Anda di halaman 1dari 40

Buku Panduan

(Skill Guide Book)

HIGH RISK OBSTETRICS:


FIREDRILLS AND WORKSHOP

Rabu, 17 Februari 2010

Bekerjasama dengan:

The 7th Annual Meeting of the Indonesian Society


of Obstetric Anesthesia

JAKARTA

1
Kursus satu hari ini akan memberikan guidelines dalam menatalaksana
keadaan yang mengancam nyawa pada saat persalinan, Latihan simulasi
penanganan secara tim keadaan gawat yang kompleks dan diskusi kelompok
untuk masalah yang kontroversi.
Materi pada buku panduan ini mengacu pada materi yang dikembangkan
untuk kursus PROMPT pada Southmead Hospital, Bristol, UK dan penelitian
SAFE.
Sebagai tambahan, algoritme yang digunakan bersumber dari Resuscitation
Council (UK) dan the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,
UK.
Kursus akan diselenggarakan secara simultan pada tiga tempat yang berbeda
dengan sumber materi yang sama namun disesuaikan dengan kebutuhan
lokal, yaitu:
- KK Women’s and Children’s Hospital Singapore
- Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia
- Brawijaya University, Malang, Indonesia

2
INTRODUCTION

This one-day course provides guidelines for managing life-threatening obstetric situations,
firedrills to simulate the team management of complex emergencies, and discussion groups
for controversial topics.

Research carried out in Bristol UK has shown that “fire drills” based in one’s own hospital
are an effective means of practical teaching that do not require the expense of high fidelity
simulators. This allows staff to practice in a familiar environment and with familiar
equipment and clinical teams. Published research supports an improvement in clinical
outcomes with regular multidisciplinary training sessions.

The workshop is based on the Prompt course developed by Mr Tim Draycott who won the
‘Hospital Doctor’ Doctor of the Year award in 2007, but the sessions are adapted for
circumstances in Indonesia.

The faculty for this day includes Bristol obstetricians and anaesthetists involved in fire drill
training as well as obstetric anaesthetists from the KK Women’s and Children’s Hospital
Singapore, the Royal Hospital for Women Sydney, John Hunter and the local Cipto
Mangunkusumo Hospital.

The aim is that the delegates are given the tools needed to set up fire drill training in their
own hospitals.

The official language for the workshop will be in English, but the handbook will be in
Bahasa Indonesia, to make it easier for the participants to understand the guidelines.

Mike Kinsella
Course Director

3
DAFTAR ISI

Page

Daftar Isi 4
Penyelenggara 5
Peserta 6
Jadwal 7
Cardiorespiratory collapse / CPR 8
Resuscitation Council (UK)
adult advanced life support algorithm
Resusitasi bayi Baru Lahir 14
Perdarahan Post Partum 17
Guidelines Perdarahan
Eklamsia 21
Guideline Preeklamsia
Guideline Eklamsia
Gagal Intubasi 25
Guideline gagal intubasi
Distosia Bahu 27
Guideline Distosia Bahu (RCOG)
Prolaps Tali Pusat 29
Persalinan Presentasi Bokong 32
Diskusi Kasus
Penyakit Jantung pada Kehamilan 34
Resusitasi Janin intrauterine 38
Teknik anestesia umum pada operasi SC Darurat 39

4
PENYELENGGARA

Course director:
Mike Kinsella**
Overseas Faculty:
Bristol, United Kingdom
MK – Mike Kinsella
MS – Mark Scrutton
SB – Sonia Barnfield
DS – Dimitri Siasakos
Sydney, Australia
SG – Stephen Gatt
KK – Kylie Jean Ravenscroft King
Singapore
WF – Wendy Fun
WT – Wendy Teoh

Local Faculty: Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta


Department of Anesthesia
AA – Andi Ade
DA – Dita Aditianingsih
RF – Ratna Farida
AM – Alfan Mahdi
Department of Obstetric and Gynecology
AS – Ali Sungkar
DD – Didi D
JMS – JM Senoadjie
YDP – Yudithia Purwosunu

5
DAFTAR NAMA PESERTA

KELOMPOK A KELOMPOK B
No Nama Peserta Spesalis No Nama Peserta Spesialis
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12

KELOMPOK C KELOMPOK D
No Nama Peserta Spesalis No Nama Peserta Spesialis
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12

KELOMPOK E
No Nama Peserta Spesalis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

6
JADWAL:

Course Programme Trainer Format


07.45 – 08.00 Registration
08.00 – 08.10 Introduction to course SC Lecture
08.10 – 08.25 Training for obstetric emergencies – MS Lecture
multidisciplinary Approaches
08.25 – 08.40 How to set up training SB Lecture
08.40 – 09.00 Refreshments
09.00 – 12.45 Cardiorespiratory collapse – BLS WT/DA Drill
Cardiorespiratory collapse – ALS WF/RF Drill
PPH KK/SG/DD Drill
Eclampsia MS/AS Drill
Basic Newborn Resuscitation AA/JMS Drill

12.45 – 13.30 Lunch


13.30 – 14.30 (Anaesthesia , 3 drills) MK/DA Drill
Failed Intubation WT/AA
MS/AM
(Obstetric, 1 drill) Drill
Shoulder dystocia SB/DS/AS
(Breech presentation and Cord prolapse)
14.30 – 15.30 Shoulder Dystocia (When to Make a SB/JMS Group
15.30 – 16.30 Critical Decision) Discussions /
GA for Emergency SC SG/WT/AA Skill Scenario
Anaesthesia for cardiac disease RF/WF/KK -
Fluid management in PE MS/AM To choose
Intrapartum monitoring (Intra-uterine MK/DS/YDP two
Resuscitation)
16.30 - 16.45 Debrief MK
16.45 - 17.00 Close of meeting

7
DRILL: SYOK DAN RESUSITASI IBU HAMIL

Kata kunci

 Lakukan bantuan hidup dasar secepatnya begitu diketahui terjadi henti jantung
 Posisi pasien lateral kiri
 Keputusan untuk melakukan operasi sesar dalam waktu 5 menit, lama operasi tidak
boleh lebih dari 15 menit
 Mencari penyebab henti jantung bila diduga karena obstruksi (emboli paru, emboli
cairan amnion, pneumothorak tension)
 Penilaian pertukarangas di paru-paru
 Atur kerjasama dan tugas selama resusitasi

Skenario (untuk peserta)

Seorang wanita selama proses persalinan mengeluh sesak nafas, mual dan rasa seperti mau
pingsan. Pasien lalu tidak sadar. Bidan tidak dapat meraba denyut nadi pergelangan tangan.

Peralatan

Troli emergensi dan alat resusitasi


Defibrillator
Oksigen dan bagging ambulatori
Peralatan dasar seksio sesarea

Manekin
Peralatan infus intravena
Pulse oximeter

8
RESUSCITATION COUNCIL (UK)
ALGORITME BANTUAN HIDUP LANJUTAN DEWASA

Respon (-)

Amankan jalan nafas


Cek tanda kehidupan

Panggil petugas
resusitasi
Resusitasi jantung-paru
30:2 sampai alat
monitor/defibrillator
terpasang

Cek irama jantung

Dapat di defib Tidak dapat di


(VF/ VT tanpa defib
denyut) Selama resusitasi : (PEA/asistol)
- Koreksi penyebab reversible
- Periksa posisi elektroda
EKG
1x defib - Pasang jalur IV, alat jalan
150-360J bifasik/ nafas, berikan O2
360J monofasik - Mengamankan jalan nafas
tidak boleh mengganggu
kompresi
- Beri adrenalin 1 mg tiap 3-5
Teruskan menit Lanjutkan
resusitasi 30:2 - Pertimbangkan amiodaron, resusitasi 30:2
selama 2 menit sulfas atropin, magnesium selama 2 menit

Penyebab reversible :
Hipoksia Pneumothorak tension
Hipovolemia Tamponade jantung
Hipo/hiperkalemia Keracunan
Hipotermia Trombosis koroner/paru

9
RESUSCITATION COUNCIL (UK)
Bantuan Hidup Dasar Dewasa
Respon (-)

Minta bantuan

Amankan jalan nafas

Pernafasan abnormal
(bradipnea/apnea)

Minta bantuan

30x kompresi dada

2x nafas bantuan
30x kompresi dada

10
RESUSCITATION COUNCIL (UK)
ALGORITME BANTUAN HIDUP LANJUTAN DEWASA

Respon (-)

Amankan jalan nafas


Cek tanda kehidupan

Panggil petugas
resusitasi
Resusitasi jantung-paru
30:2 sampai alat
monitor/defibrillator
terpasang

Cek irama jantung

Dapat di defib Tidak dapat di


(VF/ VT tanpa defib
denyut) Selama resusitasi : (PEA/asistol)
- Koreksi penyebab reversible
- Periksa posisi elektroda
EKG
1x defib - Pasang jalur IV, alat jalan
150-360J bifasik/ nafas, berikan O2
360J monofasik - Mengamankan jalan nafas
tidak boleh mengganggu
kompresi
- Beri adrenalin 1 mg tiap 3-5
Teruskan menit Lanjutkan
resusitasi 30:2 - Pertimbangkan amiodaron, resusitasi 30:2
selama 2 menit sulfas atropin, magnesium selama 2 menit

Penyebab reversible :
Hipoksia Pneumothorak tension
Hipovolemia Tamponade jantung
Hipo/hiperkalemia Keracunan
Hipotermia Trombosis koroner/paru

11
ALGORITME BRADIKARDIA

Berikan oksigen, pasang jalur IV dan rekam EKG 12 lead

Tanda perburukan :
Ya - TD sistolik < 90mmHg Tidak
- Laju nadi < 40x/menit
- Aritmia ventrikel
- Gejala gagal jantung

Atropin
500 mcg IV

Respon baik

Tidak Ya

Resiko asistol :
- Asistol baru
Lanjutkan : - AV blok derajat II
- Atropin 500 mcgIV sampai Mobitz
maksimum 3 mg - AV blok komplit dgn
- Adrenalin 2-10 mcg/menit QRS lebar
- Obat alternatif - Jarak denyut ventrikel
- Alat pacu jantung transkutaneus > 3 detik

Tidak

Konsultasi dokter ahli


Siapkan alat pacu jantung Observasi

Obat alternatif :
- Aminofilin
- Isoprenalin
- Dopamin
- Glukagon (bila terdapat kelebihan dosis obat beta bloker atau penghambat kalsium)
- Glikopirolat sebagai alternatif atropin

12
ALGORITME TAKIKARDIA (denyut nadi +)

- Amankan ABC, beri O2, pasang jakur IV


- Monitor EKG, TD, SaO2
- Rekam EKG 12 lead, lead 2 panjang
- Tentukan kelainan irama , koreksi penyebab
(gangguan elektrolit)

Tidak Apakah Pasien stabil?


Stabil Tanda ketidak stabilan :
DC shock synchronize 1. Penurunan kesadaran 2. Nyeri dada
sampai 3 x 3. TD sistolik < 90 mmHg 4. Tanda gagal jantung
(Gejala yang berhubungan dengan laju jantung tidak
terjadi bila nadi < 150 X/menit)

Amiodaron 300 mgIV selama Stabil


10-20 menit, lanjutkan DC shock diikuti
amiodaron 900mg selama 24 jam
Apakah QRS sempit
(<0,12detk)

Lebar Sempit

QRS lebar apakah QRS sempit apakah


QRS regular? irama regular?
Tidak Teratur
Tidak Teratur Teratur
Teratur
Jika VT ( atau irama tidak pasti): - Berikan manuver vagal Takikardia Ireguler QRS
- Amiodarone 300 mg IV dalam - Adenosine 6 mg bolus sempit:
20-60 menit, kemudian 900mg IV cepat. Jika tidak Kemungkinan AF
Cari Pertolongan ahli dalam 24 jam berhasil berikan 12 Kendalikan laju jantung
mg, jika tidak berhasil dengan penghambat β IV atau
Kemungkinannya: Jika sebelumnya diketahui SVT berikan lagi 12 mg digoksin IV
- AF dengan bundle branch dengan bundle branch blok: - Monitor EKG jika onset < 48 jam,
blok, diterapi sebagai QRS - Berikan adenosine seperti jika kontinyu pertimbangkan amiodaron
sempit takikardi QRS sempit 300mg IV dalam 20 – 60 menit
- Bakal AF, pertimbangkan dilanjutkan 900mg/24 jam
amiodarone
- VT polimorfik ( mis. Irama kembali sinus
Torsade de pointes-beri Mg
2 gram dalam 10 menit
Tidak
Ya Cari pertolongan ahli

