Form Instrumen PKM Melaksanakan Pelayanan Sesuai Standar

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
Nomor registrasi Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas : Desa
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
No Parameter Penilaian KETERANGAN
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran
Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan Permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan tindakan
18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
20 Ruangan ASI
21 Ruangan promosi kesehatan
22 Ruang farmasi
23 Ruangan persalinan
24 Ruangan rawat pasca persalinan
25 Laboratorium
26 Ruangan sterilisasi
27 Ruangan penyelenggaraan makanan
28 Kamar mandi
29 Gudang umum
III. PRASARANA
30 Ventilasi ruangan
31 Sumber air bersih
32 Sistem pembuangan limbah
33 Sumber daya listrik
34 Sistem Komunikasi
35 Sistem proteksi petir
36 Alat pemadam kebakaran
37 Kendaraan Puskesmas Keliling
38 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia Ya/Tidak (....%)
b. Tersedia peralatan :
- sphygmomanometer/tensimeter Ya/Tidak
- stetoskop Ya/Tidak
- timbangan dewasa Ya/Tidak
- timbangan anak Ya/Tidak
- senter Ya/Tidak
- termometer Ya/Tidak
40 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/Tidak (....%)
- set alat bedah minor Ya/Tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/Tidak
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia Ya/Tidak (....%)
- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Tidak
- stetoskop dewasa Ya/Tidak
- palu reflex Ya/Tidak
42 Set pemeriksaan kesehatan anak
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak tersedia Ya/Tidak (....%)
- alat pengukur panjang bayi Ya/Tidak
43 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/Tidak (....%)
- implant kit Ya/Tidak
- IUD kit siap pakai Ya/Tidak
44 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia Ya/Tidak (....%)
- choldchain / Vaccine Carrier Ya/Tidak
45 Set obstetri dan ginekologi
46 Set insersi dan ekstraksi AKDR
47 Set resusitasi bayi
48 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan tersedia Ya/Tidak (....%)
49 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia Ya/Tidak (....%)
- sonde lengkung Ya/Tidak
- kaca mulut Ya/Tidak
- tangkai kaca mulut Ya/Tidak
- pinset gigi Ya/Tidak
- ekskavator Ya/Tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya/Tidak
- set pencabutan gigi anak Ya/Tidak
- bein lurus kecil Ya/Tidak
50 Set promosi kesehatan
51 Set ASI
52 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/Tidak (....%)
- mikroskop binokuler Ya/Tidak
- sentrifuse Ya/Tidak
53 Set farmasi
54 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/Tidak (....%)
- autoclave Ya/Tidak
- korentang Ya/Tidak
55 Set Puskesmas Keliling
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
57 Kit imunisasi
58 Kit UKS
59 Kit UKGS
60 Kit bidan
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu tersedia Ya/Tidak (....%)
61 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/Tidak (....%)
- timbangan dacin Ya/Tidak
62 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP
64 Dokter gigi
65 Perawat
66 Bidan
67 Tenaga Kesehatan Masyarakat
68 Tenaga kesehatan lingkungan
69 Ahli teknologi laboratorium medik (Analis Lab)
70 Ttenaga gizi
71 Tenaga kefarmasian
72 Tenaga Administrasi
73 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
75 nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81 Melaksanakan pelayanan gizi
82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
83 Melaksanakan UKM Pengembangan
84 Melaksanakan UKP
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI
_________________, tanggal_______________20..
Kepala Puskesmas _________________________
TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS
(Nama Jelas)
NIP
Cara Pengisian :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atai "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat tersedia
_________________, tanggal_______________20..
Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Tanggal Puskesmas didirikan :
Lokasi Puskesmas : Desa
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan

Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
II. BANGUNAN
6 Bangunan Permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Ketersediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan rapat
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 Ruangan tunggu
16 Ruangan pemeriksaan umum
17 Ruangan gawat darurat
18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
21 Ruangan ASI
22 Ruangan promosi kesehatan
23 Ruang farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan rawat pasca persalinan
26 Ruangan Tindakan
27 Ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 Kamar mandi
32 Gudang umum
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber daya listrik
37 Sistem Komunikasi
38 Sistem proteksi petir
39 Alat pemadam kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulans
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum tersedia Ya/Tidak (....%)
- senter Ya/Tidak
43 Terdapat set tindakan medis
a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/Tidak (....%)
- set alat bedah minor Ya/Tidak
- sumber oksigen siap pakai Ya/Tidak
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu
a. Ya/Tidak (....%)
tersedia
45 Set pemeriksaan kesehatan anak

Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak
a. Ya/Tidak (....%)
tersedia
- alat pengukur panjang bayi Ya/Tidak
46 Set pelayanan KB
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/Tidak (....%)
- implant kit Ya/Tidak
- IUD kit siap pakai Ya/Tidak
47 Set pelayanan imunisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi tersedia Ya/Tidak (....%)
- choldchain / Vaccine Carrier Ya/Tidak
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insersi dan ekstraksi AKDR
50 Set resusitasi bayi
51 Set perawatan pasca persalinan
a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca persalinan Ya/Tidak (....%)
tersedia
52 Set kesehatan gigi dan mulut
a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut tersedia Ya/Tidak (....%)
- sonde lengkung Ya/Tidak
- kaca mulut Ya/Tidak
- tangkai kaca mulut Ya/Tidak
- pinset gigi Ya/Tidak
- ekskavator Ya/Tidak
- set pencabutan gigi dewasa Ya/Tidak
- set pencabutan gigi anak Ya/Tidak
- bein lurus kecil Ya/Tidak
53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
55 Set laboratorium
a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/Tidak (....%)
- mikroskop binokuler Ya/Tidak
- sentrifuse Ya/Tidak
56 Set farmasi
57 Set sterilisasi
a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/Tidak (....%)
- autoclave Ya/Tidak
- korentang Ya/Tidak
58 Set Puskesmas Keliling
59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat
60 Kit imunisasi
61 Kit UKS
62 Kit UKGS
63 Kit bidan
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu Ya/Tidak (....%)
a. tersedia
64 Kit Posyandu
a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/Tidak (....%)
- timbangan dacin Ya/Tidak
65 Kit kesehatan lingkungan
V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
67 Dokter gigi
68 Perawat
69 Bidan
70 Tenaga Kesehatan Masyarakat
71 Tenaga kesehatan lingkungan
72 Ahli teknologi laboratorium medik (Analis Lab)
73 Ttenaga gizi
74 Tenaga kefarmasian
75 Tenaga Administrasi
76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
85 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
87 Melaksanakan UKP
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
90 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
91 Melaksanakan pelayanan laboratorium
TOTAL NILAI
_________________, tanggal_______________20..
(Nama Jelas)
NIP
Cara Pengisian :
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atai "1" jika sesuai dengan definisi operasional
Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi
operasional, melingkari salah satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase
jumlah alat tersedia
Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas
Tahun 20..
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
A. Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen

Nilai Parameter
No Komponen Penilaian Keterangan
Absolut %
1 Lokasi
2 Bangunan
3 Prasarana
4 Peralatan
5 Ketenagaan
6 Perizinan
7 Penyelenggaraan
Total
B. Kesimpulan
C. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
_________________, tanggal_______________20..
(Nama Jelas)
NIP
Keterangan :
1. Cara Pengisian Rekapitulasi Hasil Pengisian Instrumen
- Nilai parameter absolut diisi dengan jumlah nilai total untuk setiap komponennya;
- Nilai persentase (%) merupakan persentase jumlah nilai total komponen terhadap jumlah keseluruhan item
pada komponen tersebut
- Keterangan diisi dengan informasi yang diperlukan untuk menjelaskan alasan jika nilai parameter belum
mencapai 100%; komponen apa saja yang masih bernilai "0".
2. Kesimpulan dapat diisidengan simpulan total nilai yang diperoleh dan apakah Puskesmas masuk kedalam kriteria
sudah memenuhi atau belum memenuhi standar
3. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut dapat diisi dengan mencantumkan hal apa yang diusulkan dan yang akan
dilakukan untuk melengkapi komponen penilaian yang masih bernilai "0"
Kabupaten/Kota Provinsi
Tahun 20..
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
No Nomor Registrasi Nama Puskesmas Nilai Parameter

Puskesmas (%)
1
..
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
No Nomor Registrasi Nama Puskesmas Nilai Parameter

