irmaasusil

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

 Menu
Skip to content
Home
Biografi singkat penulis

Makalah Dokumentasi Keperawatan

di Unit Gawat Darurat
MARCH 16, 2014IRMAASUSILAWATI LEAVE A COMMENT

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi Pada Pasien Dewasa Di Unit Gawat Darurat

Disusun oleh:

Irma Susilawati

(NIM: P3.73.20.1.12.020)

Tingkat: II A

Dosen Pembimbing :

Prodi Keperawatan Kimia 17

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

2013

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien
memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan
dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki
profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang
cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat
tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam
proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan
dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan
setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan
kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut
mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan
akan kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat
digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan
perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons
pasien.

Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan perawatan dan
untuk membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.

B. Tujuan

a. Untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

b. Untuk melengkapi nilai mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

c. Untuk menambah pengetahuan tentang Pendokumentasian pada pasien dewasa di Unit Gawat Darurat

C. Sistematika Penulisan

Sistematika pada makalah ini mencakup:

BAB I : Membahas tentang pendahuluan terdiri atas: Latar Belakang, Tujuan dan Sistematika Penulisan.

BAB II : Membahas tentang tinjauan teoritis terdiri dari: Konsep dasar Dokumentasi Keperawatan dan Konsep dasar
dokumentasi keperawatan gawat darurat

BAB III : Membahas tentang Kasus & Asuhan Keperawatan

BAB IV : Membahas tentang Model Pendokumentasian

BAB V : Penutup terdiri atas : Simpulan dan Saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB II
 TINJAUAN TEORITIS

1. A. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan

1. Definisi Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidentifikasi masalah klien, merencanakan,
mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan. ( Kozier dan ERB ). Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

1. Model Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses
asuhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem
Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems
Intervention & Evaluation), Focus.

1. POR (Problem Oriented Record)

Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced
pada tahun 1969 dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia
kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi
SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and Planning)

1. SOR ((Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan
berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

1. Lembar penerimaan berisi biodata

2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medic
4. Catatan perawat
5. Laporan khusus
1. PROGRESS NOTE
2. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : Pengkajian, Tindakan keperawatan
mandiri, Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter, Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan,
Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan, dan Kunjungan berbagai team kesehatan
misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain.

1. Lembar alur ( Flowsheet )

Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

1. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.
Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

1. CBE (Charting By Exception)

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Charting by exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
atau standar. Format naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari
dalam bentuk narasi.

1. Problem Intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervention dan Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu
pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.

1. FOCUS ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data Action
Response ) dengan 3 kolum.

Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus.

Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian /
evaluasi keadaan klien.

Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

1. B. Konsep dasar dokumentasi keperawatan gawat darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta memerlukan pemikiran kritis tingkat
tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil
berkolaborasi dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan, mengevaluasi
evektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut
merupakan tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui
pendokumentasian.

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus
memfokuskan kontribusi keperawatan pada hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat
kontribusi profesional mereka.

1. Standar keperawatan
Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab, dan
didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang bijaksana akan memberikan perawatan lingkungan yang sama atau
serupa. Pada tahun 1983, Emergency Nurses Association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua
perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar tersebut berfungsi sebagai
rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil
pasien yang merugikan.

1. Rekam Medik
Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:

1). Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang berguna untuk diagnosis dan
pengobatan

2). Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk institusi

3). Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam
kaitannya dengan perjalan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme
cedera, pola luka dan sebagainya.

3. Pentingnya Dokumentasi
Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk
membela diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian perawatan

Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis
nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat
telah memenuhi tugas-tugasnya terhadap pasien.

Pencatatan baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur (FlowSheet) harus menunjukkan bahwa perawat
gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perancanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi
perawatan yang diberikan. Serta melaporkan data-data penting kepada dokter selama situasi serius. Catatan tersebut
harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan
standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien.

1. Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat darurat sebagai advokat pasien.
Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia, menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas
perawat sebagai advokat klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik
medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan sesuatu respon obat yang tidak tepat.

1. Penggunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis oleh sebab itu perawat mempunyai tantangan besar untuk
menentukan diagnosis keperawatan.

Berdasakan fakta bahwa diagnosis keperawatan adalah koponen dari proses keperawatan, daftar diagnosis yang
disetujui North American Nursing Diagnosis Assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA Core
Curriculum pada 1987, Perawat UGD dianjurkan untuk menyimpan daftar tersebut diunitnya sebagai referensi dan
mengetahui cara penggunaannya.

