DAFTAR SPO BAB I MENURUT BUKU PANDUAN INSTRUMEN AKREDITASI

NO KRITERIA NO DOKUMEN JUDUL SUDAH BELUM KETERANGAN

1. Monitoring A/I/SPO/01/16/001 Monitoring, Analisis

pelaksanaan Terhadap Hasil
pencapaian, Monitoring Dan Tindak
mengambil Lanjut Monitoring
langkah tindak
lanjut/perbaikan
rencana
2. Kajian Dan Tindak
Lanjut Terhadap
A/I/SPO/01/16/002 Masalah-Masalah
Spesifik Dalam
Penyelenggaraan
Penyelenggaraan Program Dan
pelayanan dan Pelayanan Di
upaya puskesmas Puskesmas
3. di dukung oleh A/I/SPO/01/16/003 Koordinasi
suatu mekanisme Pelaksanaan Program
4. kerja A/I/SPO/01/16/004 Penyelenggaraan
program
5. A/I/SPO/01/16/005 Penyelenggaraan
pelayanan
6. A/I/SPO/01/16/006 Tertib administratif
7. Mekanisme A/I/SPO/01/16/007 Keluhan dan Umpan
umpan balik Balik dari masyarakat,
penanganan pengguna pelayanan,
keluhan media komunikasi yang
disediakan untuk
menyampaikan umpan
balik
8. Identifikasi kebutuhan
masyarakat dan
tanggap masyarakat
terhadap mutu
pellayanan
9. Penilaian kinerja oleh
pimpinan dan
penanggung jawab
Koordinasi dan
integrasi
penyelenggaraan
program dan
penyelenggaraaan
pelayanan
 DAFTAR SPO BAB II

MENURUT BUKU PANDUAN INSTRUMEN AKREDITASI

NO KRITERIA NO DOKUMEN JUDUL SUDAH BELUM Keterangan

1. Struktur A/II/SPO/01/16/001 Komunikasi dan
organisasi Koordinasi
ditetapkan dengan
kejelasan tugas
tanggung jawab
2. Orientasi bagi A/II/SPO/01/16/002 Mengikuti seminar,
karyawan baru pendidikan dan
pelatihan
3. Visi, Misi, Tujuan A/II/SPO/01/16/003 Komunikasi Visi, Misi,
dan Tata Nilai Tujuan dan Tata Nilai
dalam Puskesmas
4. Penyelenggaraan A/II/SPO/01/16/004 Peninjauan Kembali Tata
Puskesmas Nilai dan Tujuan
Puskesmas
A/II/SPO/01/16/005 Pengarahan oleh Kepala
5. Strategi dalam Puskesmas maupun oleh
pelaksanaan Penanggung Jawab
pelayanan oleh Program dalam
Kepala pelaksanaan tugas dan
Puskesmas tanggung jawab
6. A/II/SPO/01/16//006 Penilaian kinerja
7. A/II/APO/01/16/007 Pencatatan dan pelaporan
8. A/II/SPO/01/16/008 Pemberdayaan
masyarakat dalam
Fasilitas perencanaan maupun
pembangunan pelaksanaan program
yang berwawasan puskesmas
9. kesehatan, A/II/SPO/01/16/009 Komunikasi dengan
pemberdayaan sasaran program dan
masyarakat masyarakat tentang
penyelenggaraan
program dan kegiatan
puskesmas
10. Kapus dan A/II/SPO/01/16/010 Pendelegasian wewenang
11. penanggung
jawab upaya A/II/SPO/01/16/011 Umpan balik (pelaporan)
puskesmas dari pelaksana kepada
menunjukkan penanggung jawab
kepemimpinan program dam pimpinan
untuk puskesmas untuk
melaksanakan perbaikan kinerja
strategi,
mendelegasikan
wewenang apabila
meninggalkan
tugas
12. Tata hubungan A/II/SPO/01/16/012 Komunikasi dan
kerja dengan koordinasi dengan pihak-
pihak terkait pihak terkait
13. (lintas program A/II/SPO/01/16/013 Evaluasi peran pihak
maupun lintas terkait
 sektoral)
14. Komunikasi A/II/SPO/01/16/014 Komunikasi internal
antara Kapus,
Penanggung
jawab upaya
puksesmas dan
pelaksana
15. Lingkungan kerja A/II/SPO/01/16/015 Kajian dampak negatif
dikelola untuk kegiatan puskesmas
meminimalkan terhadap lingkungan
resiko bagi
pengguna
puskesmas dan
karyawan
16. Informasi di A/II/SPO/01/16/016 Pengumpulan,
puskesmas untuk penyimpanan dan
pengambilan retrieving (pencarian
keputusan untuk kembali) data
17. peningkatan A/II/SPO/01/16/017 Analisis data
18. pelayanan dan A/II/SPO/01/16/018 Pelaporan dan distribusi
pengambilan informasi
keputusan tingkat
kabupaten
19. Hak dan A/SPO/01/16/019 Memenuhi hak dan
kewajiban kewajiban pengguna
pengguna
puskesmas
 DAFTAR SPO BAB III

MENURUT BUKU PANDUAN INSTRUMEN AKREDITASI

N KRITERIA NO DOKUMEN JUDUL SUDAH BELUM Keterangan

O
1. Penerapan A/III/SPO/01/16/001 Pertemuan Tinjauan
perbaikan kinerja Manajemen
2. A/III/SPO/01/16/002 Audit internal
3. Evaluasi kegiatan A/III/SPO/01/16/003 Rujukan jika tidak dapat
perbaikan kinerja menyelesaikan masalah
hasil rekomendasi audit
internal
4. Memberdayakan A/III/SPO/01/16/004 Mendapatkan asupan
pengguna pengguna tentang kinerja
puskesmas untuk puskesmas
berperan dalam
perbaikan kinerja
5. Peningkatan kinerja A/III/SPO/01/16/005 Tindakan korektif
6. dilakukan secara A/III/SPO/01/16/006 Tindakan preventif
berkesinambungan
 DAFTAR SPO BAB IV

MENURUT BUKU PANDUAN INSTRUMEN AKREDITASI

NO KRITERIA NO DOKUMEN JUDUL SUDAH BELUM Keterangan

1. B/IV/SPO/01/16/001 Identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat
Menetapkan jenis- sasaran terhadap kegiatan
jenis kegiatan UKM
2. UKM B/IV/SPO/01/16/002 Koordinasi dan
komunikasi lintas program
dan lintas sektor
3. Pembahasan B/IV/SPO/01/16/003 Pembahasan umpan balik
konsultatif dengan
masyarakat,
kelompok
masyarakat /
individu yg
menjadi sasaran
kegiatan UKM
4. Penjadwalan B/IV/SPO/01/16/004 Monitoring, hasil
pelaksanaan monitoring
5. kegiatan UKM di B/IV/SPO/01/16/005 Evaluasi, hasil evaluasi
sepakati bersama
 DAFTAR SPO BAB V

MENURUT BUKU PANDUAN INSTRUMEN AKREDITASI

NO KRITERIA NO DOKUMEN JUDUL SUDAH BELUM Keterangan

1. Kegiatan orientasi B/V/SPO/01/16/001 Bukti pelaksanaan
pelaksanaan orientasi (laporan
UKM pelaksanaan orientasi)
2. Pemberdayaan B/V/SPO/01/16/002 SPO pemberdayaan
masyarakat dan masyarakat
3. sasaran B/V/SPO/01/16/003 Pelaksanaan SMD
4. (perencanaan, B/V/SPO/01/16/004 Komunikasi dengan
pelaksanaan, masyarakat dan sasaran
evaluasi) UKM puskesmas
5. Monitor B/V/SPO/01/16/005 Monitoring, jadwal dan
pencapaian, pelaksanaan monitoring
6. kegiatan dan B/V/SPO/01/16/006 Pembahasan hasil
proses monitoring
7. pelaksanaan B/V/SPO/01/16/007 Perubahan rencana
kegiatan
8. Uraian tugas B/V/SPO/01/16/008 Kajian ulang uraian tugas
dikaji ulang
secara reguler
9. Komunikasi dan B/V/SPO/01/16/009 Mekanisme komunikasi
koordinasi dalam dan koordinasi program
pengelolaan UKM
10. B/V/SPO/01/16/010 Pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
puskesmas
11. Peraturan, B/V/SPO/01/16/011 Pengendalian dokumen
kebijakan, eksternal dan
kerangka acuan, pelaksanaan
prosedur pengendalian dokumen
pengelolaan UKM eksternal
12. puskesmas B/V/SPO/01/16/012 SOP dan bukti
penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
puskesmas
13. Kebijakan dan B/V/SPO/01/16/013 Monitoring, jadwal
prosedur evaluasi pelaksanaan monitoring
kepatuhan
terhadap
peraturan
14. B/V/SPO/01/16/014 Evaluasi kinerja
15. B/V/SPO/01/16/015 Evaluasi kinerja, hasil
evaluasi

Kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja UKM
16. Pertemuan B/V/SPO/01/16/016 Pertemuan penilaian
penilaian kinerja kinerja, bukti
secara periodik pelaksanaan pertemuan
17. Hak dan B/V/SPO/01/16/017 Sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran kewajiban sasaran
ditetapkan dan
disosialisasikan
kepada sasaran
 DAFTAR SPO BAB VI

MENURUT BUKU PANDUAN INSTRUMEN AKREDITASI

NO KRITERIA NO DOKUMEN JUDUL SUDAH BELUM Keterangan

1. Perbaikan kinerja B/VI/SPO/01/16/001 Pendokumentasian
masing-masing kegiatan perbaikan
UKM puskesmas kinerja
di
dokumentasikan
2. B/VI/SPO/01/16/002 Pelaksanaan PONED
3. B/VI/SPO/01/16/003 Rujukan kedalam dan
keluar, ke fasilitas yang
Pelaksanaan lebih mampu
4. program PONED B/VI/SPO/01/16/004 Penanganan kasus-kasus
yang boleh ditangani di
puskesmas
5. B/VI/SPO/01/16/005 Rujukan ke rumah sakit
PONEK
6. Penanggulangan B/VI/SPO/01/16/006 Pelaksanaan program
HIV/AIDS penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas
7. Program B/VI/SPO/01/16/007 Penanganan TB dengan
penanggulangan strategi DOTS
DOTS
 DAFTAR SPO BAB VII

MENURUT BUKU PANDUAN INSTRUMEN AKREDITASI

NO KRITERIA NO DOKUMEN JUDUL SUDAH BELUM Keterangan

1. Poses pendaftaran C/VII/SPO/01/16/001 pendaftaran
2. pasien C/VII/SPO/01/16/002 Menilai kepuasan
pasien
3. C/VII/SPO/01/16/003 Identifikasi pasien
4. Informasi tentang C/VII/SPO/01/16/004 Penyampaian
pendaftaran informasi,
tersedia ketersediaan
informasi lain
5. Hak dan C/VII/SPO/01/16/005 Penyampaian hak dan
kewajiban pasien kewajiban pasien
kepada pasien dan
petugas
6. C/VII/SPO/01/16/006 Koordinasi dan
komunikasi antara
pendaftaran dengan
unit-unit penunjang
terkait
C/VII/SPO/01/16/006.1 SPO antar unit kerja
C/VII/SPO/01/16/006.2 Transfer pasien
7. Tahapan C/VII/SPO/01/16/007 Alur pelayanan
pelayanan klinis pasien
8. Kajian awal C/VII/SPO/01/16/008 Pengkajian awal
klinis
9. C/VII/SPO/01/16/009 Pelayanan medis,
asuhan keperawatan
C/VII/SPO/01/16/009.1 Mencuci tangan
C/VII/SPO/01/16/009.2 Memasang sarung
tangan
C/VII/SPO/01/16/009.3 Mengukur suhu
badan
C/VII/SPO/01/16/009/4 Menghitung nadi dan
pernapasan
C/VII/SPO/01/16/009.5 Mengukur tekanan
darah
C/VII/SPO/01/16/009.6 Cara melakukan
massage punggung
C/VII/SPO/01/16/009.7 Memberikan oxygen
C/VII/SPO/01/16/009.8 Melakukan tindakan
hisap lendir dengan
menggunakan mesin
suction
C/VIIS/PO/01/16/009.9 Melakukan perkusi
dada (clapping) dan
vibrasi
C/VII/SPO/01/16/009.10 Memasang infus
C/VII/SPO/01/16/009.11 Mengukur cairan
yang masuk dan
keluar
C/VII/SPO/01/16/009.12 Cara mengatur posisi
pasien
C/VII/SPO/01/16/009.13 Memberikan kompres
 dingin
C/VII/SPO/01/16/009.14 Mengganti balutan
luka
C/VII/SPO/01/16/009.15 Merendam luka
C/VII/SPO/01/16/009.16 Mengompres luka
C/VII/SPO/01/16/009.17 Melakukan irigasi
luka
C/VII/SPO/01/16/009.18 Mengganti balutan
luka dengan
terpasang drain
C/VII/SPO/01/16/009.19 Merawat luka bakar
C/VII/SPO/01/16/009.20 Mengangkat jahitan
luka
C/VII/SPO/01/16/009.21 Memberikan obat
melalui mata
C/VII/SPO/01/16/009.22 Memberikan obat
melalui mulut
C/VII/SPO/01/16/009.23 Memberikan obat
melalui vagina
C/VII/SPO/01/16/009.24 Memberikan obat
melalui rectum
C/VII/SPO/01/16/009.25 Memberikan obat
melalui telinga
C/VII/SPO/01/16/009.26 Memberikan obat
melalui hidung
C/VII/SPO/01/16/009.27 Memberikan obat
melalui suntikan intra
muscular
C/VII/SPO/01/16/009.28 Cara memberikan
obat melalui suntikan
intra cutan
C/VII/SPO/01/16/009.29 Cara memberikan
obat melalui suntikan
sub cutan
C/VII/SPO/01/16/009.30 Memasang kateter
menetap
C/VII/SPO/01/16/009.31 Melepas kateter
menetap
C/VII/SPO/01/16/009.32 Mengeluarkan feses
dengan jari
C/VII/SPO/01/16/009.33 Memasang tampon
hidung
C/VII/SPO/01/16/009.34 Melakukan resusitasi
jantung paru
C/VII/SPO/01.16.009.35 Menyiapkan urin
untuk pemeriksaan
laboratorium
C/VII/SPO/01/16/009.36 Menyiapkan darah
untuk pemeriksaan
laboratorium
C/VII/SPO/01/16/009.37 Melaksanakan
ambulasi dini turun
dari tempat tidur
C/VII/SPO/01/16/009.38 Melakukan
pengkajian neurologi
(gcs)
C/VII/SPO/01/16/009.39 Merawat pasien
trauma tulang
 belakang
10. C/VII/SPO/01/16/010 Pelayanan medis
11. Hasil kajian C/VII/SPO/01/16/011 Kajian awal yang
dicatat dalam memuat informasi
catatan medis apa saja yang baru
diperoleh selama
proses pengkajian
12. Memprioritaskan C/VII/SPO/01/16/012 Triase
13. kebutuhan pasien C/VII/SPO/01/16/013 Rujukan pasien
yang mendesak emergensi
dan darurat
14. Kajian awal untuk C/VII/SPO/01/16/014 Pembentukan tim
menetapkan interprofesi bila
diagnosis medis dibutuhkan
15. dan diagnosis C/VII/SPO/01/16/015 Pendelegasian
keperawatan wewenang
16. Terdapat C/VII/SPO/01/16/016 Pemeliharaan
peralatan dan peralatan
tempat yang C/VII/SPO/01/16/016.1 Sterilisasi peralatan
17. memadai C/VII/SPO/01/16/017 Pemeliharaan sarana
18. C/VII/SPO/01/16/018 Penyusunan rencana
Rencana tindakan layanan medis
. dan pengobatan C/VII/SPO/01/16/018.1 Penyusunan rencana
layanan terpadu
19. C/VII/SPO/01/16/019 Layanan terpadu
20. C/VII/SPO/01/16/020 Pemberian informasi
Rencana layanan tentang efek samping
terpadu dan resiko
pengobatan
21. C/VII/SPO/01/16/021 Pendidikan
/penyuluhan pasien
22. Persetujuan C/VII/SPO/01/16/022 Informed consent
23. tindakan medik C/VII/SPO/01/16/023 Evaluasi informed
consent
24. C/VII/SPO/01/16/024 RUJUKAN
25. Prosedur rujukan C/VII/SPO/01/16/025 Persiapan pasien
rujukan
26. Pedoman C/VII/SPO/01/16/026 Pelayanan klinis
pelayanan dipakai
sebagai dasar
untuk
melaksanakan
layanan klinis
27. Pelaksanaan C/VII/SPO/01/16/027 Penanganan pasien
layanan bagi gawat darurat
28. pasien gawat C/VII/SPO/01/16/028 Penanganan pasien
darurat dan beresiko tinggi
29. beresiko tinggi C/VII/SPO/01/16/029 Kewaspadaan
universal
30. Penanganan, C/VII/SPO/01/16/030 Penggunaan dan
penggunaan, pemberian obat dan
pemberian darah atau cairan intravena
dan produk obat
dan atau cairan
intravena
31. Kebutuhan dan C/VII/SPO/01/16/031 Identifikasi dan
hak pasien penanganan keluhan
32. Menghindari C/VII/SPO/01/16/032 Layanan klinis yang
pengulangan yang menjamin
 tidak perlu kesinambungan
layanan
33. Penolakan atau C/VII/SPO/01/16/033 Penolakan pasien
tidak melanjutkan untuk menolak atau
pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan
34. Pelayanan C/VII/SPO/01/16/034 Pemberian anestesi
anestesi lokal dan lokal dan sedasi di
sedasi puskesmas
35. Pelayanan bedah C/VII/SPO/01/16/035 Tindakan
pembedahan
36. C/VII/SPO/01/16/036 Pemulangan pasien
dan tindak lanjut
Pemulangan dan pasien
37. tindak lanjut C/VII/SPO/01/16/037 Alternatif
pasien penanganan pasien
yang memerlukan
rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
38. Penjelasan pada C/VII/SPO/01/16/038 Evaluasi terhadap
saat pemulangan prosedur
pasien atau penyampaian
rujukan ke informasi
fasilitas lain
39. Pelaksanaan C/VII/SPO/01/16/039 Transportasi rujukan
40. rujukan C/VII/SPO/01/16/040 Kriteria pasien yang
harus dirujuk
 DAFTAR SPO BAB VIII

