BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Kriteria.1. Maksima APA YANG HARUS
1.1. Elemen Penilaian SKOR l FAKTA DAN ANALISIS DIKERJAKAN
EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyang
disediakanberdasarkanprioritas 5 10
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanan
danjadwalpelayanan.
5 10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasi
denganmasyarakat.
5 10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandan
harapanmasyarakatyangdikumpulkanmelalui
surveiataukegiatanlainnya.
5 10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakat
denganmelibatkanmasyarakatdansektor
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputi
promotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
5 10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,
danPelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi,
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
5 10
Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 1.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecara
aktifuntukmemberikanumpanbaliktentang
mutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap
pelayananPuskesmas 5 10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
masyarakattentangmutupelayanan 5 10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangka
memberikankepuasanbagipengguna
pelayanan. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1.Peluangpengembangandalam
penyelenggaraanupayaPuskesmasdan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk
perbaikan 5 10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalam
pengembanganpelayanan,dandiupayakan
pemenuhankebutuhansumberdaya 5 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkan
dalampelayananuntukmemperbaikimutu
pelayanandalamrangkamemberikankepuasan
kepadapenggunapelayanan. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)
disusunberdasarkanRencanaLimaTahunan
Puskesmas,melaluianalisiskebutuhan
masyarakat. 10 10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan. 10 10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
lintasprogramdanlintassektoral. 5 10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencana
terintegrasidariberbagaiUpayaPuskesmas. 5 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulan
kegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunan
Puskesmas. 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.1.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmasuntukmenjamin
bahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuai
denganperencanaanoperasional.
5 10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntuk
monitoringdanmenilaiprosespelaksanaandan
pencapaianhasilpelayanan. 5 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakan
monitoringpenyelenggaraanpelayanandan
tindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmas
maupunPenanggungjawabUpayaPuskesmas.
5 10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisi
terhadapperencanaanoperasionaljika
diperlukanberdasarkanhasilmonitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah.
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.2.1 SKORSKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuai
denganPeraturanPerundangandanPedoman
dariKementerianKesehatanuntukmemenuhi
kebutuhandanharapanmasyarakat 5 10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang
disediakantersebut. 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
Kriteria 1.2.2. SKORSKOR Maksimal
EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoralmendapat
informasiyangmemadaitentangtujuan,
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatan
Puskesmas
5 10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasi
yangjelasdantepatberkaitandenganprogram
kesehatandanpelayananyangdisediakanoleh
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihak
terkait.
5 10
Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna
pelayanan 5 10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh
pelayanan 5 10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyang
ditentukan. 5 10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses
terhadapmasyarakat. 5 10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi
kemudahanaksesmasyarakatterhadap
pelayanan. 5 10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengelola
danpelaksanauntukmembantupengguna
pelayanandalammemperolehpelayanansesuai
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan.
5 10
Jumlah 30 60 50.00%

Kriteria 1.2.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
Puskesmas. 5 10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakati
bersama. 5 10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
danrencanayangdisusun 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.2.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmasdenganpihakterkait,sehingga
terjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
5 10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan
kegiatandidokumentasikan. 5 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamproses
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmas,untukkemudiandilakukankoreksi
danpencegahanagartidakterulangkembali
5 10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadidalamproses
penyelenggaraanpelayanandandilakukan
upayapencegahan. 5 10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatan
dilakukandengantertibdanakuratagar
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan. 5 10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsisten
diberikankepadapenggunapelayanandan
pihakterkait. 55 10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan
5 10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayanan
untukmemperolehbantuankonsultatifjika
membutuhkan 5 10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan
5 10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
5 10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
pimpinanPuskesmas 5 10
Jumlah 105 110 95.45%

Kriteria 1.2.6. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripengguna
pelayanan,maupunpihakterkaittentang
pelayanandanpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
5 10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,
diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti 5 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap
keluhandanumpanbalik. 5 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut
keluhan/umpanbalik. 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.3.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
kinerjayangdilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPelanggungjawabUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas 5 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntuk
meningkatkankinerjapelaksanaanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 5 10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan
penilaiankinerja 5 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmas
sesuaidengantargetyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
5 10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuan
danhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

Kriteria 1.3.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisis
dandiumpanbalikkanpadapihakterkait 5 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkan
denganacuanstandarataujikadimungkinkan
dilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain 5 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan
Puskesmas 5 10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
perencanaanperiodeberikutnya 5 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

Total Skor 350

Total EP 590
CAPAIAN 59.32%

,
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesma
s :
Kabuaten
/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA SKOR APA YANG HARUS

2.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DIKERJAKAN
EP 1 1.Dilakukananalisisterhadappendirian
Puskesmasyangmempertimbangkantata
ruangdaerahdanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan
10
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkan
tataruangdaerah 10
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkan
rasiojumlahpendudukdanketersediaan
pelayanankesehatan
10
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyang 10
Jumlah berlaku 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
2.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatas
bangunanyangpermanen. 10
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengan
tempattinggalatauunitkerjayanglain. 10
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhi
persyaratanlingkunganyangsehat. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratan
minimaldankebutuhanpelayanan 10
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,
keamanan,dankenyamanan. 10
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasi
kepentinganorangdengandisabilitas,anak-
anak,danorangusialanjut 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.1.4. SKOR Maksimal
EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuai
kebutuhan
10
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwal
terhadapprasaranaPuskesmas 10
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadap
pemeliharaanprasaranaPuskesmas 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsi
prasaranaPuskesmasyangada 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
2.1.5. SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedis
sesuaijenispelayananyangdisediakan
10
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwal
terhadapperalatanmedisdannonmedis 10
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadap
pemeliharaanperalatanmedisdannon
medis 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsi
peralatanmedisdannonmedis 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring 10
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatan
medisdannonmedisyangperludikalibrasi 10
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyang
memerlukanizinmemilikiizinyangberlaku 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR
2.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenaga 10
EP 2 kesehatan
2.AdakejelasanpersyaratanKepala 10
EP 3 Puskesmas
3.AdakejelasanuraiantugasKepala
Puskesmas 10
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
penanggungjawabsesuaidenganyang
ditetapkan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
2.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenaga
sesuaidengankebutuhandanpelayanan
yangdisediakan 10
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuk
tiap-tiapjenistenagayangdibutuhkan
10
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhan
kebutuhantenagasesuaidenganyang
dipersyaratkan 10
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiap
tenagayangbekerjadiPuskesmas 10
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenaga
medis,keperawatan,dantenagakesehatan
yanglaindipenuhi 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kota 10
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkan
PenanggungjawabProgram/Upaya
Puskesmas 10
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidan
koordinasipadaposisi-posisiyangadapada
struktur 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstruktur
organisasiPuskesmas 10
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,dankaryawan
memahamitugas,tanggungjawabdan
perandalampenyelenggaraan
Program/UpayaPuskesmas.
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
uraiantugas 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Dilakukankajianterhadapstruktur
organisasiPuskesmassecaraperiodik 10
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidengan
perubahan/penyempurnaanstruktur 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.4. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standar
kompetensisebagaiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
PelaksanaKegiatan. 10
EP 2 2.Adarencanapengembanganpengelola
Puskesmasdankaryawansesuaidengan
standarkompetensi. 10
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyang
disusunberdasarkankebutuhan 10
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumen
sesuaidengankompetensi,pendidikan,
pelatihan,keterampilandanpengalaman 10
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidan
hasilpengembanganpengeloladan
pelaksanapelayanan 10
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihan
terhadappengeloladanpelaksanapelayanan
10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.5. SKOR Maksimal
EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanakegiatanyang
baruuntukmengikutiorientasidan
pelatihan.
10
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagi
karyawanbarubaikPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,
maupunPelaksanakegiatandantersedia
kurikulumpelatihanorientasi.
10
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,maupunPelaksanakegiatan
untukmengikutiseminarataukesempatan
untukmeninjaupelaksanaanditempatlain.
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.6. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantata
nilaiPuskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,
Upaya/KegiatanPuskesmas 10
EP 2 2.Adamekanismeuntuk
mengkomunikasikantatanilaidantujuan
Puskesmaskepadapelaksanapelayanan,
danmasyarakat 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulang
tatanilaidantujuan,sertamenjaminbahwa
tatanilaidantujuanrelevandengan
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan
10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmenilaiapakah
kinerjaPuskesmassejalandenganvisi,misi,
tujuandantatanilaiPuskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.7. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adamekanismeyangjelasbahwa
PimpinanPuskesmasmengarahkandan
mendukungPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanadalam
menjalankantugasdantanggungjawab
mereka.
10
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerja
pelayananuntukmencapaitujuanyang
ditetapkan. 10
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggung
jawabUpayaPuskesmasyangefektif. 10
EP 4 4.Adamekanismepencatatandan
pelaporanyangdibakukan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
2..3.8 SKOR Maksimal
EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanakegiatanuntuk
memfasilitasikegiatanpembangunan
berwawasankesehatandanpemberdayaan
masyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.
10
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdalam
pembangunanberwawasankesehatandan
UpayaPuskesmas. 10
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdengan
masyarakatdalampenyelenggaraanUpaya
Puskesmas. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.9. SKOR Maksimal
EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodik
terhadapakuntabilitasPenanggungjawab
UpayaPuskesmasolehPimpinan
Puskesmasuntukmengetahuiapakahtujuan
pelayanantercapaidantidakmenyimpang
darivisi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,
maupunstrategipelayanan.

