Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM


Jalan Bung Karno no.3 Pagutan Mataram Telp (0370) 640774 Fax. (0370) 646928
Website : www.rsudmataram.comEmail: rsudmataram@mataramkota.go.id

NO.RM

PERSETUJUAN Nama : Jenis Kelamin : L P


TINDAKAN Tanggal Lahir :
Alamat : Lantai : Ruang :
MEDIS
TRANSFUSI
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
Diberikan pada waktu : Tanggal : Jam :
No Jenis Informasi Isi Informasi Tandai
(v)
1 Pengertian Transfusi Darah Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang
sehat (donor) kedalam tubuh orang sakit (pasien) secara
intravena
2 Jenis Darah / Komponen Darah Komponen Darah yang tersedia sebagai berikut :
- Darah penuh (Whole Blood)
- Packed Red Cell (PRC)
- Thrombocyte Concentrate (TC)
- Fresh Frozen Plasma (FFP)
- Cryoprecipitate
- Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai
indikasi
3 Tujuan / Indikasi Transfusi Darah - Anemia karena pendarahan akut
Anemia kronik
- Pendarahan karena kekurangan komponen darah
(trombosit, faktor pembekuan)
- Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat
diberikan plasma substitute atau larutan albumin
4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan
reaksi transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik
dan komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah
pada darah vena 5 ml untuk contoh darah. Jika jarak
antara 2 kali transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan
contoh darah baru
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke
Unit Transfusi Darah / PMI
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan
prosedur transfusi darah
4. Jenis dan julah transfusi darah yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut
6 Lain-Lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien
dan / keluarga pasien termasuk darah transfusi yang
sudah dipesan dan atau dibeli meskipun tidak terpakai
/ sisa yang dikarenakan keadaan pasien
2. .....................................................................................
.....................................................................................
3. .....................................................................................
.................................................................................
PEMERINTAH KOTA MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
Jalan Bung Karno no.3 Pagutan Mataram Telp (0370) 640774 Fax. (0370) 646928
Website : www.rsudmataram.comEmail: rsudmataram@mataramkota.go.id

Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Nama & TTD Dokter
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Nama Jelas & TTD
atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan Transfusi Darah

..................................., Tanggal............................., Pukul ...............................................


Yang menyatakan Saksi,

(.............................................) (.........................................)
Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas