Artigo Original

Um Modelo Multivariado para Predio de Doena Coronariana

Obstrutiva em Pacientes com Dor Torcica Aguda: Desenvolvimento
e Validao
A Multivariate Model for Prediction of Obstructive Coronary Disease in Patients with Acute Chest Pain:
Development and Validation

Luis Cludio Lemos Correia,1,2 Maurcio Cerqueira,1 Manuela Carvalhal,1 Felipe Ferreira,1 Guilherme Garcia,2
Andr Barcelos da Silva,1 Nicole de S,1 Fernanda Lopes,1 Ana Clara Barcelos,1 Mrcia Noya-Rabelo1,2
Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica;1 Hospital So Rafael,2 Salvador, BA Brasil

Resumo
Fundamento: Atualmente, no existe um modelo multivariado validado para predizer a probabilidade de doena
coronariana obstrutiva em pacientes com dor torcica aguda.
Objetivo: Desenvolver e validar um modelo multivariado para predizer doena arterial coronariana (DAC) com base em
variveis avaliadas admisso na unidade coronariana (UC) devido a dor torcica aguda.
Mtodos: Foram estudados um total de 470 pacientes, 370 utilizados como amostra de derivao e os subsequentes
100 pacientes como amostra de validao. Como padro de referncia, a angiografia foi necessria para descartar DAC

Foram testadas como preditoras 13 variveis basais relacionadas histria mdica, 14 caractersticas de desconforto
torcico e oito variveis relacionadas ao exame fsico ou testes laboratoriais.
Resultados:
independentes de DAC: idade, gnero masculino, alvio com nitrato, sinais de insuficincia cardaca, e eletrocardiograma e
troponina positivos. A rea sob a curva (area under the curve, AUC) deste modelo final foi de 0,80 (intervalo de confiana

com o modelo bsico contendo eletrocardiograma e troponina, o modelo completo ofereceu um incremento na AUC de 0,07

0,09 nas amostras de derivao (p < 0,001) e validao (p < 0,0015).

Concluso: Um modelo multivariado foi derivado e validado como uma ferramenta acurada para estimar a probabilidade

Abstract
Background: Currently, there is no validated multivariate model to predict probability of obstructive coronary disease in patients with acute chest pain.
Objective: To develop and validate a multivariate model to predict coronary artery disease (CAD) based on variables assessed at admission to
the coronary care unit (CCU) due to acute chest pain.
Methods: A total of 470 patients were studied, 370 utilized as the derivation sample and the subsequent 100 patients as the validation sample.

could be used to rule it out. As predictors, 13 baseline variables related to medical history, 14 characteristics of chest discomfort, and eight
variables from physical examination or laboratory tests were tested.
Results:

s test indicated

improvement was 0.09 in both derivation (p < 0.001) and validation (p < 0.0015) samples.
Conclusion: A multivariate model was derived and validated as an accurate tool for estimating the pretest probability of CAD in patients with

Keywords: CoronaryArtery Disease; Methods; Chest Pain; Models Statistical; Coronary Angiography; Troponin; Electrocardiography.
Full texts in English - http://www.arquivosonline.com.br
Correspondncia: Lus Cludio Lemos Correia
Av. Princesa Leopoldina, 19/402. CEP 40150-080, Graa, Salvador, BA - Brasil
E-mail: lccorreia@cardiol.br; lccorreia@terra.com.br
Artigo recebido em 14/06/16; revisado em 08/08/16; aceito em 04/11/16.