MENURUT BUKU PANDUAN INSTRUMEN AKREDITASI

N KRITERIA NO DOKUMEN JUDUL SUDAH BELUM Keterangan

O
1. Pelayanan C/VIII/SPO/01/16/001.1 Pemeriksaan laboratorium
laboratorium
C/VIII/SPO/01/16/001.2 Permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan spesimen
C/VIII/SPO/01/16.001.3 Pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan
laboratorium
C/VIII/SPO/01/16/001.4 Penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
pemantauan
C/VIII/SPO/01/16/001.5 Pelayanan diluar jam kerja
Kebijakan dan C/VIII/SPO/01/16/001.6 Pemeriksaan laboratorium
prosedur yang beresiko tinggi
pemeriksaan C/VIII/SPO/01/16/001.7 Kesehatan dan
laboratorium keselamatan kerja bagi
petugas
C/VIII/SPO/01/16/001.8 Penggunaan alat pelindung
diri
C/VIII/SPO/01/16/001.9 Pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung
diri
C/VIII/SPO/01/16/001.10 Pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun
C/VIII/SPO/01/16/001.11 Pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
C/VIII/SPO/01/16/001.12 Pengelolaan reagen
C/VIII/SPO/01/16/001.13.1 Pengelolaan limbah
C/VIII/SPO/01/16/001.13.2 Pengelolaan limbah medis
dan non medis
Hasil C/VIII/SPO/01/16/001.14 Hasil pemantauan waktu
pemeriksaan penyimpanan hasil
laboratorium pemeriksaan lab untuk
pasien urgen (cito)
C/VIII/SPO/01/16/001.15 Pelaporan hasil
Prosedur pemeriksaan laboratorium
melaporkan kritis
hasil tes C/VIII/SPO/01/16/001.16 Monitoring, hasil
diagnostik monitoring, tindak lanjut
mengenai monitoring
pelaksanaan laboratorium
Reagensia C/VIII/SPO/01/16/001.17 Penyimpanan dan
esensial dan distribusi reagensia
bahan lain C/VIII/SPO/01/16/001.18 Pelabelan reagensia
yang
diperlukan
Pengendalian C/VIII/SPO/01/16/001.19 Pengendalian mutu
mutu laboratorium
C/VIII/SPO/01/16/001.20 Kalibrasi dan validasi
instrumen
C/VIII/SPO/01/16/001.21 Perbaikan, bukti
 pelaksanaan perbaikan
C/VIII/SPO/01/16/001.22 Rujukan laboratorium
C/VIII/SPO/01/16/001.23.1 Pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
(kontrol kualitas internal)
C/VIII/SPO/01/16/001.23.2 Pengendalian mutu
pelayanan laboratorium
(kontrol kualitas eksternal)
C/VIII/SPO/01/16/001.25 Penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
Program C/VIII/SPO/01/16/001.26 Penerapan manajemen
keselamatan resiko laboratorium
C/VIII/SPO/01/16/001.27 Orientasi prosedur dan
praktik
keselamatan/keamanan
kerja
C/VIII/SPO/01/16/001.28 Pendidikan untuk prosedur
baru dan bahan berbahaya
C/VIII/SPO/01/16/002.1 Penilaian, pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
C/VIII/SPO/01/16/002.2 Pengendalian dan
Jenis obat penyediaan obat
yang sesuai C/VIII/SPO/01/16/002.3 Penyediaan obat yang
dengan menjamin ketersediaan
kebutuhan obat
C/VIII/SPO/01/16/002.4 Evaluasi ketersediaan obat
C/VIII/SPO/01/16/002.5 Evaluasi kesesuaian
peresepan
C/VIII/SPO/01/16/002.6 Peresepan, pemesanan dan
penyimpanan obat
C/VIII/SPO/01/16/002.7 Menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluarsa
Peresepan, C/VIII/SPO/01/16/002.8 Peresepan psikotropika
pemesanan dan narkotika
dan C/VIII/SPO/01/16/002.9 Penggunaan obat yang
pengelolaan dibawa sendiri oleh pasien
obat atau keluarga
C/VIII/SPO/01/16/002.10 Pengawasan pengendalian
terhadap psikotropika dan
narkotika
C/VIII/SPO/01/16/002.11 Penyimpanan obat
C/VIII/SPO/01/16/002.12 Pemberian obat kepada
pasien dan pelabelan
C/VIII/SPO/01/16/002.13 Pemberian informasi
Jaminan penggunaan obat
kebersihan C/VIII/SPO/01/16/002.14 Pemberian informasi
dan keamanan tentang ESO yang tidak
diinginkan
C/VIII/SPO/01/16/002.15 Penyimpanan obat
dirumah
C/VIII/SPO/01/16/002.16 Penanganan obat
kadaluarsa atau rusak
C/VIII/SPO/01/16/002.17 Pelaporan efek samping
Efek samping obat
akibat C/VIII/SPO/01/16/002.18 Pencatatan, pemantauan,
pemberian pelaporan efek samping
obat obat, KTD
C/VIII/SPO/01/16/002.19 Tindak lanjut efek samping
obat dan KTD
Kesalahan C/VIII/SPO/01/16/002.20 Identifikasi dan pelaporan
obat pemberian obat dan KNC
C/VIII/SPO/01/16/002.21 Penyediaan obat-obat
emergency di unit kerja
C/VIII/SPO/01/16/002.22 Penyimpanan obat
Obat-obat emergency di unit
emergensi pelayanan
C/VIII/SPO/01/16/002.23 Monitoring penyediaan
obat emergency di unit
kerja
C/VIII/SPO/01/16/003.1 Akses terhadap rekam
medis
C/VIII/SPO/01/16/003.2 Penyimpanan berkas
rekam medis
C/VIII/SPO/01/16/003.3 Penilaian kelengkapan dan
Rekam medis ketepatan isi rekam medis
C/VIII/SPO/01/16/003.4 Kerahasiaan informasi
rekam medis
C/VIII/SPO/01/16/004.1 Pemantauan lingkungan
fisik
C/VIII/SPO/01/16/004.2 Pemeliharaan dan
pemantauan instalasi
Lingkungan listrik,air, ventilasi dan gas
puskesmas C/VIII/SPO/01/16/004.3 Bila terjadi kebakaran di
puskesmas
C/VIII/SPO/01/16/004.4 Pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
C/VIII/SPO/01/16/005.1 Inventarisasi, pengelolaan,
Inventarisasi, penyimpanan dan
pengelolaan, penggunaan bahan
penyimpanan berbahaya
dan C/VIII/SPO/01/16/005.2 Pengendalian dan
penggunaan pembuangan limbah
bahan berbahaya
berbahaya C/VIII/SPO/01/16/005.3 Pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
C/VIII/SPO/01/16/005.4 Memisahkan alat bersih
dan alat kotor, alat yang
Peralatan memerlukan sterilisasi
C/VIII/SPO/01/16/005.5 Sterilisasi
C/VIII/SPO/01/16/005.6 Pemantauan berkala Kebijakan?
pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen

C/VIII/SPO/01/16/005.8 Penanganan bantuan
peralatan
C/VIII/SPO/01/16/005.9 Kontrol peralatan, testing
dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang
digunakan
C/VIII/SPO/01/16/005.10 Penggantian dan perbaikan Kebijakan?
alat yang rusak
C/VIII/SPO/01/16/006.1 Penilaian kualifikasi
tenaga kerja
C/VIII/SPO/01/16/006.2 kredensial
C/VIII/SPO/01/16/006.3 Peningkatan kompetensi,
pemetaan, rencana
peningkatan, bukti
pelaksanaan
C/VIII/SPO/01/16/007 Penilaian kinerja petugas Kebijakan?
pemberi pelayanan klinis
C/VIII/SPO/01/16/008 Evaluasi hasil mengikuti Kebijakan?
pendidikan dan pelatihan
C/VIII/SPO/01/16/009 Evaluasi terhadap uraian
tugas dan pemberi
kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis
 DAFTAR SPO BAB IX

