LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Judul penelitian : menganalisis faktor yang berhubungan dengan tindakan

perawatan kaki pada klien diabetes melitus tipe 2 di RSUD Banjarbaru.
Tujuan
Tujuan umum
Menjelaskan faktor-faktor yang berhubungan dengan tindakan perawatan kaki
pada klien DM tipe 2 di RSUD Banjarbaru
Tujuan khusus
1. Menganalisis hubungan faktor karakteristik responden (usia, jenis kelamin,
pendidikan, penghasilan dan lamanya sakit ) dengan tindakan perawatan kaki
pada klien DM tipe 2 di RSUD Banjarbaru.
2. Menganalisis hubungan faktor sikap dengan tindakan perawatan kaki pada
klien DM tipe 2 di RSUD Banjarbaru.
3. Menganalisis hubungan faktor norma subjektif (Subjective Norm) dengan
tindakan perawatan kaki pada klien DM tipe 2 di RSUD Banjarbaru.
4. Menganalisis hubungan Perceived Behavior Control dengan tindakan
perawatan kaki pada klien DM tipe 2 di RSUD Banjarbaru.
5. Menganalisis hubungan intensi dengan tindakan perawatan kaki pada klien
DM tipe 2 di RSUD Banjarbaru.
6. Menganalisis faktor dominan yang berhubungan dengan tindakan perawatan
kaki pada klien DM tipe 2 di RSUD Banjarbaru
Perlakuan yang diterapkan pada subjek
Peneliti meminta kesediaan calon responden untuk menjadi sampel penelitian,
kemudian membagikan lembar inform concent dan kuesioner demografi, sikap,
norma subjektif, perceived behavioral control, intensi dan tindakan perawatan
kaki untuk diisi.
Manfaat penelitian bagi subjek
Dapat dijadikan sumber informasi dalam meningkatkan perilaku klien dalam
melakukan tindakan perawatan kaki, sehingga komplikasi diabetes khususnya
kaki diabetik dapat diminimalkan.
Manfaat penelitian bagi institusi
Sebagai bahan masukan dan data rujukan tentang faktor-faktor yang berhubungan
dengan tindakan perawatan kaki penderita DM kepada pihak RSUD Banjarbaru.
Selanjutnya akan digunakan untuk meningkatkan tindakan perawatan kaki pada
penderita DM tipe 2 sehingga dapat menekan angka kejadian komplikasi DM
khususnya kaki diabetes.
Manfaat bagi penelitian selanjutnya
Hasil penelitian ini diharapkan menjadi rujukan bagi peneliti lainnya mengenai
tindakan perawatan kaki pada klien DM sehingga dapat dijadikan sebagai acuan
penelitian yang akan datang.
Bahaya potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subjek dalam
penelitian ini, karena semua data yang diperoleh dari pasien dilakukan coding
sehingga hanya peneliti saja yang mengetahui data tersebut.
Hak undur diri
Keikutsertaan subjek dalam penelitian ini bersifat sukarela dan responden berhak
untuk mengundurkan diri kapanpun, tanpa menimbulkan konsekuensi yang
merugikan subjek.

Banjarbaru ,......................................
Yang mendapat penjelasan, Yang memberi penjelasan,

Ahmadi Ramadhan

Saksi,
 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :...................................................................................
Umur :..................................................................................
Pekerjaan :....................................................................................
Alamat :...................................................................................
Telah mendapatkan keterangan secara jelas dan rinci mengenai:
1. Penelitian yang berjudul Faktor yang Berhubungan dengan Tindakan
Perawatan Kaki pada Klien Diabetes Melitus Tipe 2 di RSUD Banjarbaru
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subjek penelitian
3. Manfaat ikut sebagai subjek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur penelitian
Dan mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, oleh karena itu saya bersedia / tidak
bersedia*) secara sukarela untuk menjadi subjek penelitian dengan penuh
kesadaran serta tanpa paksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun
Banjarbaru ,......................................
Yang mendapat penjelasan, Yang memberi penjelasan,

Ahmadi Ramadhan
Saksi
 KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TINDAKAN
PERAWATAN KAKI
PADA KLIEN DIABETES MELITUS TIPE 2

No Responden :
Tanggal :

