GAMBARAN UMUM

Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi

bokong.
Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33%
Pada awal trimester ke 3 (29-32 minggu) 14%

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian

perinatal pada presentasi kepala.
Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala.
Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi
bokong.

Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma

persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3%
pada presentasi kepala.

ETIOLOGI

Maternal : kelainan uterus (septum, uterus unikornis), tumor ginekologik (mioma

uteri, tumor adneksa)
Fetal : kelainan cairan ketuban (poli/oligohidramnion), kelainan fetus
(anensefalus, hidrosefalus, kelainan neuromuskular seperti distrofia miotonik)

Versi spontan
Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75% mengalami versi
spontan pada kehamilan 38 minggu.
Pada keamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%.
Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut,
diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada
trimester 3 akhir.

JENIS PRESENTASI BOKONG

1. Presentasi bokong sempurna (complete breech). Fetus berada dalam posisi

duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan presenting part. Seluruh
anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi).
2. Presentasi bokong murni (frank breech). Bagian terbawah (presenting part)
dari fetus adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut
ekstensi).
3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech). Salah satu atau kedua
kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama
yang lahir.

JENIS PIMPINAN PERSALINAN SUNGSANG

Pilihan pertama : persalinan pervaginam

a. Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. Setelah bokong lahir spontan
sebatas umbilikus, lengan dan kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi.
Penggunaan cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini.
c. Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga
penolong.

Risiko : kepala terjebak (head entrapment) pada aftercoming head akibat

tidak terjadinya moulage kepala, atau pembukaan serviks yang tidak lengkap.
Peristiwa ini terjadi pada 88/1000 persalinan. Risiko ini dapat dikurangi dengan
mempertahankan fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan tidak
melakukan ekstraksi.

Penyebab utama kematian perinatal tanpa kelainan kongenital : robekan tentorium

cerebelli akibat traksi pada hiperekstensi kepala, trauma pada medulla spinalis.
Hiperekstensi kepala pada persalinan presentasi bokong, menyebabkan sudut
antara geraham dan vertebra lebih dari 105 derajat. Prolapsus tali pusat juga
terjadi pada 0.5% persalinan dengan presentasi bokong murni; bokong sempurna
4-5%; kaki 10%.

Histerostomatomi atau insisi Duhressen : bila kepala terjebak akibat pembukaan

serviks uteri yag tidak lengkap. Dilakukan insisi pada daerah serviks jam 2, jam 6
dan jam 10. Bahaya insisi ini adalah perdarahan dan pelebaran robekan ke segmen
bawah uterus.

Sirkumferensia abdomen dan sirkumferensia kepala janin relatif seimbang pada

kehamilan sebelum 36 minggu. Di atas 36 minggu, sirkumferensia kepala lebih
besar dari abdomen atau toraks.
Penatalaksanaaan persalinan pervaginam : 90% persalinan presentasi bokong di
Amerika Serikat dilakukan dengan sectio cesarea.
Sebenarnya, sectio cesarea juga merupakan risiko morbiditas dan mortalitas ibu
yang lebih tinggi daripada persalinan pervaginam.

Pertanyaan : Apakah persalinan pervaginam lebih berbahaya bagi bayi

daripada sectio cesarea ?

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi :

1. usia kehamilan : bayi prematur berrisiko lebih tinggi untuk persalinan

pervaginam, karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal
trimester ke 3 sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar.
Disarankan untuk sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.

2. presentasi bokong murni : paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena

prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki.

3. taksiran berat janin : dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 g
mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi.

4. riwayat persalinan : masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian

center menyarankan sectio cesarea, walaupun alasan yang menunjang tidak jelas.

5. pelvimetri radiologik : pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul, sehingga

dapat menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CT-scan memiliki dosis radiasi
1/3 kali lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional.

6. hiperekstensi kepala : dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala

terjebak dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat dibuat dengan
pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.