MENURUT BUKU PANDUAN INSTRUMEN AKREDITASI

N KRITERIA NO DOKUMEN JUDUL SUDAH BELUM Keterangan

O
1. Perencanaan, C/IX/SPO/01/16/001 Penanganan dan
monitoring, pelaporan KPD, KPC,
evaluasi KNC dan resiko klinis
2. Perbaikan C/IX/SPO/01/16/002 Penyusunan indikator
perilaku klinis dan indikator
tenaga klinis perilaku pemberi layanan
klinis dan penilaiannya
3. Perbakuan C/IX/SPO/01/16/003 Layanan klinis
layanan
standar klinis
C/IX/SPO/01/16/003.1.1 Prosedur pelayanan
klinik gizi
C/IX/SPO/01/16/003.1.2 Prosedur pembuatan
grafik pws gizi
C/IX/SPO/01/16/003.1.3 Prosedur pembuatan
grafik kesetaraan
C/IX/SPO/01/16/003.1.4 Prosedur pembuatan
grafik SKDN
C/IX/SPO/01/16/003.1.5 Prosedur pembuatan
laporan f3 gizi
C/IX/SPO/01/16/003.1.6 Prosedur pemberian
makanan pengganti asi
(MP-ASI)
C/IX/SPO/01/16/003.1.7 Prosedur pemeriksaan
garam beryodium
C/IX/SPO/01/16/003.1.8 Prosedur pelaksanaan
bulan penimbangan
balita (BPB)
C/IX/SPO/01/16/003.1.9 Prosedur pemberian
asam folat pada ibu
hamil
C/IX/SPO/01/16/003.1.10 Prosedur pemberian
tablet fe pada ibu hamil
dan ibu nifas
C/IX/SPO/01/16/003.2.1 Prosedur pemeriksaan
SKKB
C/IX/SPO/01/16/003.2.2 Prosedur persetujuan
tindakan medis
(informed consent)
C/IX/SPO/01/16/003.2.3 Prosedur melakukan
tindakan medis
C/IX/SPO/01/16/003.2.4 Prosedur pelaksanaan
universal precaution
C/IX/SPO/01/16/003.2.5 Prosedur penanganan
pasien gawat darurat
C/IX/SPO/01/16/003.2.6 Prosedur perawatan luka
sederhana
C/IX/SPO/01/16/003.2.7 Prosedur perawatan luka
dengan jahitan
C/IX/SPO/01/16/003.2.8 Prosedur explorasi luka
C/IX/SPO/01/16/003.2.9 Prosedur extirpasi
C/IX/SPO/01/16/003.2.10 Prosedur insisi abses
C/IX/SPO/01/16/003.2.11 Prosedur
penatalaksanaan syok
anafilaktik
C/IX/SPO/01/16/003.2.12 Prosedur pendataan
pengobatan alternatif
(batra)
C/IX/SPO/01/16/003.2.13 Prosedur pemeriksaan
kesehatan haji
C/IX/SPO/01/16/002.2.14 Prosedur
penatalaksanaan kasus
lansia
C/IX/SPO/01/16/003.2.15 Prosedur pemeriksaan
kesehatan remaja
C/IX/SPO/01/16/003.3.1 Prosedur pemeriksaan
pasien di poliklinik kb
C/IX/SPO/01/16/003.3.2 Prosedur rujukan kasus
kb
C/IX/SPO/01/16/003.3.3 Prosedur imunisasi
tetanus toxoid
C/IX/SPO/01/16/003.4.1 Prosedur MTBS dan
MTBM
C/IX/SPO/01/16/003.5.1 Prosedur penambalan
gigi amalgam
C/IX/SPO/01/16/003.5.2 Prosedur penambalan
gigi glassionomer
C/IX/SPO/01/16/003.5.3 Prosedur extraksi gigi
dengan anestesi lokal
C/IX/SPO/01/16/003.5.4 Prosedur extraksi gigi
susu dengan anestesi
topikal
C/IX/SPO/01/16/003.5.5 Prosedur perawatan gigi
dengan devitalisasi
C/IX/SPO/01/16/003.5.6 Prosedur pemeriksaan
gigi anak di posyandu
C/IX/SPO/01/16/003.6.1 Prosedur pelaporan
kegiatan laboratorium
C/IX/SPO/01/16/003.6.2 Prosedur permintaan
reagen ke dinkes
C/IX/SPO/01/16/003.6.3 Prosedur penyimpanan
alat dan reagen
laboratorium
C/IX/SPO/01/16/003.6.4 Prosedur pemeriksaan