10
EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalam
pendelagasianwewenangdariPimpinan
dan/atauPenanggungjawabUpaya
PuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
apabilameninggalkantugas.
10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperoleh
umpanbalikdaripelaksanakegiatankepada
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PimpinanPuskesmasuntukperbaikan
kinerjadantindaklanjut.
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.10. SKOR Maksimal
EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas
diidentifikasi. 10
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihak
ditetapkan. 10
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidan
koordinasidenganpihak-pihakterkait. 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperanserta
pihakterkaitdalampenyelenggaraanUpaya
Puskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
2.3.11.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutu
dan/ataupanduanmutu/kinerjaPuskesmas. 10
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerja
penyelenggaraanuntuktiapUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas. 10
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmassesuaikebutuhan. 10
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danprosedur
yangjelasuntukpengendaliandokumendan
pengendalianrekamanpelaksanaan
kegiatan. 10
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntuk
menyusunpedomandanprosedur. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
2.3.12.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaan
komunikasiinternaldisemuatingkat
manajemen. 10
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal. 10
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntuk
koordinasidanmembahaspelaksanaandan
permasalahandalampelaksanaan
Upaya/KegiatanPuskesmas. 10
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
didokumentasikan. 10
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
rekomendasihasilkomunikasiinternal. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
2.3.13.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmas
terhadapgangguan/dampaknegatifterhadap
lingkungan. 10
EP 2 2.Adaketentuantertulistentang
pengelolaanrisikoakibatpenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas. 10
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadap
lingkungan,untukmencegahterjadinya
dampaktersebut. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
2.3.14.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandan
jejaringfaslitaspelayanankesehatanyang
adadiwilayahkerjaPuskesmas 10
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadap
jaringandanjejaringfasilitaspelayanan
kesehatandenganjadualdanpenanggung
jawabyangjelas 10
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringan
danjejaringfasilitaspelayankesehatan
dilaksanakansesuairencana. 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
pembinaan 10
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandan
pelaporanterhadappelaksanaankegiatan
pembinaanjaringandanjejaringfasilitas
pelayanankesehatan 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
2.3.15.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
pelaksanadalampengelolaananggaran
Puskesmasmulaidariperencanaan
anggaran,penggunaananggaranmaupun
monitoringpenggunaananggaran.
10
EP 2 2.Adakejelasantanggungjawabpengelola
keuanganPuskesmas. 10
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaan
anggarandalampelaksanaanUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas. 10
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan. 10
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanaudit
penilaiankinerjapengelolakeuangan
Puskesmas. 10
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerja
keuangan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA
2.3.16.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
10
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawab
pengelolakeuangan. 10
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidengan
standar,peraturanyangberlakudanrencana
anggaranyangdisusunsesuaidengan
rencanaoperasional. 10
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawaban
keuangandilaksanakansesuaiketentuan
yangberlaku. 10
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaan
keuangandanhasilnyaditindaklanjuti. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
2.3.17.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasi
yangharustersediadiPuskesmas. 10
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,
penyimpanan,danretrieving(pencarian
kembali)data. 10
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntuk
diprosesmenjadiinformasi. 10
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandan
distribusiinformasikepadapihak-pihak
yangmembutuhkandanberhak
memperolehinformasi. 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappengelolaandatadaninformasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
2.4.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adakejelasanhakdankewajiban
penggunaPuskesmas. 10
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdan
pihak-pihakyangterkaittentanghakdan
kewajibanmereka. 10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedur
pemyelenggaraanPuskesmas
mencerminkanpemenuhanterhadaphak
dankewajibanpengguna. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.4.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakati
bersamaolehpimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PelaksanadalammelaksanakanUpaya
PuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
10
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidengan
visi,misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas. 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA SKOR
2.5.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adapenunjukkansecarajelaspetugas
pengelolaKontrak/PerjanjianKerjaSama 10
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerja
Samayangjelasdansesuaidengan
peraturanyangberlaku. 10
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/Perjanjian
KerjaSamaadakejelasan,kegiatanyang
harusdilakukan,perandantanggungjawab
masing-masingpihak,personilyang
melaksanakankegiatan,kualifikasi,
indikatordanstandarkinerja,masa
berlakunyaKontrak/PerjanjianKerjaSama,
proseskalauterjadiperbedaanpendapat,
termasukbilaterjadipemutusanhubungan
kerja.
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
2.5.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandar
kinerjapadapihakketigadalam
melaksanakankegiatan. 10
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasioleh
pengelolapelayananterhadappihakketiga
berdasarkanindikatordanstandarkinerja. 10
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasil
monitoringdanevaluasi 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.6.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbarang
inventarisPuskesmas. 10
EP 2 2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntuk
pelayananmaupununtukpenyelenggaraan
UpayaPuskesmas. 10
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansarana
danperalatanPuskesmas. 10
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadan
peralatansesuaiprogramkerja. 10
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsarana
danperalatanyangmemenuhipersyaratan.
10
EP 6 6.Adaprogramkerjakebersihan
lingkunganPuskesmas. 10
EP 7 7.Pelaksanaankebersihanlingkungan
Puskesmassesuaidenganprogramkerja. 10
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,
baikrodaempatmaupunrodadua.
10
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraan
sesuaiprogramkerja 10
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbarang
inventaris. 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total
Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA
3.1.1. SKOR
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabmanajemenmutu. 0 10
EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
Penanggungjawabmanajemenmutu. 0 10
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerja
disusunbersamaolehPenanggungjawabmanajemen
mutudenganKepalaPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmas. 0 10
EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,
misidantujuanPuskesmas. 0 10
EP 5 5.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerja
secarakonsistendanberkesinambungan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
3.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
Puskesmas. 0 10
EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyang
tersusundandilakukanpertemuantinjauan
manajemenyangmembahaskinerjapelayanandan
upayaperbaikanyangperludilaksanakan.
0 10
EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpan
balikpelanggan,keluhanpelanggan,hasilaudit
internal,hasilpenilaiankinerja,perubahanproses
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas,maupunperubahankebijakan
mutujikadiperlukan,sertamembahashasilpertemuan
tinjauanmanajemensebelumnya,danrekomendasi
untukperbaikan
0 10
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
ditindaklanjutidandievaluasi. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
3.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugas
dankewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudan
kinerjaPuskesmas. 5 10
EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
peningkatanmutudankinerjaPuskesmas. 5 10
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkait
untukmeningkatkanmutudankinerjaPuskesmas
ditindaklanjuti. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA SKOR
3.1.4. SKOR Maksimal
EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
untukmeningkatkankinerjaPuskesmas. 0 10
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadap
upayaperbaikanmutudankinerjadalamupaya
mencapaisasaran-sasaran/indikator-indikatormutu
dankinerjayangditetapkan. 0 10
EP 3 3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternal
kepadaPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
ManajemenmutudanPenanggungjawabUpaya
Puskesmasuntukmengambilkeputusandalamstrategi
perbaikanprogramdankegiatanPuskesmas.
0 10
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
rekomendasidarihasilauditinternal. 0 10
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikan
masalahdarihasilrekomendasijikatidakdapat
diselesaikansendiriolehPuskesmas. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
3.1.5. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
penggunatentangkinerjaPuskesmas. 5 10
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-
forumpemberdayaanmasyarakatuntukmengetahui
bahwakebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi. 5 10
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
pemberdayaanmasyarakatdianalisisdan
ditindaklanjuti. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA SKOR
3.1.6. SKOR Maksimal
EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilai
peningkatankinerjapelayanan. 0 10
EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagai
akibatadanyaupayaperbaikanmutudankinerja
penyelenggaraanpelayanan 0 10
EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif. 0 10
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif. 0 10
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidak
sesuaiditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakan
korektif,dantindakanpreventif. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
3.1.7. SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUpayaPuskesmasmenyusunrencanakaji
banding. 0 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusun
instrumenkajibanding. 0 10
EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidengan
rencanakajibanding. 0 10
EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
peluangperbaikan. 0 10
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding. 0 10
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibanding
dalambentukperbaikanbaikdalampelayananmaupun
dalampelaksanaanprogramdankegiatan. 0 10
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankaji
banding,tindaklanjutdanmanfaatnya. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA SKOR
4.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
yangmerupakansasarankegiatan.

