Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN KELAHIRAN

NAMA ISTRI :

UMUR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

NAMA SUAMI :

UMUR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

ANAK KE :

JENIS KELAMIN :

PADA HARI :

TANGGAL :

JAM :

Anda mungkin juga menyukai