N.C.

, un hombre de 68 ano s, es hospitalizado por un cambio agudo en su estado mental,

fiebre, con sensacion de disnea y tos productiva. Entre sus antecedentes socioeconomicos,
destaca que N.C. reside en una clin ica de reposo con cuidados de enfermeria . Su historia
medica incluye diabetes mellitus insulino-requirente, con diagnostico hace 10 anos, un
accidente cerebro-vascular derecho a partir del cual N.C. se encuentra muy debilitado. El
paciente presenta ademas reciente infeccion del tracto urinario por Escherichia coli, que fue
tratada con sulfametoxazol/trimetoprim via oral, por 10 dia
s. Debido al pobre estado
nutricional, N.C. se encuentra, desde hace 2 meses, recibiendo suplementos nutricionales,
a traves de una sonda de alimentacion nasogastrica.

PREGUNTAS:
1. A su ingreso, se prescribe famotidina 20 mg/dia VO. La hipotesis diagnostica es de
neumonia nosocomial por germen gram negativo. N.C. es intubado para recibir ventilacion
mecanica. Se inicia fluidoterapia para mantener una diuresis de 50 mL/hora. Que factores
de riesgo presenta N.C. para desarrollar neumonia ?
2. Como difiere la bacteriologia de la neumonia intrahospitalaria, la neumonia asociada a
ventilacion mecanica, la neumonia asociada a instituciones de cuidados sanitarios, de la
neumonia adquirida en la comunidad?
3. Que esquema terapeutico deberia iniciarse en N.C.?
4. Puede ser considerado un -lactamico en monoterapia en el tratamiento de la
neumonia de N.C.?
5. Que caracteris ticas farmacocineticas y farmacodinamicas deben ser consideradas en la
dosificacion de aminoglicosidos en pacientes con neumonia nosocomial?
6. Que factores determinan la penetracion de antibioticos en las secreciones bronquiales?
Es este un punto crit ico en la efectividad de un antibiotico usado en el tratamiento de la
neumonia ?
7. Pueden utilizarse antibioticos en aerosol para tratar neumonia s por germenes gram
negativo? Utilidad terapeutica v/s efectos adversos
8. Que medidas son efectivas en la prevencion de neumonia s intrahospitalarias?

Considerar:
La neumona asociada al cuidado de la salud (NACS) es un nuevo concepto introducido
por la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America en 2005 para
diferenciarla de la neumona adquirida en la comunidad (NAC) y de la neumona
intrahospitalaria (NIH)1. Esta clasificacin incluye a las neumonas adquiridas por pacientes
residentes en geritricos o en hogares de cuidado, en tratamiento endovenoso en un
hospital de da, en dilisis, hospitalizados durante los ltimos tres meses o que reciben
cuidados de internacin
domiciliaria.(http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-
76802014000100003)
Tratamiento: La revision mas actualizada de la ATS de 2005 lo ha simplificado
considerablemente a solo dos categoria s: a) ini- cio reciente y sin factores de riesgo,
cualquier gravedad (an- tibioticos recomendados: ceftriaxona, fluoroquinolona, am- picilina-
sulbactam o ertapenem) y b) inicio tardio o factores de riesgo, cualquier gravedad (beta-
lactamico antipseudo- monico mas fluoroquinolona o aminoglucosido mas linezo- lid o
vancomicina)20.
(http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/pdf/Inf_urinaria_sanitarios_Medicine2010
.pdf)
S

Desarrollo
1) Factores de riesgo:
-Fiebre
- paciente aoso
-uso de instrumentos como sonda nasogstrica y ventilacin mecnica y
fluidoterapia.
-tos productiva
-DM insulino requirente (grado de inmunosupresin porque lleva 10 aos
padeciendola).
-Encontrarse asociado a cuidados sanitarios.
-tratamiento antibitico previo prolongado con una terapia por 10 das.
-accidente cerebro vascular.
-Estado general debilitado.
- uso de antagonistas H2 como famotidina que aumenta el pH estomacal y permite la
estada de patogenos.

2) NIH: Precoz: S. pneumoniae, H.influenzae, E.coli, S.aureus(meticilino sensible),

Gram - enteritos poco resistentes a antibiticos.
Tarda: microorganismos multiresistentes P. aeruginosa,
NAV: precoz: S.aureus, S. pneumoniae, H. influenzae y enterobacterias.
Tarda: P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii, S.aureus(frecuentemente
resistente a meticilina) y enterobacterias con frecuencia multiresistentes.
NAC: S. pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, mycoplasma pneumoniae, chlamydia.
NACS: Microorganismos habituales de una NAC (S. pneumoniae, H.influenzae,
S.aureus, mycoplasma pneumoniae, chlamydia) y microorganismos resistentes a los
antibiticos comnmente usados en NAC Staphylococcus aureus resistente a meticilina
(SARM) y Pseudomonas aeruginosa.

3) La NACS se defini como la neumona extrahospitalaria que cumple alguno de los

siguientes criterios:
1. Hospitalizacin previa en los ltimos 3 meses
2. Vivir en residencia asistida
3. Dilisis crnica
4. Tratamiento intravenoso ambulatorio
5. Curas ambulatorias
6. Familiar colonizado o infectado por microorganismos multirresistentes

Por lo que para N.C se debera alcanzar el diagnstico microbiolgico mediante la toma de
muestras adecuadas: hemocultivos, esputo u otras muestras respiratorias de calidad.
Se deben valorar de manera individualizada los factores de riesgo de infeccin por MR y la
necesidad de cobertura antibitica emprica de amplio espectro.
Los pacientes ms graves con criterios de NACS y/o factores de riesgo de presentar MR
necesitan antibioterapia de amplio espectro que cubra los microorganismos habituales en
nuestro rea sanitaria y teniendo en cuenta nuestros patrones locales de sensibilidad y
resistencia. En caso de presentar resistencia el inicio inmediato de antibioterapia de amplio
espectro, que cubra SARM y Pseudomonas aeruginosa.
Siempre que se inicie tratamiento de amplio espectro se debe desescalar (suspender los
antibiticos innecesarios y reducir el espectro al necesario para cubrir los microorganismos
causales) en cuanto se disponga de resultados microbiolgicos.

Tratamiento emprico sin incidencia de SARM ni Pseudomona aeruginosa:

Utilizar betalactmico con inhibidor de betalactamasas.

Tratamiento emprico con incidencia de SARM:

Vancomicina.

Tratamiento emprico con incidencia de Pseudomona aeruginosa:

Betalactmico con actividad antipseudomona (piperacilina-tazobactam, ceftazidima,
cefepime, meropenem) en combinacin o no con amikacina (dependiendo si la incidencia es
muy alta)

4) Un betalactmico si puede ser considerado para una monoterapia, estos seran

ceftazidima, cefalosporina de tercera generacin, o cefepime, cefalosporina de cuarta
generacin, por presentar menor nmero de incidencias a resistencias antimicrobianas,
adems cubren los patgenos ms prevalentes en la NACS y son efectivos frente a
pseudomonas.
Tambien se puede utilizar pip/tazo conllevando una mayor actividad incluyendo patgenos
Gram positivos y Gram negativa, y organismos aerbicos como la Pseudomonas aeruginosa.
Pseudomonas, estreptococos, enterococos, estafilicoco sensible a oxacilina y la mayora de las
enterobacterias

5) Los aminoglucsidos son antibiticos concentracin dependiente, es decir su eficacia

se relaciona con que la concentracin mxima del antibitico sea alta, adems se debe
considerar que los aminoglucsidos tienen un efecto postantibitico prolongado ( a pesar de
estar bajo la CIM, seguir teniendo efecto). Por este motivo se recomienda usar una dosis
nica diaria elevada y aumentar el intervalo posolgico en caso de ser necesario.
Se debe considerar tambin que los aminoglucsidos tienen escasa penetracin a
tejidos, por lo tanto administrarlos como monoterapia no es una buena eleccin, lo que se
hace es usarlos de manera conjunta con betalactmicos ya que de esta forma se combinan
los mecanismos de accin debido a que los b-lactmicos destruyen la pared bacteriana y
as los aminoglucsidos pueden penetrar y ejercer su accin.
6)- gradiente de concentracin
- unin a protenas plasmticas: reduce el paso de frmaco hacia los tejidos.
- permeabilidad de membrana
- vascularidad tisular,
- liposolubilidad,
- pka a ph titular,
- grado de inflamacin en el lugar de infeccin.
Es un punto crtico ya que si el antibitico no llega al sitio de la infeccin no podr ayudar
a erradicarla entonces no se obtendr el xito teraputico.
7. Pueden utilizarse antibioticos en aerosol para tratar neumonia
s por germenes gram
negativo? Utilidad terapeutica v/s efectos adversos

En base a la documentacin seleccionada, que se sustenta en evidencia de calidad limitada, la

adicin al tratamiento sistmico de antibiticos en aerosol puede ser beneficiosa para el
manejo de pacientes con neumona asociada bacterias con mltiples resistencias
bacterianas que comprometen la efectividad del tratamiento sistmico.
Respecto al papel que otorgan las guas de prctica clnica (GPC) consultadas(3-6) y un
sumario de evidencia(7) al uso de antibiticos en aerosol o nebulizados concluimos que el
tratamiento con antibiticos va local se considera una opcin teraputica que puede ser de
utilidad, como adyuvante al tratamiento sistmico habitual, en pacientes con NAV por
bacterias multirresistentes, que no responden al tratamiento:.

Y la GPC de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica de 2011 (6) indicaba que
Cuando existen multirresistencias y pocas posibilidades de efectuar combinaciones de
antibiticos, como puede ser el caso de neumonas por P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii,
se ha constatado la efectividad de la administracin, de antibioterapia por va nebulizada
aadida al tratamiento antibitico por va intravenosa. Los antibiticos que se han utilizado son
los aminoglucsidos y la colistina. Se requiere an ms experiencia sobre la dosificacin, la
penetracin pulmonar y los efectos secundarios de la utilizacin de antibiticos por esta va.

http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20778&idsec=453

El uso de antibiticos en aerosol tiene como ventaja reducir los efectos adversos asociados a la
administracin sistmica y lograr altas concentraciones de frmaco en la zona de la infeccin.

Actualmente se recomienda el uso de esta via en tratamientos como NAV por agentes
gramnegativos multirresistentes y en otras infecciones Pneumocystis jiroveci, Aspergillus.

El apoyo al uso de la vida inhalatoria, pese a la falta de estudios se centra en sus

beneficios:

Mayor concentracin en las vas areas

Menos efectos adversos

Menor dosis de antibiticos necesarias

Menos desarrollo de resistencia

Menos uso de antibiticos de uso sistmico

Reducen severidad clinica

Existen estudios que concluyen que el uso de colistin inhalatorio mas ev, es mas eficaz que
utilizar nicamente la via ev

Efectos adversos:

Disfona
Transmisin de infeccion bacteriana por nebulizadores

Hiperreactividad bronquial

Tos

Broncoconstriccion

Lezana, V. & Arancibia, J. . (2011). Utilidad de los antibioticos inhalados:

ms all de la fibrosis qustica. Neumologa peditrica, 6(3), pp. 119-122.

8)- Educacion del Personal y vigilancia de las infecciones

-Interrupcion de la transmision de microorganismos.
-Esterilizacion o desinfeccion y mantenimiento de equipos y accesorios
-Interrupcion de la transmision bacteriana de persona a persona: lavado de manos y
uso de guantes.
-Modificacion del riesgo de infeccion en el huesped: Precauciones para prevenir la
neumonia por causas endogenas, prevencin de la aspiracin relacionada con alimentacin
enteral e incubacin, prevencin de la colonizacin gstrica.

Bibliografa
http://www.diresacusco.gob.pe/inteligencia/epidemiologia/guias/GUIA%20NEUMONIAS%20
INTRAHOSPITALARIAS.pdf
http://www.medicina-intensiva.com/2012/10/A152.html