MeurahDua, 09 Oktober 2017

Perihal : Pengembaliandanacalon haji KepadaYth:

Kepala Kantor Kemenag
c/q KasiePenyelenggara Haji
di
Pidie Jaya

Dengansegalahormat,

AssalamualaikumWr. Wb.

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : NILAWATI
Tempat/ Tgl. Lahir : 31 Desember 1967
JenisKelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : GampongLancokMeurahDua - Pidie Jaya

DenganinisayamohonkepadaBapakKemenag c/q KasiPenyelenggaraanJamaah Haji

untukdapatmengembalikan Dana Ibadah Haji a.n: LINGAM HANAFIAH, yang
telahterdaftarsebagaicalonjamaah haji denganNomorPorsi : 0100089226padatahun 2013 pada
Bank BRI KCP Ulee Glee Pidie Jaya dan yang bersangkatansudahalmarhumahtanggal, 17 Juli 2017,
suratketeranganterlampir.

Demikianlahsuratketeranganinisayaperbuatdengansebenarnya, agar
dapatdipergunakandimanaperlu.

Yang MembuatPernyataan

NILAWATI