DOI: 10.5935/abc.20170037
304
 Correia et al.
Modelo preditivo multivariado para dor torcica aguda
Artigo Original
Introduo
A dor torcica aguda uma das causas mais comuns de
visitas a departamentos de emergncia. Uma vez que esta
dor pode representar uma manifestao clnica de isquemia
cardaca, a alta do paciente normalmente condicionada
a um teste negativo para doena arterial coronariana (CAD)
obstrutiva.1 No entanto, a eficincia desta estratgia defensiva
contestada por um baixo rendimento dos testes cardacos, uma
vez que apenas uma parte dos pacientes acaba apresentando
DAC obstrutiva e uma parte ainda menor precisar de
revascularizao.2 Alm disso, a realizao de testes de rotina
no suportada por evidncia de efeito benfico3 e pode
ter consequncias no intencionais: excesso de diagnstico
e de tratamento de doena coronariana no relacionada aos
sintomas, hospitalizao prolongada, procedimentos invasivos
desnecessrios por resultados falso-positivos de testes e
aumento de despesas mdicas.4
Com isto, uma abordagem mais racional seria indicar
testes adicionais com base em probabilidade pr-teste.
Tradicionalmente, esta avaliao pr-teste restrita ao
eletrocardiograma e marcadores de necrose. No entanto, o
uso de um modelo multivariado tem o potencial de melhorar a
acurcia e fornecer uma faixa mais contnua de probabilidades.
A fim de desenvolver e validar um modelo multivariado para
predizer DAC com base em variveis avaliadas no momento da
admisso na unidade coronariana, 370 pacientes consecutivos
foram estudados. Trinta e cinco variveis foram testadas como
candidatas preditoras de DAC obstrutiva a fim de gerar um
modelo final que foi subsequentemente validado em uma
amostra de 100 pacientes.
Mtodos
Seleo da amostra
Durante um perodo de 30 meses consecutivos, todos
os pacientes admitidos na unidade coronariana do nosso
hospital foram includos no estudo. As admisses ocorreram
sempre que o julgamento mdico reconheceu qualquer
chance de uma etiologia coronariana, independentemente do
eletrocardiograma ou troponina. O nico critrio de excluso
foi a recusa do paciente em participar. Como definido a priori,
os primeiros 370 pacientes foram utilizados como amostra
de derivao e os 100 pacientes seguintes como amostra
de validao. O estudo foi aprovado por um comit de
reviso institucional e todos os sujeitos deram consentimento
informado para participar do estudo.
Preditores de DAC obstrutiva
admisso no momento basal, trs conjuntos de
variveis foram registrados como candidatos predio de
DAC obstrutiva. O primeiro foi composto por 13 variveis
relacionadas histria mdica, como idade, gnero, histria
prvia de DAC, fatores de risco para DAC e comorbidades;
o segundo incluiu 14 caractersticas de desconforto torcico
e o terceiro foi composto por oito variveis relacionadas ao
exame fsico ou a testes bsicos de admisso, incluindo sinais
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fsicos e radiolgicos de insuficincia cardaca esquerda,
alteraes isqumicas ao eletrocardiograma (inverso da onda
Diagnostics, Rochester, NY, EUA), fragmento N-terminal do
peptdeo natriurtico tipo B (NT-proBNP, ensaio fluorescente
ligado enzima, Biomrieux, Frana), protena C reativa
ultrassensvel (PCR; nefelometria, Dade-Behring, EUA),
contagem de clulas brancas, glicose plasmtica e hemoglobina.
Os exames laboratoriais foram realizados em plasma coletado
apresentao na sala de emergncia. A histria mdica e
as caractersticas da dor torcica foram registradas por trs
investigadores (M.C., A.M.C. e R.B.) treinados para entrevistar os
pacientes de forma sistemtica, a fim de diminuir a ocorrncia
de vis e melhorar a reprodutibilidade. Sinais radiolgicos de
falncia ventricular e eletrocardiograma foram interpretados
pelo mesmo investigador snior (L.C.).
O desfecho primrio a ser previsto pelo modelo foi
o diagnstico de DAC obstrutiva, definido por testes
subsequentes realizados durante a internao. Os dados
dos desfechos foram coletados por trs investigadores (M.C.,
A.M.C. e R.B.) e julgados por um quarto investigador (L.C.).
Para a avaliao diagnstica, os pacientes foram submetidos
a angiografia coronariana invasiva ou teste provocativo
e tomografia computadorizada por emisso de fton
nico ou ecocardiografia de estresse com dobutamina), a
critrio do cardiologista assistente. No caso de um teste
no invasivo positivo, os pacientes realizavam angiografia
para confirmao. Com base neste algoritmo diagnstico,
angiografia. Um teste no invasivo normal (tamanho
esquerdo) indicou a ausncia de DAC obstrutiva e nenhum
teste adicional foi necessrio. Independentemente de
testes coronarianos, os pacientes foram classificados como
apresentando ou no DAC obstrutiva se um dos seguintes
diagnsticos dominantes era confirmado por imagem:
pericardite, embolia pulmonar, disseco artica ou
pneumonia. Secundariamente, o modelo foi testado para a
predio de morte dentro de 30 dias da admisso.
Anlise estatstica
A anlise estatstica est representada na Figura 1. A amostra
inicial de 370 pacientes consecutivos foi utilizada para derivao
do modelo. Em primeiro lugar, associaes univariadas entre
DAC obstrutiva e caractersticas basais foram testadas pelo
teste t de Student no pareado para variveis numricas e
teste do qui-quadrado de Pearson para variveis categricas.
As variveis numricas sem distribuio normal foram expressas
por mediana e intervalo interquartil e comparadas pelo teste
no paramtrico de Mann-Whitney. Em segundo lugar, variveis
com um valor de p < 0,10 na anlise univariada foram includas
na anlise de regresso logstica multivariada para a predio
de DAC obstrutiva.

