Psicopatologa I

DIAGNSTICO SEGN EL DSM-IV-TR

En este apartado vamos a ilustrar el modo de proceder en el diagnstico con el DSM-IV-TR
[American Psychiatric Association (APA), 2002], en los aspectos de procedimiento ms bsicos y
relevantes. La razn de que utilicemos el DSM- IV-TR es que se trata de un sistema ms
extendido en numerosos mbitos universitarios y profesionales de lo que lo es la CIE-10
(Clasificacin Internacional de las Enfermedades, 10 edicin), a pesar de que este sea el
sistema oficial de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
El DSM-IV-TR es un sistema multiaxial que permite evaluar al paciente a travs de cinco ejes,
los tres primeros de naturaleza categorial y los dos ltimos de naturaleza dimensional.

Los Ejes I y II comprenden la clasificacin completa de los trastornos mentales que este sistema
nos presenta, en concreto 17 categoras principales y ms de 300 trastornos especficos. El Eje I
se ocupa de los trastornos clnicos y de otras enfermedades que puedan ser objeto de atencin
clnica y el Eje II abarca los trastornos de personalidad y el retraso mental. El uso habitual de
mecanismos de defensa puede ser reflejado tambin en el Eje II. En ocasiones, el paciente
puede llegar a tener un diagnstico en ambos ejes. Por ejemplo, una persona puede tener un
trastorno depresivo mayor, episodio nico, en el Eje I y un trastorno lmite de personalidad, en
el Eje II. En las Tablas 1 y 2 se presentan de forma ms sinttica, y por separado, los contenidos
de ambos ejes. En el Eje III se menciona cualquier trastorno fsico o enfermedad mdica general
que se presente acompaando a un trastorno mental. Cuando un trastorno mdico est
relacionado causalmente con el trastorno mental, este ltimo se menciona en el Eje I y la
entidad mdica se cita tanto en el Eje I como en el Eje III. La evaluacin en este eje se realiza
de acuerdo a las categoras mdicas (y sus cdigos), recogidas en la CIE-10 (vase la Tabla 3).
El Eje IV se emplea para codificar los problemas psicosociales y ambientales que contribuyen al
desarrollo o incremento del trastorno especfico (vase la Tabla 4).

Finalmente, el Eje V recoge la opinin del clnico acerca del nivel general de funcionamiento del
sujeto. Esta informacin es til para planear el tratamiento y medir su impacto, as como para
predecir su evolucin. El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la
escala de evaluacin de la actividad global (EEAG), en la que el clnico juzga el nivel de
funcionamiento del paciente durante determinado periodo de tiempo. Esta escala consta de 100
puntos, siendo el valor 100 el grado de funcionamiento mximo en todas las reas. La escala
EEAG puede ser particularmente til al seguir la evolucin de progreso clnico en los sujetos en
trminos globales. En general, la evaluacin de la EEAG debe referirse al periodo actual el cual
reflejar la necesidad de tratamiento o intervencin, aunque tambin cabe utilizar otros periodos
de referencia (p.ej., el ltimo ao). Tambin puede ser til cumplimentarla en el momento de la
admisin y del alta.

Tabla 1. Eje I: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica (APA, 2002)

El modo en que la

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evaluacin con esta escala se refleja en el Eje V es el siguiente: "EEAG = puntuacin de 1 a

100 obtenida; periodo de tiempo al que se refiere la evaluacin". Por ejemplo, EEAG = 53
(actual); EEAG = 70 (ltimo ao); EEAG = 20 (en la admisin), etc. Una gua para la
evaluacin de la EEAG se indica en la Tabla 5.

Asimismo, el DSM-IV-TR permite realizar diagnsticos en formato no axial, al margen de los

ejes sealados, enumerando los diagnsticos de forma seriada y citando en primer lugar el
diagnstico principal. En cuanto a la posibilidad de realizar diagnsticos mltiples en el DSM-
IV- TR, cuando un paciente tiene ms de un trastorno en el Eje I el diagnstico principal se
indica mencionndolo en primer lugar (p.ej., se sealar como principal el que ha constituido
el motivo del ingreso en el hospital, o el que le ha llevado a la consulta, aunque a veces pueda
resultar complejo discernir estos aspectos). Los restantes trastornos se ordenan segn el
objetivo asistencial y teraputico. Cuando una persona cuenta con diagnsticos tanto del Eje I
como del Eje II, se supondr que el diagnstico principal o el motivo de la visita radicar en
el Eje I a menos que el diagnstico del Eje II vaya seguido de la expresin "diagnstico
principal" o "motivo de consulta".

Tabla 2. Eje II: Trastornos de personalidad. Retraso mental (APA, 2002)

El DSM-IV-TR permite, adems, describir la gravedad del trastorno que puede ser leve,
moderada o grave, dependiendo del caso clnico, de la presencia o ausencia de signos y
sntomas y de la intensidad de estos. Igualmente, el trastorno puede encontrarse en remisin
parcial o remisin total. En la Tabla 6 se presenta el modelo de informe para realizar el
diagnstico multiaxial en el DSM-IV-TR, y en la Tabla 7 se presentan algunos ejemplos
concretos de este modelo cumplimentado. Cuando no hay diagnstico para los Ejes I o II se
especifica del siguiente modo: Z03.2 Sin diagnstico [V71.09]. Finalmente, en la Tabla 8 se
presentan ejemplos de diagnsticos en formato no axial. Se observar, en los ejemplos de
diagnstico multiaxial o no axial, que acompaando al enunciado de cada trastorno en los Ejes
I y II, aparecen dos tipos de cdigos, uno antes del nombre del trastorno y otro, entre
corchetes, despus. Pues bien, el primero de dichos cdigos hace referencia al cdigo que
ese trastorno tiene en la CIE-10, mientras que el segundo, entre corchetes, hace referencia al
cdigo del trastorno en la CIE-9-MC (9 edicin de la Clasificacin Internacional de las
Enfermedades, Modificacin Clnica) (estos ltimos son los nicos que aparecen en la versin
original del DSM-IV-TR aunque en los apndices tambin aparecen los cdigos CIE-10-,
razn por la cual, en el presente libro, se identifican como cdigos DSM). La razn de que se
utilicen estos dos cdigos consiste en que en Europa se utiliza la dcima revisin del sistema
de codificacin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10), mientras que
en Estados Unidos, en el momento de publicacin del DSM-IV-TR (finales de la primavera del
ao 2000), el sistema de codificacin oficial era el de la modificacin clnica de su novena
revisin (CIE-9-MC). Dado un determinado tipo de diagnstico, por ejemplo el de insomnio
primario (un tipo de disomnia), el evaluador puede encontrar los cdigos CIE-10 y CIE-9-MC
(que deber reflejar en su diagnstico) acompaando al nombre del

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Tabla 3. Eje III: Enfermedades mdicas con cdigos CIE-10 (APA, 2002)

Tabla 4. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales (APA, 2002)

trastorno en el captulo correspondiente del DSM-IV-TR. Por ejemplo, siguiendo con el

diagnstico de insomnio primario, el clnico habr utilizado, para llegar a tal conclusin
diagnstica, los criterios que para tal trastorno aparecen en el captulo de "Trastornos del
sueo" del DSM-IV-TR. Pues bien, justo antes del ttulo de tal trastorno aparece un cdigo que
corresponde a la CIE-10, y justo despus y entre corchetes, aparece el cdigo
correspondiente a la CIE-9-MC. Claro est que dichos cdigos asociados a un trastorno (p.ej.,
el insomnio primario) aparecen en otros lugares del manual. As, los cdigos de la CIE-10 y
de la CIE-9-MC pueden encontrarse tambin en el cuadro que presenta los criterios
diagnsticos para cada trastorno, tambin en el mismo orden que acabamos de exponer (p.ej.,
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el cuadro de criterios diagnsticos del insomnio primario aparece tambin en el apartado

correspondiente del captulo de "Trastor-

Tabla 5. Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) (APA, 2002, p. 40)

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Tabla 6. Registro de evaluacin multiaxial (APA, 2002, p. 42)

El siguiente formulario se presenta como un posible formato para informar acerca de evaluaciones
multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aqu se
presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer necesidades especiales.

Tabla 7. Ejemplos de cmo registrar los resultados de una evaluacin multiaxial segn el DSM-IV-
TR (APA, 2002, p. 41)

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Tabla 8. Ejemplos de diagnsticos en formato no axial segn el DSM-IV-TR

(APA, 2002, p. 43)

MODELO : Caso A/N2017 DSMIV TR

1. DESCRIPCIN DEL CASO
Elena es una joven de 18 aos proveniente de una familia de clase alta. Es la segunda de tres
hermanos a los que la madre, desde muy temprano, haba augurado el futuro. Ins, la mayor,
que era guapa, esbelta y atractiva, se ganara la vida como modelo; Elena, inteligente y
voluntariosa, podra estudiar una carrera de alto nivel; y a Julio, que era vivaz y muy hbil para
las relaciones, seguro que le ira bien en la poltica o en los negocios.

En la actualidad, an no se ha cumplido ninguno de los pronsticos de la madre. Ins, tiene