Petunjuk pengisian : isilah pertanyaan berikut dan berikan tanda check list () pada
jawaban yang sesuai

1. Karakteristik responden

1. Nama (Inisial) :

2. Usia
( ) 18-40 Tahun
( ) 41-60 Tahun
( ) 61 Tahun
3. Jenis kelamin
( ) Laki-laki
( ) Perempuan

4. Lama menderita DM
( ) < 5 tahun
( ) 5 tahun

5. Pendidikan terakhir :
( ) Tidak sekolah ( ) SMA/MA
( ) SD/MI/ SMP ( ) Akademi/Perguruan Tinggi

6. Berapa rata-rata pendapatan anda perbulan

( ) < Rp. 1.870.000
( ) Rp. 1.870.000
2. Lembar kuesioner sikap

Pilihkah salah satu jawaban dari pernyataan berikut yang sesuai menurut anda.
SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju

No Pertanyaan SS S TS STS

1 Saya akan berjalan kaki tanpa sandal, jika kaki sangat

kebas.
2 Saya tidak akan merendam kaki saya dengan air panas
walau kaki saya dingin
3 Jika ada luka di kaki saya dan tidak terasa sakit, saya
tidak cemas.
4 Penderita DM perlu memakai kaos kaki jika memakai
sepatu
5 Saya akan mengikir kulit telapak kaki saya yang
mengeras dengan pisau
6 Penderita diabetes melitus perlu memeriksa kakinya
setiap hari
7 Senam kaki dilakukan jika kaki sudah mulai kebas
saja
8 Saya akan memakai botol berisi air panas bial kaki
saya teras dingin
9 Penderita DM tidak perlu memakai lotion pelembab
pada kakinya
10 Saya cemas jika ada luka pada kaki saya walaupun
luka kecil
11 Penderita DM tidak perlu memakai sandal di dalam
rumah
12 Merokok tidak berbahaya bagi penderita DM yang
kakinya tidak luka
13 Penderita diabetes boleh memakai sandal jepit
14 Penderita DM boleh memotong kukunya sampai ke
samping.
15 Saya tidak akan membeli obat untuk kapalan di kaki
tanpa resep dokter
16 Penderita DM perlu mencuci kakinya setiap hari
17 Penderita diabetes sebaiknya tidak memakai sandal
atau sepatu dari bahan plastik
18 Penderita diabetes melitus harus rutin melakukan
senam kaki agar terhindar dari komplikasi kaki
diabetik

Sumber: Lubis & Haryati (2013)

3. Lembar kuesioner norma subjektif

Pilihkah salah satu jawaban dari pernyataan berikut yang sesuai menurut anda.
SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju STS = Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan STS TS S SS

1 Biasa, saya , saya akan melakukan apa yang

disampaikan oleh dokter dalam hal melakukan
perawatan kaki secara rutin dan benar.
2 Biasanya, saya akan melakukan apa yang disarankan
oleh perawat dalam dalam hal melakukan perawatan
kaki secara rutin dan benar.
3 Biasanya, saya akan melakukan apa yang dianjurkan
oleh keluarga saya dalam hal melakukan perawatan
kaki secara rutin dan benar
4 Pendapat kerabat / temen terdekat saya berpengaruh
kepada saya untuk melakukan perawatan kaki secara
rutin dan benar

4. Lembar kuesioner perceived behavioral control

Berikanlah penilaian sesuai dengan apa yang anda pikirkan / rasakan. Pilihan
jawabannya adalah sebagai berikut
SK = Sangat kecil B = Besar
K = Kecil SB = Sangat besar

No Pernyataan SK K B SB
1 Keinginan untuk terhindar dari komplikasi diabetes
melitus merupakan faktor pendorong bagi saya untuk
melakukan perawatan kaki secara rutin dan benar
2 Tersedianya sarana dan prasarana (alat dan petunjuk
melakukan perawatan kaki) menjadi faktor pendukung
untuk melakukan perawatan kaki secara rutin dan
benar
3 Adanya bantuan dari keluarga /orang terdekat
merupakan faktor pendorong bagi saya untuk
melakukan perawatan kaki secara rutin dan benar
4 Kesibukan saya merupakan faktor penghambat untuk
saya melakukan perawatan kaki secara rutin dan benar
5 Faktor malas dan ribet merupakan faktor penghambat
bagi saya untuk melakukan perawatan kaki secara
rutin dan benar
6 Lupa merupakan faktor penghambat bagi saya untuk
melakukan perawatan kaki secara rutin dan benar
4. Lembar kuesioner intensi