Figura 1 Fluxograma da anlise estatstica. DAC: doena arterial coronariana.
Modelos multivariados foram desenvolvidos pelo mtodo
stepwise, forando todas as variveis selecionadas na
regresso e eliminando as menos significativas a cada etapa,
de acordo com o teste estatstico Wald. Inicialmente, trs
modelos intermedirios foram construdos de acordo com
o tipo de varivel preditora (histria mdica, caractersticas
da dor torcica ou exame fsico/testes laboratoriais).
Preditores independentes (p < 0,05) em cada modelo
intermedirio foram includos como covariveis no modelo
final. Este modelo final foi construdo hierarquicamente, com
a ordem de imputao das variveis definida por raciocnio
clnico. A melhoria do modelo a cada etapa foi descrita pela
diminuio do -2Log da probabilidade.
A discriminao foi avaliada pela rea sob a curva
(area under the curve, AUC) caracterstica de operao do
receptor (receiver operating characteristic, ROC), enquanto
a calibrao foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow e
pela correlao entre a prevalncia preditiva e observada da
doena de acordo com decis de predio. O valor incremental
do modelo completo em relao ao modelo mais bsico foi
avaliado atravs de uma comparao das duas AUC pelo
teste de DeLong. Alm disso, a melhoria da discriminao
integrada pelo modelo completo foi descrita de acordo com
o mtodo de Pencina.5
Posteriormente, 100 pacientes consecutivos serviram
como amostra de validao. Nessa amostra, a discriminao
da DAC foi testada pela AUC. Uma vez que a anlise da
calibrao por decis no seria apropriada em uma amostra
de 100 pacientes, a prevalncia observada de DAC foi
Correia et al.
Modelo preditivo multivariado para dor torcica aguda
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comparada entre tercis de predio da DAC. O valor
incremental do modelo completo em relao ao modelo mais
bsico foi avaliado atravs de uma comparao das duas AUC
pelo teste de DeLong. A melhoria da discriminao integrada
pelo modelo completo foi tambm descrita nesta amostra.
Em uma anlise de sensibilidade, a amostra total de
470 pacientes foi utilizada para testar se o desempenho do
modelo mudou de acordo com a presena ou ausncia de
alteraes eletrocardiogrficas ou de troponina. Para esta
anlise, um termo de interao foi testado por regresso
logstica. A amostra total foi tambm utilizada para testar o valor
prognstico do modelo. A AUC para predio de mortalidade
em 30 dias foi descrita e comparada com o escore GRACE6
como representante de um modelo criado especificamente
para inteno prognstica. O teste de DeLong foi utilizado
para comparar as AUCs.
Para as variveis numricas com distribuio normal, foi
utilizada mdia e desvio padro, enquanto uma distribuio
no normal implicou no uso de mediana e intervalo
interquartil. SPSS, verso 21.0, foi o programa utilizado
para a anlise estatstica.
Escore de dor torcica aguda
A fim de gerar um escore de predio de DAC, foram
atribudos pontos a cada varivel positiva, proporcionais aos
seus coeficientes de regresso no modelo final. A prevalncia
de DAC obstrutiva foi descrita de acordo com decis de escores.
 Correia et al.
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Alternativamente, a frmula de regresso final foi utilizada para
criar uma calculadora logstica, oferecida como uma planilha
do Excel (arquivo eletrnico) ou aplicativo para smartphones
(Estar disponvel num futuro prximo).
Como descrito acima, duas amostras consecutivas de
pacientes foram selecionadas: um conjunto de derivao
e outro de validao. Para o conjunto de derivao, o
tamanho da amostra foi planejado para permitir a incluso
de pelo menos 10 covariveis no modelo de regresso
logstica. O clculo foi baseado nos seguintes pressupostos:
10 eventos para cada covarivel no modelo de regresso
logstica.7 Portanto, um mnimo de 300 pacientes seria
necessrio e, como medida de segurana, ns planejamos
incluir um total de 370 indivduos. A amostra de validao
foi definida para testar a acurcia discriminatria pela
anlise da curva ROC. Com base no pressuposto de
rejeitar a hiptese nula de AUC igual a 0,50, com um
Com isto, planejamos incluir 100 pacientes no conjunto
de validao.
Resultados
Populao da amostra para o modelo de derivao
No total, 370 pacientes foram estudados, com mdia de
prvia de doena coronariana. A mediana do tempo decorrido
entre o incio dos sintomas e a primeira avaliao clnica no
hospital foi de 4 horas (intervalo interquartil = 1,8 13 horas).
troponina positiva. Investigaes adicionais, de acordo com
o protocolo do estudo, identificaram DAC obstrutiva em
confirmao diagnstica por angiografia coronariana invasiva.
Em relao aos 194 pacientes sem DAC, 74 foram classificados
por angiografia negativa, 105 por um teste no invasivo negativo
e 15 tiveram outro diagnstico dominante (quatro com embolia
pulmonar, dois com disseco da aorta, sete com pericardite e
dois com pneumonia).
Preditores de DAC obstrutiva
Entre as 13 variveis relacionadas histria mdica,
apenas quatro estiveram associadas DAC obstrutiva: idade
mais avanada, maior prevalncia do gnero masculino,
histria prvia de DAC e uma tendncia maior ao diabetes
(Tabela 1). Quando estas quatro variveis foram includas
no modelo de regresso logstica, idade e sexo masculino
permaneceram estatisticamente significativos (Modelo
Intermedirio 1) (Tabela 2).
Quanto s caractersticas de dor torcica, apenas cinco
entre 14 variveis tiveram associao com DAC: alvio com
307
nitratos e similaridade com infarto agudo do miocrdio prvio.
Por outro lado, uma piora com compresso manual, inspirao
profunda ou movimento do brao foi, cada qual, mais
comum em pacientes sem DAC (Tabela 1). Destes, alvio com
nitratos e piora com a compresso manual e com a inspirao
profunda foram os trs preditores independentes no Modelo
Intermedirio 2 (Tabela 2).
Entre o exame fsico e os testes laboratoriais, a
maioria das variveis estiveram associadas com DAC:
eletrocardiograma isqumico, troponina positiva e sinais de
insuficincia cardaca esquerda foram mais prevalentes em
pacientes com DAC. Alm disso, quatro variveis numricas
apresentaram valores mais elevados em pacientes com
DAC: NT-proBNP, PCR, contagem de clulas brancas e
hemoglobina (Tabela 1). No Modelo Intermedirio 3,
os preditores independentes foram eletrocardiograma
isqumico, troponina positiva e sinais de insuficincia
cardaca esquerda (Tabela 2).
Desenvolvimento de um modelo para predio de DAC
As oito variveis independentemente associadas com
DAC nos Modelos Intermedirios 1, 2 e 3 foram candidatas
ao modelo final, que foi construdo hierarquicamente em
sete etapas definidas por raciocnio clnico: a primeira etapa
incluiu juntamente eletrocardiograma e troponina, seguida
pela segunda etapa que incluiu insuficincia ventricular
esquerda. Estas duas primeiras etapas representaram a
gravidade da apresentao clnica. As etapas terceira e
quarta representaram as caractersticas intrnsecas dos
pacientes, idade e gnero. A quinta, sexta e stima etapa
estiveram relacionadas com as caractersticas da dor torcica,
que foram escolhidas para serem ltimas devido sua
subjetividade na prtica clnica.
A primeiro etapa do eletrocardiograma e da troponina
apresentou um -2Log de probabilidade de 437 ( 2 = 69,
p < 0,001), que na sequncia melhorou com a incluso de
insuficincia ventricular esquerda (-2Log de probabilidade
= 427, 2 = 9,8, p = 0,002), idade (-2Log de probabilidade
= 422, 2 = 4,9, p = 0,02), gnero (-2Log de probabilidade
= 401, 2 = 21, p < 0,001) e alvio com nitratos (-2Log de
probabilidade = 394, 2 = 6,8, p = 0,009). A incluso de piora
com compresso manual (-2Log de probabilidade = 391,
2
= 3,2, p = 0,07) e piora com inspirao profunda (-2Log
de probabilidade = 389, 2 = 2,3, p = 0,13) no promoveu
melhora adicional ao modelo. Por conseguinte, as primeiras
seis variveis constituram o modelo final.
O modelo final apresentou boa discriminao, com uma
2
de
Hosmer-Lemeshow de 1,95 indicou que o modelo estava bem
calibrado (p = 0,98), como mostra o grfico de disperso da
probabilidade preditiva versus a prevalncia observada de DAC
por decis (r = 0,99) (Figura 2B). A probabilidade de DAC de
acordo com o modelo final
de regresso, alm dos valores de p do modelo final esto
representados na Tabela 3.
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Modelo preditivo multivariado para dor torcica aguda