Kemungkinan PSVT re-entry: Kemungkinan flutter


Rekam EKG 12 lead pada saat atrial:
irama sinus. Jika berulang berikan Kendalikan laju jantung (
adenosine dan pertimbangkan misalnya dengan
pilihan profilaksis anti aritmia penghambat β)

13
DRILL: RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

Skenario (untuk peserta)

Seorang bayi neonatus cukup bulan lahir lemah, tidak bergerak dan tidak bernafas

Kata kunci

 Sebagian besar bayi baru lahir tidak membutuhkan bantuan untuk transisi dari
kehidupan intrauterin ke ekstrauterin. Hanya sekitar 10% bayi baru lahir yang
membutuhkan bantuan untuk memulai bernapas dan hanya 1% yang membutuhkan
resusitasi lebih lanjut.
 Antisipasi, persiapan adekuat, evaluasi yang tepat dan segera melakukan tindakan,
sangat penting dalam menentukan kesuksesan resusitasi pada bayi baru lahir.
 Bayi yang tidak memerlukan resusitasi dapat dievaluasi dari jawaban ‘Ya’ pada
pertanyaan :
o Apakah usia gestasi cukup bulan
o Apakah cairan ketuban jernih dan tidak ada mekonium atau infeksi
o Apakah bayi bernafas atau menangis
o Apakah tonus otot baik
Bayi dapat segera dikeringkan, langsung ditempatkan di atas dada ibu dan diselimuti,
sambil terus diobservasi pernafasan, gerakan dan warna kulit
 Jika jawaban dari pertanyaan tersebut adalah ‘TIDAK’ bayi harus mendapatkan satu
atau lebih dari 4 langkah berikut ini secara bertahap.
1. Langkah awal resusitasi adalah menghangatkan bayi, dengan menempatkan
di bawah sumber panas dengan posisi kepala ‘sniffing’ untuk membuka jalan
nafas.
2. Ventilasi
3. Kompresi jantung
4. Pemberian epinefrin dan/atau volume
 Keputusan untuk melanjutkan tindakan dari satu langkah ke langkah berikutnya
ditentukan dengan penilaian ketiga tanda vital: respirasi, denyut jantung dan warna
kulit secara simultan
 Jangka waktu untuk menyelesaikan setiap langkah, mengevaluasi ulang dan
memutuskan untuk melanjutkan ke langkah berikutnya adalah 30 detik.

Peralatan

Troli emergensi dan alat resusitasi


Oksigen dan bagging ambulatori
’Radiant warmer’ atau penghangat bayi
Selimut katun hangat
Pompa Penghisap (Bulb Syringe) dan/atau Unit Suction
Konektor ETT-suction
Manekin bayi
Flow chart
Set pemasangan Kateter umbilikal

14
Skill Check List (Basic Neonatal Resuscitation)

Persiapan sebelum bayi lahir:


Anamnesis - Term or preterm,
- Berapa Jumlah Bayi?,
- Ada mekonium yang keluar?
- Ada riwayat perdarahan?
Peralatan :
S Pengaturan Suhu : Radiant Warmer / Infant Warmer / Lampu
A Airway :
 Mesin suction
 Bulb suction
 Kateter: Fr 6 dan 8 untuk prematur, 8 dan 10 untuk aterm,
 Tekanan suction  90 to 100mmHg
Breathing:
B  Sumber oksigen dan oksigen konektor
 Self inflating bag or Neopuff
 Sungkup muka yang sesuai ( 3 ukuran # 00/0/1)
 Endotracheal tubes: 2.5 dan 3 untuk premature, 3 dan 3.5
untuk aterm
 Laryngoscopes: Miller
Circulation:
C
 Drugs : Adrenaline 1:10.000 , NS
 Umbilical venous catheter Set
BIRTH
Perawatan Lingkungan Hangat
Awal Keringkan
Posisi membuka jalan nafas
Bersihkan Jalan Nafas (Suction)
Beri Rangsangan

15
Algoritme Bantuan Hidup Pada Bayi Baru Lahir :

Perkiraan Waktu Lahir

 Usia Gestasi? Perawatan Rutin:


Ya
A 

Cairan Ketuban Jernih?
Bernafas atau Menangis?
 Hangatkan
 Bersihkan Jalan nafas,
 Tonus Otot Baik? jika diperlukan
 Keringkan
 Nilai warna kulit
Tidak
30 det
 Hangatkan
 Posisikan: bebaskan jalan
nafas, jika diperlukan
 Keringkan, beri rangsangan,
reposisi
Bernafas spontan,
DJ > 100,
kemerahan
Evaluasi Pernapasan, denyut Observasi
jantung dan warna kulit

Bernafas,
DJ>100,
sianosis Kemerahan
Tidak bernafas
30 det atau DJ <100 Beri Tambahan
Oksigen

Tetap sianosis Minta Bantuan

Berikan ventilasi tekanan positif Perawatan


B pasca
Ventilasi efektif, resusitasi
DJ < 60 DJ > 60 DJ>100,
kemerahan
Berikan Ventilasi tekanan positif
30 det
C Berikan Kompresi Jantung

D Berikan Epinefrin dan/atau volume

Intubasi trakea dapat dilakukan pada beberapa tahap


Pertimbangkan pemberian tambahan oksigen pada setiap tahap jika sianosis

16
DRILL: PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

Kata kunci

 Perdarahan eksternal dapat diperkirakan. Perdarahan internal lebih sulit diperkirakan


dan penilaian berdasarkan perubahan hemodinamik.
 Kompensasi sirkulasi terjadi sampai kehilangan darah yang cukup bermakna,
setelah itu dekompensasi dapat terjadi dengan cepat.
 Penilaian kondisi pasien, manuver mekanik dan obat-obatan untuk menghentikan
perdarahan, dan segera dilakukan resusitasi cairan,
 Komunikasi yang baik antara tim mengenai masalah yang ada dan pembagian tugas

Skenario (untuk peserta)

Seorang wanita 28 tahun, Para 6 mengalami perdarahan setelah persalinan, Perdarahan


sekitar 500 ml. Plasenta belum dilahirkan.