10
EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
yangmerupakansasarankegiatandilengkapi
dengankerangkaacuan,metodedaninstrumen,
caraanalisisyangdisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas.
10
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai
masukanuntukpenyusunankegiatan. 10
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.

10
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
maupunindividuyangmenjadisasaran.
10
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman
pelaksanaankegiatanUKM
10
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR
4.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmenyusunkerangkaacuan
untukmemperolehumpanbalikdarimasyarakat
dansasaranprogramtentangpelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas.
10
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalik
didokumentasikandandianalisis. 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalik
darimasyarakatmaupunsasaranolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
pelaksana,lintasprogram,danjikadiperlukan
denganlintassektorterkait.
10
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikan
rencanadan/ataupelaksanaankegiatan. 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadap
perbaikanrencanamaupunpelaksanaankegiatan.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamengidentifikasi
permasalahandalampelaksanaankegiatan
penyelenggaraanUKMPuskesmas,perubahan
regulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtuk
menyesuaikandenganperkembanganteknologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.
10
EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan
pembahasandenganmasyarakat,sasaran
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait. 10
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan
dievaluasi. 10
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas
KesehatanKabupaten/Kota. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuai
denganrencana. 10
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksana
yangkompeten. 10
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatan
diinformasikankepadasasaran. 10
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
yangditetapkan. 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadap
pelaksanaankegiatan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
individuyangmenjadisasaran. 10
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikan
kepadalintasprogramterkait. 10
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakan
kepadalintassektorterkait. 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasan
informasiyangdisampaikankepadasasaran,
lintasprogram,danlintassektorterkait. 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasi
penyampaianinformasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Penanggungjawabdanpelaksanakegiatan
UKMPuskesmasmemastikanwaktudantempat
pelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesoleh
masyarakat. 10
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandengan
metodedanteknologiyangdikenaloleh
masyarakatatausasaran. 10
EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasi
denganjelaskepadamasyarakat. 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmas. 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiakses
masyarakatdan/atausasaranterhadapkegiatan
dalampelaksanaanUKMPuskesmas. 10
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempat
pelaksanaankegiatanUKMtermasukjikaterjadi
perubahandiberikandenganjelasdanmmudah
diaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganlintasprogramdanlintassektor
terkait. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memonitorpelaksanaankegiatantepatwaktu,
tepatsasarandansesuaidengantempatyang
direncanakan. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu,
ketepatansasarandantempatpelaksanaan. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenindaklanjutihasilevaluasi. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.5. SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danpelaksanamengidentifikasi
permasalahandanhambatandalampelaksanaan
kegiatan. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadappermasalahandanhambatandalam
pelaksanaan. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamerencanakantindaklanjutuntuk
mengatasimasalahdanhambatandalam
pelaksanaankegiatan. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelaksanakantindaklanjut. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamengevaluasikeberhasilantindak
lanjutyangdilakukan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.2.6 SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmenangkapkeluhan
masyarakat/sasaran. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmemberikanumpanbalik
terhadapkeluhanyangdisampaikan. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanamelakukananalisis
terhadapkeluhan. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukantindak
lanjutterhadapkeluhan. 10
EP 5 5.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danpelaksanamemberikaninformasi
umpanbalikkepadamasyarakatatausasaran
tentangtindaklanjutyangtelahdilakukanuntuk
menanggapikeluhan.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordan
targetpencapaianberdasarkanpedoman/acuan.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamengumpulkandataberdasarkan
indikatoryangditetapkan. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadapcapaianindikator-indikatoryangtelah
ditetapkan. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamenindaklanjutihasil
analisisdalambentukupaya-upayaperbaikan. 10
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjut
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas
:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA
5.1.1. SKOR
Maksima APA YANG HARUS
SKOR l FAKTA DAN ANALISIS DIKERJAKAN
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratan
kompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabUKMPuskesmassesuaidengan
persyaratankompetensi. 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisis
kompetensiterhadapPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasil
analisiskompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensiPenanggungjawab
UKMPuskesmas. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
5.1.2. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasmewajibkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmaupun
Pelaksanayangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangka
acuankegiatanorientasiuntukPenanggung
jawabmaupunPelaksanayangbaru
ditugaskan. 10
EP 3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawab
danPelaksanayangbaruditugaskan
dilaksanakansesuaidengankerangkaacuan. 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankegiatanorientasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
5.1.3. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilai
daritiap-tiapUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas. 10
EP 2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebut
dikomunikasikankepadapelaksana,sasaran,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaian
informasiyangdiberikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
5.1.4 SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanpembinaankepadapelaksana
dalammelaksanakankegiatan. 10
EP 2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentang
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,dan
teknispelaksanaankegiatanberdasarkan
pedomanyangberlaku. 10
EP 3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuai
denganjadwalyangdisepakatidanpada
waktu-waktutertentusesuaikebutuhan. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengkomunikasikantujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,penjadwalankepada
lintasprogramdanlintassektorterkait. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankoordinasidalampelaksanaan
kegiatankepadalintasprogramdanlintas
sektorterkait. 10
EP 6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdan
lintassektorterkaityangdisepakatibersama
dansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM
Puskesmas. 10
EP 7 7.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
programdanlintassektor.
10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA
5.1.5 SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanidentifikasikemungkinan
terjadinyarisikoterhadaplingkungandan
masyarakatdalampelaksanaankegiatan. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamelakukananalisisrisiko. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamerencanakanupayapencegahan
danminimalisasirisiko. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamelakukanupayapencegahandan
minimalisasirisiko. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadapupaya
pencegahandanminimalisasirisiko. 10
EP 6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkan
akibatrisikodalampelaksanaankegiatan,
dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.

10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA
5.1.6. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
yangmewajibkanPenanggungjawabdan
PelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.