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Tabela 1 Comparao da histria mdica, caractersticas da dor torcica e testes laboratoriais entre pacientes com e sem doena arterial
coronariana obstrutiva

Doena Coronariana Obstrutiva

Sim (n = 176) No (n = 194) Valor de p
Histrico Mdico
Idade (anos) 63 14 57 16 < 0,001
Gnero masculino 121 (69%) 90 (46%) < 0,001
ndice de massa corporal (kg/m2) 28 4,8 28 5,9 0,61
Histria de DAC 68 (39%) 55 (28%) 0,03
Diabetes 62 (36%) 51 (26%) 0,05
Hipertenso 122 (70%) 138 (71%) 0,83
Tabagismo atual 22 (13%) 18 (9,3%) 0,30
LDL-colesterol (mg/dL) 113 64 116 87 0,72
Histria familiar de DAC 48 (28%) 42 (22%) 0,19
Doena renal crnica 9 (5,3%) 7 (3,6%) 0,45
Creatinina plasmtica (mg/dL) 0,95 (0,80 1,20) 0,80 (0,70 1,15) 0,10
Tratamento atual com estatina 85 (49%) 91 (47%) 0,71
Terapia atual com AAS 75 (43%) 76 (39%) 0,44
Caractersticas da Dor Torcica
Localizao no lado esquerdo 137 (79%) 156 (81%) 0,70
Natureza opressiva 97 (57%) 95 (49%) 0,14
Irradiao para o pescoo 39 (23%) 51 (26%) 0,42
Irradiao para o brao esquerdo 57 (33%) 53 (27%) 0,24
Sintomas vagais 61 (36%) 78 (40%) 0,35
Nmero de episdios 1 (1 - 2) 1 (1 - 3) 0,81
Durao (minutos) 40 (15 120) 40 (10 150) 0,82
Intensidade (escala de 1 10) 7,4 2,5 7,1 2,6 0,31
Alvio com nitrato 84 (50%) 72 (37%) 0,02
Semelhante a infarto anterior 70 (42%) 63 (33%) 0,08
Piora com compresso 7 (4,1%) 26 (13%) 0,002
Piora com a posio 24 (14%) 36 (19%) 0,23
Piora com movimento do brao 7 (4,0%) 16 (8,2%) 0,097
Piora com inspirao profunda 13 (7,5%) 36 (19%) 0,002
Testes Laboratoriais Admisso
Alteraes isqumicas ao ECG 120 (68%) 73 (38%) < 0,001
Troponina positiva 116 (66%) 60 (31%) < 0,001
26 (15%) 5 (2,6%) < 0,001
NT-proBNP (pg/mL) 363 (105 - 1850) 57 (20 - 235) < 0,001
Glicose plasmtica (mg/dL) 120 (97 189) 112 (92 145) 0,22
Protena C reativa (mg/L) 7,3 (2,3 15) 5,7 (1,4 15) 0,09
Contagem de clulas brancas 8,790 4,300 7,701 2,865 0,004
Hemoglobina (g/dL) 14,1 1,9 13,7 1,7 0,06

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Modelo preditivo multivariado para dor torcica aguda

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Tabela 2 Modelos intermedirios de regresso logstica da histria de Hosmer-Lemeshow foi de 10,1 (p = 0,26) (Figura 3A).
mdica (Modelo 1), caractersticas da dor torcica (Modelo 2) e Como o grupo foi dividido em tercis de probabilidade
testes laboratoriais (Modelo 3)
aumento progressivo na prevalncia da doena foi observado
Variveis
Modelo 1 (histria mdica) < 0,001) (Figura 3B).
Gnero masculino < 0,001 Em comparao ao modelo bsico contendo apenas
Idade (anos) < 0,001 eletrocardiograma e troponina (AUC = 0,78), o incremento
Diabetes 0,10
diferena entre as reas = 0,004 0,14, p = 0,039). A melhoria
HDL-colesterol 0,35 discriminatria integrada fornecida pelo modelo completo
DAC prvia 0,84 em relao ao primeiro modelo foi de 0,09 (p < 0,0015),
Creatinina plasmtica (mg/dL) 0,95 um resultado de 0,02 de aumento mdio de probabilidades
no grupo com eventos mais 0,07 de reduo mdia de
Modelo 2 (caractersticas da dor)
probabilidades no grupo livre de eventos.
Sensvel compresso manual 0,024
Sensvel respirao profunda 0,037
Alvio com nitrato 0,045 troponina
Semelhante a IAM anterior 0,17 A amostra total de 470 pacientes foi utilizada para
testar a sensibilidade do modelo ao eletrocardiograma
Sensvel movimentao do brao 0,57
e troponina. No houve interao entre o modelo
Modelo 3 (exames laboratoriais) de predio e a presena (ou ausncia) de alteraes
Alteraes isqumicas ao ECG < 0,001 eletrocardiogrficas/troponina (p = 0,48), significando
Troponina positiva < 0,001 que o desempenho do modelo no foi modificado por
essas variveis. A AUC do modelo de indivduos com
0,016
Contagem de clulas brancas 0,29
Hemoglobina (g/dL) 0,67 os indivduos com anormalidade em um destes testes
NT-proBNP (pg/mL) 0,81
Protena C reativa (mg/L) 0,70