1. Pengkajian dan Komunikasi

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan Triase untuk semua pasien yang
masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-
faktor lain yang memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)

1. Proses Triase
Proses Triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:

1) Waktu dan datangnya alat transportasi

2) Keluhan utama

3) Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan

4) Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat

5) Penempatan di area pengobatan yang tepat

b. Wawancara Triase yang Ideal

Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:

1) Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan

2) Keluhan utama

3) Riwayat singkat

4) Pengobatan

5) Alergi

6) Tanggal imunisasi tetanus terakhir

7) Tanggal menstruasi terakhir bagi wanita usia subur (jika perlu)

8) Pengkajian TTV dan berat badan

9) Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

1. Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat gawat darurat harus merumuskan
rencana Asuhan Keperawatan yang komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan
keseluruhan rencana perawatan pasien (ENA 1995).

1. Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

1). Kesiapan

Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus siap diri untuk hal-hal yang tidak
diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal
setaiap jam yaitu dengan memeriksa brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat pediatri,
dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal ini harus di dokumentasikan untuk
referensi selanjutnya)

2). Keselamatan

Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat darurat harus mempertahankan
lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut.

1. Implementasi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan,perawat gawat darurat harus
mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis
(ENA, 1995)

Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:

1) Pemberian Obat

Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.

2) Selang Nasogastrik

Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah haluaran.
3) Akses IV

Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah di gunakan,darah belum di
ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi pada daerah penusukan jarum.

10. Pendekatan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat

Perawatan Instalasi Gawat Darurat disamping mempunyai pengetahuan dasar keperawatan harus memperoleh
tambahan pelatihan PPGD penderita gawat darurat , ATLS ( Advance Trauma Life Support ), mampu melakukan
resusitasi dari semua system tubuh dan prinsip tindakan pelayanan keperawatan dalam memberikan pertolongan
pasien dengan tepata, cermat, dan cepat.

Dari ketiga prinsip ini menurut kamus besar bahasa Indonesia dapat diartikan sebagai berikut: Tepat adalah
melakukan tindakan dengan betul dan benar, Cermat adalah melakukan tindakan dengan penuh minat, perhatian,
sabar, tanggap terhadap keadaan pasien, penuh ketelitian dan berhati-hati dalam bertindak serta hemat sesuai dengan
kebutuhan sedangkan Cepat adalah tindakan segera dalam waktu singkat dapat menerima dan menolong pasien,
cekatan, tangkas serta terampil.

Sementara itu urutan prioritas penanganan Kegawatan berdasarkan pada 6-B yaitu :

B -1 = Breath System Pernafasan

B -2 = Bleed System Peredaran Darah ( Sirkulasi )

B -3 = Brain System Saraf Pusat

B -4 = Bladder System Urogenitalis

B -5 = Bowl System Pencernaan

B -6 = Bone System Tulang Dan Persendian

Kegawatan pada system B-1, B-2, B-3, adalah prioritas utama karena kematian dapat terjadi sangat cepat, langkah
pertolongan ini disebut Live Saving First Aid yang meliputi :

1. Membebaskan jalan napas dari sumbatan

2. Memberikan napas buatan
3. Pijat jantung jika jantung berhenti
4. Menghentikan pendarahan dengan menekan titik perdarahan dan menggunakan beban
5. Posisi koma dengan melakukan triple airway menuver, posisi shock dengan tubuh horizontal, kedua
tungkai dinaikan 200 untuk auto tranfusi
6. Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum bertindak, jangan panic
7. Lakukan pengkajian yang cepat terhadap masalah yang mengancam jiwa
8. Lakukan pengkajian yang siatematik sebelum melakukan tindakan secara menyeluruh.
Dapat disimpulkan, tindakan dilakukan segera dan sesuai dengan standar serta fasilitas yang tersedia karena faktor
waktu dan informasi terbatas untuk mencegah kematian dan mencegah kecacatan.

1. Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi, bahwa perawat gawat darurat harus mengevaluasi dan
memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien
(ENA,1995)
 BAB III

KASUS & ASKEP

1. A. Kasus
Ny. BR berusia 32 tahun, diterima di IGD RS Restu Bunda pada tanggal 25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB dengan
keluhan sesak nafas. Ny. BR datang bersama keluarga, saat pemeriksaan TTV didapatkan hasil, TD = 130/70
mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit. Tingkat kesadaran Ny. BR Composmentis. Dokter
mendiagnosa Ny.BR mengalami Asma.
1. B. Asuhan Keperawatan
2. Identitas Pasien
Nama : Ny. BR

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal masuk : 25 Februari 2013, pukul 21.22 WIB

Alamat : Jln. Pramuka No. 22, Jakarta Pusat

Diagnosa Medis : Asma

1. Pengkajian
1. Pengkajian Primer

Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing

Ada nafas, nafas cepat RR: 30x/m

Circulation

Teraba nadi

Disability

GCS 15

1. Pengkajian Sekunder
a) Tingkat Kesadaran : CM

b) GCS : E4 M6 V5
c) Tanda-tanda vital : TD = 130/70 mmHg, N = 92 x/menit, RR = 30x/menit

d) Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien baru dating bersama keluarga dengan keluhan sesak nafas.

e) Riwayat Kesehatan Dahulu :

f) Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Muka : Sianosis (-), ukuran pupil kanan/kiri: 3 mm/ 3 mm, rangsang cahaya pupil kanan / kiri: +/+

Hidung : bersih, napas cuping hidung (-)

Telinga : simetris, bersih, serumen (-)

Leher : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)

2) Dada : simetris(+),retraksi dinding dada(+),otot bantu (+),whizzing(+)

3) Punggung : bersih

4) Abdomen : datar (+), peristaltik 8 x/menit

5) Ekstremitas

Ekstremitas Atas : CRT < 2 detik, edema (-)

Ekstremitas Bawah : edema (-)

1. Analisa Data

Masalah
No Data Fokus keperawatan Etiologi

DS:

DO:

a. Retraksi dinding dada (+)

b. Penggunaan otot bantu Ketidakefektifan Kelelahan otot-

1. napas (+) Pola Napas otot pernapasan
 c. Napas cuping hidung (-)

d. RR = 30 x/menit

D. Intervensi NIC dan NOC

No NIC NOC

Posisikan pasien head up 30 derajat

Pertahankan jalan napas

Perhatikan pergerakkan dada, amati

penggunaan otot-otot bantu

Pertahankan oksigen sesuai advise dokter

Pantau jumlah respirasi Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan masalah
akan berkurang, dengan kriteria:
pergerakan dada normal,
Berikan nebu ventolin, sesuai advice penggunaan otot-otot bantu
1. dokter berkurang

E. Implementasi

No.
Waktu Dx Implementasi Respon

25/02/2013

Memposisikan nyaman
21.23 1 pasien Posisi semi fowler

Memberikan terapi
oksigen sesuai advise
21.25 1 dokter Oksigen kanul 3 L/menit

21.28 1 Terdengar whizzing

Mengauskultasi bunyi
 paru

Memberikan terapy
sesuai program

21.33 1 Nebu ventolin 1:1 Pasien kooperatif

RR = 24 x/menit

Mengobservasi status Retraksi dan penggunaan otot

21.53 1 respyratory bntu berkurang

F. Evaluasi

No.
Waktu Dx SOAP

S:-

O:

Retraksi dinding dada berkurang

Penggunaan otot bantu napas berkurang

Napas cuping hidung (-)

RR = 24 x/menit

Sianosis (-)

A: Ketidakefektifan Pola Napas teratasi

25/02/2013
1 P: Anjurkan control dokter

Jam 22.10

BAB IV
 PEMBAHASAN MODEL PENDOKUMENTASIAN

FORMAT FLOWSHEET PADA PENGKAJIAN

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : Asma

Nama : Ny. BR Jenis

Kelamin : Perempuan Umur : 32 tahun

Agama : Islam Status

Perkawinan : Menikah Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS Sumber informasi :

IDENTITAS Keluarga Alamat :Jln. Pramuka

TRIAGE P1 P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : R Baik Tidak Baik,

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:

Jalan Nafas : R
Paten Tidak Paten

Obstruksi :
Lidah Cairan Benda Asing
N/A

Kriteria Hasil :
Suara Nafas : Snoring
PRIMER Gurgling Stridor
SURVEY N/A Intervensi :
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:

1. Ketidakefektifan
BREATHING Pola Nafas b.d
kelelahan otot-otot
Pernapasan

Gerakan dada : R Simetris

Asimetris
Kriteria Hasil : Ketidakefektifan
Pola Napas teratasi
Irama Nafas : R Cepat
Dangkal Normal
Intervensi :