ahora 20 aos y desde el curso pasado reside en Londres donde estudia Interiorismo; Elena
an estudia bachiller y ltimamente sus calificaciones, que haban sido siempre excelentes,
han bajado, y de hecho est repitiendo curso; Julio, que no ha cumplido todava los quince
aos, suele traer ms de dos suspensos y los profesores tienen continuas quejas a causa de
su comportamiento, un comportamiento que sus padres tienen prcticamente asumido.
Sin embargo, el bache acadmico de Elena s que fue motivo de preocupacin, hasta que
comenzaron a observar que las pautas alimenticias de su hija coincidan con una enfermedad
de la que haban odo hablar: la anorexia. Entonces las notas perdieron importancia. Durante
su infancia, Elena no haba sido una nia especialmente glotona, pero le encantaban los
dulces y se negaba a comer verduras. Las chuches, los pasteles y las patatas fritas eran sus
alimentos preferidos hasta hace poco ms de un ao. Su cambio comportamental se produjo
despus de un da en el que se prob ms de diez pantalones en Zara y concluy que no le
quedaba bien ninguno.
Visiblemente disgustada, le dijo a su madre que no volviera a comprar ms bolsas de patatas
y, desde entonces, su familia jams le ha visto comer un pastel ni nada dulce. Al principio, su
madre aprob la decisin de Elena de cuidarse, incluso le permita comer un solo plato para
bajar de peso (entonces rondaba los 60 Kg.), y aunque no se la vea rellenita, se poda
permitir el lujo de perder cinco kilos y bajar de la talla 42, que actualmente comparta con su
madre, a la 40 o incluso a la 38. Elena comenz, entonces a acariciar la idea de parecerse a
su hermana, a la que siempre haba admirado. Madre e hija charlaban de estas cuestiones y
de ropa durante la comida, mientras Julio se quejaba de que eran unas pesadas, siempre
con el mismo tema, y de que no le dejaban escuchar la tele. El padre rara vez comparta la

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mesa con su familia, pues haba obtenido un cargo poltico que requera su atencin durante
toda la jornada. Era el gran ausente. El que no faltaba nunca debajo de la mesa era Rufo, el
perro, un Espaol Bretn que tena como nica aficin la comida y que siempre estaba vido
por los trozos de carne o pescado, patatas o incluso tomate, que Elena le pasaba al
menor descuido de su madre.
La chica fue perdiendo peso rpidamente y, ante los halagos de sus amigas y la preocupacin
creciente de su madre, se senta cada vez ms motivada para comer menos. Pesaba ya 50
Kg., muy poco para su estatura, 1,70, cuando fue sorprendida por Julio intentando vomitar en
la taza del WC. Su hermano, encantado por haber pillado a su hermana en una conducta
reprobable, corri a contrselo a su madre y fue lo primero que le dijo al padre cuando regres
del trabajo. La disputa estaba servida: Elena llorando en su habitacin despus de las
recriminaciones de su madre, el padre culpando a la madre por haber permitido que las cosas
llegaran a este punto, la madre reprochando al padre su continua ausencia y el hermano
menor, Julio, sin perderse detalle, apuntando datos en contra de Elena. Pero lo que nadie
saba, en aquellos momentos, era que los vmitos provocados formaban ya parte de sus
hbitos, sobre todo despus de perder el control comiendo grandes cantidades de chocolate,
patatas fritas, palomitas de maz y otras chuches encerrada en el WC durante el recreo del
instituto (afortunadamente para Elena, sus padres desconocan el signo de Russell visible
en sus nudillos), tampoco nadie saba la existencia de esas pastillas laxantes que tomaba por
la noche y que le venan muy bien para ir al bao. Igualmente, para que su madre no se
preocupase, le haba ocultado que, desde haca cinco meses, no tena la regla. A pesar de
estos secretos, a partir del chivatazo de Julio, Elena, que hasta entonces haba disfrutado de
su delgadez y su control de la comida, comenz a tener problemas. Su madre, hasta entonces
condescendiente con la actitud de Elena, se convirti en su enemiga; se sentaba vigilante a su
lado mientras la obligaba a comer dos platos y postre; su padre, ms distante an de lo
habitual, le neg el permiso para ir al viaje de fin de curso que estaba a punto de realizar, y las
relaciones con el hermano eran casi nulas, una situacin familiar que lleg a afectarle
producindole un estado de nimo disfrico. No obstante estos inconvenientes, ella
encontraba una satisfaccin inmensa cuando se abrochaba los pantalones de Zara de la talla
36. La situacin empeor un mes despus, el da en que su madre descubri las pldoras
laxantes que Elena tomaba y, de nuevo, se desencaden el conflicto. En esta ocasin,
despus de la batalla, sus padres le pidieron explicaciones de su comportamiento, peticin
que ella aprovech para tratar de conseguir algo que vena deseando desde haca tiempo: una
liposuccin en los muslos; argumentando que: si permits que me someta a este tipo de
operacin, todo cambiar y dejar de meterme los dedos en la boca para vomitar como sigo
haciendo, sin que vosotros lo podis impedir, ya que lo que ms me preocupa es el grosor de
mis muslos y de mis caderas, estas horrorosas pistoleras que.... Su padre, atnito ante el
descaro de Elena y lo absurdo de su peticin (era evidente que estaba en los huesos: pesaba
45 Kg.), decidi ponerse en contacto con un equipo de salud mental que, actualmente, est
valorando la conveniencia de ingresar a Elena en un hospital, dada su reticencia al tratamiento
psicolgico y la prdida de dos kilos ms en las dos ltimas semanas.

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SOLUCION DEL CASO

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