Valor prognstico para mortalidade em 30 dias

morreram nos primeiros 30 dias a partir da dor torcica

inicial, oito durante a internao e dois aps a alta hospitalar.
Valor incremental do modelo completo A habilidade do modelo em predizer bito foi mostrada por
A AUC melhorou de 0,73 no primeiro modelo contendo
apenas eletrocardiograma e troponina para 0,80 no modelo
p = 0,83) (Figura 4A). No houve bito no primeiro tercil da
p = 0,0002). A discriminao melhorou progressivamente
medida que variveis foram adicionadas: a AUC foi de 0,74
no segundo modelo (com adio de insuficincia ventricular
esquerda), 0,76 no terceiro modelo (com adio de idade) e
0,79 no quarto modelo (com adio de gnero). A melhoria Escore de dor torcica aguda
discriminatria integrada fornecida pelo modelo completo
Pontos proporcionais aos coeficientes de regresso foram
em relao ao primeiro modelo foi de 0,09 (p < 0,001),
atribudos a cada varivel positiva: idade ( = 0,025; 0,05
um resultado de 0,05 de aumento mdio de probabilidades
ponto para cada ano), alvio com nitratos ( = 0,60; 1 ponto),
no grupo com eventos mais 0,04 de reduo mdia de
gnero masculino ( = 1,16; 2 pontos), eletrocardiograma
probabilidades no grupo livre de eventos.
isqumico ( = 1.10; 2 pontos), troponina positiva
( = 1.15; 2 pontos) e sinais de insuficincia ventricular
Validao por amostra independente esquerda ( = 1,55; 3 pontos). O escore apresentou a
mesma AUC do que o modelo logstico. Houve um aumento
dos quais homens, com mdia de idade de 60 13 anos e proporcional na prevalncia da doena de acordo com decis

2
da calibrao

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Modelo preditivo multivariado para dor torcica aguda

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Tabela 3

Variveis Beta Razo de chances (IC95%) Valor de p

Idade (cada ano) 0,025 1,03 (1,01 1,04) 0,003
Alvio com nitratos 0,60 1,8 (1,1 3,0) 0,016
ECG isqumico 1,10 3,0 (1,9 4,9) < 0,001
Troponina positiva 1,15 3,2 (1,9 5,1) < 0,001
Gnero masculino 1,16 3,2 (1,9 5,3) < 0,001
1,55 4,7 (1,6 14) 0,004
Sensvel respirao profunda ---- ---- 0,06
Sensvel compresso manual ---- ---- 0,18

Amostra de Derivao (N = 370)

A B
Prevalncia Observada de DAC
Sensibilidade

1 Especificidade Probabilidade Preditiva de DAC por Decil

Figura 2

Discusso negativo em uma proporo significativa de pacientes,2 esta

O presente estudo desenvolveu e validou um modelo
probabilstico para predio de DAC obstrutiva, baseado
em dados de apresentao inicial de dor torcica aguda.
De um total de 35 variveis candidatas, um modelo final
de seis preditores independentes foi gerado, com boa
discriminao e calibrao para avaliar a probabilidade
pr-teste da doena. Mais importante ainda, a acurcia do
modelo provou ser superior ao modelo tradicional que utiliza
eletrocardiograma e troponina.
A indicao de testes diagnsticos deve levar em conta a
probabilidade pr-teste da doena. No entanto, no cenrio
selecionado de unidades coronarianas, virtualmente todos
os pacientes com dor torcica indefinida so submetidos a
testes para deteco de DAC obstrutiva, independentemente
da probabilidade pr-teste. Uma vez que o teste ser
abordagem conduz a uma estadia hospitalar prolongada
desnecessria. Assim, a eliminao da necessidade de
testes adicionais em pacientes com baixa probabilidade
de DAC ir melhorar a eficincia dos protocolos de dor
torcica. No entanto, modelos probabilsticos validados
no so disseminados neste cenrio clnico, tornando difcil
para o mdico de emergncia adaptar a deciso mdica
baseada em probabilidade. A probabilidade , no mximo,
avaliada de uma forma binria, baseada em alterao do
eletrocardiograma ou troponina.
A utilizao de tal modelo de probabilidade melhora a
acurcia e oferece uma gama contnua de probabilidades,
aproximando o pensamento mdico melhor forma de
lidar com a incerteza. Como disse uma vez William Osler, a
medicina a cincia da incerteza e a arte da probabilidade.

