3.

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan Integritas Jaringan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
masalah integritas jaringan pada klien berkurang
Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC

NOC : Tissue Integrity : Skin & Mucus Membrane

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1 Integritas kulit 1: Sangat berat
2 Lesi 2: Berat
3 Nekrosis 3: Sedang
4: Ringan
5: Normal

NOC : Wound Healing : Primary Intention

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1 Drainase purulen 1: Sangat berat
2 Drainase 2: Berat
serosanguineous 3: Sedang
3 Bau luka 4: Ringan
5: Normal

NOC : Wound Healing : Secondary Intention

No Indikator 1 2 3 4 5 Keterangan
1 Granulasi 1: Sangat berat
2 Penurunan ukuran luka 2: Berat
3 Sloughing 3: Sedang
4: Ringan
5: Normal

NIC : Wound Care

1. Monitor karakteristik luka (drainase , warna, ukuran, bau)
2. Kaji dasar luka
3. Bersihkan luka dengan cairan normal saline atau pembersih nontoksik
4. Berikan balutan sesuai tipe kondisi luka
5. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan rawat luka
6. Penggantian balutan berdasarkan jumlah eksudat drainase
7. Inspeksi luka setiap penggantian balutan
8. Dokumentasikan lokasi , ukuran dan kondisi luka
NIC : Infection control
1. Bersihkan dan ganti peralatan perawatan pasien setelah digunakan
2. Instruksikan pasien untuk mencuci tangan secara personal
3. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan perawatan pasien
4. Gunakan sarung tangan atau gown saat memegang material infeksi
5. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda gejala infeksi dan laporkan kepada
tenaga kesehatan atau perawat
6. Berikan terapi antibiotic, jika perlukan