Peralatan

Kotak emergensi berisi:

° Protokol resusitasi perdarahan postpartum


° Lembaran dokumentasi tindakan
° Kanul intravena ukuran besar (2 buah)
° Spuit dan jarum untuk mengambil darah
° Cairan IV – kristaloid 2 liter minimal
° Botol darah dan lembaran pengambilan darah
° Obat-obatan – Ergometrine, Syntosinon, misoprostol,
carboprost
° Kateter dan kantung urin

Pompa infusan
Sphygmomanometer / mesin pengukur tekanan darah automatis
Kantung darah golongan O resus positif/negatif
Sungkup muka, ambu bag dan ETT

Untuk pasien :
Aktor pasien memakai celana perdarahan, 500 ml NaCl 0,9% dimasukkan ke dalam celana
seolah-olah menyerupai uterus postpartum. Diberikan bercak darah di bagian bawah pasien.
Sesuatu yang berwarna merah ditarik keluar seolah-olah menyerupai perdarahan, plasenta
dan tali pusat.

17
Instruksi

Pasien memakai celana lengkap dengan seperti kantung darah, pastikan sudah ada bercak
darah pada celana sejak awal. Buat muka pasien agak pucat. Pasien duduk diatas bantal
berbercak darah yang diletakkan diantara paha. Papan kertas untuk tanda vital

Daftar cek perdarahan post partum

Minta pertolongan
Tanda kedaruratan dibunyikan
Airway
Cek jalan nafas
Breathing
Cek pernafasan
Berikan Oksigen
Circulation
Baringkan pasien dan head down
Pasang 2 kanul IV besar
Ambil darah untuk DPL, BT/CT, Cross match untuk 6 unit darah
Siapkan 2 liter cairan kristaloid
Minta darah golongan O
Monitoring
Tekanan darah
Laju jantung
Sirkulasi dan perfusi jaringan
Kateter urin, ukur produksi tiap jam
Pertimbangkan CVP
Inspeksi
Jumlah perdarahan
Tonus uterus
Plasenta dan membrane
Perineum
Treatment
IM Ergometrine
Infus Syntocinon
Misoprostol PR
Carboprost/Hemabate IM
Pijatan uterus
Kompresi Bimanual
Keputusan untuk EUA
Documentation
Waktu, obat-obatan, anggota tim medik, dll

18
PERDARAHAN

Latihan 1 : Perdarahan

MINTA PERTOLONGAN
Bidan, dokter kebidanan,
anestesi, petugas laboratorium

NILAI BERHENTI GANTI

Perdarahan antepartum Perdarahan antepartum


Pertimbangkan lahirkan Geser uterus ke posisi
bayi lateral kiri

Tanda syok : Pemijatan uterus Akses IV:


Nadi,tensi, perfusi (kompresi bimanual uterus) Kanul besar 2 buah
Nilai janin Keluarkan gumpalan darah

Sebab perdarahan: Oksitosin/ergometrin Infus cepat :


Atonia, plasenta, IM/IV bolus perlahan Ringer atau NaCl
trauma, koagulopati 0,9%

Perdarahan massif Infus Oksitosin Berikan darah


Crossmatch PRC 40 IU IV PRC, FFP
6 unit

Periksa Hb, Ht, Pasang kateter urin


Leukosit, trombosit, Kosongkan kandung
profil hematologi kemih

Kompresi bimanual

Karboprost IM atau
Misoprostol oral/
rektal/vaginal

19
Tanda syok dan jumlah perdarahan

Jumlah Tanda klinis Gejala Tingkat syok


perdarahan(ml)
500 - 1000 Tekanan darah normal Palpitasi, pusing Terkompensasi
Laju nadi >100x/menit
1000 - 1500 Hipotensi, sistolik 80-90 Haus, lemah, mau Ringan
mmHg pingsan
Laju nadi >100x/menit
Takipnea, pucat, keringat
dingin
1500 - 2000 Hipotensi, sistolik 60-80 Gelisah, kesadaran Sedang
mmHg menurun
Laju nadi >110x/menit,
lemah
Takipnea, pucat, akral dingin
Jumlah urin <30 ml/jam

2000 - 3000 Hipotensi, sistolik <50 Gelisah, kesadaran Berat


mmHg menurun, tidak
Laju nadi menurun sadar
Pucat, akral dingin, sianosis
perifer, takipnea
Anuria

Penyebab perdarahan postpartum

Tanda klinis Uterus Penyebab


Perdarahan pervaginam, Uterus lunak Atonia uteri
plasenta utuh
Perdarahan pervaginam, Uterus lunak atau keras Retensi plasenta
plasenta tidak utuh
Perdarahan pervaginam, Konraksi uterus baik Trauma vagina, servik,
plasenta utuh perineum
Nyeri abdomen ringan-berat Uterus keluar vulva, tidak Inversio uteri
Perdarahan pervaginam +/- teraba perabdominal
Perdarahan pervaginam, Uterus lunak, sangat sakit Ruptur uteri
nyeri abdomen berat, nyeri Uterus ruptur pada perabaan
bahu
Perdarahan terus menerus Uterus lunak atau keras Koagulopati
dari luka jahitan

20
DRILL: EKLAMSIA

Kata kunci

 Komunikasi masalah dan pembagian tugas


 Lakukan resusitasi dasar termasuk dengan posisi lateral kiri
 Pemberian magnesium yang benar
 Batasi pemberian cairan intravena
 Bradikardia janin biasanya membaik dengan resusitasi ibu, operasi sesar boleh
dipertimbangkan tapi tidak selalu harus dilakukan

Skenario (untuk peserta)

Wanita 22 tahun G1P0 hamil 38 minggu dating untuk induksi persalinan karena
preeklampsia. Dilakukan amniotomi pada pembukaan servik 3 cm dan cairan ketuban jernih.
Tekanan darah 150/105.

Pasien mengeluh sakit kepala kepada bidan. 20 detik kemudian pasien mengalami kejang
selama 1 menit.

