I.

Identitas pasien
Nama : Tn. T
Usia : 68 tahun
Jenis kelamain : laki-laki
Alamat : jatiseeng
Pekerjaan : buruh
Status perkawinan : menikah
Agama : islam
Tgl masuk RS : 30 september 2017
Tgl pemeriksaan pasien : 2 oktober 2017

II. Anamnesis
Keluhan utama:
Sesak nafas

RPS:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari SMRS dan
memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan saat pasien aktivitas ringan seperti
berjalan menju ke kamar mandi dan sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pada
malam hari pasien sering terbangun karena merasa sesak, dan saat tidur pasien merasa
lebih nyaman bila menggunakan 2-3 bantal. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan
debu, sesak tidak disertai dengan suara mengi. Keluhan disertai dengan nyeri dada
sebelah kiri, nyeri dirasa 10 menit dan muncul saat aktifitas, nyeri tidak berkurang
dengan istirahat, nyeri dirasakan menjalar hingga ke punggung, disertai rasa berdebar-
debar di dada. Kaki terasa bengkak sejak 1 minggu, nyeri (-), kesemutan (-). Batuk
sejak 1 minggu, disertai dahak berwarna hijau, darah (-), demam (+) 3 hari SMRS,
keringat dingin di malam hari (-), penurunan BB disangkal oleh pasien. Keluhan juga
disertai dengan lemas dan mual. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 RPD:
Riwayat sakit serupa disangkal
Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Asma disangkal

RPK:
Riwayat sakit serupa dikelurga disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. DM disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis
BB : kg
TB : cm
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
TD : 110/80 mmHg
HR : 120 x/m
RR : 26 x/m
S : 36.4 C
SpO2 : 96 %

b. Status Interna
Kepala
Rambut: hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), mukosa hiperemis (-)
Leher : JVP 5 3 cm
Pembesaran KGB (-)
 Thorak Anterior
Inspeksi: bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris ka=ki, retraksi
(-), tampak ictus cordis
Palpasi : nyeri tekan (-), ekspansi pernapasan simetris ka=ki, fremitus taktil
simetris ka=ki, ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra,
ukuran 1 cm, reguler, dan kuat angkat
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru ka=ki, batas paru hepar di ICS VI
dextra, batas kanan jantung di ICS IV linea parasternalis dextra, apeks jantung
di ICS VI linea midklavikula sinistra, dan pinggang jantung di ICS II
parasternalis sinistra
Auskultasi : vesikuler +/+, Ronkhi +/+, Wheezing -/-, fremitus vocal (+), Bunyi
jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (+)
Thorak Posterior
Inspeksi : Bentuk normal tidak skoliosis, lordosis, kifosis, tidak ada bekas
luka dan jejas
Palpasi : Nyeri tekan (-) fremitus taktil (+) simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi:Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, fremitus vocal (+) simetris
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) 8 x/menit
Perkusi : timpani seluruh lapang perut (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muscular (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2, nyeri tekan (-), edema tungkai +/+

IV. Diagnosis Banding

CHF fc III IV + Syndrome coronary acute + pneumonia dd TB paru
Gagal jantung kiri + Syndrome coronary acute + pneumonia dd TB paru
Gagal jantung kanan + Syndrome coronary acute + pneumonia dd TB paru
V. Rencana pemeriksaan penunjang
EKG
Foto thoraks
Sputum BTA dan Gram

VI. Diagnosis Kerja

CHF fc III IV + Syndrome coronary acute + pneumonia dd TB paru

VII. Penatalaksanaan
Umum :
Bed rest
Diet rendah garam

Khusus :
O2 nasal canul 3 L/m
Infus RL/ 24 jam
Captopril 3 x 6,25 mg
Furosemide 2 x 20 mg
Bisoprolol 1x 2,5 mg
OMZ 1x40 mg iv
Anti piretik 3x1 amp iv bila S>38
Ceftriaxone 2x1 gr iv
Azitromisin 1 x 500 mg

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam: dubia ad malam