10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaanmasyarakat. 10
EP 3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan. 10
EP 5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakatsertakontribusiswasta.
10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
5.2.1. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.Rencanauntuktahunmendatangterintegrasi
dalamRUKPuskesmas. 10
EP 2 2.Rencanauntuktahunberjalanterintegrasi
dalamRPKPuskesmas. 10
EP 3 3.Adakejelasansumberpembiayaanbaik
padaRUKmaupunRPKyangbersumberdari
APBN,APBD,swasta,danswadaya
masyarakat. 10
EP 4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmas
disusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas. 10
EP 5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksana. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
5.2.2. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community
health analysis)dilakukan. 10
EP 2 2.Kajiankebutuhandanharapansasaran
dilakukan 10
EP 3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,
danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.

10
EP 4 4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam
penyusunanRPK.
10
EP 5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
atausasaran. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
5.2.3. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanmonitoringpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandengan
proseduryangjelas. 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasil
monitoringolehKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksana. 10
EP 4 4.Dilakukanpenyesuaianrencanakegiatan
olehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,
danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.

10
EP 5 5.Pembahasanuntukperubahanrencana
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang
jelas. 10
EP 6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan
perubahanrencanakegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA
5.3.1. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkan
olehKepalaPuskesmas. 10
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,
dankewenangan. 10
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugas
integrasi. 10
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepada
pengembantugas 10
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikan
kepadapengembantugas. 10
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintas
programterkait. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA
5.3.2. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanmonitoringterhadappelaksana
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas. 10
EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
5.3.3. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulang
terhadapuraiantugasditetapkanolehKepala
Puskesmas. 10
EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraian
sesuaidenganwaktuyangditetapkanoleh
penangungjawabdanpelaksana. 10
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperlu
dilakukanperubahanterhadapuraiantugas,
makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas. 10
EP 4 4.Perubahanuraiantugasditetapkanoleh
KepalaPuskesmasberdasarkanusulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
hasilkajian. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
5.4.1. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
bersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintas
programterkait. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
bersamadenganlintassektormengidentifikasi
peranmasing-masinglintassektorterkait.
10
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektor
didokumentasikandalamkerangkaacuan. 10
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektor
dilakukanmelaluipertemuanlintasprogram
danpertemuanlintassektor. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
5.4.2. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
danprosedurkomunikasidankoordinasi
program. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankomunikasikepadapelaksana,
lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
pelaksanamelakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektor
terkait,dansasaran.
10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadappelaksanaan
koordinasidalampelaksanaankegiatan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
5.5.1. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,
kebijakan,danproseduryangmenjadiacuan
pengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
EP 2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-
formatdokumenyangdigunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3.Peraturanperundangandanpedoman-
pedomanyangmenjadiacuandikendalikan
sebagaidokumeneksternal. 10
EP 4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasil
pelaksanaankegiatandisimpandan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
5.5.2. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
monitoringkesesuaianpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmasterhadap
peraturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
monitoring. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memahamikebijakandanprosedur
monitoring. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melaksanakanmonitoringsesuaidengan
ketentuanyangberlaku. 10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurmonitoring
dievaluasisetiaptahun. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
5.5.3. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
evaluasikinerja. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memahamikebijakandanprosedurevaluasi
kinerja. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
10
EP 5 5.Kebijakandanprosedurevaluasiterhadap
UKMPuskesmastersebutdievaluasisetiap
tahun. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
5.6.1. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmelakukanmonitoring
sesuaidenganproseduryangditetapkan. 10
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntuk
perbaikandalampengelolaandanpelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjut
perbaikandidokumentasikan. 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA
5.6.2. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memberikanarahankepadapelaksanauntuk
pelaksanaankegiatan. 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukankajiansecaraperiodikterhadap
pencapaiankinerja. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
bersamapelaksanamelakukantindaklanjut
terhadaphasilpenilaiankinerja. 10
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjut
didokumentasikandandilaporkankepada
KepalaPuskesmas. 10
EP 5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasil
penilaiankinerjabersamadenganKepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
5.6.3. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmelakukanpenilaiankinerja
sesuaidengankebijakandanprosedur
penilaiankinerja. 10
EP 2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerja
palingsedikitduakalisetahun. 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
5.7.1. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdan
kewajibansasaransesuaidengankerangka
acuan. 10
EP 2 2.Hakdankewajibansasaran
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA
5.7.2. SKOR
Maksima
SKOR l
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tata
nilaidanbudayadalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangdisepakatibersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksana.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamemahamiaturantersebut. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelaksanakanaturantersebut. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutjikapelaksana
melakukantindakanyangtidaksesuaidengan
aturantersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
E
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA SKOR APA YANG HARUS

6.1.1. SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DIKERJAKAN
EP 1 1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanauntukmeningkatkankinerja
pengelolaandanpelaksanaankegiatanUKM
Puskesmassecaraberkesinambungan.
5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
peningkatankinerjadalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas. 5 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilai
dalampengelolaandanpelaksanaankegiatan. 5 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamemahamiupayaperbaikankinerja
dantatanilaiyangberlakudalampelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmas
menyusunrencanaperbaikankinerjayang
merupakanbagianterintegrasidariperencanaan
mutuPuskesmas. 10
EP 6 6.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memberikanpeluanginovasikepadapelaksana,
lintasprogram,danlintassektorterkaituntuk
perbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
10
Jumlah 15 60 25.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
pelaksanamelakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyangperlu
dilakukan. 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkan
indikator-indikatorkinerjayangditetapkan
untukmasing-masingUKMPuskesmas
mengacukepadaStandarPelayananMinimal
Kabupaten/Kota,danKebijakanDinas
KesehatanKabupaten/Kota.
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecara
berkesinambungan. 5 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdan
penilaiankinerja. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
secaraberkesinambungan. 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektor
terkaitdalampertemuanmonitoringdanevaluasi
kinerja. 10
EP 2 2.Lintasprogramdanlintassektorterkait
memberikansaran-saraninovatifuntuk
perbaikankinerja. 10
EP 3 3.Lintasprogramdanlintassektorterkait
berperanaktifdalampenyusunanrencana
perbaikankinerja. 10
EP 4 4.Lintasprogramdanlintassektorterkait
berperanaktifdalampelaksanaanperbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukan
daritokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk
perbaikankinerja. 10
EP 2 2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
perbaikankinerja. 10
EP 3 3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
perencanaanperbaikankinerja. 10
EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
pelaksanaankegiatanperbaikankinerja.
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandan
prosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan
kinerja. 10
EP 2 2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikan
sesuaiproseduryangditetapkan.
10
EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikan
kepadapelaksana,lintasprogramdanlintas
sektorterkait. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanakajibanding. 5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenyusuninstrumenkajibanding. 5 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamelakukankegiatankaji
banding. 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamengidentifikasipeluang
perbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja.
10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
denganPelaksanamelakukanperbaikankinerja.
10
EP 6 6.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasikegiatankajibanding. 10
EP 7 7.PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukanevaluasiterhadapperbaikankinerja
setelahdilakukankajibanding. 10
Jumlah 10 70 14.29%

Total Skor 30
Total EP 290
CAPAIAN 10.34%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA SKOR APA YANG HARUS