310
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Modelo preditivo multivariado para dor torcica aguda

Artigo Original

Amostra de Validao (N = 100)

A B

Prevalncia de DAC
Sensibilidade

Probabilidade de DAC por Tercis do Modelo

1 Especificidade

Figura 3

Amostra Total (N = 470): Predio de Morte

A B
Mortalidade aos 30 dias
Sensibilidade

Probabilidade de DAC por Tercil do Modelo

1 Especificidade

Figura 4

O nosso objetivo em predizer DAC obstrutiva no deve de marcadores de necrose miocrdica. Por conseguinte, estes
ser confundido com estudos anteriores que desenvolveram modelos matemticos servem principalmente como substitutos
modelos neurais ou logsticos para predizer o diagnstico clnico ao pensamento mdico ou, no mximo, preditores de uma
do infarto do miocrdio em pacientes com dor torcica.8-12 impresso final que ser obtida poucas horas aps apresentao
Esses estudos criaram modelos a partir de dados clnicos, inicial. Por outro lado, nosso modelo foi construdo para predizer
caractersticas de sintomas e, por vezes, eletrocardiograma, o resultado de exames de imagem antes de serem realizados.
que foram testados como preditores de um diagnstico final Uma vez que exames de imagem no invasivos ou invasivos
definido por uma anlise sistemtica das mesmas variveis, alm objetivam o diagnstico de DAC obstrutiva, um modelo deste