7. pemeriksaan dalam (pelvis) : makin turun presentasi bokong dan makin lebar
pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis makin baik.

8. kemajuan persalinan : bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan

turunnya presenting part lancar), persalinan pervaginam memiliki prognosis
makin baik.

Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his spontan,

pembukaan lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g).
Versi luar

Melakukan putaran pada fetus dari dinding abdomen sehingga menjadi presentasi
kepala.
Bahaya : perdarahan fetomaternal, separasi plasenta, kegagalan versi.
Kegagalan versi : kembalinya janin pada posisi semula setelah versi.
Perlu alat ultrasonografi untuk pemandu reposisi janin, dan sebelum dan sesudah
versi luar perlu diberi tokolisis.
AWASI perubahan frekuensi denyut jantung janin, kemungkinan terjadi gawat
janin pada tindakan versi akibat terganggunya sirkulasi janin dari manipulasi yang
mungkin terjadi pada janin / plasenta / talipusat

Petunjuk / rekomendasi pada persalinan pervaginam

1. Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat ada/tidaknya kelainan bawaan, lokasi

plasenta, hiperekstensi kepala, taksiran berat janin klinik maupun ultrasonografik

2. Janin tunggal, terutama presentasi bokong murni, taksiran berat janin 2500-
3500 g.

3. Pelvimetri adekuat (radiologik) : pintu atas panggul, diameter transversa > 11.5
cm dan diameter anteroposterior > 10 cm, sedangkan pintu tengah panggul
distansia interspinarun > 10 cm dan diameter anteroposterior > 11.5 cm.

4. Adanya penolong yang trampil, dan fasilitas kamar operasi darurat untuk sectio
cesarea.

5. Tidak ada indikasi obstetrik maupun generalis untuk sectio cesarea baik bagi
ibu maupun janin.

Pilihan kedua : sectio cesarea

Persalinan dengan sectio cesarea tidak sama amannya dengan partus pervaginam
presentasi kepala.
Terjadinya hiperekstensi kepala dan kesulitan melahirkan kepala pada sayatan
uterus yang kecil sering terjadi dan menimbulkan morbiditas bayi yang
meningkat.
PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN (BRACHT)

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.

2. Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut, fase di mana bayi
harus dilahirkan cepat karena talipusat terjepit oleh kepala bayi di pintu atas
panggul (batas waktu 8 menit).

3. Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Kepala harus
dilahirkan lambat untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial (ruptura
tentorium cerebelli) akibat dekompresi yang mendadak.
Teknik : hiperlordosis badan bayi

Keuntungan :
1. tangan penolong tidak masuk jalan lahir, sehingga mengurangi risiko infeksi.
2. mendekati persalinan fisiologik, mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :
1. 5-10% mengalami kegagalan.
2. tidak dilakukan pada panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku (primipara),
nuchal arm (lengan menjungkit).

PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION)

Indikasi :

1. bila pertolongan secara Bracht gagal.

2. elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid.

Tahapan :

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong secara klasik
(Deventer), Mueller atau Lovset.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dengan cara Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk,
Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik, atau dengan cunam Piper

Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.

Tahap kedua : Melahirkan bahu dan lengan

Teknik cara klasik

Melahirkan bahu dan lengan secara klasik adalah melahirkan bahu dan lengan
belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas
(sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis.
Bila lengan depan sukar, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang,
yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan
belakang ini dilahirkan.

Teknik cara Mueller

Melahirkan bahu dan lengan cara Mueller adalah melahirkan bahu dan lengan
depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan
belakang.

Teknik cara Lovset

Prinsip persalinan cara Lovset adalah memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu
yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis.
Keuntungan :
1. sederhana dan kegagalan jarang

2. tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga risiko infeksi
minimal.