7.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DIKERJAKANI
EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran. 10
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran. 10
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikuti
prosedurtersebut. 10
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur
yangditetapkan. 10
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwa
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran. 10
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak
puas 10
EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR
7.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediamediainformasitentang
pendaftaranditempatpendaftaran 10
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasi
pendaftaranmemperolehinformasisesuai
denganyangdibutuhkan 10
EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasilain
tentangsaranapelayanan,antaralaintarif,
jenispelayanan,rujukan,ketersediaantempat
tiduruntukPuskesmasperawatan/rawatinap
daninformasilainyangdibutuhkan
10
EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
dibutuhkanketikamemintainformasikepada
petugas 10
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasama
denganfasilitasrujukanlain 10
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentuk
kerjasamadenganfasilitasrujukanlain 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA
7.1.3. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diinformasikanselamaprosespendaftaran
dengancaradanbahasayangdipahamioleh
pasiendan/keluarga 10
EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diperhatikanolehpetugasselamaproses
pendaftaran 10
EP 3 3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadan
petugasmemahamihakdankewajiban
masing-masing 10
EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyang
terlatihdenganmemperhatikanhak-hak
pasien/keluargapasien 10
EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdi
ruangpendaftaran 10
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,
ramah,danresponsifterhadapkebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdi
ruangpendaftarandenganunitlain/unit
terkaitagarpasien/keluargapasien
memperolehpelayanan 10
EP 8 8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihak
dankewajibanpasien/keluarga,danpetugas
dalamprosespemberianpelayanandi
Puskesmas 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA SKOR
7.1.4. SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayanan
klinisyangdipahamiolehpetugas
10
EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperoleh
informasidanpahamterhadaptahapandan
prosedurpelayananklinis 10
EP 3 3.Tersediadaftarjenispelayanandi
Puskesmasbersertajadwalpelayanan 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
pelayananklinis(rujukanklinis,rujukan
diagnostik,danrujuaknkonsultatif) 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.1.5. SKOR Maksimal
EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmas
mengidentifikasihambatanbahasa,budaya,
kebiasaan,danpenghalangyangpalingsering
terjadipadamasyarakatyangdilayani

10
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
ataumembatasihambatanpadawaktupasien
membutuhkanpelayanandiPuskesmas. 10
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan. 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
7.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyang
paripurna(meliputianamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaanpenunjang
sertakajiansosial)untukmengidentifikasi
berbagaikebutuhandanharapanpasiendan
keluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan

10
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang
kompetenuntukmelakukankajian
10
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada
standarprofesidanstandarasuhan 10
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin
tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasaja
yangdibutuhkandalampengkajiandanharus
dicatatdalamrekammedis
10
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyang
dibutuhkanuntukkajianmedis,kajian
keperawatan,dankajianlainyangdiperlukan
10
EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugas
kesehatanyanglainuntukmenjamin
perolehandanpemanfaataninformasitersebut
secaratepatwaktu
10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
7.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmas
melaksanakanprosestriaseuntuk
memprioritaskanpasiendengankebutuhan
emergensi. 10
EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakan
kriteriaini. 10
EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuat
stabilterlebihdahulusesuaikemampuan
Puskesmassebelumdirujukkepelayanan
yangmempunyaikemampuanlebihtinggi 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatan
yangprofesionaldankompeten 10
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyang
profesionaluntukmelakukankajianjika
diperlukanpenanganansecaratim 10
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasian
wewenangsecaratertulis(apabilapetugas
tidaksesuaikewenangannya) 10
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelah
mengikutipelatihanyangmemadai,apabila
tidaktersediatenagakesehatanprofesional
yangmemenuhipersyaratan
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.3.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaan
yangmemadaiuntukmelakukanpengkajian
awalpasiensecaraparipurna 10
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatandi
tempatpelayanan 10
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyang
digunakanmenjaminkeamananpasiendan
petugas 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
7.4.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelas
untukmenyusunrencanalayananmedisdan
rencanalayananterpadujikadiperlukan
penanganansecaratim. 10
EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalam
pelayananklinismengetahuikebijakandan
prosedurtersebutsertamenerapkandalam
penyusunanrencanaterapidan/ataurencana
layananterpadu
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaan
rencanaterapidan/ataurencanaasuhan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadi
ketidaksesuaianantararencanalayanan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
danhasiltindaklanjut. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
7.4.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatan
melibatkanpasiendalammenyusunrencana
layanan 10
EP 2 2.Rencanalayanandisusununtuksetiap
pasiendengankejelasantujuanyangingin
dicapai 10
EP 3 3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,
psikologis,sosial,spiritualdantatanilai
budayapasien 10
EP 4 4.Bilamemungkinkandantersedia,
pasien/keluargapasiendiperbolehkanuntuk
memilihtenaga/profesikesehatan 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.4.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntuk
mencapaihasilyangdiinginkanolehtenaga
kesehatandanpasien/keluargapasien 10
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengan
tahapanwaktuyangjelas 10
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakan
denganmempertimbangkanefisiensi
pemanfaatansumberdayamanusia 10
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusun
rencanalayanan 10
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6.Rencanalayanantersebut
didokumentasikandalamrekammedis 10
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjuga
memuatpendidikan/penyuluhanpasien. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR
7.4.4. SKOR Maksimal
EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperoleh
informasimengenaitindakan
medis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan 10
EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko 10
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperoleh
persetujuantersebut 10
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaaninformed consent. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
7.5.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelasserta
jejaringfasilitasrujukan 10
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkan
kebutuhanpasienuntukmenjamin
kelangsunganlayanan 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/
keluargapasienuntukdirujuk 10
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitas
kesehatanyangmenjaditujuanrujukanuntuk
memastikankesiapanfasilitastersebutuntuk
menerimarujukan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.5.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikan
dengancarayangmudahdipahamioleh
pasien/keluargapasien 10
EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasan
rujukan,saranatujuanrujukan,dankapan
rujukanharusdilakukan 10
EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitas
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
asuhan 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
7.5.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinis
pasiendikirimkefasilitaskesehatanpenerima
rujukanbersamapasien. 10
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien. 10
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdan
tindakan-tindakanlainyangtelahdilakukan 10
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasien
akanpelayananlebihlanjut 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.5.4. SKOR Maksimal
EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsung
semuapasienselaludimonitorolehstafyang
kompeten. 10
EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitor
sesuaidengankondisipasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA SKOR
7.6.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayanan
klinis 10
EP 2 2.Penyusunandanpenerapanrencanalayanan
mengacupadapedomandanproseduryang
berlaku 10
EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidengan
pedomandanproseduryangberlaku 10
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencana
layanan 10
EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan 10
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukan
berdasarkanperkembanganpasien. 10
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekam
medis 10
EP 8 8.Jikadiperlukantindakanmedis,
pasien/keluargapasienmemperolehinformasi
sebelummemberikanpersetujuanmengenai
tindakanyangakandilakukanyang
dituangkandalaminformed consent.
10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA SKOR
7.6.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atau
berisikotinggiyangbiasaterjadidiidentifikasi 10
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasiengawatdarurat(emergensi)
10
EP 3 3.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasienberisikotinggi 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanyanglain,apabilatidaktersedia
pelayanangawatdarurat24jam 10
EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan
(kewaspadaanuniversal)terhadapterjadinya
infeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugas
maupunpasiendalampenangananpasien
berisikotinggi.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
7.6.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberian
obat/cairanintravenadiarahkanoleh
kebijakandanproseduryangbaku 10
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuai
kebijakandanprosedur 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA SKOR
7.6.4. SKOR Maksimal
EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudan
menilaipelaksanaanlayananklinis. 10
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayanan
klinisdilakukansecarakuantitatifmaupun
kualitatif 10
EP 3 3.Tersediadatayangdibutuhkanuntuk
mengetahuipencapaiantujuandanhasil
pelaksanaanlayananklinis 10
EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
analisistersebutuntukperbaikanlayanan
klinis 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
7.6.5. SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mengidentifikasikeluhanpasien/keluarga
pasiensesuaidengankebutuhandanhak
pasienselamapelaksanaanasuhan 10
EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut 10
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4.Dilakukandokumentasitentangkeluhan
dantindaklanjutkeluhanpasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.6.6. SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
menghindaripengulanganyangtidakperlu
dalampelaksanaanlayanan 10
EP 2 2.Tersediakebijakandanproseduruntuk
menjaminkesinambunganpelayanan 10
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjang
yangdibutuhkandipadukandenganbaik,
sehinggatidakterjadipengulanganyangtidak
perlu. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
7.6.7. SKOR Maksimal
EP 1 1.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan. 10
EP 2 2.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentangkonsekuensidarikeputusanmereka. 10
EP 3 3.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut. 10
EP 4 4.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan. 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
7.7.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldan
sedasisesuaikebutuhandiPuskesmas 10
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasi
dilakukanolehtenagakesehatanyang
kompeten 10
EP 3 3.Pelaksanaananestesilokaldansedasi
dipandudengankebijakandanproseduryang
jelas 10
EP 4 4.Selamapemberiananestesilokaldansedasi
petugasmelakukanmonitoringstatusfisiologi
pasien 10
EP 5 5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesi
lokaldansedasiditulisdalamrekammedis
pasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
7.7.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormelakukan
kajiansebelummelaksanakanpembedahan 10
EP 2 2.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormerencanakan
asuhanpembedahanberdasarkanhasilkajian.
10
EP 3 3.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormenjelaskan
risiko,manfaat,komplikasipotensial,dan
alternatifkepadapasien/keluargapasien 10
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharus
mendapatkanpersetujuandaripasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkan
proseduryangditetapkan 10
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalam
rekammedis 10
EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterus
menerusselamadansegerasetelah
pembedahandandituliskandalamrekam
medis 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR
7.8.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayanan
mencakupaspekpenyuluhankesehatan
pasien/keluargapasien 10
EP 2 2.Pedoman/materipenyuluhankesehatan
mencakupinformasimengenaipenyakit,
penggunaanobat,peralatanmedik,aspek
etikadiPuskesmasdanPHBS. 10
EP 3 3.Tersediametodedanmedia
penyuluhan/pendidikankesehatanbagipasien
dankeluargadenganmemperhatikankondisi
sasaran/penerimainformasi(misalbagiyang
tidakbisamembaca
10
EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitas
penyampaianinformasikepada
pasien/keluargapasienagarmerekadapat
berperanaktifdalamproseslayanandan
memahamikonsekuensilayananyang
diberikan
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.9.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntuk
pasientersediasecarareguler 10
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,
makanantelahdipesandandicatatuntuk
semuapasienrawatinap. 10
EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatus
gizidankebutuhanpasien 10
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,
makamakananyangdiberikankonsisten
dengankondisidankebutuhanpasien 10
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentang
pembatasandiitpasien,bilakeluargaikut
menyediakanmakananbagipasien. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
7.9.2 SKOR Maksimal
EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10
EP 2 2.Makanandisimpandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10
EP 3 3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,dan
memenuhipermintaandan/ataukebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
7.9.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapada
risikonutrisi,mendapatterapigizi. 10
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntuk
merencanakan,memberikandanmemonitor
pemberianasuhangizi 10
EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizi
dimonitor 10
EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatat
dalamrekammedis 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.10.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaan
prosespemulangandan/tindaklanjuttersebut
10
EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntuk
menetapkansaatpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpan
balikpadapasienyangdirujukkembalisesuai
denganproseduryangberlaku,dan
rekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.
10
EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatif
penangananbagipasienyangmemerlukan
tindaklanjutrujukanakantetapitidak
mungkindilakukan 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
7.10.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenai
tindaklanjutlayanandiberikanolehpetugas
kepadapasien/keluargapasienpadasaat
pemulanganataujikadilakukanrujukanke
saranakesehatanyanglain
10
EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyang
disampaikandipahamiolehpasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadap
prosedurpelaksanaanpenyampaianinformasi
tersebut 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
7.10.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandan
pilihanpasien(misalnyakebutuhan
transportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluarga
yangmenemani)selamaprosesrujukan.
10
EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayang
dapatmenyediakanpelayananrujukan
tersebut,pasien/keluargapasiendiberi
informasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayanan
yangdiinginkan
10
EP 3 3.Kriteriarujukandilakukansesuaidengan
SOPrujukan 10
EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandari
pasien/keluargapasien 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesma
s :
Kab./Kota
:
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA
8.1.1. SKOR
Maksim APA YANG HARUS
Elemen Penilaian SKOR al FAKTA DAN ANALISIS DIKERJAKAN
EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
laboratoriumyangdapatdilakukandi
Puskesmas 10
EP 2 2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan
danjambukapelayanan 10
EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukan
olehanalis/petugasyangterlatihdan
berpengalaman 10
EP 4 4.Interpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumdilakukanolehpetugasyang
terlatihdanberpengalaman 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
8.1.2. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
permintaanpemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilandanpenyimpan
spesimen 10
EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkala
terhadappelaksanaanprosedurtersebut 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
waktupenyerahanhasilpemeriksaan
laboratorium 10
EP 5 5.Tersediakebijakandanprosedur
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
Puskesmasrawatinapataupada
Puskesmasyangmenyediakanpelayanandi
luarjamkerja)
10
EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntuk
pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya
spesimensputum,darahdanlainnya) 10
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandan
keselamatankerja,danalatpelindungdiri
bagipetugaslaboratorium 10
EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadap
penggunaanalatpelindungdiridan
pelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja 10
EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
berbahayadanberacun,danlimbahmedis
hasilpemeriksaanlaboratorium 10
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagen
dilaboratorium 10
EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindak
lanjutterhadappengelolaanlimbahmedis
apakahsesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA
8.1.3. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
yangdiharapkanuntuklaporanhasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat
diukur. 10
EP 3 3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
8.1.4. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
mengembangkanproseduruntukpelaporan
hasilyangkritisdanpemeriksaan
diagnostik 10
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilai
ambangkritisuntuksetiaptes 10
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
dankepadasiapahasilyangkritisdari
pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan
10
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang
dicatatdidalamrekammedispasien 10
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
ketentuandandimodifikasiberdasarkan
hasilmonitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA
8.1.5. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan
lainyangharustersedia 10
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlain
tersedia,danadaprosesuntukmenyatakan
jikareagentidaktersedia 10
EP 3 3.Semuareagensiadisimpandan
didistribusisesuaipedomandariprodusen
atauinstruksipenyimpanandandistribusi
yangadapadakemasan 10
EP 4 4.Tersediapedomantertulisyang
dilaksanakanuntukmengevaluasisemua
reagensiaagarmemberikanhasilyang
akuratdanpresisi 10
EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel
secaralengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
8.1.6. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkan
nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap
pemeriksaanyangdilaksanakan 10
EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharus
disertakandalamcatatanklinispadawaktu
hasilpemeriksaandilaporkan 10
EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
laboratoriumluarharusmencantumkan
rentangnilai 10
EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi
berkalaseperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
8.1.7. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Tersediakebijakandanprosedur
pengendalianmutupelayananlaboratorium 10
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh
pihakyangkompetensesuaiprosedur 10
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasi
dilakukannyakalibrasiatauvalidasi,dan
masihberlaku 10
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangan
dilakukantindakanperbaikan 10
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
terhadappelayananlaboratoriumoleh
pihakyangkompeten 10
EP 6 6.Terdapatmekanismerujukanspesimen
danpasienbilapemeriksaanlaboratorium
tidakdilakukandiPuskesmas,dan
Puskesmasmemastikanbahwapelayanan
tersebutdiberikansesuaidengankebutuhan
pasien
10
EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasi
dilakukannyapemantapanmutuinternal
daneksternal 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA
8.1.8. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Terdapatprogram
keselamatan/keamananlaboratoriumyang
mengaturrisikokeselamatanyang
potensialdilaboratoriumdandiarealain
yangmendapatpelayananlaboratorium.
10
EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas 10
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkan
kegiatanpelaksanaanprogramkeselamatan
kepadapengelolaprogramkeselamatandi
Puskesmassekurang-kurangnyasetahun
sekalidanbilaterjadiinsidenkeselamatan