Peralatan

Kotak eklampsia :
 Magnesium sulphate
 Saline
 Kanul intravena
 Spuit 50ml ( 2 buah )
 Jarum untuk ambil darah
 Set pengambilan darah
 Label obat
 Protokol pemberian obat
Petujuk peralatan
Pompa infusan
Sungkup muka dan ETT, guedel
Kateter urin dan pengukuran urin tiap jam
Sphygmomanometer manual/automatis
Botol darah
Pulse oximeter

Instruksi

Atur skenario dengan actor pasien selama 1 menit, 20 detik setelah naskah dibagikan
Ikuti jalur cerita sesuai naskah eklampsia
Instruktur mengarahkan cerita sambil memakai peralatan yang disediakan
Minta pengamat untuk mengisi daftar tilik

21
Skenario kondisi klinis pasien:

Kasus Eklampsia :
Wanita primi 35 tahun datang dengan usia kehamilan 38 minggu dengan pre-eklampsia
berat dan akan dilakukan induksi persalinan. Telah dilakukan amniotomi pada pembukaan
servik 3 cm dan didapat air ketuban jernih. Tekanan darah sekitar 150/105.
Pasien memberitahukan bidan bahwa ia merasa sakit kepala hebat. 20 detik kemudian
pasien mengalami kejang selama 1 menit.
Skenario data pasien :
Tekanan darah 160/105 (MAP 123) Pasien pasca kejang
Denyut jantung janin 140 reguler Pem. Urin coklat, oligouria
CTG tampak normal Darah belum ada hasil
Saturasi O2 94% udara kamar Vagina dilatasi servik 6 cm,
97% dengan O2 air ketuban jernih

22
Prosedur latihan untuk eklampsia termasuk basic life support
Minta pertolongan Orang kedua membunyikan tanda kedaruratan
Ambil segera kotak eklampsia
Prompt “Dapatkah anda kerjakan sendirian ?”
“Apa saja yang dibutuhkan ?”
“Bagaimana meminta bantuan ?”
Airway Posisi pasien miring kiri
Bersihkan mulut dari benda asing
Pasang guedel bila jalan nafas tidak aman
Prompt “Apa tindakan untuk ABC ?”
“Bagaimana posisi lidah pasien ?”
“Posisi pasien masih terlentang”
Breathing Cek nafas
Oksigen
Saturasi oksigen
Prompt “Apakah pasien masih bernafas?”
“Bagaiman pemberian oksigen?”
Circulation Cek cardiac output
Pasang kanul IV
Periksa DPL, Ur, Cr, fungsi hati, asam urat, BT/CT, gol.darah
Monitor tekanan darah
Monitor saturasi oksigen
Prompt “Apasaja sirkulasi itu?”
“Bagaimana cara pemberian obat?”
“Apakah kita tahu data observasi pasien?”
Posisi Posisi pasien miring kiri
Ganjal uterus dengan bantal kecil di punggung kanan
Prompt “Pasien masih terlentang”
“Bagaimana kita mengatur posisi paien?”
Atasi kejang Dosis loading Magnesium sulphate 4 gr
Buat 10 mls of MgSO4 (40%) ke dalam spuit 50 ml menjadi 20ml
dengan 10ml salin 0.9%
Berikan dalam 5 menit
Prompt “Bagaimana cara menghentikan kejang?”
“Dimana obat-obatan disimpan?”
“Bagaimana cara menyiapkan obatnya?”
“Berapa lama akan diberikanr?”
Penatalaksanaan Magnesium sulfat dosis 1 g / jam infus kontinyu
lanjutan Buat 20 ml MgSO4 (40%) ke dalam spuit 50 ml syringe buat menjadi
40 ml dengan 20 ml saline 0.9%
Set pompa infus 5 ml / jam
Prompt “Setelah 15 menit, apa lagi yang harus dilakukan?”
“Bagaimana caranya mengatasinya?”
“Berapa lama obat akan diberikan?”
Cek kondisi Penilaian persalinan dan kondisi fetus
Prompt “Berapa tekanan darah pasien?”
“Apakah kondisi janin baik?”
“Bagaimana kemajuan persalinan?”

Catat semua tindakan saat pemberian dan dosis obat

23
Daftar Cek Eklamsia

Minta Bantuan
Aktifasi sirine Emergensi
Panggil residen obgyn, anestesi, SHO, dan coordinator bidan
Minta dibawakan ‘Eclampsia Box’
Jalan Nafas
Pindah ke sebelah kiri
Jalan Nafas
Pernapasan
Cek Pernapasan
Berikan Oksigen
Sirkulasi
Pasang jalur IV, ambil sample darah

Posisikan Ibu disebelah kiri


Uterus dijepit dan sedikit diangkat
Dosis Loading
4 gram infus MgSO4 – Dosis dan kecepatan pemberian yang tepat
Dosis Pemeliharaan
1 gram of MgSO4 – Dosis dan kecepatan pemberian yang tepat
Monitoring
Tekanan Darah
Saturasi Oksigen
Monitor janin
Pemeriksaan vagina
Jumlah Urine

Daftar tilik komunikasi untuk kasus eklampsia

Komunikasi Ya Tdk
Instruksi Terbaca jelas
Hindari percakapan yang tidak perlu
Rencana terbagi dengan baik
Identifikasi tujuan tindakan
Pelaksanaan Instructions secara khusus disampaikan pada orang yang
tepat
Penerimaan Komunikasi tidak terburu-buru
Jelas apasaja yang harus dilakukan
Pendengaran Pemahaman ulang telah dilakukan
Permintaan pengulangan informasi telah dilakukan
Pemahaman Informasi dapat diulang oleh penerima instruksi

24
DRILL: KESULITAN JALAN NAFAS PADA PASIEN OBSTETRI

Kata kunci

 Mempertahankan penekanan krikoid


 mencoba dan memperbaiki pandangan pada laringoskopi sebelum melakukan
intubasi
 Memberikan ventilasi sungkup sebelum saturasi oksigen semakin menurun
 Keputusan untuk melanjutkan atau membangunkan pasien

Skenario (untuk peserta)

Wanita G1P0, 23 tahun mengalami persalinan yang lebih cepat dari perkiraan, tetapi segera
setelah pemeriksaan vagina menunjukkan pembukaan 7, denyut jantung janin turun sampai
70x/mnt dan tidak kembali normal. Dokter Kebidanan meminta dokter Anestesi melakukan
anestesia umum untuk pembedahan Caesar darurat segera.

Peralatan yang dibutuhkan

Mannekin
Mesin anestesi
Sirkuit nafas anestesi / self inflating bag
Laringoskop
Bougie
Laryngeal mask airways
Set Krikotiroidotomi
Cairan Intravena
Obat anestesia umum (yang belum dibuka)

Setting Up Instructions

[ Biasanya dalam kamar operasi dengan peralatan standard untuk melakukan anestesia
ditambah peralatan kesulitan jalan nafas].