Nuchal arm (lengan menjungkit)

Menolong persalinan letak bokong dengan tarikan ringan sampai skapula lahir.
Sampai batas ini ini tubuh bayi diputar sehingga diameter biakromialis dalam
posisi anteroposterior. Sebatas aksilla bahu siap dilahirkan. Traksi berlebihan
untuk melahirkan bahu menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala dan
tersangkut lengannya di leher (nuchal arm). Untuk itu penolong meletakkan dua
jari sepanjang humerus dan mengusapkan ke muka dan dada bayi sampai lahir
lengan tersebut sambil didorong ke atas. Humerus bayi harus displint dengan jari
penolong dan bukan digaet. Nuchal arm kadang-kadang dapat dibebaskan dengan
memutar badan bayi searah dengan jari bayi menunjuk, sehingga tangan yang
menjungkit dapat terbebas melewati muka bayi.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (aftercoming head)

Cara Mauriceau-Veit-Smellie

Tangan penolong dimasukkan dalam jalan lahir, jari tengah dimasukkan dalam
mulut, jari telunjuk dan jari manis mencekam fossa kanina, sedangkan jari lain
mencekam leher. Badan bayi diletakkan di atas lengan bbawah penolong, seperti
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari lengan yang lain
mencekam leher bayi dari arah punggung, mempertahankan posisi leher dan
mencegah terjadinya defleksi atau hiperekstensi kepala.
Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke arah bawah dan pembantu
penolong melakukan ekspresi Kristeller. Bila suboksiput tampak di bawah
simfisis, kepala dielevasi ke arah atas dengan suboksiput sebagai sumbu
(hipomoklion), sehingga lahir kepala seluruhnya.
Cara Najouk

Kedua tangan penolong mencekam leher bayi dari arah depan dan belakang.
Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah, dan asisten membantu
mendorong kepala bayi ke arah bawah, dari tekanan suprasimfisis.

Cara Prague terbalik

Cara ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat
sakrum dan muka bayi menghadap simfisis.
Satu tangan penolong mencekam leher dari arah bawah dan punggung bayi
diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong lain memegang kedua
pergelangan kaki. Kaki ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu bayi,
sehingga perut bayi mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai sumbu
(hipomoklion), kepala bayi dapat dilahirkan.

Cunam Piper

Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan lengkung panggul yang panjang,
dapat dipergunakan untuk melahirkan kepala yang menyusul, ditarik ke bawah.

Indikasi cunam ini setara dengan pertolongan pengeluaran kepala cara Mauriceau.
Ekstraksi pada presentasi bokong

Teknik ekstraksi kaki (Pinard)

1. Tangan penolong masuk mencari bokong, pangkal paha sampaiu lutut,

mengabduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi.
Tangan yang di luar menekan fundus ke arah bawah. Setelah kaki bawah fleksi,
pergelangan kaki dipegang dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

2. Kedua tangan penolong memegang betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai
pangkal paha lahir.

3. Pangkal paha ditarik curam ke arah bawah sampai trochanter depan lahir,
disusul trochanter belakang dan bokong lahir.

4. Untuk melahirkan bayi seterusnya, tangan penolong memegang femuro-pelvik

dan ditarik curam ke bawah sampai umbilikus lahir. Untuk melahirkan bahu,
lengan dan kepala dilakukan pertolongan secara manual aid.

Teknik ekstraksi bokong

1. Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank breech) dan bokong sudah
berada di dasar panggul. Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil
janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha. Lipat paha
ditarik curam ke bawah.

2. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari telunjuk yang lain segera
mengait lipat paha belakang, dan ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.

3. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi dan melahirkan bayi dengan

cara manual aid.
SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG

- janin tidak terlalu besar

- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara
dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK

SUNGSANG

1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. hati-hati prolaps tali pusat
5. hati-hati "aftercoming head".

PENYULIT / KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI

1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air ketuban terhisap ke jalan napas
2. Prolaps tali pusat
3. Asfiksia
4. Kerusakan jaringan otak
5. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu,
tulang kepala
6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.