hematokrit
C/IX/SPO/01/16/003.6.5 Prosedur pemeriksaan
leukosit
C/IX/SPO/01/16/003.6.6 Prosedur pemeriksaan
trombosit
C/IX/SPO/01/16/003.6.7 Prosedur pemeriksaan
laju endap darah
C/IX/SPO/01/16/003.6.8 Prosedur pemeriksaan
kimia urin
C/IX/SPO/01/16/003.6.9 Prosedur pemeriksaan
sedimen urin
C/IX/SPO/01/16/003.6.10 Prosedur pemeriksaan
gula darah (accucheck)
C/IX/SPO/01/16/003.6.11 Prosedur pemeriksaan
golongan darah
C/IX/SPO/01/16/003.6.12 Prosedur pemeriksaan
 asam urat darah (uasure)
C/IX/SPO/01/16/003.6.13 Prosedur pemeriksaan
asam urat darah
(fotometer)
C/IX/SPO/01/16/003.6.14 Prosedur pemeriksaan
trigliserida darah
(fotometer)
C/IX/SPO/01/16/003.7.1 Penatalaksanaan kasus
tbc
C/IX/SPO/01/16/003.7.2 Prosedur pengambilan
obat tbc
C/IX/SPO/01/16/003.8.1 Prosedur rekapitulasi
obat harian
C/IX/SPO/01/16/003.8.2 Prosedur penyusunan
laporan pemakaian dan
lembar permintaan obat
(lplpo)
C/IX/SPO/01/16/003.8.3 Prosedur laporan
pemakaian obat
narkotika dan
psikotropika
C/IX/SPO/01/16/003.8.4 Prosedur penyusunan
laporan pemakaian
obat triwulanan
C/IX/SPO/01/16/003.8.5 Prosedur pembuatan
grafik pemantauan
wilayah setempat (pws)
obat
C/IX/SPO/01/16/003.8.6 Prosedur pembuatan
rating pemakaian obat
C/IX/SPO/01/16/003.8.7 Prosedur pengisian kartu
stok obat
C/IX/SPO/01/16/003.8.8 Prosedur perencanaan
obat tahunan
C/IX/SPO/01/16/003.8.9 Prosedur pelayanan
pemberian obat
C/IX/SPO/01/16/003.8.10 Prosedur pengelolaan
obat kadaluarsa
C/IX/SPO/01/16/003.8.11 Prosedur permintaan
obat ke dinas kesehatan
C/IX/SPO/01/16/003.9.1 Prosedur pelaksanaan
proses pengasapan
(fogging)
C/IX/SPO/01/16/003.9.2 Prosedur
penatalaksanaan kasus
diare
C/IX/SPO/01/16/003.9.3 Prosedur
penatalaksanaan kasus
ims
C/IX/SPO/01/16/003.9.4 Prosedur pengisian buku
imunisasi posyandu
C/IX/SPO/01/16/003.9.5 Prosedur
penatalaksanaan kasus
keracunan makanan
C/IX/SPO/01/16/003.9.6 Prosedur pencatatan dan
pelaporan pemakaian
vaksin
C/IX/SPO/01/16/003.9.7 Prosedur pengelolaan
 vaksin di puskesmas
C/IX/SPO/01/16/003.9.8 Prosedur
penatalaksanaan kejadian
ikutan pasca imunisasi
(kipi)
C/IX/SPO/01/16/003.9.9 Prosedur permintaan
vaksin ke dinas
kesehatan
C/IX/SPO/01/16/003.9.10 Prosedur pengisian buku
stok vaksin
C/IX/SPO/01/16/003.9.11 Prosedur inspeksi
sanitasi depot air minum
isi ulang (damiu)
C/IX/SPO/01/16/003.9.12 Prosedur inspeksi
sanitasi industri rumah
tangga produksi (irtp)
C/IX/SPO/01/16/003.9.13 Prosedur inspeksi
sanitasi jasa boga
C/IX/SPO/01/16/003.10.1 Prosedur pemeriksaan
kesehatan anak sekolah
C/IX/SPO/01/16/003.10.2 Prosedur pembinaan
usaha kesehatan sekolah
(uks)
4. C/IX/SPO/01/16/004 Hasil monitoring dan
tindak lanjut
5. C/IX/SPO/01/16/005 Prosedur penyusunan
layanan klinis
6. Hasil evaluasi C/IX/SPO/01/16/006 Penyampaian informasi
upaya hasil peningkatan mutu
peningkatan layanan klinis dan
mutu keselamatan pasien