311

Prevalncia de DAC
Figura 5
tipo claramente til para a seleo eficiente de pacientes para
esses testes, com base na estimativa da probabilidade pr-teste
da doena. Alm disso, o conhecimento de uma probabilidade
pr-teste permite o clculo da probabilidade ps-teste aps a
obteno de um resultado de imagem no invasivo.
Outros escores esto focados no risco de eventos
adversos (escore HEART, 13 escore TIMI 14 ou escore
GRACE6). Apesar dos seus valores prognsticos, eles no
so necessariamente bons preditores de DAC obstrutiva15
e os mdicos se sentem desconfortveis em dar alta a um
paciente com dor torcica aguda sem testes adicionais.
Assim, acreditamos que o clculo da probabilidade de DAC
obstrutiva incentivaria os mdicos a reduzirem a utilizao
excessiva de estudos de imagem em pacientes com baixa
probabilidade, diminuindo os fenmenos de excesso de
diagnstico e excesso de tratamento. Por exemplo, sabe-se
que pacientes com eletrocardiograma normal e troponina
desses pacientes apresentaram uma probabilidade de DAC
de diagnstico e prognstico favorveis, estes pacientes
poderiam receber alta sem testes adicionais. Por outro
lado, pacientes com eletrocardiograma e troponina normais
podem ter uma probabilidade significativa de DAC que
pode ser detectada pelo modelo. Devemos salientar que
ensaios clnicos randomizados futuros devem validar a
eficincia e segurana desta abordagem.
Correia et al.
Modelo preditivo multivariado para dor torcica aguda
Artigo Original
Valores de Escore por Decis
Os mdicos normalmente se baseiam nas caractersticas
dos sintomas (tpicas ou atpicas) e em fatores de risco
tradicionais para estimar a probabilidade de DAC em
pacientes com dor torcica aguda. Por exemplo, um
paciente diabtico com dor torcica tpica geralmente
definido como tendo uma alta probabilidade de DAC.
No entanto, em nosso estudo, nenhum fator de risco ou
caracterstica da dor torcica (exceto para o alvio de nitrato)
emergiu como preditor independente de DAC. Isto est de
acordo com estudos anteriores que indicam que o tipo de
apresentao tem pouca influncia sobre o diagnstico no
cenrio agudo. Em uma reviso sistemtica abrangente, Swap
e Nagurney16 mostraram baixas razes de verossimilhana
para caractersticas da dor torcica. Aparentemente, um
artigo recente de Khan et al.17 demonstraram que a maioria
das caractersticas da dor no est associada com doena
coronariana como a causa do sintoma.17 Portanto, nossos
dados reforam que a abordagem de confiar em fatores de
risco e sintomas para estratificar pacientes com dor torcica
aguda de baixa acurcia. A utilizao de um modelo
probabilstico impede este tipo de erro cognitivo.
Ns propusemos trs formas simples de utilizao do
modelo probabilstico. Primeiro, um escore baseado em
pontos atribudos a cada varivel positiva, acompanhado
de um grfico relacionando resultados e probabilidades
(Figura 4). Tendo em conta o baixo nmero de variveis,
cinco delas de natureza binria, o clculo facilmente
 Correia et al.
Modelo preditivo multivariado para dor torcica aguda
Artigo Original
executado. Segundo, um escore logstico dentro de
uma planilha com a frmula de regresso, contendo a
idade como varivel numrica e cinco respostas "sim" ou
"no". E, mais amigvel, um aplicativo para smartphones.
Acreditamos que com a oferta de diferentes formas de
clculos, os mdicos iro desenvolver um interesse maior
na utilizao de modelos probabilsticos.
Limitaes no presente estudo devem ser reconhecidas.
O estudo foi realizado em uma unidade coronariana
de um hospital tercirio especfico, o que limita a sua
validao externa. A populao de uma unidade de dor
torcica um tanto selecionada e tende a ter uma maior
prevalncia da doena do que uma populao em uma
sala de emergncia. Portanto, nosso modelo deve ser
adicionalmente validado para pacientes com uma maior
variedade de apresentao clnica. Por outro lado, o principal
objetivo do modelo estimar a probabilidade pr-teste
de indivduos hospitalizados, que tambm consiste de um
grande subgrupo de pacientes do mundo real. Neste sentido,
nossa validao externa no necessariamente pequena,
apenas mais especfica para a populao testada.
Ns devemos reconhecer que o tamanho de nossa
amostra relativamente pequeno em comparao com
exemplos de escores fornecidos a partir de enormes bancos
de dados. Temos trs argumentos a favor do nosso estudo
de 470 pacientes: em primeiro lugar, a sua novidade
como a primeira tentativa bem-sucedida de desenvolver
um escore como este, que serve pelo menos como uma
prova de conceito de um modelo preditivo multivariado de
probabilidade pr-teste da doena. Segundo, na ausncia de
um modelo probabilstico multivariado, os mdicos utilizam
o julgamento clnico baseado em intuio probabilstica, que
tem sido demonstrado em diferentes cenrios como sendo
inferior a modelos multivariados. Assim, levando em conta
a alternativa restante da intuio, talvez seja uma boa ideia
a utilizao deste escore, no de uma forma determinstica,
mas como uma ferramenta para evitar o vis cognitivo
comum relacionado intuio. Terceiro, o tamanho da
nossa amostra foi baseado a priori no clculo do tamanho
da amostra para a regresso logstica e para testar o modelo
com a curva ROC. De acordo com este clculo, o nosso
nmero de eventos foi suficiente para fornecer um poder
mnimo e a preciso exigida. No entanto, futuros relatos
devem melhorar a preciso de nossas estimativas.
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313
Por ltimo, entre os pacientes que foram inicialmente
submetidos a testes no invasivos, apenas aqueles com resultados
positivos tiveram confirmao pela angiografia. Mesmo assim,
a predio de um teste no invasivo negativo (em oposio
a nenhuma doena) suficiente para evitar que o paciente
permanea desnecessariamente para ser submetido ao teste.
Concluso
O presente estudo desenvolveu e validou um novo modelo
para predizer DAC obstrutiva em pacientes admitidos
unidade coronariana com dor torcica aguda. A utilizao
deste modelo dever ter um impacto na preveno da
utilizao excessiva de testes e do excesso de diagnstico e
tratamento, ao mesmo tempo que dever melhorar a acurcia
da avaliao pr-teste da probabilidade da doena.
Contribuio dos autores
Concepo e desenho da pesquisa: Correia LCL, Cerqueira
M, Carvalhal M, Ferreira F, Garcia G, Silva AB, S N, Lopes
F, Barcelos AC, Noya-Rabelo M; Obteno de dados:
Cerqueira M, Carvalhal M, Ferreira F, Silva AB, S N, Lopes
F, Barcelos AC, Noya-Rabelo M; Anlise e interpretao dos
dados: Correia LCL, Cerqueira M, Garcia G, Silva AB, S N,
Lopes F, Barcelos AC, Noya-Rabelo M; Anlise estatstica:
Correia LCL, Cerqueira M, Ferreira F, Garcia G, Noya-Rabelo
M; Redao do manuscrito: Correia LCL, Cerqueira M,
Carvalhal M, Ferreira F, Silva AB, S N, Lopes F, Barcelos AC,
Noya-Rabelo M; Reviso crtica do manuscrito quanto ao
contedo intelectual importante: Correia LCL, Cerqueira M,
Carvalhal M, Garcia G, Silva AB, S N, Lopes F, Barcelos AC,
Noya-Rabelo M.
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento externas.
Vinculao acadmica
No h vinculao deste estudo a programas de
ps-graduao.
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