Pola Nafas : Teratur R

Tidak Teratur 1. Pertahankan jalan
napas
2. Perhatikan
Retraksi otot dada : R Ada pergerakkan dada,
N/A amati penggunaan
otot-otot bantu
3. Pertahankan oksigen
Sesak Nafas : R Ada
sesuai advis dokter
N/A R RR : 30 x/mnt
4. Pantau jumlah
respirasi
Keluhan Lain: 5. Berikan nebu
ventolin, sesuai
advice dokter

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

Nadi : R
Teraba Tidak
teraba

Sianosis : Ya R Tidak

CRT : R < 2 detik > 2

detik

Pendarahan : Ya R Tidak ada Kriteria Hasil :

Keluhan Lain: Intervensi :

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

 Respon :R Alert Verbal
Pain Unrespon

Kesadaran : R CM
Delirium Somnolen

GCS : R Eye 4 R Verbal

5 R Motorik 6

Pupil : Isokor Unisokor Kriteria Hasil :

Pinpoint Medriasis
Intervensi :
Refleks Cahaya: R Ada
Tidak Ada
1. Berikan posisi head
up 30 derajat
Keluhan Lain : 2. Periksa kesadaran
dan GCS tiap 5
menit

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya R Tidak

Keluhan Lain:

Kriteria Hasil :

Intervensi :

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:

Kriteria Hasil :

SECONDARY Riwayat Penyakit Saat Ini : Sesak

SURVEY Nafas Intervensi :
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Asma

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

BP : 130/70 mmHg N : 92
x/menit RR : 30x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi :

Palpasi : pembesaran tiroid (-)

Dada:

Inspeksi : simetris(+),

Palpasi : retraksi dinding dada(+)

Perkusi : otot bantu (+),

Auskultasi : whizzing(+)

Abdomen:

Inspeksi : datar (+)

Palpasi : Kriteria Hasil :

Perkusi : Intervensi :
Auskultasi : peristaltik 8 x/menit

Pelvis:

Inspeksi :

Palpasi :.

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : CRT < 2 detik

Palpasi : edema (-)

Punggung :

Inspeksi : Bersih

Palpasi :

Neurologis :

PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

RONTGEN CT-SCAN
USG EKG

ENDOSKOPI Lain-lain, Kriteria Hasil :

Hasil : Intervensi :

Tanggal Pengkajian : 25
Februari 2013
TANDA TANGAN
PENGKAJI:
Jam : 21.22

NAMA TERANG : Irma

 Keterangan : Susilawati

Model Pendokumentasian Format DAR

PROGRESS NOTE (DATA,

DATE FOCUS ACTION, RESPON)

DATA :

subjektif :

objektif :

Retraksi dinding dada

(+)

Penggunaan otot bantu

napas (+)

Napas cuping hidung (-)

TTV : TD = 130/70
mmHg, N = 92 x/menit, RR =
30x/menit

ACTION :

Posisikan pasien head

up 30 derajat

Pertahankan jalan napas

Perhatikan pergerakkan
dada, amati penggunaan otot-
otot bantu

Diagnosa Keperawatan : Pertahankan oksigen

sesuai advise dokter

Ketidakefektifan Pola
Nafas b.d kelelahan otot- Pantau jumlah respirasi
25 Februari 2013 otot Pernapasan

Berikan nebu ventolin,

 sesuai advice dokter

RESPON :

subjektif :

objektif :

Retraksi dinding dada

berkurang

Penggunaan otot bantu

napas berkurang

Napas cuping hidung (-)

RR = 24 x/menit

Sianosis (-)

BAB V

PENUTUP

1. A. SIMPULAN
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya
perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan
perawatan lebih lanjut.

1. B. SARAN
a. Seluruh perawat diharapkan agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian
keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.
 b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan Asuhan Keperawatan
sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Lyer, Patricia W. 2004. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta ; EGC.

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik edisi 1. Jakarta : Salemba Medika.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC Edisi 7. Jakarta: EGC.

http://handayanilina.files.wordpress.com/2013/06/pegkajian-gadar-dewasa.doc

askep di unit gawat daruratdokep UGDdokumentasi gadardokumentasi pasien dewasa di ugd

Post navigation
Makalah Transfusi Darah
Leave a Reply

Go
Search

Recent Posts
Makalah Dokumentasi Keperawatan di Unit Gawat Darurat
Makalah Transfusi Darah
Makalah Ca Pankreas
Tips Mengecilkan Perut
Hello world!

Recent Comments
Mr WordPress on Hello
world!

Archives
March 2014
January 2011

Categories
Uncategorized

Meta
Register
Log in
Entries RSS
 Comments RSS
WordPress.com
Create a free website or blog at WordPress.com.

Follow