25
Gagal Intubasi

TIDAK BISA VENTILASI


DENGAN SUNGKUP

PASANG PIPA
OROFARING

BISA VENTILASI
DENGAN SUNGKUP KURANGI/LEPASKAN
(+/-ORAL AIRWAY/LMA) TEKANAN KRIKOID

PASANG LMA

PUNGSI KRIKOID

APAKAH PEMBEDAHAN BENAR-


BENAR DARURAT? BISA OKSIGENASI

YA TIDAK YA TIDAK

TERUSKAN BANGUNKAN SPINAL


ANESTESIA UMUM KONTINYU
DENGAN VENTILASI POSISI BERBARING SEBAGAI
SPONTAN LATERAL KIRI KEPALA
TERUSKAN/BERIKAN BAGIAN DARI
PENEKANAN LEBIH RENDAH RESUSITASI
KRIKOID JIKA PERTIMBANGKAN MATERNAL
DIPERLUKAN ANESTESIA REGIONAL

26
DRILL: DISTOSIA BAHU

Skenario ( untuk peserta)

Wanita dengan tinggi badan 146cm dengan taksiran janin besar masa persalinan kala 2 yang
tidak sesuai perkiraan. Kepala dapat dilahirkan dengan posisi occipito-anterior kiri, tetapi
bahu tersangkut.

Equipment required

Mannekin distosia bahu

[Shoulder dystocia guideline – adapted from RCOG]

27
Minta Bantuan

Konsultan Obstetri, tim perina

Hentikan mengejan; pindahkan panggul ke tepi tempat tidur

MANUVER McROBERTS
(Thighs to abdomen)

PENEKANAN SUPRAPUBIC
(dan tarikan rutin)

Pertimbangkan episiotomi, jika akan memudahkan


manuver internal

LAHIRKAN PERGERAKAN
LENGAN ROTASI
POSTERIOR INTERNAL
Coba salah satu dari
kedua manuver,
tergantung kondisi
klinis

Jika manuver diatas gagal melepaskan


bahu yang tersangkut, pertimbangkan
semua posisi, jika sesuai atau ulangi
langkah diatas lagi

Pertimbangkan cleidotomy, manuver Zavanelli atau


simfisiotomi

28
DRILL: PROLAPS TALI PUSAT

Sasaran Pembelajaran

 Mengenali Faktor Resiko terjadinya prolaps tali pusat


 Manuver untuk mengurangi tekanan pada tali pusat
 To call for help
 Cara komunikasi efektif dengan tim rumah sakit dan pasien

Tatalaksana Prolaps Tali Pusat

Kenali Tali Pusat Terlihat / menonjol dari vagina


Tali pusat teraba pada pemeriksaan vagina
Copywright
Denyut Jantung PROMPT
Janin abnormal pada 2008
auskultasi / CTG

Minta Bantuan

P o s i s i K n e e -elbow atau posisi


lateral dengan kepala lebh rendah.
Angkat secara manual bagian bayi
yang akan keluar di jalan lahir.
Bebaskan Isi kandung kemih dengan 500cc NaCl
atau air
Pertimbangkan pemberian tokolisis :
Terbutaline 0.25mg SC

Pindahkan Rujuk segera ke rumah sakit atau


kamar bersalin
Penilaian dan lahirkan dengan cara
yang paling cepat

29
Skenario:

Wanita , multipara (Para 6) dating in partu. Pada pemeriksaan vagina ditemukan


pembukaan 4 cm dengan kepala tinggi (3cm diatas spina isciadika). Saat anda
datang, ketuban pecah, CTG dipasang denyut jantung janin 90x/mnt

Alat yang dibutuhkan:

Pasien aktris
Mesin CTG dan kertasnya
IV kateter tanpa jarum dan botol darah
Kateter urin (Foley)
Cairan NaCl
Blood giving set
Partograph/Chart Obat/Formulir Inform Consent
Manekin Bayi dan tali pusat
Masker Oksigen
Terbutaline (Obat tokolitik)
Ranitidine

Seting Skenario:

Pasien aktris harus menunjukkan kontraksi yang kuat selama simulasi


Pembukaan serviks tetap 4 cm dan bradikardia tetap bertahan sampai tekanan tali
pusat dihilangkan
Tujuan akhir scenario adalah pindah ke kamar operasi dalam posisi Sims

Prompts during the Drill:

Apa masalah yang terjadi?


Apakah janin dalam kondisi baik?
Apa yang anda perlukan?
Bagaimana kita dapat memperbaiki denyut jantung janin?

30
Checklist Klinis Prolaps tali pusat

Identifikasi masalah 

Minta bantuan 

Pemeriksaan Vagina 

Rubah posisi ibu untuk menghilangkan

tekanan pada tali pusat 

Pasang kateter IV dan ambil contoh darah 

Berikan ranitidine 

Pertimbangkan tokolitik 

Pertimbangkan kandung kemih yang penuh 

Consent / Persetujuan Tindakan 

Komunikasi dengan pasien 

Dokumentasi 

31
DRILL: PERSALINAN PRESENTASI BOKONG

Catatan Kunci

 Pentingnya monitoring CTG secara terus menerus selama persalinan


(bahkan jika sudah ditentukan untuk dilakukan operasi SC)
 Konfirmasi pembukaan serviks sempurna (lengkap)
 Tunggu bokong terlihat pada perineum sebelum menganjurkan pasien
mengejan aktif
 Kuncinya adalah membatasi tindakan --- hindari tarikan (traksi)

