Anda di halaman 1dari 52

LAPORAN PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. J (70 TAHUN) DENGAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK


DI RUANG MAWAR PANTI WREDHA HARAPAN IBU NGALIYAN
Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Mata Ajar Keperawatan Gerontik
Dosen Pembimbing : Ns Artika Nurrahima, S.Kep., M.Kep
Rita Hadi Widyastuti, M.Kep., Sp.Kep.Kom

Disusun Oleh :
Rinda Ayu Dwi Apriska
22020116220083

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIX


DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2017
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Nama : Rinda Ayu Dwi Apriska


NIM : 22020116220083
Email : rindapriska@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa laporan akhir gerontik saya
bebas dari plagiarism dan bukan hasil karya orang lain.
Jika dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan plagiarisme, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan akademik Universitas Diponegoro.

Semarang, Mei 2017

Rinda Ayu Dwi Apriska


BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lansia menurut Pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No. 13 Tahun 1998 tentang
Kesehatan adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun
(Maryam, 2008). Lansia bukan suatu penyakit namun merupakan tahap lanjut
dari suatu proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan
tubuh untuk beradaptasi dengan stress lingkungan (Pudjiastuti, 2003). Lansia
adalah keadaan yang ditandai oleh kegagalan seseorang untuk
mempertahankan keseimbangan terhadap kondisi stress fisiologis. Kegagalan
ini berkaitan dengan penurunan daya kemampuan untuk hidup serta
peningkatan kepekaan secara individual (Hawari, 2001).
Setiap manusia akan mengalami proses menua atau penuaan. Proses
menua ditandai dengan terjadinya berbagai perubahan atau regresi (penurunan
fungsi), antara lain perubahan fisik, psikologis, dan sosial (Azizah, 2011). Pada
proses penuaan persentase massa otot pun menurun. Dengan demikian, terjadi
penurunan kekuatan otot hingga 30-40%. Kekuatan otot pada lansia juga
berhubungan dengan masalah keseimbangan yang menyebabkan terjadinya
resiko mudah terjatuh (injury) (Maryam, 2008).
Kejadian jatuh yang terjadi pada lansia merupakan kejadian serius yang
dapat membawa banyak akibat. Perlukaan, ketakutan akan jatuh, penurunan
kemampuan fungsional, patah tulang, trauma kepala bahkan kematian dapat
ditimbulkan oleh kejadian jatuh (Suhartati, 2014). Menurut Stanley (2007),
jatuh juga dapat mengakibatkan berbagai jenis cedera, kerusakan fisik dan
psikologis. Kerusakan fisik yang paling ditakuti dari kejadian jatuh adalah
patah tulang panggul. Dampak psikologis yang dapat terjadi seperti syok
setelah jatuh, takut apabila terjatuh lagi, hilangnya rasa percaya diri, dan
aktivitas sehari-hari menjadi terbatas. Hal tersebut yang dapat menimbulkan
terjadinya hambatan atau gangguan mobilitas fisik pada lansia. Hambatan
mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik, baik satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah (NANDA, 2015).
Kasus yang sama ditemukan pada Ny. J (70 tahun) salah satu penghuni
Panti Wredha Harapan Ibu. Ny. J mengeluh nyeri pada bagian pelvis sampai
dengan lutut sinistra ketika digerakkan. Klien mengatakan bahwa klien
mengalami kesulitan untuk bergerak dan berjalan akibat jatuh 3 4 kali selama
6 bulan terakhir. Saat ini klien hanya bisa duduk dan berbaring di tempat tidur.
Aktivitas-aktivitas klien dibantu oleh teman satu ruang atau pengasuh di panti
wredha. Berdasarkan hal tersebut mahasiswa memberikan asuhan keperawatan
pada Ny. J untuk mengatasi masalah yang sedang dialami klien.

B. Perumusan Masalah
Lansia mengalami berbagai perubahan, salah satunya adalah perubahan
fisik dan penurunan fungsi tubuh. Masalah yang dapat ditimbulkan dari
penurunan fungsi sistem gerak adalah lansia mudah terjatuh dan dapat
menyebabkan lansia mengalami hambatan mobilitas fisik. Lansia yang
mengalami hambatan mobilitas fisik akan memiliki tingkat ketergantungan
yang tinggi karena aktivitas-aktivitas fisiknya terbatas. Pada Ny. J dengan
hambatan mobilitas fisik membutuhkan perawatan dalam melatih kemampuan
mobilisasi klien untuk menurunkan tingkat ketergantungan klien terhadap
orang lain, oleh karena itu mahasiswa memberikan asuhan keperawatan pada
Ny. J untuk mengatasi masalah keperawatan yang ditemukan pada klien.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan gerontic pada Ny.
J dengan memperhatikan proses penuaan ditinjau dari segi bio-psio-sosial-
spiritual dan kultural.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui hasil pengkajian Ny. J meliputi dimensi biofisik, dimensi
psikologis, dimensi fisik, dimensi sosial, diemnsi tingkah laku dan
dimensi sistem kesehatan
b. Mengetahui masalah keperawatan yang muncul pada Ny. J dengan
hambatan mobilitas fisik
c. Menentukan diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. J dengan
hambatan mobilitas fisik
d. Membuat rencana tindakan keperawatan yang diberikan pada Ny. J
untuk mengatasi masalah keperawatan
e. Melakukan impelemntasi tindakan keperawatan kepada Ny. J
f. Melakukan evaluasi dan membuat rencana tindak lanjut tindakan
g. keperawatan yang diberikan pada Ny. J
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Lansia
1. Pengertian Lansia
Lansia dikatakan sebagai tahap akhir dari seluruh tahap perkembangan
pada siklus kehidupan manusia. Menurut Pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No.
13 Tahun 1998 tentang Kesehatan dikatakan bahwa lansia adalah
seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam, 2008).
Menurut Setianto dalam Effendi (2009) seseorang dapat dikatakan sebagai
lansia apabila usianya lebih dari 65 tahun. Jadi, dapat disimpulkan bahwa
lansia adalah seseorang yang berusia lebih dari 60 tahun.
2. Klasifikasi Lansia
WHO menggolongkan lansia berdasarkan usia biologis menjadi 4
kelompok, yaitu (Azizah, 2011):
a. Usia pertengahan (middle age) : antara usia 45-59 tahun
b. Lanjut usia (elderly) : antara usia 60-74 tahun
c. Lanjut usia tua (old) : antara usia 75-90 tahun
d. Usia sangat tua (very old) : berusia lebih dari 90 tahun
3. Proses Penuaan
Tahap dewasa merupakan tahap tubuh mencapai titik perkembangan
yang maksimal. Setelah itu jumlah sel-sel yang ada di dalam tubuh akan
berkurang sehingga mengakibatkan tubuh juga akan mengalami
penurunan fungsi secara perlahan-lahan. Proses tersebut merupakan proses
penuaan (Maryam, 2008). Penuaan atau proses terjadinya tua adalah suatu
proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk
memperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya
sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi serta memperbaiki
kerusakan yang diderita (Azizah, 2011).
Proses menua merupakan proses yang terus berlanjut secara alamiah
yang dimulai sejak lahir pada makhluk hidup. Menua merupakan proses
berkurangnya kemampuan tubuh atau daya tahan tubuh dalam menghadapi
stressor dari dalam maupun luar tubuh (Azizah, 2011). Seiring dengan
proses menua tersebut, tubuh akan mengalami berbagai masalah kesehatan
atau yang biasa disebut sebagai penyakit degeneratif (Maryam, 2008).

B. Hambatan Mobilitas Fisik


1. Pengertian
Hambatan mobilitas fisik (imobilisasi) didefinisikan oleh North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2015) sebagai suatu kedaaan
dimana individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan
gerakan fisik. Selain itu menurut Carpenito (2009) hambatan/gangguan
mobilitas fisik adalah keadaan ketika individu mengalami keterbatasan
atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik.
2. Penyebab
Penyebab gangguan mobilitas fisik adalah adanya rasa nyeri, lemah,
kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Penyebab
lainnya adalah kelainan postur, gangguan perkembangan otot, kerusakan
sistem saraf pusat, trauma langsung pada sistem muskuloskeletal dan
neuromuskular, kekakuan otot (Setiati dan Roosheroe, 2007). Selain itu
menurut Restrick (2005), kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan
imobilisasi adalah jatuh, fraktur, stroke, postoperative bed rest, demensia,
depresi, gangguan penglihatan dan pengaruh obat-obatan.
3. Batasan Karakteristik
- Dispnea setelah beraktivitas
- Gangguan sikap berjalan
- Gerakan spastik
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Instabilitas postur
- Keterbatasan rentang gerak
- Ketidaknyamanan
- Peneurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
- Penurunan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
- Penurunan waktu reaksi
- Tremor akibat bergerak
4. Faktor yang Berhubungan
- Agens cedera
- Ansietas
- Depresi
- Disuse
- Fisik tidak bugar
- Gangguan fungsi kognitif
- Gangguan fungsi metabolisme
- Gangguan muskuloskeletal
- Gangguan neuromuskular
- Gangguan sensoriperseptual
- Gaya hidup kurang gerak
- Intoleran aktivitas
- Kaku sendi
- Keengganan memulai pergerakan
- Nyeri
5. Komplikasi
Menurut Hidayat (2012), dampak dari imobilisasi dapat mempengaruhi
sistem tubuh, seperti:
a. Perubahan pada metabolisme tubuh
b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
c. Gangguan dalam kebutuhan nutrisi
d. Perubahan sistem pernafasan
e. Gangguan fungsi gastrointestinal
f. Perubahan kardiovaskuler
g. Perubahan muskuloskeletal
h. Perubahan kulit
i. Perubahan eliminasi
j. Perubahan perilaku

C. Resiko Jatuh
1. Pengertian
Resiko jatuh merupakan kondisi seseorang yang rentan terhadap
peningkatan jatuh, yang dapat menyebabkan bahaya fisik dan gangguan
kesehatan (NANDA, 2015).
2. Faktor Resiko
a. Dewasa
- Penggunaan alat bantu (misal walker, tongkat, dan kursi roda)
- Prosteis ekstremitas bawah
- Riwayat jatuh
- Tinggal sendiri
- Usia > 65 tahun
b. Lingkungan
- Lingkungan yang tidak terorganisir
- Kurang pencahayaan
- Kurang material antiselip
- Penggunaan restrein
- Penggunaan karpet yang tidak rata
- Ruang yang tidak dikenal
- Pemajanan pada cuaca tidak aman
c. Fisiologis
- Anemia
- Artritis
- Difisit perioperatif
- Gangguan keseimbangan
- Gangguan mobilitas
- Gangguan pada kaki
- Gangguan visual
- Hipotensi ortostatik
- Mengantuk
- Neuropati
- Penurunan kekuatan ekstremitas bawah
- Periode pemulihan pasca operasi
- Penyakit vaskuler
3. Pencegahan Resiko Jatuh
Ada beberapa cara yang digunakan untuk mencegah terjadinya jatuh pada
lansia menurut Dewi (2014), antara lain :
a. Program Latihan
Latihan dapat memperbaiki kekuatan otot, gangguan keseimbangan
dan gangguan gaya dalam berjalan sehingga mengurangi resiko
terjadinya jatuh pada lansia. Program latihan yang direncanakan
biasanya dilakukan 2 sampai 3 kali dalam seminggu selama satu jam.
b. Modifikasi Lingkungan
Modifikasi lingkungan bertujuan untuk meningkatkan mobilitas dan
keamanan lansia. Lansia dengan gangguan fungsi kognitif
memerlukan bantuan perawat untuk melakukan modifikasi
lingkungan. Pengaturan lingkungan yang dilakukan antara lain
pengaturan cahaya, handrail di sepanjang koridor, dan
mengkondisikan lantai terbebas dari percikan air.
c. Intervensi Multifaktorial
Intervensi multifaktorial merupakan intervensi yang dilakukan
dengan beberapa strategi pencegahan jatuh dalam satu program yang
terkoordinasi. Strategi pencegahan yang telah dimodifikasi seperti
olahraga, edukasi atau modifikasi lingkungan.
d. Intervensi Institusional
Umumnya pada intitusi perawatan lansia memiliki beberapa alat
pengkajian resiko jatuh. Pengkajian ini mengklarifikasikan ke dalam
kategori resiko rendah, sedang, maupun tinggi. Selain itu pengkajian
juga berfokus pada ada tidaknya faktor resiko jatuh seperti gangguan
kognitif, disfungsi mobilitas, inkotinensia, efek obat, dan riwayat
jatuh.

D. Gangguan Pola Tidur


1. Pengertian
Menurut NANDA (2015) gangguan pola tidur adalah interupsi jumlah
waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal.
2. Batasan Karakteristik
- Kesulitan jatuh tertidur
- Ketidakpuasan tidur
- Menyatakan tidak merasa cukup istirahat
- Penurunan kemampuan berfungsi
- Perubahan pola tidur normal
- Sering terjaga tanpa jelas penyebabnya
3. Faktor yang Berhubungan
- Gangguan karena pasangan tidur
- Halangan lingkungan (missal bising, pajanan cahaya/gelap,
suhu/kelembapan, lingkungan yang tidak dikenal)
- Imobilisasi
- Kurang privasi
- Pola tidur tidak menyehatkan (missal karena tanggung jawab
menjadi pengaush, menjadi orang tua, pasangan tidur)
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. J (70 TAHUN) DENGAN
HAMBATAN MOBILITIAS FISIK DI RUANG MAWAR PANTI
WREDHA HARAPAN IBU NGALIYAN SEMARANG

I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama Lansia : Ny. J
2. Usia : 70 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Nama Wisma : Mawar
7. Pendidikan : Tidak Tamat SD
8. Riwayat Pekerjaan : Buruh Pabrik Kaos dan Pabrik Roti
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
10. Pengasuh Wisma : Ny. R

B. Alasan Berada di Panti


Klien berkata, Aku mbien neng omah mbek makku, terus makku
meninggal nah aku njaluk mbek Pak RT ngomong pak kulo bade teng panti
jompo mawon ngono, diterke mbek ponakanku juga nok.
Klien mengatakan dulu klien tinggal di rumah bersama ibunya. Kemudian
ibu klien meninggal sehingga klien meminta Pak RT dan keponakannya
untuk mengantarkan Ny. J untuk tinggal di panti wredha.

C. Dimensi Biofisik
1. Riwayat Penyakit
Klien berkata, Sikilku sek kiwo mbek lengenku sek kiwo iki loro nok
bar tibo to pas neng Anggrek tibone ngiwo nok. Saiki selangkangan
iki tekan dengkul loro nek gerak, rasane kemeng kaku. Yo skala 5 nok
nek gerak loro soale. Wes sui iki Mbah Jum tibo ping 3 opo 4 nok
pertama neng Anggrek kui bar iku mbah Jum mlaku nggo iki
(menunjukkan walker) neng kamar mandi malah tibo neh nok. Jadi
Mbah Jum sekarang kemana-mana didorong pake kursi roda.
Klien berkata, Pokoke rasane kemeng nok, yo terus-terusan iki
lorone.
Klien mengatakan sudah pernah jatuh selama 3 4 kali sehingga klien
tidak dapat berjalan dan beraktivitas seperti sebelumnya. Klien
mengatakan kaki kirinya nyeri dibagian pangkal paha dan terasa kaku
dan terasa seperti nyeri tekan, nyeri ketika bergerak, nyeri terasa terus-
menerus dengan skala 5 sehingga klien bermobilisasi menggunakan
kursi roda.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien berkata, Mbien iku makku sehat nok teko-teko mumet ditakoni
meh mangan barang gedhek-gedhek, terus tak tinggal kerjo, aku bali
wes ra ono. Pakku wes sedo wes sui ra ngerti kenopo nok. Sedulur-
sedulur ku juga kayae nggak ada sek sakit pie-pie nok sakngertiku.
Klien mengatakan ibu klien awalnya pusing kemudian meninggal,
kemudian klien tidak mengetahui ayahnya meninggal karena apa.
Klien mengatakan saudara-saudara klien tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit.
3. Riwayat Pencegahan Penyakit
a. Riwayat Monitoring Tekanan Darah
Hari, Tanggal Tekanan Darah
Selasa, 16 Mei 2017 120/70 mmHg
Rabu, 17 Mei 2017 120/80 mmHg
Kamis, 18 Mei 2017 130/70 mmHg
Jumat, 19 Mei 2017 130/80 mmHg
Sabtu, 20 Mei 2017 120/80 mmHg

b. Riwayat Vaksinasi
Klien berkata, Opo ket mbien ra tau disuntik opo-opo to ya.
Klien mengatakan sejak klien tinggal di panti klien tidak pernah
mendapatkan vaksinasi.

c. Skrining Kesehatan yang Dilakukan


Klien berkata, Paling diprikso mbek puskesmas iku sewulan
pisan nek nggak yo ditensi karo bocah-bocah nek ono ske
praktek.
Klien mengatakan pihak puskesmas datang satu bulan sekali
untuk memeriksa kesehatan lansia di panti dan apabila terdapat
mahasiswa praktek, para mahasiswa melakukan pemeriksaan
tekanan darah.
4. Status Gizi
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 152 cm
IMT : BB/TB2 (dalam meter)
: 45/(1,52)2
: 19,5 (dalam batas normal)
5. Masalah Kesehatan terkait Status Gizi
a. Masalah pada Mulut
Klien berkata, Nggak sakit opo-opo ik nok nek gawe maem,
nggak pernah sariawan juga.
Klien mengatakan tidak ada masalah pada mulut dan giginya.
b. Perubahan Berat Badan
Klien berkata, Oh ajek kok wingi terakhir ditimbang yo 45 kilo.
Klien mengatakan berat badannya tetap sama seperti saat terakhir
ditimbang.
c. Masalah Nutrisi
Tidak terdapat masalah nutrisi pada Ny. J.
6. Masalah Kesehatan yang Dialami Saat Ini
Klien berkata, Gak loro opo-opo nok, mumet yo jarang-jarang, cuma
iki selangkangan sek kiwo iki loro, kaku dengkule yo kemeng rasane.
Nek gawe gerak iki loro gawe ngadek juga keroso loro sithik makane
saiki opo-opo didorong.
Klien mengatakan nyeri pada pangkal paha dan lutut bagian kiri
sehingga aktivitas klien terbatas dan hanya bisa menggunakan kursi
roda.
7. Obat-Obatan yang Dikonsumsi Saat Ini
Klien berkata, Nek wingi iku sok titip obat mbek koncoku muntalin
tuku neng warung tapi saiki wes abis, neng warung juga habis dadi
ra ngombe obat opo-opo. Paling nek mumet yo ngombe oskadon.
Klien mengatakan saat ini klien tidak mengonsumsi obat-obatan.
8. Tindakan Spesifik yang Dilakukan Saat Ini
Klien berkata, Bar tibo ki aku wes tau dipijet ping telu tapi yo ra
mari-mari I, tetep wae koyo ngene. Wes ngombe muntalin sek tuku
neng warung barang tapi tetep podo wae
Klien mengatakan setelah jatuh pernah dipijat sebanyak 3 kali dan
minum obat dari warung tetapi tidak terdapat perubahan.
9. Status Fungsional
Indeks KATS pada Ny.J 16 Mei 2017
Mobilisasi : dibantu
Berpakaian : mandiri
Makan dan Minum : mandiri
Toileting : dibantu
Personal Hygiene : dibantu
Mandi : mandiri
10. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari
a. Mobilisasi
Klien berkata, Yo nek cuma jupuk barang neng lemari iku
gocekan iki (menunjukkan walker) tapi nek neng endi-endi saiki
didorong nggo kursi nok.
Klien mengatakan untuk melakukan mobilisasi klien dibantu oleh
pengasuh panti menggunakan kursi roda.

b. Berpakaian
Klien berkata, Yo pake baju dewe to ya tinggal nek wes disiapke
mbak Rini tinggal nganggo dewe.
Klien mengatakan klien dapat berpakaian secara mandiri.
c. Makan dan Minum
Klien berkata, Makan mbek minum juga sendiri to ya nok.
Klien mengatakan klien makan dan minum secara mandiri.
d. Toileting
Klien berkata, Nek pipis iki neng ember ngisor kasur to, paling
sedino ping 5 yae nok. Nek eek ngko minta tolong Mbak Rini
nggo kursi roda terus ngko diguyang mbek Mbak Rini sampek
resik.
Klien mengatakan untuk BAK klien dapat melakukan secara
mandiri dengan menggunakan ember yang diletakkan di bawah
kasur, tetapi untuk BAB klien dibantu pengasuh di panti ke toilet
menggunakan kursi roda.
e. Personal Hygiene
Klien berkata, Saiki sing sok umbah-umbah aku njaluk tulung
mbak Rini nek ono rejeki yo tak kei duit ne kora yo ora.
Klien mengatakan saat ini klien meminta bantuan pengasuh panti
untuk mencucikan baju maupun peralatan makan yang kotor.
f. Mandi
Klien berkata, Mandi dewe to ya nok, paling neng kamar
mandine diterke mbak Rini nggo kursi tapi mandine tep dewe to
ya.
Klien mengatakan klien diantar ke kamar mandi oleh pengasuh
panti kemudian klien mandi secara mandiri.
D. Dimensi Psikologi
1. Status Kognitif
SPMSQ
JAWABAN
PERTANYAAN
BETUL SALAH
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apakah hari ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimanakah alamat rumah anda?
5. Berapa usia anda?
6. Kapan anda lahir? (Tgl/Bln/Thn)
7. Siapakah nama presiden sekarang?
8. Siapakah nama presiden

sebelumnya?
9. Siapakah nama ibu anda?
10. 6+5
Berdasarkan pengkajian status kognitif menggunakan kuesioner
SPMSQ klien tidak mengalami gangguan kognitif.
2. Perubahan yang Timbul Terkait Status Kognitif
Klien berkata, Iki lho foto Mbah Jum pas piknik, dijak piknik mbek
konco-konco nyang pantai.
Klien mengatakan masih ingat memori-memori terdahulu sambal
menunjukkan album foto milik klien.
3. Dampak yang Timbul Terkait Status Kognitif
Hasil pengkajian Ny. J tidak mengalami gangguan kognitif. Ny. J
dapat menceritakan kembali kejadian-kejadian dahulu dengan baik.
4. Status Depresi
The Geriatric Depresion Scale
No Pertanyaan Jawaban Hasil
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan TIDAK YA
anda?
2. Sudahkan anda meninggalkan aktivitas dan minat YA TIDAK
anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? YA TIDAK
4. Apakah anda sering bosan? YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? TIDAK YA
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? YA TIDAK
7. Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu? TIDAK TIDAK
8. Apakah anda merasa jenuh? YA YA
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada YA YA
malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang
baru?
10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak YA TIDAK
mengalami masalah dengan ingatan anda daripada
yang lainnya?
11. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup TIDAK YA
sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA TIDAK
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? TIDAK YA
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? YA TIDAK
15. Apakah anda berpikir banyak orang yang lebih baik YA TIDAK
dari anda?
Berdasarkan pengkajian menggunakan kuesioner GDS klien tidak
mengalami depresi (nilai 3).
5. Perubahan yang Timbul Terkait Status Depresi
Klien berkata, Yo saiki iku sing penting bersyukur kepada Allah
SWT, mangan yo teko dewe, klambi yo teko dewe, kurang opo neh.
Tidak ada perubahan yang terjadi pada Ny. J saat ini.
6. Dampak yang Timbul Terkait Status Depresi
Klien tidak mengalami depresi sehingga tidak ada dampak yang
ditimbulkan.
7. Keadaan Emosi
a. Ansietas
Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)
Jawaban
No Pertanyaan
0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas:
a. Kecemasan
b. Firasat buruk,
c. Takut akan pikiran sendiri,
d. Mudah tersinggung.
2 Ketegangan:
a. Merasa tegang, Lesu,
b. Tidak dapat istirahat tenang,
c. Mudah terkejut,
d. Gemetar
3 Ketakutan :
a. Ketakutan pada gelap,
b. Ketakutan ditinggal sendiri,
c. Ketakutan pada orang asing,
d. Ketakutan pada binatang besar,
e. Ketakutan pada keramaian lalu lintas.
4 Gangguan tidur:
a. Sukar untuk tidur,
b. Terbangun malam hari,
c. Tidur tidak nyenyak,
d. Bangun dengan lesu
e. Mimpi buruk.
5 Gangguan kecerdasan:
a. Sukar konsentrasi,
b. Daya ingat buruk,
c. Daya ingat menurun.
6 Perasaan depresi:
a. Kehilangan minat,
b. Sedih,
c. Bangun dini hari,
d. Kurangnya kesenangan pada hoby,
e. Perasaan berubah sepanjang hari.
7 Gejala somatik:
a. Nyeri pada otot,
b. Kaku,
c. Kedutan otot,
d. Gigi gemeretak,
e. Suara tidak stabil.
8 Gejala sensorik:
a. Perasaan di tusuk-tusuk,
b. Penglihatan kabur,
c. Muka merah
d. Pucat
e. Merasa lemah
9 Gejala kardiovaskuler:
a. Takikardi,
b. Nyeri di dada,
c. Denyut nadi mengeras
d. Detak jantung hilang sekejap.
10 Gejala pernapasan:
a. Rasa tertekan di dada,
b. Perasaan tercekik,
c. Sering menarik napas panjang
d. Merasa napas pendek.
11 Gejala gastrointestinal:
a. Sulit menelan,
b. Mual,
c. Perut melilit,
d. Gangguan pencernaan,
e. Nyeri lambung sebelum dan sesudah
makan.
12 Gejala urogenital:
a. Sering kencing,
b. Tidak dapat menahan kencing,
c. Amenorrhoe,
d. Masa haid berkepanjangan atau pendek,
e. Haid beberapa kali dalam sebulan,
13 Gejala vegetatif :
a. Mulut kering,
b. Mudah berkeringat,
c. Muka merah,
d. Bulu roma berdiri,
e. Pusing atau sakit kepala.
14 Perilaku sewaktu wawancara:
a. Gelisah,
b. Jari-jari gemetar,
c. Mengkerut kan dahi atau kening,
d. Muka tegang,
e. Tonus otot meningkat.
Total Skor 8 (kecemasan ringan)
Berdasarkan pengkajian menggunakan kuesioner HRS-A Ny. J
mengalami kecemasan ringan.
b. Perubahan Perilaku
Klien terlihat sedih dan terkadang menangis ketika mengingat
keponakannya yang sudah tidak pernah mengunjungi klien
selama 2 bulan terakhir.
c. Mood
Klien berkata, Pokoke aku bersyukur nok neng kene akeh
koncone, tapi yo kadang sedih rai so njupuki sampah, rewang-
rewang koyo mbiyen.
Klien mengatakan senang karena memiliki banyak teman di panti
tetapi sedih karena sudah tidak bisa beraktivitas seperti dulu lagi.

E. Dimensi Fisik
1. Luas Wisma
- Luas Tanah : 3.783 m2
- Luas Bangunan : 2.303 m2
- Luas Ruang Mawar : 5x15 m2
2. Keadaan Lingkungan di Dalam Wisma
a. Penerangan
Berdasarkan hasil observasi, penerangan di panti cukup baik,
karena terdapat banyak jendela dan ventilasi ruangan sehingga
cahaya matahari dapat masuk dengan mudah ke dalam ruangan.
Penerangan untuk malam hari pun sudah cukup karena terdapat
beberapa lampu di setiap ruangan.
b. Kebersihan dan Kerapian
Berdasarkan hasil observasi lingkungan panti tambak bersih.
Barang-barang tertata rapi pada tempatnya. Terdapat lemari kaca
tempat hasil karya dari penghuni panti. Petugas di panti selalu
membersihkan dan merapikan barang-barang di panti.
c. Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita
Mayoritas penghuni panti wredha Harapan Ibu adalah wanita.
Terdapat satu lansia pria yang tempat tidurnya di belakang,
terpisah dengan para lansia wanita yang berada di dalam wisma
anggrek dan mawar.
d. Sirkulasi Udara
Terdapat banyak jendela di panti wredha yang selalu di buka pada
pagi dan siang hari. Pintu-pintu di panti pun selalu dibuka
sehingga udara mudah untuk keluar dan masuk ruangan. Antar
ruangan memiliki pintu yang selalu dibuka pada pagi dan siang
hari.
e. Keamanan
Tidak ada petugas khusus untuk menjaga keamanan di panti,
tetapi terdapat beberapa petugas dan pengasuh panti yang
menginap di panti sehingga dapat menjaga keamanan para
penghuni panti.
f. Sumber Air Minum
Sumber air di panti menggunakan air sumur untuk keperluan
mandi dan mencuci, sedangkan untuk air minum tersedia air
mineral khusus minum menggunakan galon.
g. Ruang Berkumpul Bersama
Panti Wredha Harapan Ibu memiliki ruang serba guna yang biasa
digunakan untuk berkumpul seperti senam, hiburan, terapi
aktivitas kelompok, kegiatan rohani dan acara-acara tertentu.
Terdapat satu televisi, DVD player, radio, speaker dan
microphone serta terdapat 3 kipas angina.
3. Keadaan Lingkungan di Luar Wisma
a. Pemanfaatan Halaman
Halaman panti digunakan untuk meletakkan beberapa tanaman
baik di pot maupun yang ditanam. Terdapat tempat transit untuk
kendaraan transportasi.
b. Pembuangan Air Limbah
Pembuangan limbah dialirkan ke sungai yang terdapat di
belakang panti.
c. Pembuangan Sampah
Sampah yang sudah terkumpul kemudian dibakar di halaman
samping bangunan panti.
d. Sanitasi
Sanitasi di panti cukup baik. Terdapat selokan-selokan yang dapat
mengalirkan air pembuangan dengan lancar. Limbah kamar
mandi pun dapat mengalir ke saluran dengan lancar.
e. Sumber Pencemaran
Saat ini terdapat pembangunan jalan tol di depan panti sehingga
lingkungan sekitar panti tampak gersang dan sangat berdebu.
Terdapat suara-suara kendaraan yang berlalu-lalang di depan
panti dan alat-alat berat pembangunan jalan tol.

F. Dimensi Sosial
1. Hubungan Lansia dengan Lansia di Dalam Wisma
Klien berkata, Yo rukun to nok mbek konco-konco, lah meh rebutan
yo opo sing direbutke nok nok.
Klien mengatakan rukun dengan teman-teman sesama penghuni panti.
2. Hubungan antar Lansia di Luar Wisma
Klien berkata, Saiki ratau metu-metu to nok wong rai so mlaku ngene
ki.
Klien mengatakan sejak klien tidak bisa berjalan klien tidak pernah
keluar panti.
3. Hubungan Lansia dengan Anggota Keluarga
Klien berkata, Dulur-dulurke wes ra ono nok biasane ki ponakanku
Dar sok rene tapi kok wes pirang-pirang sasi ra tau rene ra ngerti
kabar kabure.
Klien mengatakan saudara-saudaranya sudah meninggal. Klien
memiliki keponakan yang biasanya menjenguk klien di panti tetapi
sudah beberapa bulan terakhir tidak pernah datang lagi.
4. Hubungan Lansia dengan Pengasuh Wisma
Klien berkata, Mbek pengurus yo rukun to ya, iku ono mas Wahyu
sok resik-resik, Mbak Rini sek biasane tak jaluki tulung umbah-umbah
to, ono Bu Kani, Bu Sri iki sek wingi maringi iki balsem.
Klien mengatakan rukun dengan para pengurus dan pengasuh di panti.
5. Kegiatan Organisasi Sosial
Klien berkata, Nek neng ngarep iku yo melu nok mbek dibantu
didorong naik kursi to.
Klien mengatakan sering mengikuti kegiatan bersama para lansia dan
dibantu menggunakan kursi roda.

G. Dimensi Tingkah Laku


1. Pola Makan
Klien berkata, Maem sedino ping telu, kadang yo mbek sop, oseng,
tahu tempe yo pokoke enak to bersyukur, nek ra enak meh mangan
opo, wong mangan yo wes tersedia. Pokoke secepuk neng piring iku
tak abiske nok tapi nek pedes aku sok tak singkirke moh ndak loro
wetenge.
Klien mengatakan klien makan 3 kali dengan sayur dan lauk pauk
tetapi klien menghindari makanan yang pedas karena takut sakit perut.
2. Pola Tidur
Klien berkata, Ra mesti, kadang gasik yo wes turu bar isya kadang
yo jam 9, ra mesti nok. Sering jam 2 malah sok tangi ra iso turu neh.
Ngko tangine yo esuk jam 4 wong sok wes rame. Nek awan Mbah Jum
ra tau turu saiki, sumuk banget kok paling turon tok.
Klien berkata, Sering aku tangi bengi ki wong mbahe sering ono sek
rame ngko aku rai so turu neh.
Klien mengatakan klien tidur tidak menentu, tetapi klien sering
terbangun di malam hari dan tidak bisa tidur lagi. Klien juga tidak bisa
tidur saat siang hari karena kepanasan.
3. Pola Eliminasi
Klien berkata, Nek pipis iku paling sedino ping 5 nganggo iki ember
neng ngisor kasur to, nek eek ra mesti kadang sedino pisan kadang yo
dua hari sekali nok.
Klien mengatakan klien BAK 5 kali dalam sehari dan BAB satu kali
dalam sehari atau dalam dua hari.
4. Kebiasaan Buruk Lansia
Klien tidak memiliki kebiasaan buruk seperti minum minuman keras,
obat-obatan atau merokok.
5. Pelaksanaan Pengobatan
Klien berkata, Nek mumet paling minum oskadon iku nok. Wingi
pernah minum muntalin tapi wes entek wes ora minum neh.
Klien mengatakan apabila klien merasa pusing klien minum obat
oskadon.
6. Kegiatan Olahraga
Klien berkata, Saiki tetep ikut senam nok cuma paling kan gerak-
gerak tangane kan kakie sakit, sek penting kringeten. Yo kadang-
kadang kakie tak gerak-gerakke nek pas duduk.
Klien mengatakan saat ini klien tetap mengikuti senam bersama hanya
klien senam dengan posisi duduk di kursi roda.
7. Rekreasi
Klien berkata, Yo kadang-kadang nonton tv iku nok, aku senenge
sinetron hahaha. Nek ono hiburan-hiburan neng njobo iku yo ikut.
Klien mengatakan klien kadang-kadang menonton televise ataupun
mengikuti acara hiburan bersama lansia lain.
8. Pengambilan Keputusan
Klien berkata, Nek ono opo-opo Mbah Jum takok-takok sek mbek Bu
Kani opo Mbak Rini nok.
Klien mengatakan apabila terdapat sesuatu akan bertanya terlebih
dahulu kepada pengurus ataupun pengasuh di panti.

H. Dimensi Sistem Kesehatan


1. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan
Klien berkata, Nek kroso mumet opo butuh obat opo yo minta Bu
Kani nek nggak titip mbak Lestari tuku obat neng warung nok.
Klien mengatakan apabila klien membutuhkan obat klien akan
meminta kepada pengasuh di panti atau minta tolong kepada lansia
lain untuk membelikan obat di warung.
2. Sistem Pelayanan Kesehatan
a. Fasilitas Kesehatan yang Tersedia
Terdapat puskesmas terdekat di sekitar panti yang setiap
bulannya pihak puskesmas akan memeriksan kesehatan para
lansia, apabila terdapat lansia yang sakit parah akan segera
dibawa ke RSUD Tugurejo dengan meminjam ambulan yayasan
lain.
b. Jumlah Tenaga Kesehatan
Tidak ada tenaga kesehatan di panti wredha Harapan Ibu hanya
terdapat 4 pengasuh yang ada di panti tersebut.

c. Tindakan Pencegahan terhadap Penyakit


Setiap hari Senin dan Jumat diadakan senam bersama-sama untuk
menjaga kesehatan para lansia. Pihak panti juga memberika
vitamin kepada para lansia.
d. Jenis Pelayanan Kesehatan yang Tersedia
Setiap satu bulan sekali pihak puskesmas akan memeriksa
kesehatan para lansia yang tinggal di panti. Apabila terdapat
lansia yang sakit akan diberikan obatnya.
e. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Pemeriksaan kesehatan oleh pihak puskesmas dilakukan rutin
satu bulan sekali.

I. Pemeriksaan Fisik
a. Head to toe
No Bagian/Region Hasil Pemeriksaan Masalah Keperawatan
yang Muncul
1 Kepala Mesocephal, rambut Tidak ada masalah
berwarna putih
(dicat warna coklat
kemerahan), tidak
ada lesi, tidak ada
nyeri tekan
2 Wajah Bentuk oval, kulit Tidak ada masalah
keriput, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri
tekan
3 Mata Simetris antara Tidak ada masalah
kanan kiri,
konjungtiva tidak
anemis, sklera
bersih, tidak terdapat
massa/benjolan
4 Telinga Simetris, tampak Tidak ada masalah
bersih, pendengaran
jelas, tidak ada lesi,
tidak ada massa
5 Mulut dan Gigi Bibir tampak kering, Tidak ada masalah
tidak ada lesi, tidak
ada massa, gigi
tampak kuning
kehitaman dan
keropos, lidah bersih
6 Leher Tidak ada Tidak ada masalah
pergeseran trakea,
tidak ada
pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada
nyeri tekan
7 Dada I : bentuk dada Tidak ada masalah
simetris,
pengembangan dada
smetris, tidak ada
lesi
Pa : taktil fremitus
teraba, tidak ada
massa, tidak ada
nyeri tekan
Pe : Sonor
A : Vesikuler
8 Jantung I : ictus cordis tak Tidak ada masalah
tampak
Pa : ictus cordis
teraba di ic iv
Pe : Pekak, tidak ada
pembesaran jantung
A : Lup dup
9 Abdomen I : tidak ada lesi/jejas Tidak ada masalah
A : bising usus 8x/m
Pe : timpani
Pa : tidak ada nyeri
tekan, tidak ada
massa
10 Ekstremitas Warna kulit tangan Tidak ada masalah
Atas kanan lebih hitam
dari pada warna kulit
sekitar, tidak ada
edema, turgor
kurang, CRT 2 detik,
kekuatan otot 4/4,
tidak ada fraktur
11 Ekstremitas Warna kulit sama Hambatan mobilitas
Bawah dengan warna kulit fisik, resiko jatuh,
sekitar, tidak ada nyeri akut
lesi, tidak ada
edema, turgor kulit
kurang, CRT 2 detik,
kekuatan otot 1/4,
tidak ada fraktur,
terdapat nyeri pada
pangkal paha jika
digunakan untuk
bergerak dengan
skala 5

b. Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Risk)

No Pengkajian Skala Nilai


1 Riwayat jatuh: Apakah pasien pernah jatuh? Tidak 0
Ya 25 25
2 Diagnosa sekunder: Apakah pasien memiliki Tidak 0 0
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat Bantu jalan:
Bed rest/ dibantu perawat 0
Kruk/ tongkat/ walker 15
Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30 30
(kursi, lemari, meja)

4 Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Ya 0


terpasang infus? Tidak 20 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20 20
6 Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI 95
Berdasarkan pengkajian menggunakan instrument Morse Fall Risk
Ny. J memiliki resiko tinggi.

c. Pengkajian Keseimbangan Skala Berg


No Data Skor (0-4)
1 Berdiri dari posisi duduk 1
2 Berdiri tanpa bantuan 3
3 Duduk tanpa bersandar dengan kaki bertumpu ke 4
lantai
4 Duduk dari posisi berdiri 1
5 Berpindah tempat 1
6 Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup 1
7 Berdiri tanpa bantuan dengan kaki dirapatkan 0
8 Menjangkau kayu/sedotan dengan tangan lurus ke 0
depan pada posisi berdiri
9 Mengambil barang di lantai dari posisi berdiri 0
10 Menengok ke belakang melewati bahu kiri dan 0
kanan ketika berdiri
11 Berputar 360 derajat 0
12 Menempatkan kaki bergantian pada anak 0
tangga/bangku kecil ketika berdiri
13 Berdiri dengan satu kaki di depan kaki lain 0
14 Berdiri dengan satu kaki 0
Total 11
Berdasarkan hasil pengkajian skala Berg, Ny. J memiliki gangguan
keseimbangan sehingga klien harus menggunakan kursi roda.
II. ANALISA DATA
Hari/ Masalah
No Data Fokus Etiologi
Tanggal Keperawatan
1 Senin, DS : Nyeri Hambatan Mobilitas
15 Mei - Klien berkata, Sikilku sek kiwo mbek lengenku sek kiwo iki Fisik (00085)
2017 loro nok bar tibo to pas neng Anggrek tibone ngiwo nok. Saiki
selangkangan iki tekan dengkul loro nek gerak, rasane kemeng
kaku. Yo skala 5 nok nek gerak loro soale. Wes sui iki Mbah
Jum tibo ping 3 opo 4 nok pertama neng Anggrek kui bar iku
mbah Jum mlaku nggo iki (menunjukkan walker) neng kamar
mandi malah tibo neh nok. Jadi Mbah Jum sekarang kemana-
mana didorong pake kursi roda.
- Klien berkata, Pokoke rasane kemeng nok, yo terus-terusan
iki lorone.
- Klien berkata, Gak loro opo-opo nok, mumet yo jarang-
jarang, cuma iki selangkangan sek kiwo iki loro, kaku dengkule
yo kemeng rasane. Nek gawe gerak iki loro gawe ngadek juga
keroso loro sithik makane saiki opo-opo didorong.
- Klien berkata, Yo nek cuma jupuk barang neng lemari iku
gocekan iki (menunjukkan walker) tapi nek neng endi-endi
saiki didorong nggo kursi nok.
- Klien berkata, Nek pipis iki neng ember ngisor kasur to,
paling sedino ping 5 yae nok. Nek eek ngko minta tolong Mbak
Rini nggo kursi roda terus ngko diguyang mbek Mbak Rini
sampek resik.
- Klien berkata, Saiki sing sok umbah-umbah aku njaluk tulung
mbak Rini nek ono rejeki yo tak kei duit ne kora yo ora.
DO :
- Klien tidak mampu berjalan dengan walker
- Klien menggunakan kursi roda
- Separuh aktivitas klien dibantu oleh orang lain
- Klien tampak kesulitan ketika merubah posisi
- Klien tampak meringis menahan nyeri saat menggerakkan kaki
kirinya
2 Senin, DS : Faktor resiko Resiko jatuh (00155)
15 Mei - Klien berkata, Sikilku sek kiwo mbek lengenku sek kiwo iki usia > 65 tahun,
2017 loro nok bar tibo to pas neng Anggrek tibone ngiwo nok. Saiki riwayat jatuh,
selangkangan iki tekan dengkul loro nek gerak, rasane kemeng penggunaan alat
kaku. Yo skala 5 nok nek gerak loro soale. Wes sui iki Mbah bantu jalan,
Jum tibo ping 3 opo 4 nok pertama neng Anggrek kui bar iku gangguan
mbah Jum mlaku nggo iki (menunjukkan walker) neng kamar keseimbangan
mandi malah tibo neh nok. Jadi Mbah Jum sekarang kemana-
mana didorong pake kursi roda.
- Klien berkata, Gak loro opo-opo nok, mumet yo jarang-
jarang, cuma iki selangkangan sek kiwo iki loro, kaku dengkule
yo kemeng rasane. Nek gawe gerak iki loro gawe ngadek juga
keroso loro sithik makane saiki opo-opo didorong.
DO :
- Usia Ny. J 70 tahun
- Riwayat jatuh 3 4 kali dalam 6 bulan terakhir
- Klien tidak bisa menggunakan walker
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 1/4
- Nilai Morse Fall Risk 95 (resiko tinggi)
- Nilai Skala Berg 11(memerlukan kursi roda)
3 Senin, DS : Halangan Gangguan pola tidur
15 Mei - Klien berkata, Ra mesti, kadang gasik yo wes turu bar isya lingkungan (000198)
2017 kadang yo jam 9, ra mesti nok. Sering jam 2 malah sok tangi (bising suara)
ra iso turu neh. Ngko tangine yo esuk jam 4 wong sok wes
rame. Nek awan Mbah Jum ra tau turu saiki, sumuk banget kok
paling turon tok.
- Klien berkata, Sering aku tangi bengi ki wong mbahe sering
ono sek rame ngko aku rai so turu neh.
DO :
- Tekanan Darah 120/70 mmHg
- Klien tampak lesu
- Klien tampak beberapa kali menguap

III. PRIORITAS MASALAH

Diagnosa Keperawatan Prioritas Pembenaran


Hambatan mobilitas fisik High Urgency:
berhubungan dengan nyeri (00085) Hambatan mobilitas fisik merupakan masalah utama pada Ny. J. Klien
tidak dapat melakukan mobilisasi ataupun beraktivitas karena
ekstremitas bawah kiri klien mengalami nyeri akibat klien memiliki
riwayat jatuh 3-4 kali dalam 6 bulan terakhir. Klien juga mengalami
kesulitan/ keseimbangannya berkurang saat berdiri.
Intervensi:
Intervensi yang dapat dilakukan adalah mengajarkan terapi ROM
(range of motion).
Resiko jatuh : faktor resiko usia > 65 Medium Urgency :
tahun, penggunaan alat bantu jalan,
riwayat jatuh, gangguan Lansia mengalami penurunan kekuatan otot sehingga beresiko mudah
keseimbangan (00155) jatuh. Lansia yang memiliki riwayat jatuh akan mengalami hambatan
dalam melakukan mobilisasi/aktivitas sehingga lansia perlu dilatih
keseimbangannya untuk menghindari resiko jatuh lagi.
Intervensi :
Intervensi yang dilakukan adalah melatih keseimbangan klien (latihan
keseimbangan untuk pemula).
Gangguan pola tidur berhubungan Low Urgency :
dengan halangan lingkungan (bising Tinggal bersama dalam satu wisma dengan banyak lansia membuat
suara) (000198) waktu istirahat klien berkurang, karena Ny. J tidak dapat tidur dengan
nyenyak akibat suara-suara yang ditimbulkan lansia lain.
Intervensi :

IV. RENCANA KEPERAWATAN


Tujuan Kode
No Dx. Keperawatan Intervensi
Umum Khusus NIC
1 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1400 Pain Management
fisik berhubungan tindakan tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri klien
dengan nyeri (00085) keperawatan selama sebanyak 7 x 60 menit 2. Anjurkan untuk meningkatkan istirahat
15 hari diharapkan diharapkan nyeri dapat dan tidur
hambatan mobilitas teratasi dengan kriteria 3. Lakukan teknik nonfarmakologis: teknik
fisik klien teratasi hasil: relaksasi nafas dalam
dengan kriteria hasil : 1. Skala nyeri 4. Evaluasi teknik nonfarmakologis yang
1. Klien tidak berkurang dari 5 telah dilakukan
mengalami (nyeri sedang) 5. Pantau kepuasan klien terhadap
kesulitan menjadi minimal 3 manajemen nyeri
melakukan (nyeri ringan)
perpindahan ke 2. Nyeri tidak terasa Excercise Therapy : Ambulation
dan dari kursi terus-menerus 0221 1. Monitoring vital sign
roda 3. Klien menunjukkan 2. Kaji kekuatan otot klien
2. Klien mampu ekspresi wajah 3. Anjurkan untuk mengenakan baju yang
berjalan rileks nyaman
menggunakan 4. Bantu untuk melakukan ambulasi
walker 5. Latihan ROM (Range Of Motion)
6. Evaluasi kekuatan otot klien

2 Resiko jatuh : faktor Setelah dilakukan Setelah dilakukan 6480 Enviromental Management
resiko > 65 tahun, tindakan tindakan keperawatan 1. Sediakan lingkungan bersih, aman, dan
penggunaan alat keperawatan selama selama 7 x 60 menit nyaman
bantu jalan, gangguan 15 hari diharapkan diharapkan gangguan 2. Tempatkan barang dimeja yang rapi dan
keseimbangan, klien tidak keseimbangan dapat dapat dikendalikan
riwayat jatuh (00155) mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria
dengan kriteria hasil : hasil: 6490 Fall Prevention
1. Tidak ada 1. Klien mampu 1. Anjurkan klien menempatkan posisi yang
kejadian jatuh menyebutkan aman ketika tidur
2. Skala morse fall tempat pegangan 2. Anjurkan klien menggunakan alat bantu
risk klien yang aman untuk ketika berjalan
berkurang dari memulai berdiri dan 3. Anjurkan barang-barang klien mudah
resiko tinggi berpindah dari dijangkau klien
menjadi resiko tempat tidur ke kursi 4. Ajarkan cara meminimalkan cedera
sedang roda 5. Lakukan latihan keseimbangan (balance
3. Skala berg 2. Klien mampu exercise)
meningkat dari melakukan latihan
keseimbangan keseimbangan
kurang menjadi untuk pemula secara
keseimbangan mandiri
cukup
3. Klien mampu
berjalan mandiri
dengan
menggunakan
walker
3 Gangguan pola Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1850 Sleep Enhancement
tidur berhubungan tindakan tindakan keperawatan 1. Jelaskan kepada klien pentingnya tidur
dengan halangan keperawatan selama selama 7 x 60 menit yang cukup
lingkungan (bising 15 hari diharapkan diharapkan gangguan 2. Sesuaikan lingkungan untuk
suara) (000198) klien tidak keseimbangan dapat meningkatkan tidur
mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria 3. Bantu untuk menghilangkan situasi stress
dengan kriteria hasil : hasil: sebelum tidur
1. Klien dapat tidur 1. Klien dapat 4. Anjurkan tidur di siang hari untuk
dengan nyenyak mengontrol suara memenuhi kebutuhan tidur klien
2. Waktu tidur klien ribut
meningkat 2. Klien mampu 1460 Progressive Muscle Relaxation
menjadi 8 jam menyebutkan tujuan 1. Jelaskan tujuan dilakukannya relaksasi
per hari dan manfaat ROP otot progresif
3. Klien dapat 2. Pilih lingkungan yang tenang dan nyaman
melakukan ROP 3. Instruksikan pasien duduk di kursi dengan
secara benar nyaman
minimal 50% benar 4. Instruksikan pada pasien untuk melakukan
relaksasi rahang
5. Biarkan pasien tegang selama 5-10 detik
6. Regangkan otot kaki tidak lebih dari 5
detik untuk menghindari kram
7. Instruksikan pada pasien untuk berfokus
pada sensasi yang terjadi dalam otot
8. Instruksikan pada pasien untuk bernafas
dalam dan pelan serta menghembuskan
nafas
9. Dukung pasien untuk mempraktekkan
secara teratur

V. IMPLEMENTASI
HARI KE-1
Diagnosa Tujuan
Waktu Implementasi Evaluasi Formatif
Keperawatan Umum Khusus
Kamis, Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan pengkajian S:
18 Mei fisik berhubungan tindakan tindakan keperawatan nyeri Klien berkata, Iki
2017 dengan nyeri keperawatan selama sebanyak 7 x 60 menit lakanganku sek kiri sakit
(00085) 15 hari diharapkan diharapkan nyeri dapat nok tekan dengkul, rasane
hambatan mobilitas teratasi dengan kriteria kemeng nek di nggo gerak,
fisik klien teratasi hasil: kaku.
dengan kriteria hasil : 1. Skala nyeri Klien berkata, Yo rasane
1. Klien tidak berkurang dari 5 terus-terusan, skala 5
mengalami (nyeri sedang) nok.
kesulitan menjadi minimal 3 O : Klien tampak meringis
melakukan (nyeri ringan) menahan nyeri ketika
perpindahan ke 2. Nyeri tidak terasa menggerakkan kaki kirinya
dan dari kursi terus-menerus A : Masalah belum teratasi
roda 3. Klien P:
2. Klien mampu menunjukkan 1. Ajarkan relaksasi nafas
berjalan ekspresi wajah dalam
menggunakan rileks 2. Bantu klien melakukan
walker ambulasi

Mengajarkan teknik non S : Klien berkata, Yo


farmakologis: relaksasi rasane lebih tenang, ayem
nafas dalam nok.
O:
1. Klien dapat melakukan
relaksasi nafas dalam
2. Klien kooperatif
3. Klien tampak lebih
rileks
A : Masalah belum teratasi
P:
1. Evaluasi manajemen
nyeri yang diajarkan
2. Bantu klien melakukan
ambulasi
3. Ajarkan latihan ROM
Kamis, Resiko jatuh : faktor Setelah dilakukan Setelah dilakukan Menganjurkan klien S : Klien berkata, Saiki
18 Mei resiko > 65 tahun, tindakan tindakan keperawatan menggunakan alat bantu emang mbah jum nganggo
2017 penggunaan alat keperawatan selama selama 7 x 60 menit untuk mobilisasi (kursi kursi roda terus nok, samar
bantu jalan, 15 hari diharapkan diharapkan gangguan roda) nek tibo neh aku nek
gangguan klien tidak keseimbangan dapat nganggo iki (menunjuk
keseimbangan, mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria walker).
riwayat jatuh dengan kriteria hasil : hasil: O : Klien tampak pasrah
(00155) 1. Tidak ada 1. Klien mampu dan takut menggunakan
kejadian jatuh menyebutkan walker
2. Skala morse fall tempat pegangan A : Masalah belum teratasi
risk klien yang aman untuk P:
berkurang dari memulai berdiri 1. Anjurkan barang-
resiko tinggi dan berpindah dari barang klien agar
menjadi resiko tempat tidur ke mudah dijangkau
sedang kursi roda 2. Bantu dekatkan barang-
3. Skala berg 2. Klien mampu barang klien agar
meningkat dari melakukan latihan mudah dijangkau
keseimbangan keseimbangan
kurang menjadi untuk pemula 3. Ajarkan latihan
keseimbangan secara mandiri keseimbangan
cukup 3. Klien mampu
berjalan mandiri Mengajarkan latihan S : Klien berkata, Sikilku
dengan keseimbangan (balance sek tengen rai so diangkat
menggunakan exercise) nok, loro banget iki.
walker O:
1. Klien tampak meringis
menahan sakit ketika
kaki kiri sebagai
tumpuan
2. Klien kooperatif
3. Klien dapat melakukan
latihan keseimbangan
A : Masalah belum teratasi
P:
1. Ajarkan cara
meminimalkan cedera
2. Ajarkan klien latihan
berjalan dengan walker
Kamis, Gangguan pola Setelah dilakukan Setelah dilakukan Menjelaskan kepada klien S : Klien berkata, Iyo
18 Mei tidur berhubungan tindakan tindakan keperawatan pentingnya tidur yang pengene iso tidur nyenyak
2017 dengan halangan keperawatan selama selama 7 x 60 menit cukup tapi kadang sok wes rame
lingkungan 15 hari diharapkan diharapkan gangguan aku dadi rai so turu.
(bising suara) klien tidak keseimbangan dapat O : Klien tampak mengerti
mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria dengan apa yang telah
(000198)
dengan kriteria hasil : hasil: dijelaskan
1. Klien dapat tidur 1. Klien dapat A : Masalah belum teratasi
dengan nyenyak mengontrol suara P:
2. Waktu tidur klien ribut
meningkat
menjadi 8 jam 2. Klien mampu 1. Anjurkan tidur siang
per hari menyebutkan hari untuk pemenuhan
tujuan dan manfaat kebutuhan tidur
ROP 2. Jelaskan tujuan dan
3. Klien dapat manfaat ROP
melakukan ROP 3. Ajarkan terapi ROP
secara benar
minimal 50% benar Menjelaskan tujuan dan S : Klien berkata, Dulu
manfaat ROP dan pernah juga diajarin ini
mengajarkan terapi ROP nok, yo sithik-sithik
kelingan cuma ra urut
mbek ra komplit.
O:
1. Klien dapat melakukan
ROP
2. Klien kooperatif
A : Masalah belum teratasi
P:
1. Anjurkan tidur pada
siang hari
2. Anjurkan untuk
melakukan terapi ROP
secara rutin
HARI KE-2
Jumat, Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Setelah dilakukan Mengevaluasi teknik non S : Klien berkata, Iya
19 Mei fisik berhubungan tindakan tindakan keperawatan farmakologis relaksasi lebih tenang nok, enak
2017 dengan nyeri keperawatan selama sebanyak 7 x 60 menit nafas dalam rasane lego.
(00085) 15 hari diharapkan diharapkan nyeri dapat O : Klien tampak nyaman
hambatan mobilitas teratasi dengan kriteria dan rileks
fisik klien teratasi hasil: A : Masalah belum teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Klien tidak 1. Skala nyeri P : Lanjutkan intervensi
mengalami berkurang dari 5 relaksasi nafas dalam dan
kesulitan (nyeri sedang) ajarkan ROM
melakukan menjadi minimal 3
perpindahan ke (nyeri ringan) Mengajarkan latihan S:
dan dari kursi 2. Nyeri tidak terasa ROM Klien berkata, Nggak
roda terus-menerus capek kok, malah enak ben
2. Klien mampu 3. Klien do gerak iki dadi ra kaku-
berjalan menunjukkan kaku
menggunakan ekspresi wajah Klien berkata, Y ojek loro
walker rileks nok skala 5 iki
O:
1. Klien dapat melakukan
dengan baik
2. Klien tampak meringis
menahan nyeri
3. Klien kooperatif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
ajarkan latihan ROM
Jumat, Resiko jatuh : faktor Setelah dilakukan Setelah dilakukan Mengajarkan cara S : Klien berkata, Iyo iki
19 Mei resiko > 65 tahun, tindakan tindakan keperawatan meminimalkan cedera nek meh opo-opo gocekan
2017 penggunaan alat keperawatan selama selama 7 x 60 menit nok ben nggak jatuh.
bantu jalan, 15 hari diharapkan diharapkan gangguan O : Klien tampak
gangguan klien tidak keseimbangan dapat berpegangan benda-benda
keseimbangan, mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria disekitarnya ketika akan
riwayat jatuh dengan kriteria hasil : hasil: melakukan sesuatu
(00155) 1. Tidak ada 1. Klien mampu A : Masalah belum teratasi
kejadian jatuh menyebutkan P : Lanjutkan intervensi
2. Skala morse fall tempat pegangan lakukan latihan
risk klien yang aman untuk
berkurang dari memulai berdiri keseimbangan dan latihan
resiko tinggi dan berpindah dari berjalan dengan walker
menjadi resiko tempat tidur ke
sedang kursi roda Melakukan latihan S : Klien berkata. Jek loro
3. Skala berg 2. Klien mampu keseimbangan (balance iki nek sek kanan diangkat,
meningkat dari melakukan latihan exercise) angel.
keseimbangan keseimbangan O:
kurang menjadi untuk pemula 1. Klien dapat melakukan
keseimbangan secara mandiri dengan baik
cukup 3. Klien mampu 2. Klien tampak meringis
berjalan mandiri menahan nyeri
dengan 3. Klien belum bisa
menggunakan menggunakan kaki kiri
walker sebagai tumpuan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
lakukan latihan
keseimbangan
Jumat, Gangguan pola Setelah dilakukan Setelah dilakukan Menganjurkan klien untuk S : Klien berkata, Iyo
19 Mei tidur berhubungan tindakan tindakan keperawatan tidur siang ngko tidur siang, nek
2017 dengan halangan keperawatan selama selama 7 x 60 menit sumuk ngene iki aku ra iso
lingkungan 15 hari diharapkan diharapkan gangguan turu nok
(bising suara) klien tidak keseimbangan dapat O : Klien tampak lesu
mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria A : Masalah belum teratasi
(000198)
dengan kriteria hasil : hasil: P : Lanjutkan intervensi
1. Klien dapat tidur 1. Klien dapat ajarkan terapi ROP
dengan nyenyak mengontrol suara
2. Waktu tidur klien ribut Melakukan terapi ROP S : Klien berkata, Iyo
meningkat 2. Klien mampu enak iki muka barang do
menjadi 8 jam menyebutkan gerak dadi otote lemes.
per hari O:
tujuan dan manfaat 1. Klien dapat melakukan
ROP dengan baik
3. Klien dapat 2. Klien kooperatif
melakukan ROP A : Masalah belum teratasi
secara benar P : Lanjutkan intervensi
minimal 50% lakukan terapi ROP secara
benar rutin
HARI KE-3
Sabtu, Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Setelah dilakukan Membantu klien untuk S:
20 Mei fisik berhubungan tindakan tindakan keperawatan melakukan ambulasi Klien berkata, Sek ya nok
2017 dengan nyeri keperawatan selama sebanyak 7 x 60 menit (berpindah dari/ ke kursi alon-alon.
(00085) 15 hari diharapkan diharapkan nyeri dapat roda) Klien berkata, Saiki wes
hambatan mobilitas teratasi dengan kriteria nggak patio loro nek dingo
fisik klien teratasi hasil: gerak.
dengan kriteria hasil : 1. Skala nyeri O : Klien mampu
1. Klien tidak berkurang dari 5 berpindah ke/ dari kursi
mengalami (nyeri sedang) roda secara mandiri
kesulitan menjadi minimal 3 A : Masalah belum teratasi
melakukan (nyeri ringan) P : Lanjutkan intervensi
perpindahan ke 2. Nyeri tidak terasa ajarkan latihan ROM
dan dari kursi terus-menerus
roda 3. Klien Melakukan latihan ROM S : Klien berkata, Nggak
2. Klien mampu menunjukkan capek, cuma yo tangan
berjalan ekspresi wajah sikil kroso kemeng iki.
menggunakan rileks O:
walker 1. Klien dapat melakukan
dengan baik
2. Klien kooperatif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
lakukan latihan ROM
Sabtu, Resiko jatuh : faktor Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan latihan S : Klien berkata, Iki rung
20 Mei resiko > 65 tahun, tindakan tindakan keperawatan keseimbangan iso diangkat nok sek
2017 penggunaan alat keperawatan selama selama 7 x 60 menit tengen, loro.
bantu jalan, 15 hari diharapkan diharapkan gangguan O : Klien belum bisa
gangguan klien tidak keseimbangan dapat menggunakan kaki kiri
keseimbangan, mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria sebagai tumpuan
riwayat jatuh dengan kriteria hasil : hasil: A : Masalah belum teratasi
(00155) 1. Tidak ada 1. Klien mampu P : Lanjutkan intervensi
kejadian jatuh menyebutkan ajarkan latihan berjalan
2. Skala morse fall tempat pegangan dengan walker
risk klien yang aman untuk
berkurang dari memulai berdiri Mengajarkan klien latihan S : Klien berkata, Aku ki
resiko tinggi dan berpindah dari berjalan dengan walker wedi nek tibo neh nek
menjadi resiko tempat tidur ke mlaku nganggo iki
sedang kursi roda (menunjukk walker)
3. Skala berg 2. Klien mampu O:
meningkat dari melakukan latihan 1. Klien belum bisa
keseimbangan keseimbangan melangkahkan kaki
kurang menjadi untuk pemula kanan
keseimbangan secara mandiri 2. Klien belum bsia
cukup 3. Klien mampu berjalan menggunakan
berjalan mandiri walker
dengan 3. Klien tampak takut
menggunakan menggunakan walker
walker A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
lakukan latihan
keseimbangan dan latihan
berjalan menggunakan
walker
Sabtu, Gangguan pola Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan terapi ROP S : Klien berkata, Kerasa
20 Mei tidur berhubungan tindakan tindakan keperawatan lebih ayem nok, tenang
2017 dengan halangan keperawatan selama selama 7 x 60 menit rasane.
lingkungan 15 hari diharapkan diharapkan gangguan O : Klien tampak lebih
(bising suara) klien tidak keseimbangan dapat nyaman dan rileks
mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria A : Masalah belum teratasi
(000198) dengan kriteria hasil : hasil: P : Lanjutkan intervensi
1. Klien dapat tidur 1. Klien dapat lakukan terapi ROP secara
dengan nyenyak mengontrol suara rutin
2. Waktu tidur klien ribut
meningkat 2. Klien mampu
menjadi 8 jam per menyebutkan
hari tujuan dan manfaat
ROP
3. Klien dapat
melakukan ROP
secara benar
minimal 50%
benar
HARI KE-4
Senin, Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan relaksaki S : Klien berkata, Nek
22 Mei fisik berhubungan tindakan tindakan keperawatan nafas dalam pagi aku yo sok ngene iki
2017 dengan nyeri keperawatan selama sebanyak 7 x 60 menit nok karo gerak-gerakke
(00085) 15 hari diharapkan diharapkan nyeri dapat kaki.
hambatan mobilitas teratasi dengan kriteria O : Klien tampak lebih
fisik klien teratasi hasil: rileks
dengan kriteria hasil : 1. Skala nyeri A : Masalah belum teratasi
1. Klien tidak berkurang dari 5 P : Lanjutkan intervensi
mengalami (nyeri sedang) lakukan latihan ROM
kesulitan menjadi minimal 3
melakukan (nyeri ringan) S:
perpindahan ke 2. Nyeri tidak terasa Melakukan latihan ROM Klien berkata, Iyo ena
dan dari kursi terus-menerus dadi ra kaku-kaku nok
roda 3. Klien awake ben karo olahraga.
2. Klien mampu menunjukkan Klien berkata, Yowes
berjalan ekspresi wajah agak berkurang nok
menggunakan rileks nyerine dadi 4 lah nok.
walker O:
1. Klien tampak antusias
2. Klien kooperatif
3. Klien dapat melakukan
dengan baik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
lakukan latihan ROM
secara rutin
Senin, Resiko jatuh : faktor Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan latihan S : Klien berkata, Sek
22 Mei resiko > 65 tahun, tindakan tindakan keperawatan keseimbangan alon-alon ya nok, iki wes
2017 penggunaan alat keperawatan selama selama 7 x 60 menit nggak loro banget koyo
bantu jalan, 15 hari diharapkan diharapkan gangguan wingi.
gangguan klien tidak keseimbangan dapat O : Klien tampak mulai
keseimbangan, mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria bisa mengangkat kaki
riwayat jatuh dengan kriteria hasil : hasil: kanannya
(00155) 1. Tidak ada 1. Klien mampu A : Masalah belum teratasi
kejadian jatuh menyebutkan P : Lanjutkan intervensi
2. Skala morse fall tempat pegangan lakukan latihan
risk klien yang aman untuk keseimbangan secara rutin
berkurang dari memulai berdiri dan latihan berjalan
resiko tinggi dan berpindah dari menggunakan walker
menjadi resiko tempat tidur ke
sedang kursi roda Melatih berjalan
menggunakan walker
3. Skala berg 2. Klien mampu S : Klie berkata, Iki lho
meningkat dari melakukan latihan sikil tengen malah rai so
keseimbangan keseimbangan koyo sikil kiwo ik nok.
kurang menjadi untuk pemula O:
keseimbangan secara mandiri 1. Klien tampak takut
cukup 3. Klien mampu menggunakan kaki kiri
berjalan mandiri sebagai tumpuan
dengan 2. Klien mulai bisa
menggunakan berjalan dengan walker
walker secara hati-hati sedikit
demi sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
lakukan latihan
keseimbangan secara rutin
dan latihan berjalan
menggunakan walker.
Senin, Gangguan pola Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan terapi ROP S : Klien berkata, Sek
21 Mei tidur berhubungan tindakan tindakan keperawatan rodo lali aku awale sek pie
2017 dengan halangan keperawatan selama selama 7 x 60 menit nok.
lingkungan 15 hari diharapkan diharapkan gangguan O:
(bising suara) klien tidak keseimbangan dapat 1. Klien tanpak antusias
mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria 2. Klien dapat melakukan
(000198) dengan kriteria hasil : hasil: ROP dengan baik
1. Klien dapat tidur 1. Klien dapat 3. Klien kooperatif
dengan nyenyak mengontrol suara A : Masalah belum teratasi
2. Waktu tidur klien ribut P : Lanjutkan intervensi
meningkat 2. Klien mampu ajarkan terapi ROP secara
menjadi 8 jam per menyebutkan rutin
hari tujuan dan manfaat
ROP
3. Klien dapat
melakukan ROP
secara benar
minimal 50%
benar
HARI KE-5
Selasa, Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan relaksasi nafas S : Klien berkata,
23 Mei fisik berhubungan tindakan tindakan keperawatan dalam Makasih ya nok mbahe
2017 dengan nyeri keperawatan selama sebanyak 7 x 60 menit diajari macem-macem.
(00085) 15 hari diharapkan diharapkan nyeri dapat O : Klien tampak lebih
hambatan mobilitas teratasi dengan kriteria tenang dan rileks
fisik klien teratasi hasil: A : Masalah belum teratasi
dengan kriteria hasil : 1. Skala nyeri P : Lanjutkan intervensi
1. Klien tidak berkurang dari 5 lakukan latihan ROM
mengalami (nyeri sedang) secara rutin
kesulitan menjadi minimal 3
melakukan (nyeri ringan) Melakukan latihan ROM S : Klien berkata, Ayo aku
perpindahan ke 2. Nyeri tidak terasa semangat nok ben ndang
dan dari kursi terus-menerus mari yo.
roda 3. Klien O:
2. Klien mampu menunjukkan 1. Klien tampak
berjalan ekspresi wajah bersemangat untu
menggunakan rileks melakukan ROM
walker 2. Klien dapat melakukan
dengan baik
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
lakukan latihan ROM
secara rutin
Selasa, Resiko jatuh : faktor Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan latihan S : Klien berkata, Yo jek
23 Mei resiko > 65 tahun, tindakan tindakan keperawatan keseimbangan loro sithik tapi iki iso
2017 penggunaan alat keperawatan selama selama 7 x 60 menit ditahan.
bantu jalan, 15 hari diharapkan diharapkan gangguan O:
gangguan klien tidak keseimbangan dapat 1. Klien tampak
keseimbangan, mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria melakukan dengan baik
riwayat jatuh dengan kriteria hasil : hasil: 2. Klien kooperatif
(00155) 1. Tidak ada 1. Klien mampu A : Masalah belum teratasi
kejadian jatuh menyebutkan P : Lanjutkan intervensi
2. Skala morse fall tempat pegangan lakukan latihan
risk klien yang aman untuk keseimbangan secara rutin
berkurang dari memulai berdiri dan latihan berjalan
resiko tinggi dan berpindah dari menggunakan walker
menjadi resiko tempat tidur ke
sedang kursi roda Melatih klien berjalan S : Klien berkata, Sek
3. Skala berg 2. Klien mampu dengan walker sabar ya nok alon-alon ben
meningkat dari melakukan latihan mbah jum iso mlaku neh.
keseimbangan keseimbangan O:
kurang menjadi untuk pemula 1. Klien tampak antusias
keseimbangan secara mandiri 2. Klien dapat berjalan
cukup 3. Klien mampu menggunakan walker
berjalan mandiri sedikiat demi sedikit
dengan dengan jarak dekat
menggunakan A : Masalah belum teratasi
walker P : Lanjutkan intervensi
latihan berjalan dengan
walker secara rutin
Selasa, Gangguan pola Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan terapi ROP S : Klien berkata, Nek
23 Mei tidur berhubungan tindakan tindakan keperawatan nggak mbek ndelok gambar
2017 dengan halangan keperawatan selama selama 7 x 60 menit iki mbah jum lali urutane
15 hari diharapkan diharapkan gangguan to nok.
lingkungan klien tidak keseimbangan dapat O : Klien dapat melakukan
(bising suara) mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria ROP dengan baik
(000198) dengan kriteria hasil : hasil: A : Masalah belum teratasi
1. Klien dapat tidur 1. Klien dapat P : Lanjutkan intervensi
dengan nyenyak mengontrol suara lakukan ROP secara rutin
2. Waktu tidur klien ribut
meningkat 2. Klien mampu
menjadi 8 jam per menyebutkan
hari tujuan dan manfaat
ROP
3. Klien dapat
melakukan ROP
secara benar
minimal 50%
benar
HARI KE-6
Rabu, Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan relaksasi nafas S : Klien berkata, Saiki
24 Mei fisik berhubungan tindakan tindakan keperawatan dalam rasane ayem nduk, yo jek
2017 dengan nyeri keperawatan selama sebanyak 7 x 60 menit Melakukan latihan ROM loro tapi iso ditahan.
(00085) 15 hari diharapkan diharapkan nyeri dapat Klien berkata, Rasane jek
hambatan mobilitas teratasi dengan kriteria kemeng nok, jek 4 yo nok.
fisik klien teratasi hasil: O : Klien tampak lebih
dengan kriteria hasil : 1. Skala nyeri rileks dan nyaman
1. Klien tidak berkurang dari 5 A : Masalah belum teratasi
mengalami (nyeri sedang) P : Lanjutkan intervensi
kesulitan menjadi minimal 3 lakukan
melakukan (nyeri ringan)
perpindahan ke 2. Nyeri tidak terasa S:
dan dari kursi terus-menerus O:
roda 3. Klien A:
menunjukkan P:
2. Klien mampu ekspresi wajah
berjalan rileks
menggunakan
walker
Rabu, Resiko jatuh : faktor Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan latihan S:
24 Mei resiko > 65 tahun, tindakan tindakan keperawatan keseimbangan O:
2017 penggunaan alat keperawatan selama selama 7 x 60 menit Melaktih berjalan A:
bantu jalan, 15 hari diharapkan diharapkan gangguan menggunakan walker P:
gangguan klien tidak keseimbangan dapat
keseimbangan, mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria S:
riwayat jatuh dengan kriteria hasil : hasil: O:
(00155) 1. Tidak ada 1. Klien mampu A:
kejadian jatuh menyebutkan P:
2. Skala morse fall tempat pegangan
risk klien yang aman untuk
berkurang dari memulai berdiri
resiko tinggi dan berpindah dari
menjadi resiko tempat tidur ke
sedang kursi roda
3. Skala berg 2. Klien mampu
meningkat dari melakukan latihan
keseimbangan keseimbangan
kurang menjadi untuk pemula
keseimbangan secara mandiri
cukup 3. Klien mampu
berjalan mandiri
dengan
menggunakan
walker
Rabu, Gangguan pola Setelah dilakukan Setelah dilakukan Melakukan terapi ROP S:
24 Mei tidur berhubungan tindakan tindakan keperawatan O:
2017 dengan halangan keperawatan selama selama 7 x 60 menit A:
lingkungan 15 hari diharapkan diharapkan gangguan P:
(bising suara) klien tidak keseimbangan dapat
mengalami jatuh, teratasi, dengan kriteria
(000198) dengan kriteria hasil : hasil:
1. Klien dapat tidur 1. Klien dapat
dengan nyenyak mengontrol suara
2. Waktu tidur ribut
klien meningkat 2. Klien mampu
menjadi 8 jam menyebutkan
per hari tujuan dan
manfaat ROP
3. Klien dapat
melakukan ROP
secara benar
minimal 50%
benar
DAFTAR PUSTAKA
Azizah, Lilik Marifatul. 2011. Keperawatan Lanjut Usia Edisi 1. Yogyakarta:
Graha Ilmu.
Carpenito, L. J. 2009. Diagnosis keperawatan: aplikasi pada praktek klinis. Jakarta:
EGC.
Dewi, S. R. 2014. Buku ajar keperawatan gerontik edisi 1. Yogyakarta: Deepublish
Effendi, Ferry & Makhfudi. 2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas : Teori dan
Praktik dalam Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Hawari, Dadang. 2001. Manajemen Stres, Cemas dan Depresi. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Hidayat. 2012. Buku ajar geriatri. Jakarta: FKUI.
Maryam, R. Siti, dkk. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta:
Salemba Medika.
Pudjiastuti, Sri Surini. 2003. Fisioterapi pada Lansia. Jakarta: EGC.
Suhartati, C. 2014. Perbedaan Risiko Jatuh pada Lanjut Usia yang Mengikuti
Senam di PTSW Yogyakarta unit Budi Luhur. Yogyakarta: STIK Aisyiyah