10
EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
tentangpenanganandanpembuangan
bahanberbahaya 10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdan
tindaklanjutrisikokeselamatandi
laboratorium 10
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasi
untukprosedurdanpraktik
keselamatan/keamanankerja 10
EP 7 7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbaru
danpenggunaanbahanberbahayayang
baru,maupunperalatanyangbaru. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA
8.2.1. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
menilaidanmengendalikanpenyediaandan
penggunaanobat 10
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
danpenggunaanobat 10
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawab 10
EP 4 4.Adakebijakandanproseduryang
menjaminketersediaanobat-obatyang
seharusnyaada 10
EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
gawatdarurat 10
EP 6 6.Tersediadaftarformulariumobat
Puskesmas 10
EP 7 7.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
ketersediaanobatdibandingkandengan
formularium 10
EP 8 8.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
kesesuaianperesepandenganformularium.
10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA
8.2.2. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak
memberikanresep 10
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyang
menyediakanobatdenganpersyaratanyang
jelas 10
EP 3 3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
kewenangandalampenyediaanobattidak
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
pelatihankhusus 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,
pemesanan,danpengelolaanobat
10
EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
terjadinyapemberianobatyang
kedaluwarsakepadapasien 10
EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadap
penggunaandanpengelolaanobatoleh
DinasKesehatanKabupaten/Kotasecara
teratur 10
EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhak
menuliskanresepuntukobat-obattertentu
(misalpsikotropikadannarkotika) 10
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
obat-obatanpasienrawatinap,yang
dibawasendiriolehpasien/keluargapasien
10
EP 9 9.Penggunaanobat-obatan
psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain
yangberbahayadiawasidandikendalikan
secaraketat 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA
8.2.3. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat
10
EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidengan
persyaratan 10
EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
denganlabelobatyangjelas(mencakup
nama,dosis,carapemakaianobatdan
frekuensipenggunaannya) 10
EP 4 4.Pemberianobatdisertaidengan
informasipenggunaanobatyangmemadai
denganbahasayangdapatdimengertioleh
pasien/keluargapasien 10
EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
kemungkinanterjadiefeksampingobat
atauefekyangtidakdiharapkan
10
EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang
penyimpananobatdirumah 10
EP 7 7.Tersediakebijakandanprosedur
penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai
kebijakandanprosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA
8.2.4. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefek
sampingobat 10
EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikan
dalamrekammedis 10
EP 3 3.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mencatat,memantau,danmelaporkanbila
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
10
EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTD
ditindaklanjutidandidokumentasikan 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA
8.2.5. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Terdapatproseduruntuk
mengidentifikasidanmelaporkan
kesalahanpemberianobatdanKNC 10
EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNC
dilaporkantepatwaktumenggunakan
prosedurbaku 10
EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
bertanggungjawabmengambiltindakan
untukpelaporandiidentifikasi 10
EP 4 4.Informasipelaporankesalahan
pemberianobatdanKNCdigunakanuntuk
memperbaikiprosespengelolaandan
pelayananobat. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
8.2.6. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
dimanaakandiperlukanataudapatterakses
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
bersifatemergensi
10
EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkan
bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga
dandilindungidarikehilanganatau
pencurian
10
EP 3 3.Obatemergensidimonitordandiganti
secaratepatwaktusesuaikebijakan
Puskesmassetelahdigunakanataubila
kedaluwarsaataurusak 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
8.3.1. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
standarnasional,undang-undangdan
peraturanyangberlaku. 10
EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk
memenuhikebutuhanpasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA
8.3.2. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
mengaturrisikokeamanandanantisipasi
bahayayangbisaterjadididalamataudi
luarunitkerja 10
EP 2 2.Programkeamananmerupakanbagian
dariprogramkeselamatandiPuskesmas,
danwajibdilaporkansekurang-kurangnya
sekalisetahunataubilaadakejadian 10
EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturdanmemenuhistandarterkait,
undang-undangdanperaturanyang
berlaku. 10
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturpenanganandanpembuangan
bahaninfeksiusdanberbahaya. 10
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganprosedur
atauperalatankhususuntukmengurangi
risiko(sepertiaprontimah,badgeradiasi
danyangsejenis)
10
EP 6 6.Petugaspemberipelayanan
radiodiagnostikdiberiorientasitentang
prosedurdanpraktikkeselamatan 10
EP 7 7.Petugaspemberipelayanan
radiodiagnostikmendapatpendidikan
untukprosedurbarudanbahanberbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA
8.3.3. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan
pemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendan
pengalamanyangmemadaimelaksanakan
pemeriksaanradiodiagnostik 10
EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalaman
yangmemadaimenginterpretasihasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
memverifikasidanmembuatlaporanhasil
pemeriksaan 10
EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat
untukmemenuhikebutuhanpasien
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
8.3.4. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang
harapanwaktupelaporanhasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
pemeriksaandiukur,dimonitor,dan
ditindaklanjuti 10
EP 3 3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi
kebutuhanpasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
8.3.5. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatan
radiologidandilaksanakan 10
EP 2 2.Programtermasukinventarisasi
peralatan 10
EP 3 3.Programtermasukinspeksidantesting
peralatan 10
EP 4 4.Programtermasukkalibrasidan
perawatanperalatan 10
EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindak
lanjut 10
EP 6 6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
semuatesting,perawatandankalibrasi
peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA
8.3.6. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemua
perbekalanpentingditetapkan 10
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan
pentinglaintersedia 10
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandan
didistribusisesuaidenganpedoman 10
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecara
periodikuntukakurasidanhasilnya. 10
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecara
lengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
8.3.7. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinan
seseorangyangkompeten 10
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh
petugasyangkompeten. 10
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan. 10
EP 4 4.Penanggungjawabpelayananradiologi
melakukanpengawasanadministrasi
ditetapkandandilaksanakan. 10
EP 5 5.Penanggungjawabpelayananradiologi
mempertahankanprogramkontrolmutu
ditetapkandandilaksanakan. 10
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantau
danme-reviewpelayananradiologiyang
disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA
8.3.8. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntuk
pelayananradiodiagnostik,dan
dilaksanakan. 10
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasi
metodetes. 10
EP 3 3.Programkontrolmututermasuk
pengawasanharianhasilpemeriksaan. 10
EP 4 4.Programkontrolmututermasuk
perbaikancepatbiladitemukan
kekurangan. 10
EP 5 5.Programkontrolmututermasuk
pendokumentasianhasildanlangkah-
langkahperbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
8.4.1. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologilainyang
konsistendansistematis 10
EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologiyangdisusun
olehPuskesmas(minimal10besar
penyakit)
10
EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-
singkatanyangdigunakandalampelayanan
sesuaidenganstandarnasionalataulokal
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA
8.4.2. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses
petugasterhadapinformasimedis 10
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
dibutuhkandilaksanakansesuaidengan
tugasdantanggungjawab 10
EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasi
dilaksanakansesuaidengankebijakandan
prosedur 10
EP 4 4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaan
dankeamananinformasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
8.4.3. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedis
bagisetiappasiendenganmetoda
identifikasiyangbaku 10
EP 2 2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
menemukanrekampasientepatwaktu
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedur
penyimpananberkasrekammedisdengan
kejelasanmasaretensisesuaiperaturan
perundanganyangberlaku. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
8.4.4. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
pengobatan,hasilpengobatan,dan
kontinuitasasuhanyangdiberikan 10
EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut
kelengkapandanketepatanisirekammedis
10
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan
rekammedis 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
8.5.1. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmas
dipantausecararutin. 10
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
dansistemlainyangdigunakandipantau
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi
tanggungjawab 10
EP 3 3.Tersediasaranauntukmenangani
masalahlistrik/apiapabilaterjadi
kebakaran 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedur
inspeksi,pemantauan,pemeliharaandan
perbaikan 10
EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
perbaikanalatdilakukansesuaidengan
prosedurdanjadwalyangditetapkan
10
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,
hasildantindaklanjutinspeksi,
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
yangtelahdilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA
8.5.2. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanan
danpenggunaanbahanberbahaya
10
EP 2 2.Ditetapkankebijakandanprosedur
pengendaliandanpembuanganlimbah
berbahaya 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaan
kebijakandanprosedurpenangananbahan
berbahaya 10
EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaan
kebijakandanprosedurpenangananlimbah
berbahaya 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
8.5.3. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman 10
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
jawabdalamperencanaandanpelaksanaan
programuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman 10
EP 3 3.Programtersebutmencakup
perencanaan,pelaksanaan,pendidikandan
pelatihanpetugas,pemantauan,dan
evaluasi 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaanprogram
tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
8.6.1. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
10
EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alat
yangperludisterilkan 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadap
pelaksanaanprosedursecaraberkala 10
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,
maupunpetugasyangberkaitandengan
operasionalisasialattersebutdapat
dipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
8.6.2. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang
adadiPuskesmas 10
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
alatukurdandilakukankalibrasiatauyang
sejenissecarateratur,danadabuktinya
10
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,
testing,danperawatansecararutin 10
EP 4 4.Hasilpemantauantersebut
didokumentasikan 10
EP 5 5.Ditetapkankebijakandanprosedur
penggantiandanperbaikanalatyangrusak
agartidakmengganggupelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
8.7.1. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenaga
klinisdiPuskesmasdenganpersyaratan
kompetensidankualifikasi. 10
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenaga
untukmemberikanpelayananyangsesuai
dengankewenangan 10
EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyang
mencakupsertifikasidanlisensi 10
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkan
kompetensitenagaklinisagarsesuai
persyaratandankualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
8.7.2. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
kesehatanyangmemberikanpelayanan
klinissecaraberkala 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjut
terhadaphasilevaluasi 10
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinisberperanaktifdalam
meningkatkanmutupelayananklinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
8.7.3. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluang
pendidikandanpelatihanbagitenaga
kesehatanyangmemberikanpelayanan
klinis 10
EP 2 2.Adadukungandarimanajemen
Puskesmasbagitenagakesehatanuntuk
memanfaatkanpeluangtersebut 10
EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyang
mengikutipendidikanataupelatihan,
dilakukanevaluasipenerapanhasil
pelatihanditempatkerja. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasian
pelaksanaankegiatanpendidikandan
pelatihanyangdilakukanolehtenaga
kesehatan. 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA
8.7.4. SKOR
Maksim
SKOR al
EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyang
memberikanpelayananklinismempunyai
uraiantugasdanwewenangyang
didokumentasikandenganjelas
10
EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
kewenangandalampelayananklinis,
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberi
kewenangankhusus
10
EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
terhadappengetahuandanketerampilan
yangterkaitdengankewenangankhusus
yangdiberikan
10
EP 4 4.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaanuraiantugasdan
wewenangbagisetiaptenagakesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor
0
Total EP 1720
CAPAIAN
0.00%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR APA YANG HARUS

