Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan

1. ASSESMENT
a. Menggali Riwayat Pasien (Bobot Nilai 5 poin)
NO. KRITERIA KETERANGAN
1 Data Identitas Nama Lengkap : .
Pribadi Pasien
Umur / TTL :tahun, ....

Jenis Kelamin : L / P

Alamat : ..................

Telepon : .................

TB/BB : cm / kg

Pekerjaaan : ................

Kondisi :......................

2 Riwayat Penyakit Penyakit yang pernah diderita :

Keluhan sekarang :

Data Laboratorium :

Diagnosis dokter :

3 Riwayat
Pengobatan
4 Keadaan Khusus
Pasien

Page 1 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan

b. Pengkajian/Skrining Kelengkapan Administratif Resep (Bobot Nilai 5 poin)

Lengkapi data administratif berikut dengan tanda ceklis !

PADA RESEP
NO URAIAN
ADA TIDAK
1 Nama dokter
2 SIP dokter
3 Alamat dokter
4 No. telepon dokter
5 Tempat & Tanggal penulisan
resep
6 Paraf/tanda tangan dokter
7 Nama pasien
8 Alamat pasien
9 Umur pasien
10 Jenis kelamin
11 Barat badan
12 Nama obat
13 Kekuatan obat
14 Jumlah obat
15 Signatura resep/Aturan pakai
Kesimpulan :

Resep tersebut lengkap / tidak lengkap ?

Resep tidak lengkap karena.

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Cara pengatasan hal tersebut

.....................................................................................................................

....................................................................................................................

Page 2 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan
c. Kesesuaian Farmasetis (Bobot Nilai 10 poin)

NO. KRITERIA PERMASALAHAN PENGATASAN

1 Bentuk sediaan

2 Kekuatan sediaan

3 Stabilitas obat

4 Inkompatibiltas
(ketidaktercampuran obat)

d. Perhitungan Dosis (Bobot Nilai 10 poin)

Instruksi : Tabel dibawah ini diisi sesuai dengan obat-obat yang tertulis dalam resep.
Jika anda merencanakan mengganti atau menghilangkan beberapa obat dalam resep
(anggap dokter setuju dengan rekomendasi Anda), maka anda cukup menuliskan
nama obat tersebut dalam tabel dan diberi keterangan pada kolom kesimpulan
dihilangkan atau ditambahkan, sedangkan kolom lainnya dikosongkan !

KESIMPULAN
DOSIS DOSIS (Dosis sesuai/
NO. NAMA OBAT REKOMENDASI
RESEP LITERATUR Over/Under
Dose)
1

Page 3 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan
e. Pertimbangan Klinis (Bobot Nilai 10 poin)

NO. KRITERIA PERMASALAHAN PENGATASAN

1 Ketepatan Indikasi Obat
(Ada obat tidak ada
indikasi, ada indikasi tidak
ada obat)

2 Ketepatan Dosis Obat

3 Aturan pakai, Jumlah, Cara

dan Waktu pemberian /
Lama penggunaan obat

4 Dupikasi dan / atau

polifarmasi

5 Reaksi Obat yang tidak diinginkan :

a. Alergi

b. Efek Samping Obat

c. Manifestasi Klinis
Lain

6 Kontraindikasi

7 Interaksi

Page 4 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan
f. Kesimpulan Skrining Resep dan Hasil Analisis DRP (Drug Related Problem)
serta Care Plan (Bobot Nilai 5 poin)
Tuliskan kembali nama obat, dosis, jumlah dan aturan pakai obat dalam bentuk resep
yang Anda anggap paling tepat yang direkomendasikan !

Page 5 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan

Mulai halaman ini gunakan RESEP HASIL REKOMENDASI Anda !

2. PENYIAPAN OBAT (PENGAMBILAN BAHAN)

a. Tuliskan perhitungan penimbangan/jumlah sediaan yang diambil untuk masing-
masing obat !
(Bobot Nilai 10 poin)

KEKUATAN JUMLAH OBAT

DOSIS
NO. NAMA OBAT SEDIAAN YANG
RESEP
YANG ADA DISIAPKAN/DIAMBIL
1

b. Cara Kerja (Penyiapan Resep) (Bobot Nilai 5 poin)

Tuliskan cara kerja penyiapan resep (compounding) hingga pemilihan
wadah/pengemasan !

Page 6 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan

3. ETIKET (Bobot Nilai 5 poin)

Berikan label etiket yang sesuai (putih / biru) disertai informasi pada etiket !

APOTEK IAI APOTEK IAI

Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434 Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434
APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt. APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt.
SIPA : 1904/Apt/89 SIPA : 1904/Apt/89

No. ........... Tgl. ............... No. ........... Tgl. ...............

OBAT LUAR OBAT LUAR

APOTEK IAI APOTEK IAI

Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434 Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434
APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt. APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt.
SIPA : 1904/Apt/89 SIPA : 1904/Apt/89

No. ........... Tgl. ............... No. ........... Tgl. ...............

....... X sehari ....... tablet / kapsul / ... ....... X sehari ....... tablet / kapsul / ...