Ingat: Kuncinya adalah membatasi tindakan -


Jangan melakukan tindakan…
Jangan melakukan tindakan…
Jangan melakukan tindakan…

Persalinan Presentasi Bokong – Tindakan Bantu


 Episiotomi hanya dilakukan jika ada indikasi untuk mempermudah kelahiran.
 Saat memegang bayi, pastikan bahwa diberikan bantuan perlindungan pada
bagian tulang yang menonjol, sehingga dapat mengurangi resiko terjadinya
trauma pada jaringan lunak bagian dalam.
 Mengeluarkan badan dan ekstremitas secara spontan lebih baik, tetapi
mungkin kedua kaki harus dibebaskan dengan memberikan tekanan pada
fosa popliteal bayi.
 Pertimbangkan untuk memperbaiki posisi bokong kearah sakro-anterior, jika
diperlukan.
 Hindari memegang tali pusat , karena dapat menyebabkan spasme tali pusat
 Teruskan proses melahirkan spontan sampai skapula terlihat.
 Jika tangan tidak dapat dilahirkan secara spontan, lakukan manuver Lovsett.
 Biarkan bayi menggantung kebawah sampai bagian belakang leher
(tengkuk) terlihat, kemudian kepala dapat dilahirkan secara spontan.
 Jika kepala tidak dapat dilahirkan spontan, lakukan:
o Mariceau Smellie Veit
o Teknik Burns-Marshall
o Gunakan Forceps
 Jika kepala tertahan karena dilatasi serviks yang belum maksimal, insisi
serviks pada arah jam 10 dan jam 2

32
Skenario untuk Peserta

Pasien usia gestasi 36 minggu, Para 3 ( riwayat 3 persalinan normal sebelumnya)


tiba di ruang bersalin. Pada pemeriksaan vagina, serviks dilatasi sempurna dengan
presentasi bokong dan bokong janin berada dibawah spina. CTG normal.
Silahkan menyelesaikan persalinan.

Peralatan yang dibutuhkan

Manekin simulasi persalinan dan boneka janin


Aktris pasien
Forseps (Kiellands or Wrigleys)
Handuk

33
DISKUSI KELOMPOK: PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

Penyakit atau kelainan jantung dalam kehamilan merupakan penyebab utama


morbiditas dan mortalitas maternal (di inggris pada tahun 2000-2002). Klasifikasi
fungsional 1994 untuk pasien dengan kelainan jantung berdasarkan AHA (AHA functional
classification 1994) adalah :
Kelas I. Pasien dengan penyakit jantung tapi tidak mengalami keterbatasan dalam aktivitas
fisik. Aktivitas fisik yang dilakukan tidak menimbulkan keluhan seperti kelelahan, palpitasi,
sesak nafas atau nyeri dada (angina).
Kelas II. Pasien dengan penyakit jantung yang mengalami sedikit keterbatasan dalam
aktivitas fisik. Aktivitas fisik menimbulkan keluhan seperti kelelahan, palpitasi, sesak nafas
dan nyeri dada, yang hilang saat pasien beristirahat.
Kelas III. Pasien dengan penyakit jantung yang mengalami keterbatasan dalam aktivitas
fisik. Dalam melakukan aktivitas fisik ringan timbul keluhan seperti kelelahan, palpitasi,
sesak nafas dan nyeri dada, yang hilang saat pasien beristirahat.
Kelas IV. Pasien dengan penyakit jantung yang tidak dapat melakukan aktivitas fisik sama
sekali karena selalu disertai keluhan. Gejala gagal jantung atau nyeri angina dapat timbul
saat istirahat. Keluhan atau gejala akan bertambah berat bila pasien melakukan aktivitas
fisik.
Pengambilan keputusan jenis anestesia yang akan dilakukan berdasarkan :

Klasifikasi fungsional : - Perburukan klasifikasi fungsional AHA


Kelas I. Tidak ada hambatan selama kehamilan (trimester 1,2, postpartum)
aktifitas fisik - Kelainan lain yang sudah diketahui/tidak
Kelas II. Sedikit hambatan aktifitas - Pemakaian obat antikoagulan
fisik - Penyulit kehamilan yang lain (pre-eklampsia)
Kelas III. Hambatan aktifitas fisik
ringan, keluhan hilang saat istirahat
Kelas IV. Tidak dapat melakukan
aktifitas fisik, selalu ada keluhan

34
Diagram diagnosis dan penatalaksanaan kondisi saturasi O2 rendah

HIPOKSEMIA - oksigen saturasi < 93

Cek CVP / tekanan vena juguler (JVP)

Normal atau ↓ ↑

- Kongesti pulmonal - Gagal jantung akibat :


- stenosis mitral
- Kolaps jalan nafas
- gangguan miokard
- Tekanan darah ↓ drastis / - hipertensi berat
↓ curah jantung - Kelebihan cairan (pre-eklampsia)

- Atasi penyebab
- Pemberian O2 dengan / tanpa PEEP/CPAP
- Pemberian cairan IV dan vasopresor bila perlu

Tehnik anestesia yang dipilih


1. Tergantung tipe kelainan jantung

- Curah jantung tetap (fixed) - Curah jantung bervariasi (variable)


- Stenosis katup - Kelainan regurgitasi
- Kelainan jantung sianotik - Gangguan miokard
- Sindrom Eisenmenger - Jaga tekanan darah (SVR) sedikit
- Hipertensi pulmonal lebih rendah
- Kardiomiopati - Denyut jantung sedikit lebih tinggi
- Jaga tekanan darah (SVR) stabil
- Denyut jantung normal / lebih
rendah

2. Pilihan anestesia umum atau regional :


1. Apa yang terbaik untuk pasien ?
2. Posisi apa yang paling dapat dipertahankan untuk pasien?
3. Cara apa yang saya paling kuasai ?

3. Kontraindikasi untuk regional anestesia :


- Pemakaian antikoagulan

35
4. Bagaimana melakukan anestesia umum atau regional :

- Curah jantung tetap (fixed) - Curah jantung bervariasi (variable)


- GA : opioid dosis tinggi (fentanil) - Tidak tampak sakit/ keluhan ringan -
inhalasi dosis kecil pembiusan dilakukan seperti normal
- RA : kombinasi spinal epidural - Tampak sakit / keluhan berat -
dosis kecil pembiusan dilakukan seperti curah
kateter spinal, pemberian jantung tetap (fixed)
bupivakain titrasi 2,5 mg
- Vasopresor dosis kecil mulai dari
awal ( lebih baik α agonis)

Kombinasi spinal-epidural dosis sangat kecil untuk preeklampsia berat


- Spinal
1. Bupivakain hiperbarik 0,5% 3,75 mg (0,75 ml)
2. Fentanil 25 µg
3. Morfin 100 µg
- Epidural
- Lidokain 1,5% 3 ml

Kombinasi spinal-epidural dosis titrasi atau kateter spinal untuk kelainan jantung
- Dosis awal : bupivakain 2,5-5 mg dengan opioid
- Kateter spinal menggunakan kateter epidural :
- Memakai jarum epidural terkecil seperti no. 18 G
- Arah bevel sejajar serabut saraf ( ujung jarum epidural menghadap sisi pasien)

Prinsip dasar selama penatalaksanaan anestesia


- Posisi pasien sedikit miring lateral kiri, panggul diganjal dengan bantal/selimut/kantong
untuk mencegah kompresi aortokaval.
- Takikardia, hipertensi, disritmia jantung - diatasi dengan opioid / RA
- Takikardia - hati-hati pemberian oksitosin, efedrin
- Hipertensi - hati-hati pemberian ergometrin
- Hipoksemia ringan - RA lebih baik
- Hipoksemia berat - GA lebih baik
- Monitoring
- Tekanan vena sentral (CVP) untuk menilai :
1. Tekanan basal bila klinis tidak jelas
2. Hipoksemia / edema paru - membedakan penyebabnya kardiak / nonkardiak
3. Kasus dengan penyulit misalnya perdarahan.
- Tekanan arterial yang invasif secara kontinyu
- Pengukuran tekanan darah secara manual

Resiko lain yang menyertai


- Infeksi - endokarditis
- Emboli udara paradoksikal
- Trombosis :
- DVT / emboli paru
- Trombosis pada kelainan katup

36
Penatalaksanaan takikardia
- Kardiovaskuler tidak stabil / terganggu : kardioversi
- Takikardia supraventrikuler (kompleks sempit) :
- Manuver vagal
- Propanolol
- Digoksin (bila bukan gelombang delta / Wolf-Parkinson-White syndrome)
- Takikardia ventrikuler atau tidak pasti (kompleks lebar) :
- Amiodaron
- Lidokain (hati-hati pada pasien gagal jantung kiri, echo bila mungkin)
- Fibrilasi atrium
- Propanol +/- digoksin

37
DISKUSI KELOMPOK: GUIDELINE – RESUSITASI JANIN INTRA-UTERINE

 Hentikan Oksitosin Drip

 Posisikan Lateral kiri penuh


o Lanjutkan selama transportasi dan diatas meja operasi
o Jika denyut jantung janin tetap rendah, coba posisikan lateral kanan /
‘knee chest position’ jika kemungkinan terjadi kompresi tali pusat
 Tokolisis
o terbutaline 0.25 mg injeksi subkutan (0.5 ml dari ampul 1ml).

 Oksigen
o Beri flow maksimal (15 litre/min) menggunakan sungkup muka ‘non-
rebreathing’
 Beri cairan infuse
o Ringer Lactate atau Ringer Acetate sebanyak 1 liter dengan cepat
o Kecuali jika jumlah cairan dibatasi, misalnya pada preeklamsia
 Ephedrine
o Diberikan pada tekanan darah yang rendah

N.b. Segera pasang monitor denyut jantung janin elektronik di kamar bersalin /
kamar operasi, selama mungkin

38
DISKUSI KELOMPOK: TEKNIK ANESTESIA UMUM PADA BEDAH SC DARURAT

Kata Kunci:
1. Jalur Intravena
2. Pencegahan aspirasi: antasida jernih, H2 Antagonis or PPI
3. Cek peralatan: STATICS (laryngoScope, ETT, Airway, Tape/plester, Introducer:
Stylet, boogie, Connectors: sumber oksigen/mesin anestesia, Suction)
4. Persiapan kemungkinan sulit intubasi
5. Rapid sequence Induction
6. Cek posisi ETT, pastikan posisinya di trakea, bukan di bronkus atau esofagus.
7. Persiapan pasca kelahiran Obat uterotinika

Alasan untuk melakukan teknik anestesia umum pada operasi SC:


- Urgensi:
1. Alasan Janin memerlukan operasi SC darurat, misalnya janin bradikardia
2. Alasan Ibu memerlukan operasi SC darurat : ruptur uterus, perdarahan hebat,
solusio plasenta berat
- Takut akan komplikasi anestesia regional
- Kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan anestesia regional: Koagulopati, pasien
menolak, tidak ada peralatan anestesia regional.
- Gagal anestesia regional

Masalah Jalan nafas pada persalinan:


1. Intubasi lebih sulit dibandingkan pada wanita tidak hamil
 Edema Jalan Nafas
 Tekanan krikoid
2. Isi lambung penuh
3. Urgensi

Pencegahan Aspirasi:
 Makanan padat sebaiknya dihindari pada pasien dalam masa persalinan
 Minum cairan jernih diperkenankan pada pasien tanpa komplikasi, dalam masa
persalinan
 Pasien tanpa komplikasi yang akan menjalani operasi SC elektif dibolehkan minum
cairan jernih sampai 2 jam sebelum waktu induksi anestesia.
 Pemberian antasida jernih, H2 receptor antagonists / PPI, dan metoclopramide.

Pemilihan obat induksi anestesia harus diperhatikan:

1. Mempertahankan tekanan darah ibu, curah jantung dan aliran darah uterus
2. Meminimalisasi depresi janin dan neonatal
3. Memastikan ibu akan mengalami hypnosis dan amnesia

39
General Anesthesia for Caesarean Section:

Pencegahan aspirasi H2-receptor antagonist, or PPI and/or metocloperamide i.v


Clear Antacids orally
Tempatkan uterus disebelah kiri Selimut yang dilipat atau botol cairan infuse ditempatkan
dibawah pinggang kanan
Pasang monitor TD, EKG, Pulse oxymetri, suhu
Denitrogenasi Berikan oksigen 100%
Lakukan penekanan krikoid

Induksi intravena Dilakukan setelah persiapan operasi selesai dan operator


siap melakukan insisi abdomen.
Obat induksi : Thiopental, propofol, Ketamine and/or
etomidate
Pelumpuh otot: Succinylcholine, rocuronium or
vecuronium
Intubasi Setelah relaksasi otot adekuat
ETT no 6.0 – 7.0 mm dengan kaf
Pemeliharaan (sebelum bayi lahir) 30% - 50% N2O dalam O2
Obat anestesia volatile konsentrasi rendah
Pemeliharaan (setelah bayi lahir) Tingkatkan konsentrasi N2O ( 70%) dengan obat anestesia
volatile konsentrasi rendah
Opioid
Obat hypnosis Intravena (benzodiazepine, barbiturate or
propofol) jika perlu
Pelumpuh otot nondepol
Ekstubasi Sadar dan refleks jalan nafas sudah ada

40