Petunjuk pengisian:
Jawablah sesuai dengan apa yang anda pikirkan/inginkan saat ini:
STS = Sangat tidak setuju, pilih bila menurut persepsi /niat anda sangat tidak sesuai
dengan pernyataan dalam kalimat.
TS = Tidak setuju, pilih bila menurut persepsi / niat anda tidak sesuai dengan
pernyataan dalam kalimat
S = Setuju, pilih bila menurut persepsi / niat anda sesuai dengan pernyataan
dalam kalimat
SS = Sangat setuju, pilih bila menurut persepsi / niat anda sangat sesuai dengan
pernyataan dalam kalimat

No Pernyataan STS TS S SS

1 Saya memiliki keinginan untuk memeriksa kondisi

kaki saya secara rutin
2 Saya memiliki keinginan untuk menjaga kebersihan
kaki saya secara rutin
3 Saya memiliki keinginan untuk selalu memotong
kuku saya dengan baik dan benar
4 Saya memiliki keinginan untuk menjaga kondisi
kaki saya tetap aman dan nyaman dengan memilih
alas kaki yang tepat
5 Saya memiliki keinginan untuk melakukan
pencegahan terjadinya cidera atau luka pada kaki
saya
6 Saya memiliki keinginan melakukan
pengelolaan/pengobatan bila terjadi cidera atau luka
pada kaki saya
7 Saya memiliki keinginan untuk melakukan senam
kaki secara rutin dan teratur

6. Lembar kuesioner pelaksanaan perawatan kaki

Petunjuk pengisian : isilah pertanyaan berikut dan berikan tanda check list () pada
jawaban yang sesuai dengan apa yang anda lakukan selama 3 bulan terakhir.

No Pertanyaan Selalu Kadang- Jarang Tidak

kadang pernah
1 Apakah anda memeriksa kaki anda setiap
hari?
2 Apakah anda memeriksa sepatu anda
sebelum anda menggunakannya?
No Pertanyaan Selalu Kadang- Jarang Tidak
kadang pernah
3 Apakah anda memeriksa sepatu anda
ketika anda melepaskannya?
4 Apakah anda mencuci kaki anda setiap
hari?
5 Apakah anda mengeringkan kaki setelah
mencuci kaki?
6 Apakah anda mengeringkan sela-sela jari
kaki anda?
7 Apakah anda menggunakan pelembab
kaki pada kaki anda?
8 Apakah anda menggunakan pelembab
kaki pada sela-sela jari kaki ?
9 Apakah anda rutin memotong kuku kaki?

10 Apakah anda menggunakan sandal yang

mudah terlepas
11 Apakah anda menggunakan seorang
perawat kaki?
12 Apakah anda menggunakan sepatu
bertali?
13 Apakah anda menggunakan sepatu
berujung runcing?
14 Apakah anda menggunakan sendal jepit?

15 Apakah anda mengganti sepatu baru

secara bertahap?
16 Apakah anda menggunakan kaus kaki
berbahan lembut?
17 Apakah anda menggunakan sepatu tanpa
kaus kaki/stocking?
18 Apakah anda rutin mengganti kaus
kaki/stocking/celana?
19 Apakah anda berjalan di dalam rumah
dengan kaki telanjang?
20 Apakah anda berjalan di luar rumah
dengan kaki telanjang?
21 Apakah anda menggunakan botol air
panas untuk menghangatkan kaki anda ?
22 Apakah anda menempatkan kaki anda
dekat dengan api?
23 Apakah anda menempatkan kaki anda
pada pemanas ?
No Pertanyaan Selalu Kadang- Jarang Tidak
kadang pernah
24 Apakah anda menggunakan kasa kering
ketika kaki anda lecet?
25 Apakah anda menggunakan kasa kering
ketika kaki anda tergores, terpotong atau
terbakar?
26 Apakah anda melakukan senam kaki
diabetik?

Sumber : Nottingham Assesment of Functional Foot Care revised 2015