Anda di halaman 1dari 1

Basic Surgical Skills Coursefor General Physicians

2017
Formulir Pendaftaran
DATA
Nama (sesuai ijazah) Made Asmara Yoga
Gelar Akademis Dokter
Nomor Telpon 1 081237777753
(Jika ada) Nomor Telpon 2
E-mail Asm_yoga@yahoo.com
Alamat Jalan Gunung Himalaya 1/B nomor 8, Banjar Semilajati, Kelurahan
Pemecutan Kaja, Kecamatan Denpasar Utara

Fakultas Kedokteran Asal Universitas Warmadewa


Tanggal Lulus 30 Juli 2016
Tempat & Tanggal Pelaksanaan BSS GP (*diisi sesuai pilihan)
Nama Kota DENPASAR
Tanggal Pelaksanaan 8 MEI 2017

Apabila pada Tempat dan Tgl. yang dipilih telah penuh, akan segera kami informasikan
Pembayaran Registrasi
Tgl. Pembayaran 27 APRIL 2017
Cara Pembayaran Transfer ATM
Nama Bank Asal Bank BCA

Biaya registrasi sebesar Rp. 2.500.000 dibayarkan ke Bank Mandiri cabang Jkt RSCM atas nama
Kolegium Ilmu Bedah No Rekening 122 000 418 4415

Formulir Pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke Kolegium Ilmu Bedah Indonesia (*pilih salah satu):

Email: kolegiumbedah@yahoo.co.id
atau
Fax: 021 3483 0397
atau
Pos/TIKI/JNE:
Kolegium Ilmu Bedah Indonesia
Gedung Perkantoran Menara Era Lt.1-01
Jl. Senen Raya No. 135-137 Jakarta Pusat 10410