INFORMED CONSENT

SOP/BAB
No. Dokumen VII/079/201
7
SOP No. Revisi -
Tanggal Terbit
Halaman 1 dari 2
WAHYUDI,SKM
PUSKESMAS
NIP.197312152000120
KEDONDONG
01

1. Pengertian Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien

dan persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis
dengan tujuan memberi perlindungan terhadap tindakan yang
akan dilakukan oleh petugas.
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas didalam penyampaian informasi
kepada pasien dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum
melakukan tindakan medis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 082 tahun 2017 Tentang Standar
dan Pemberlakuan SOP Layanan Klinis
4. Referensi 1. Undang-undang republic Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan
(6)
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Pasal 68
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang penyelenggaraan Praktik
Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/Menker/Per/IX/1989 tentang persetujuan tindakan
medic.
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir Informed consent.
2. Petugas menjelaskan tentang diagnose penyakit dan
indikasi tindakan.
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan
dilakukan.
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan
komplikasi tindakan.
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainya yang mungkin masih
diperlukan
8. Petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan
yang akan dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan,
petugas mengisi formlir Informed consent.
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir Informed consentdengan disertai
saksi
11. Petugas menandatangani Informed consent yang sudah
 ditanda tangani pasien atau keluarganya dan saksi.
12. Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk
dilakukan tindakan, petugas meminta pasien atau
keluarganya untuk menandatangani formulir penolakan
tindakan
 INFORMED CONSENT
SOP/BAB
No.
VII/079/201
Dokumen
7
SOP No. Revisi -
Tanggal
Terbit
Halaman 2 dari 2
WAHYUDI,SKM
PUSKESMAS
NIP.19731215200012
KEDONDONG
01

6. Unit terkait 1. Poli gigi

2. IGD
3. KIA-KB
4. Imunisasi

Rekaman historis perubahan

No Isi perubahan Tgl. Mulai perubahan

 PELAKSANAAN ORIENTASI
PENANGGUNG JAWAB UKM DAN
PELAKSANA PROGRAM BARU
SPO/BAB
No. Dokumen
V/079/2017
No. Revisi -
SPO
Tanggal Terbit
Halaman 1 dari 2
PUSKESMAS WAHYUDI,SKM
KEDONDONG NIP.19731215200012001

Pengertian Orientasi penanggung jawab UKM dan pelaksana program baru

adalah kegiatan pengenalan terhadap kegiatan UKM di
lingkungan Puskesmas kepada penanggung jawab UKM dan
pelaksana program yang baru, sehubungan penanggung jawab
UKM dan pelaksana program yang lama mengalami pergantian
karena mutasi, mengikuti pendidikan lebih lanjut maupun
pension sehingga perlu adanya penanggung jawab UKM dan
pelaksana program yang baru.

Tujuan Sebagai panduan dalam pelaksnaan orientasi Penanggung

Jawab UKM dan pelaksana program yang baru di Puskesmas
Kedondong.

Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor tahun 2017 Tentang Kewajiban

Penanggung Jawab UKM dan Pelaksana Program yang baru
untuk melakukan orientasi.
Referensi Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan

Prosedur 1. Kepala Puskesmas mendapat informasi bahwa

koordinator / pengelola program akan pindah /
mutasi/tugas belajar/pensiun.
2. Kepala Puskesmas,Kepala sub.Bag. TU, bagian
kepegawaian Puskesmas, dan penanggung jawab UKM /
pelaksana program lama, mengadakan pertemuan untuk
menentukan siapa pengganti penangggung jawab UKM
baru.
3. Kepala Puskesmas mengumumkan penanggung jawab
UKM baru/ pelaksana program baru.
4. Kepala Puskesmas dibantu koordiantor administrasi dan
manajemen Puskesmas membuat Surat Keputusan (SK)
Penanggung Jawab UKM / pelaksana program baru.
5. Kepala Puskesmas memerintahkan kepada penanggung
jawab UKM / Pelaksana program lama untuk
memberikan bimbingan kepada Penanggung Jawab
UKM/ pelaksana program lama meninggalkan tugas.
6. Penaggung jawab UKM pelaksana program baru
melaksanakn orientasi dengan dibimbing Kepala
Puskesmas,Penanggung jawab UKM/Pelaksana program
lama.
7. Bagian Kepegawaian menyusun laporan orientasi
meliputi siapa yang diberikan pelatihan orientasi, kapan
dilakukan, materi orientasi dan oleh siapa saja yang
memberikan orientasi, selanjutnya laporan diserahkan
kepada Kepala Puskesmas.
8. Kepala Puskesmas memerintahkan Penanggung Jawab
UKM/ Pelaksana program baru melakukan kegiatan
sesuai dengan kegiatan penanggung jawab UKM/
Pelaksana program.
 PELAKSANAAN ORIENTASI
PENANGGUNG JAWAB UKM DAN
PELAKSANA PROGRAM BARU
No. SOP/BAB V/
Dokumen /2017
No. Revisi -
SPO
Tanggal
Terbit
Halaman 2 dari 2
PUSKESMAS WAHYUDI,SKM
KEDONDONG NIP.1973121520001201

Unit terkait 1.Pokja UKM

2.Pokja Admen
3.Pelaksana Program

Rekaman historis perubahan

No Isi perubahan Tgl. Mulai perubahan