Puskesmas (%)
1
..
C. Kesimpulan
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
_________________, tanggal_______________20..
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ________________
(Nama Jelas)
NIP
Keterangan :
1. Nomor Registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan
Informasi Kementerian Kesehatan
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan
pelayanan sesuai standar di kabupaten/Kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas
yang meberikan pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
dilakukan untuk melengkapi oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan
sesuai standar.
Provinsi
Tahun 20..
A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Kabupaten/ Nomor Registrasi Nilai Parameter
No Nama Puskesmas
Kota Puskesmas (%)
1
..
B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
Kabupaten/ Nomor Registrasi Nilai Parameter

No Nama Puskesmas
Kota Puskesmas (%)
1
..
C. Kesimpulan
D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
_________________, tanggal_______________20..
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi ________________
(Nama Jelas)
NIP
Keterangan :
1. Nomor Registrasi Puskesmas diisi dengan nomor registrasi yang diperoleh dari Pusat Data dan Informasi Kementerian
Kesehatan
2. Kesimpulan dapat diisi dengan simpulan jumlah puskesmas dan persentase Puskesmas yang memberikan pelayanan
sesuai standar di kabupaten/Kota tersebut, tantangan dan hambatan untuk mewujudkan Puskesmas yang meberikan
pelayanan sesuai standar di wilayah tersebut.
dilakukan untuk melengkapi oleh Pemerintah Daerah agar Puskesmas di wilayah tersebut memberikan pelayanan
sesuai standar.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER
HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya
2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas
3 Tersedia fasilitas parkir
4 Tersedia fasilitas pagar
5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
B. BANGUNAN
Cantumkan kondisi ruangan, tahun terakhir direhab dan
6 Permanen sumberdananya (Contoh: Kondisi ruangan baik- Rehab tahun 2010
dengan dana APBD)
7 Terpisah dengan bangunan lain
8 Terdapat rumah dinas nakes Cantumkan jumlah rumah dinas nakes yang tersedia
9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas
10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas
11 Terdapat ruangan administrasi/kantor Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri
12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas
13 Terdapat ruangan rapat
14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 Terdapat ruangan tunggu
16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum
17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat
18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi
19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut
20 Terdapat ruangan ASI
21 Terdapat ruangan promosi kesehatan
22 Terdapat ruang farmasi
23 Terdapat ruangan persalinan
24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan
25 Terdapat laboratorium
26 Terdapat ruangan sterilisasi Dapat digabung dengan ruang lain/ tidak perlu berdiri sendiri
27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur
28 Terdapat kamar mandi
29 Terdapat gudang umum
C. PRASARANA
30 Terdapat ventilasi ruangan
Cantumkan sumber air bersih yang ada (Contoh: PDAM, Sumur,

31 Terdapat sumber air bersih Sumber lain)
32 Terdapat sistem pembuangan limbah Limbah padat dan limbah cair


NAMA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
HASIL
YA TIDAK
33 Terdapat sumber daya listrik Cantumkan sumber listrik yang ada dan waktu menyala listrik
(Contoh: PLN-24 Jam)
34 Terdapat sambungan telepon
35 Terdapat sistem proteksi petir
36 Terdapat alat pemadam kebakaran
Cantumkan jumlah kendaraan Pusling yang tersedia dan kondisi

37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling kendaraannya (Contoh: 2 Pusling Kondisi Baik, 1 Pusling kondisi
rusak)
Cantumkan jumlah kendaraan Ambulans yang tersedia dan kondisi

38 Terdapat kendaraan Ambulans kendaraannya (Contoh: 2 Ambulans kondisi Baik, 1 Ambulans kondisi
rusak)

NAMA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
HASIL
YA TIDAK
D. PERALATAN
39 Terdapat set pemeriksaan umum Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2014
40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2015
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2016
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2017
43 Terdapat set pelayanan KB Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2018
44 Terdapat set imunisasi Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2019
45 Terdapat set obgyn Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2020
46 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2021
47 Terdapat set resusitasi bayi Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2022
48 Terdapat set perawatan pasca persalinan Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2023
49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2024
50 Terdapat set promosi kesehatan Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2025
51 Terdapat set ASI Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2026
52 Terdapat set laboratorium Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2027
53 Terdapat set farmasi Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2028
54 Terdapat set sterilisasi Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2029
55 Terdapat set Puskesmas Keliling Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2030
56 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2031
57 Terdapat kit imunisasi Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2032
58 Terdapat kit UKS Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2033
59 Terdapat kit UKGS Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2034
D. PERALATAN
60 Terdapat kit bidan Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2035
61 Terdapat kit Posyandu Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2036
62 Terdapat kit kesehatan lingkungan Minimal 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 75/2037
E. KETENAGAAN
63 Tersedia dokter atau DLP Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
64 Tersedia dokter gigi Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
65 Tersedia perawat Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
66 Tersedia Bidan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
67 Tersedia Tenaga Kesmas Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
68 Tersedia tenaga kesling Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analis Lab) Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
70 Tersedia tenaga gizi Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia (Contoh: Apoteker 2 orang,