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DIKERJAKAN
EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalam
merencanakandanmengevaluasimutu
layananklinisdanupayapeningkatan
keselamatanpasien. 10
EP 2 2.Ditetapkanindikatordanstandarmutu
klinisuntukmonitoringdanpenilaianmutu
klinis. 10
EP 3 3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,dan
pelaporanmutuklinisdilakukansecara
berkala. 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinis
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
hasilmonitoringdanpenilaianmutuklinis.
10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasi
terhadapKejadianTidakDiharapkan(KTD),
KejadianTidakCedera(KTC),Kondisi
PotensialCedera(KPC),maupunKejadian
NyarisCedera(KNC).
10
EP 6 6.Ditetapkankebijakandanprosedur
penangananKTD,KTC,KPC,KNC,dan
risikodalampelayananklinis. 10
EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNC
dilakukananalisisdantindaklanjut. 10
EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalam
pelayananklinisdiidentifikasi,dianalisisdan
ditindaklanjuti. 10
EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upaya
untukmeminimalkanrisikopelayananklinis 10
EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanya
kejadianKTD,KTC,KPC,danKNC,upaya
peningkatankeselamatanpasiendirencanakan,
dilaksanakan,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 100 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilaku
dalampelayananklinisolehtenagaklinis
dalampelayananklinisyangmencerminkan
budayakeselamatandanbudayaperbaikan
yangberkelanjutan.
10
EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasien
diterapkandalampelayananklinis 10
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalam
kegiatanpeningkatanmutuyangditunjukkan
dalampenyusunanindikatoruntukmenilai
perilakudalampemberianpelayananklinis
danide-ideperbaikan
10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.1.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukup
untukkegiatanperbaikanmutulayananklinis
danupayakeselamatanpasien. 10
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasienyang
disusundandirencanakanolehtenagaklinis.
10
EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakan
sesuairencana,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanproses
pelayananyangprioritasuntukdiperbaiki
dengankriteriayangditetapkan 10
EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmen
danpemahamanterhadappeningkatanmutu
dankeselamatansecaraberkesinambungan
ditingkatkandalamorganisasi 10
EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemen
memahamipentingnyapeningkatanmutudan
keselamatandalamlayananklinis 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenetapkanpelayananprioritasyang
akandiperbaiki 10
EP 5 5.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenyusunrencanaperbaikanpelayanan
prioritasyangditetapkandengansasaranyang
jelas 10
EP 6 6.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismelaksanakankegiatanperbaikan
pelayananklinissesuaidenganrencana
10
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
kegiatanperbaikanpelayananklinis 10
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundan
dibakukandidasarkanatasprioritasfungsidan
prosespelayanan 10
EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuan
yangjelas 10
EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuan
dalampenyusunanstandar 10
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunan
standar/prosedurlayananklinis 10
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinis
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutu
layananklinisyangtelahdisepakatibersama 10
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatan
pasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran. 10
EP 3 3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinis
mencakupaspekpenilaianpasien,pelayanan
penunjangdiagnosis,penggunaanobat
antibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial
10
EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-
indikatorkeselamatanpasiensebagaimana
tertulisdalamPokokPikiran 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.3.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangakandicapai 10
EP 2 2.Targettersebutditetapkandengan
mempertimbangkanpencapaianmutuklinis
sebelumnya,pencapaianoptimalpadasarana
kesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
10
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkan
tenagaprofesikesehatanyangterkait
10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.3.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendikumpulkansecaraperiodik
10
EP 2 2.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendidokumentasikan 10
EP 3 3.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendianalisisuntukmenentukanrencana
danlangkah-langkahperbaikanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien

10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.4.1. SKOR Maksimal
EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawabuntukpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasien
10
EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangberfungsi
denganbaik 10
EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggung
jawabtim 10
EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
yangdilaksanakansesuaidenganrencana
yangdisusun
10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.4.2. SKOR Maksimal
EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdan
keselamatandikumpulkansecarateratur 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulan
untukmenetapkanmasalahmutulayanan
klinisdanmasalahkeselamatanpasien 10
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah 10
EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikan
mutuyangdituangkandalamrencana
perbaikanmutu 10
EP 5 5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdan
keselamatanpasiendisusundengan
mempertimbangkanpeluangkeberhasilan,dan
ketersediaansumberdaya 10
EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
melaksanakankegiatanperbaikanyang
direncanakan 10
EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
memantaupelaksanaankegiatanperbaikan 10
EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasil
pemantauanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 80 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.4.3. SKOR Maksimal
EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelah
pelaksanaankegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien 10
EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaian
denganmenggunakanindikator-indikator
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
untukmenilaiadanyaperbaikan 10
EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntuk
perubahanstandar/prosedurpelayanan. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadap
keseluruhanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
KRITERIA 9.4.4. SKOR Maksimal
EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur
distribusiinformasidankomunikasihasil-
hasilpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasien 10
EP 2 2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien
disosialisasikandandikomunikasikankepada
semuapetugaskesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
sosialisasidankomunikasitersebut 10
EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
keDinasKesehatanKabupaten/Kota 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 350 590

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP) 0 1210

3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 320

4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P 0 530

5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesm 0 1010

6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 30 290

7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 0 1510

8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 0 1720

9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasie 0 580

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 380 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

59.32%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

10.34%

0.00%

0.00%

0.00%

4.90%