Anda di halaman 1dari 23

PEMERINTAH KABUPATEN SUB

UPTD.PUSKESMAS SUKARAH
Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 42009
e-mail : pkm.sukarahayu2014@gmail.co

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RA


BULAN:....................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jam buka
pelayanan
1
dengan
ketentuan

Waktu tunggu
rawat jalan > 60
Waktu tunggu
menit
2 rawat jalan
60 menit Jumlah pasien
yang disurvey

Peresepan obat
tidak sesuai
Peresepan formularium
3 obat sesuai
formularium Jumlah pasien
yang disurvey

Input data pasien yang diinput


4 pasien ke P ke p care
Care

Jumlah kunjungan
rawat jalan BPJS

Keterangan:
Waktu tunggu rawat jalan
: 60 menit

Peresepan obat sesuai formularium : .100%


Input data pasien ke P Care : .100%
NTAH KABUPATEN SUBANG
PUSKESMAS SUKARAHAYU
aya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang
l : pkm.sukarahayu2014@gmail.com

N KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN


..............................................

TANGGAL
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UPTD.PUSKESMAS SUKARAHAYU
Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang
e-mail : pkm.sukarahayu2014@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GAWAT DARURAT


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Jam buka pelayanan gawat darurat
1
Waktu tanggap pelayanan di Gawat Jumlah pasien yang
Darurat sesuai waktu tanggap
IGD nya
2
Jumlah pasien yang
disurvey

Jumlah pasien yang


3 Ketepatan pelaksanaan triase sesuai triase
Jumlah pasien yang
disurvey

Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam : 100%

Waktu tanggap pelayanan di Gawat : 5 menit


Darurat
: . 90 %
Ketepatan pelaksanaan triase
JUMLAH
31
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UPTD.PUSKESMAS SUKARAHAYU
Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang
e-mail : pkm.sukarahayu2014@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN G


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Penatalak
sanaan
sesuai
SPO
Penatalaksana
an Caries Jumlah
1 dentis sesuai pasien
SPO caries
dentis
yang
disurvei
yg
disurvei
pasien yg
puas yg
disurvei
Kepuasan
2 Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei

Keterangan:

Penatalaksanaan caries
dentis sesuai SPO : .100%
Kepuasan Pelanggan : 90%
RINTAH KABUPATEN SUBANG
.PUSKESMAS SUKARAHAYU
Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang
ail : pkm.sukarahayu2014@gmail.com

TOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI


......................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT
BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Ketepatan
1
waktu jam
visite dokter

pasien dengan
infeksi
Kejadian infeksi nosokomial
2
nosokomial
jumlah pasien
RINAP
Tidak adanya
kejadian pasien Parien jatuh
3 jatuh yang cedera/
berakibat cacat mceninggal
atau kematian
jumlah pasien
RINAP
Kejadian
pulang atas jumlah pasien
4
permintaan pulpak
sendiri
jumlah pasien
RINAP
.Pasien dirawat jumlah pasien
5
lebih dari 5 hari dirawat > 5 hari
jumlah pasien
RINAP

Keterangan:
Ketepatan waktu jam visite dokter : 90 .
Kejadian infeksi nosokomial :9%
Tidak ada kejadian pasien jatuh yang berakibat cacat/ kematian :100 %
Kejadian pulang atas permintaan sendiri : 5 %
Pasien dirawat lebih dari 5 hari :5%
R MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP
.........................................................................

TANGGAL
JUMLAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UPTD.PUSKESMAS SUKARAHAYU
Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang
e-mail : pkm.sukarahayu2014@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PER


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jam buka
pelayanan
dengan 08.00
1 s/d 14.00
Setiap hari kerja
kecuali Jumat :
08.00 11.00

Jumlah pasien
daftar baru >10
Pendaftaran menit
2 pasien daftar
baru < 10 menit Jumlah pasien
yang disurvey

Jumlah rekam
medis salah
Distribusi kartu kamar
rekam medis
3
sesuai layanan
yang dituju jumlah pasien yg
disurvei

Keterangan:

Jam buka sesuai peraturan : .100%


Pendaftaran pasien daftar
baru < 10 menit
: 85%
Distribusi kartu rekam medis sesuai layanan yang dituju : .100%
UPATEN SUBANG
S SUKARAHAYU
mnas (0260) 420090 Subang
yu2014@gmail.com

MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN PERSALINAN


....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UPTD.PUSKESMAS SUKARAHAYU
Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang
e-mail : pkm.sukarahayu2014@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORA


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Waktu tunggu
hasil
pelayanan
1 laboratorium
pemeriksaan

pasien yg
puas yg
Tidak adanya disurvei
kejadian
2 tertukar jumlah
specimen pasien yg
disurvei

Kemampuan
melakukan
pentapisan
(screening)
HIV AIDS

Kemampuan
Mikroskopis
TB Paru

Keterangan:

Pemberi Layanan dokter


dan bidan terlatih : .100%
Kepuasan Pelanggan : 90%
ATEN SUBANG
SUKARAHAYU
s (0260) 420090 Subang
014@gmail.com

IS: PELAYANAN LABORATORIUM


....................................

NGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN KABUPAEN BOGOR

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BO


Alamat: Jl.

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN FARM


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Waktu tunggu

jumlah pasien
dg resep non
racikan yg
dlilayani 20
menit yg
disurvei
non racikan
20 menit
jumlah
pasien dg
resep non
racikan yg
disurvei

jumlah pasien
dg resep
racikan non
OAT yg dlilayani
25 menit yg
disurvei
racikan non
OAT 25
menit jumlah
pasien dg
resep
racikan non
OAT yg
disurvei

jumlah pasien
dg resep
racikan OAT yg
dlilayani 30
menit yg
disurvei

racikan OAT
30 menit
jumlah
pasien dg
resep
racikan OAT
yg disurvei

Keterangan:
Waktu tunggu : Non racikan 20 menit : .100%
Racikan non OAT 25 menit : .100%
Racikan OAT 30 menit : .100%
KABUPAEN BOGOR

AWAT INAP BOGOR


t: Jl.

NIS: PELAYANAN FARMASI


.................................

GGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN KABUPAEN BOGOR

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BO


Alamat: Jl.

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN G


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
jumlah
pasien
yang salah
Tidak adanya diet
kesalahan
1 pemberian
diet jumlah
semua
pasien
rawat inap

Keterangan:

Tidak adanya kesalahan


pemberian diet
: 90%
DINAS KESEHATAN KABUPAEN BOGOR

PUSKESMAS RAWAT INAP BOGOR


Alamat: Jl.

TOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI


.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN KABUPAEN BOGOR

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BO


Alamat: Jl.

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SAN


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah
kunjungan
ulang
Kunjungan pasien dg
ulang pasien kasus yg
yg dirujuk ke sama
1 klinik sanitasi
dg kasus yg jumlah
sama semua
kunjungan
dg kasus yg
sama

pasien yg
puas yg
disurvei
Kepuasan
2 Pelanggan jumlah
pasien yg
disurvei
Keterangan:
Kunjungan
ulang : 2%
Kepuasan Pelanggan : 90%
DINAS KESEHATAN KABUPAEN BOGOR

PUSKESMAS RAWAT INAP BOGOR


Alamat: Jl.

R MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SANITASI


....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DINAS KESEHATAN KABUPAEN BOGOR

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BO


Alamat: Jl.

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
jumlah
penyediaan
Waktu RM 10
penyediaan menit
1 (sampel)
RM 10
menit
jumlah
sampel RM
yg diamati

Keterangan:

Waktu penyediaan RM
10 menit : .100%
DINAS KESEHATAN KABUPAEN BOGOR

PUSKESMAS RAWAT INAP BOGOR


Alamat: Jl.

MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN REKAM MEDIS


....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UPTD.PUSKESMAS SUKARAHAYU
Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang
e-mail : pkm.sukarahayu2014@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORA


BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumlah waktu
tunggu hasil
pelayanan
laboratorium
Waktu tunggu 140 menit yg
hasil disurvei
1 pelayanan
laboratorium jumlah semua
140 menit waktu tunggu
hasil pelayanan
laboratorium
yg disurvei

jumlah
kesalahan
pemberian
hasil
pemeriksaan
Tidak adanya yg disurvei
kesalahan
pemberian
2 jumlah
hasil semua
pemeriksaan pemberian
laboratorium hasil
pemeriksaa
n yg
disurvei

Keterangan:
Waktu tunggu 140
menit : .100%
Tidak ada kesalahan
pemberian hasil : .100%
pemeriksaan
UTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM
....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31