71 Tersedia tenaga kefarmasian tenaga teknis kefarmasian 1 orang)

NAMA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PETUNJUK PENGISIAN:
HASIL
YA TIDAK
72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
73 Tersedia tenaga administrasi Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku
75 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 33 PMK 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
82 Melaksanakan
pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
penyakit ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
84 Melaksanakan UKP Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas

yang telah di feedback oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian Dibuktikan dengan adanya tenaga kefarmasian di Puskesmas
87 Melaksanakan
pelayanan keperawatan kesehatan Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
masyarakat ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya tenaga Ahli Teknologi Laboratorium
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium Medik
TOTAL NILAI
_________________, tanggal_______________2016
(Nama Jelas)
NIP
DAFTAR PUSKESMAS "PROSPEK" PENCAPAIAN TAREGT INDIKATOR PUSKESMAS NRI DAN RI DENGAN PELAYANAN SESUAI STANDAR TAHUN 2016
NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN NO KODE NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS

PUSKESMAS ISO EMAS
1 Sumatera Utara Mandailing Natal KOTANOPAN 1 1010355 KOTANOPAN 1

LEMBAH SORIK MARAPI 2 1010358 MAGA 1
MUARA SIPONGI 3 1010360 MUARA SIPONGI 1
PANYABUNGAN BARAT 4 1010365 LONGAT 1
SIABU 5 1010372 SIABU 1
Tapanuli Selatan BATANG ANGKOLA 6 1010376 PINTU PADANG 1
Tapanuli Utara SIBORONG-BORONG 7 1010431 SIBORONG-BORONG 1
Labuhan Batu PANGKATAN 8 1010454 PANGKATAN 1
BILAH BARAT 9 1010456 JANJI 1
BILAH HILIR 10 1010457 NEGERI LAMA 1
PANAI HULU 11 1010459 TELUK SENTOSA 1
PANAI TENGAH 12 1010460 LABUHAN BILIK 1
PANAI HILIR 13 1010461 SEI BEROMBANG 1
RANTAU SELATAN 14 1010462 SIGAMBAL 1
RANTAU SELATAN 15 1010463 LINGGA TIGA 1
RANTAU UTARA 16 1010464 KOTA RANTAU PRAPAT 1 1
17 Gunung Selamat 1
Asahan BANDAR PASIR MANDOGE 18 1010466 BANDAR PASIR MANDOGE 1
BANDAR PULAU 19 1010467 AEK SONGSONGAN 1
PULAU RAKYAT 20 1010468 PULAU RAKYAT 1
SIMPANG EMPAT 21 1010475 SIMPANG EMPAT 1
TINGGI RAJA 22 1010480 TINGGI RAJA 1
RAWANG PANCA ARGA 23 1010482 RAWANG PASAR IV 1
MERANTI 24 1010483 MERANTI 1
AIR JOMAN 25 1010484 BINJAI SERBANGAN 1
KISARAN BARAT 26 1010485 SIDODADI 1
Dairi SUMBUL 27 1010528 PEGAGAN JULU II 1
Deli Serdang SINEMBAH TANJUNG MUDA HULU 28 1010560 TIGA JUHAR 1
NAMO RAMBE 29 1010566 NAMORAMBE 1
BIRU-BIRU 30 1010567 BIRU-BIRU 1
SINEMBAH TANJUNG MUDA HILIR 31 1010568 TALUN KENAS 1
DAFTAR PUSKESMAS "PROSPEK" PENCAPAIAN TAREGT INDIKATOR PUSKESMAS NRI DAN RI DENGAN PELAYANAN SESUAI STANDAR TAHUN 2016
NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN NO KODE NAMA PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS

PUSKESMAS ISO EMAS
BANGUN PURBA 32 1010569 BANGUN PURBA 1

TANJUNG MORAWA 33 1010572 TANJUNG MORAWA 1 1
PERCUT SEI TUAN 34 1010584 BANDAR KHALIFAH 1
BATANG KUIS 35 1010586 BATANG KUIS 1
PANTAI LABU 36 1010587 PANTAI LABU 1
BERINGIN 37 1010589 ARASKABU 1
Langkat SALAPIAN 38 1010596 TANJUNG LANGKAT 1
SEI BINGAI 39 1010598 NAMU UKUR 1
STABAT 40 1010603 STABAT 1 1
HINAI 41 1010609 TANJUNG BERINGIN 1
SECANGGANG 42 1010610 DESA TELUK 1
BABALAN 43 1010615 PANGKALAN BRANDAN 1
BESITANG 44 1010619 BESITANG 1
Pakpak Bharat KERAJAAN 45 1010676 SUKARAMAI
SIEMPAT RUBE 46 1010678 SIEMPAT RUBE 1
Serdang Bedagai PANTAI CERMIN 47 1010710 PANTAI CERMIN 1
Kota Sibolga SIBOLGA KOTA 48 1010809 SAMBAS 1
Kota Tanjung Balai DATUK BANDAR 49 1010813 DATUK BANDAR 1
Kota Pematang Siantar SIANTAR BARAT 50 1010830 KARTINI 1
Kota Medan MEDAN TIMUR 51 1010877 GLUGUR DARAT 1
Kota Padang Sidimpuan PADANGSIDIMPUAN UTARA 52 1010901 SADABUAN 1
R TAHUN 2016
PUSKESMAS PUSKESMAS
BLUD MITRA DAN
REPLIKASI
R TAHUN 2016
PUSKESMAS PUSKESMAS
BLUD MITRA DAN
REPLIKASI
1
1

Form Instrumen PKM Melaksanakan Pelayanan Sesuai Standar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Instrumen PKM Melaksanakan Pelayanan Sesuai Standar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

Nomor registrasi Puskesmas :

No Parameter Penilaian KETERANGAN

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain

8 Rumah dinas tenaga kesehatan

10 Ketersediaan papan nama

11 Ruangan administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik

16 Ruangan pemeriksaan umum

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut

21 Ruangan promosi kesehatan

24 Ruangan rawat pasca persalinan

27 Ruangan penyelenggaraan makanan

31 Sumber air bersih

32 Sistem pembuangan limbah

33 Sumber daya listrik

35 Sistem proteksi petir

36 Alat pemadam kebakaran

37 Kendaraan Puskesmas Keliling

39 Set pemeriksaan umum

- timbangan dewasa Ya/Tidak

- timbangan anak Ya/Tidak

40 Terdapat set tindakan medis

- set alat bedah minor Ya/Tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/Tidak

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Tidak

- stetoskop dewasa Ya/Tidak

- palu reflex Ya/Tidak

- timbangan dewasa Ya/Tidak

42 Set pemeriksaan kesehatan anak

- timbangan anak Ya/Tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/Tidak

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/Tidak (....%)

- implant kit Ya/Tidak

- IUD kit siap pakai Ya/Tidak

44 Set pelayanan imunisasi

- choldchain / Vaccine Carrier Ya/Tidak

45 Set obstetri dan ginekologi

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR

47 Set resusitasi bayi

48 Set perawatan pasca persalinan

49 Set kesehatan gigi dan mulut

- sonde lengkung Ya/Tidak

- kaca mulut Ya/Tidak

- tangkai kaca mulut Ya/Tidak

- pinset gigi Ya/Tidak

- set pencabutan gigi dewasa Ya/Tidak

- set pencabutan gigi anak Ya/Tidak

- bein lurus kecil Ya/Tidak

50 Set promosi kesehatan

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/Tidak (....%)

- mikroskop binokuler Ya/Tidak

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/Tidak (....%)

55 Set Puskesmas Keliling

56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/Tidak

- stetoskop dewasa Ya/Tidak

- palu reflex Ya/Tidak

a. Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu tersedia Ya/Tidak (....%)

- timbangan dacin Ya/Tidak