1 D2 D3 P1 P2 P3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

X. KIA

KUNJUNGAN
NO NAMA IBU/SUAMI UMUR AT HPHT/TP GPA TD
K1 K2 K3 K4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

XI. KELUARGA BERENCANA

KUNJUNGAN
NO NAMA IBU/SUAMI UMUR AT B L PIL DEPO KONDOM IUD IMPLN
1
2
3
4
5

Peetugas,
1. .
2. .
3. .
 KET.
P4 CAMPAK

TAMBAH DARAH
TB TT KET
1 2 3 4

MOP MOW KET