ANTES DE PREENCHER LEIA ATENTAMENTE TODO O IMPRESSO E CONSULTE AS INFORMAES

REGISTO DE ENTRADA REQUERIMENTO DE COMPLEMENTO

POR DEPENDNCIA

Exm Senhor Diretor

do Centro Nacional de Penses

1 ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE DE PENSO / PENSIONISTA

N Identificao de Segurana Social (NISS) 1

Nome Completo

N de Identificao Fiscal Cd. Rep. Finanas

Data de Nascimento

Morada (Rua, Av., P., etc)

Localidade Telefone

Cd. Postal Cd. Morada

(A preencher pelos servios)

Endereo Eletrnico
Vem requerer:
COMPLEMENTO por DEPENDNCIA

REVISO do COMPLEMENTO por DEPENDNCIA

Requerente de Penso Invalidez

Na qualidade de: Velhice
Pensionista Sobrevivncia

2 ELEMENTOS RELATIVOS ASSISTNCIA PRESTADA

Tipo de assistncia:

Realizao de servios domsticos Apoio locomoo Apoio nos cuidados de higiene pessoal
Apoio na alimentao Em Lar subsidiado Outra _________________________
Situao do dependente:

Acamado Outra _________________________________________

Campo Grande, 6 1749-001 LISBOA

www.seg-social.pt

CNP-05-V01-2013 Pg. 1/3

 Modalidade de Assistncia
Elementos relativos (s) pessoa(s) ou estabelecimento que presta assistncia

Nome ________________________________________________________________________________
Morada ______________________________________________________________________________
Localidade ________________________________________ Cdigo Postal _____-_____ ______________
Telefone ________________

Nome ________________________________________________________________________________
Morada ______________________________________________________________________________
Localidade ________________________________________ Cdigo Postal _____-_____ ______________
Telefone _________________

Data de incio da prestao de assistncia

3 OUTRAS DECLARAES

Recebe ou requereu prestao anloga ? * Sim No

Se SIM, indique:
Nome da Entidade pagadora (nacional ou estrangeira) ___________________________________________
Valor mensal __________,____ EUR
A situao de dependncia foi provocada por interveno de terceiro ? Sim No
Se SIM, indique:
Nome do responsvel _______________________________________________________________________
Valor da indemnizao __________,____ EUR

Exerce profisso remunerada por conta prpria ou por conta de outrem? Sim No
* Considera-se prestao anloga a que tenha por objetivo a proteo na situao de dependncia

4 A PREENCHER APENAS NO CASO DE PEDIDO DE REVISO DO GRAU DE DEPENDNCIA

Fundamentos que justificam o pedido _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5 REQUERIMENTO PREENCHIDO POR OUTRM *

(a preencher se o pedido no puder ser apresentado pelo interessado)

Nome ________________________________________________________________________________
Morada ______________________________________________________________________________
Localidade ________________________________________ Cdigo Postal ______-_____ _____________
Telefone ________________

* Familiares, outras pessoas ou Instituies que prestam ou estejam disponiveis para prestar assistncia

Pg. 2/3 CNP-05-V01-2013

 6 MODO DE PAGAMENTO

O Complemento por Dependncia pago juntamente com o valor da penso que recebe ou vai receber.

Se pretender que o pagamento da penso seja efetuado atravs de conta bancria dever indicar:

- Banco: _____________________________________________________________________

- NIB:

- IBAN:

ASSUMO A VERACIDADE DAS DECLARAES PRESTADAS NESTE REQUERIMENTO E COMPROMETO-ME A

COMUNICAR TODAS AS ALTERAES QUE VENHAM A OCORRER

_______________________________ , _________ de ____________________________ de 20 ______

_____________________________________________________________________________________________
(Assinatura conforme Bilhete de Identidade/Carto de Cidado do requerente ou de outrem a seu rogo, desde que no possa ou no saiba assinar)

CAMPO A PREENCHER PELOS SERVIOS

Confirmo a autenticidade da assinatura do requerente por semelhana com a constante

do _______ (CC ou BI) n _______________________

____/____/____ ________________________________________
(Carimbo com nome e categoria do funcionrio)

Os dados recolhidos sero objeto de registo informtico nos ficheiros da Segurana Social.

DOCUMENTOS A APRESENTAR

Fotocpia do documento de identificao do pensionista ou do rogado caso o requerimento tenha sido

assinado a rogo;

Fotocpia do documento de identificao da pessoa ou da Instituio que presta assistncia (Bilhete de

Identidade ou Carto da Pessoa Coletiva);

Fotocpia do Carto de Contribuinte do pensionista;

Informao Mdica (Mod. SVI-007-DGSS), modelo prprio a fornecer pelos servios.

Se pretende optar pelo pagamento da penso atravs de conta bancria:
Declarao bancria com o nmero de identificao bancria (NIB/IBAN), onde conste obrigatoriamente
o nome do pensionista como titular da conta.

LOCAL DE ENTREGA
O requerimento deve ser apresentado nos Servios de Atendimento da Segurana Social.
(Se enviar o requerimento e respetiva documentao por via postal, junte envelope endereado e selado
para remessa de recibo comprovativo dos documentos entregues).

CNP-05-V01-2013 Pg. 3/3