Sesudah / sebelum makan Sesudah / sebelum makan

APOTEK IAI APOTEK IAI

Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434 Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434
APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt. APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt.
SIPA : 1904/Apt/89 SIPA : 1904/Apt/89

No. ........... Tgl. ............... No. ........... Tgl. ...............

OBAT LUAR OBAT LUAR

APOTEK IAI APOTEK IAI

Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434 Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434
APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt. APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt.
SIPA : 1904/Apt/89 SIPA : 1904/Apt/89

No. ........... Tgl. ............... No. ........... Tgl. ...............

....... X sehari ....... tablet / kapsul / ... ....... X sehari ....... tablet / kapsul / ...

Sesudah / sebelum makan Sesudah / sebelum makan

APOTEK IAI APOTEK IAI

Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434 Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434
APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt. APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt.
SIPA : 1904/Apt/89 SIPA : 1904/Apt/89

No. ........... Tgl. ............... No. ........... Tgl. ...............

....... X sehari ....... tablet / kapsul / ... ....... X sehari ....... tablet / kapsul / ...

Sesudah / sebelum makan Sesudah / sebelum makan

Page 7 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan

4. APOGRAPH (COPI RESEP) (Bobot Nilai 5 poin)

Pasien meminta untuk dibuatkan salinan resep. Tuliskan salinan resep berdasarkan
resep yang paling benar yang telah Anda rekomendasikan sebelumnya !

APOTEK IAI
Jl. Kita Masih Panjang No. 33 Pontianak Telp. 0561-424434
APA : Abu Fatiha, S.Farm., Apt.
SIPA : 1904/Apt/89

SALINAN RESEP

Dari Dokter : .........................................................................

Untuk : .........................................................................
Tertulis tanggal : .........................................................................
Dibuat tanggal : .........................................................................

R/

Pcc.

Page 8 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan
5. PMR (Patient Medication Records) (Bobot Nilai 5 poin)
Isi blanko form PMR !
DATA PASIEN
Nama pasien Riwayat Alergi

Jenis Kelamin Riwayat Penyakit

Tgl Lahir / Usia

Alamat Kondisi Sosial

(merokok, alkohol,
kopi,dll)
No. Telp. / HP

Pekerjaan Hasil Laboratorium

Peserta Asuransi

BB / TB

TD

Golongan Darah Hamil / Menyusui Y/T

Tanggal Aturan
Dokter Nama Obat Indikasi
Mulai Berakhir Pakai

Page 9 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan
6. PENYERAHAN DAN INFORMASI (KIE) (Bobot Nilai 10 poin)
Tuliskan informasi yang mesti disampaikan kepada pasien/keluarga pasien saat
konseling !
NO. KRITERIA INFORMASI ISI INFORMASI
1 Nama Obat

2 Kegunaan obat/outcome
terapi yang diharapkan

3 Aturan pakai obat

4 Waktu minum obat

5 Cara pakai obat

6 Durasi penggunaan obat

7 Efek samping obat

8 Cara penyimpanan obat

Makanan/minuman yang
disarankan/dihindari
9 Aktivitas yang
disarankan/dihindari

Page 10 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan

7. MONITORING & EVALUASI (Bobot Nilai 10 poin)

Hal-hal yang perlu monitoring dan dievaluasi :

8. DAFTAR PUSTAKA (Bobot Nilai 5 poin)

Tuliskan daftar pustaka yang dirujuk sesuai aturan penulisan daftar pustaka !

Page 11 of 13
 Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan

9. LAMPIRAN (Jika tidak dilampirkan bobot nilai akan diminus)

Wajib melampirkan scan atau fotocopy dari referensi/literatur/rujukan yang mendukung
terutama guide line/algoritma/standar terapi dari textbook/jurnal, dll !

Buku adalah teman yang paling baik. Bercakap-cakaplah dengan buku, bersahabatlah
dengan ilmu, dan bertemanlah dengan pengetahuan.
====================================================================

Belajarlah kamu semua, dan mengajarlah kamu semua, dan hormatilah guru-gurumu, serta
berlaku baiklah terhadap orang yang mengajarkanmu. (H.R. Tabrani)

Siapa yang keluar (dari rumah) dalam (keadaan) menuntut ilmu, maka ia itu termasuk fi
sabilillah sampai ia kembali/pulang. (H.R. Turmudzi)

Dari Abu Hurairah r.a. bahwasanya Rasulullah s.a.w bersabda: Barang siapa yang menempuh
perjalanan dalam rangka menuntut ilmu, maka Allah akan memudahkan jalannya menuju surga.
(H.R. Muslim)

"Barangsiapa tidak mau merasakan pahitnya belajar, ia akan merasakan hinanya kebodohan
sepanjang hidupnya". (Imam Syafi'i)

...Allah akan meninggikan orang-orang yang beriman di antaramu dan orang-orang yang diberi
ilmu pengetahuan beberapa derajat.... (Q.S. Al Mujaadilah : 11)

Selamat Belajar, Semoga SUKSES!!!

-Sesungguhnya Allah Maha Mengetahui, Maha Mendengar lagi Maha Melihat segala apa yang kamu kerjakan-

Page 12 of 13
Compounding and Dispensing PSPA UNTAN / Hadi Kurniawan

Page 13 of 13