Anda di halaman 1dari 12

Mekanisme Obat Gagal Jantung

1. INOTROPIK
a. Glikosida Jantung
Glikosida jantung mempunyai efek inotropik positif, yaitu memperkuat
kontraksi otot jantung sehingga meningkatkan curah jantung. Efek inotropik
positif terjadi melalui peningkatan konsentrasi ion Ca sitoplasma yang memacu
kontraksi otot jantung. (Katzung 2015)

Glikosida jantung alamiah dapat diperoleh dari berbagai tanaman, yaitu:

1) Folia digitalis purpurea menghasilkan digitoksin, gitoksin, dan gitalin.


2) Folia digitalis lanata menghasilkan lanatosid A (hidrolisisnya
menghasilkan digitoksin) lanatosid B (hidrolisisnya menghasilkan
gitoksin) dan lanatosid C (hidrolisisnya menghasilkan digoksin)
3) Strofantus gratus menghasilkan glikosid ouabain dan Strofantus kombe
menghasilkan glikosid strofantin.
4) Urginea maritime (ganggang laut) menghasilkan skilaren, yakni zat aktif
yang memacu kerja jantung.

Farmakodinamik, semua glikosida jantung mempunyai farmakodinamika


yang sama, dan hanya berbeda dalam farmakokinetiknya, Glikosida jantung
mempunyai efek :

1) Meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung (kerja inotropik positif).


2) Memperlambat frekuensi denyut jantung (kerja kronotropik negatif).
3) Menekan hantaran rangsang (kerja dromotropik negatif).
4) Menurunkan nilai ambang rangsang.

Hal ini akan mempermudah timbulnya rangsangan heterotropik, yang


kemudian menyebabkan ekstrasistol.

Mekanisme Kerja, glikosida jantung bekerja menghambat enzim Natrium-


Kalium ATP-ase pada reseptor di membran sel. Kemudian di miokardium,
khususnya pertukaran ion-ion Na+- K+, diubah menjadi pertukaran ion-ion Na+ -
Ca++ meningkatkan influx Ca++ menjadi protein kontraktil tergantung-Ca2+
pada sel otot jantung. Pada nodus AV, glikosida bekerja memperpanjang periode
refrakter dan menurunkan kecepatan impuls supraventrikel yang ditransmisikan
ke ventrikel. Mekanisme efek ini kurang dimengerti, tetapi tampaknya melibatkan
peningkatan aktivitas vagal dan pengurangan sensitivitas nodus AV terhadap
impuls simpatik; kedua hal ini menyebabkan penekanan konduksi yang melewati
nodus. (Katzung 2015)

Farmakokinetik, Bioavailabilitas sediaan oral sangat bervariasi sehingga


perlu memantau kadarnya dalam serum. Absorbsinya dihambat oleh adanya
makanan dalam saluran cerna, perlambatan pengosongan lambung, malabsorbsi,
dan antibiotika. Ekskresi digitalis berbeda menurut jenisnya masing-masing.
Ekskresi terutama melalui ginjal dalam bentuk utuh dan sebagian dalam bentuk
yang telah diubah. Sediaan yang paling lambat diekskresikan adalah digitoksin
dan yang paling cepat adalah ouabain. (Katzung 2015)

Digitalis, dalam darah digitalis berikatan dengan albumin plasma. Ikatan


ini berbeda untuk tiap sediaan digitalis. Metabolismenya terutama terjadi dalam
hepar, sehingga pada penderita payah jantung dengan fungsi hepar terganggu
kemungkinan terjadinya intoksikasi digitalis lebih besar. (Katzung 2015)

Digoksin, obat ini terikat dengan protein plasma sebanyak 25%; sebagian
besar ekskresi melalui urine dalam bentuk utuh. Pada keadaan gagal ginjal
dosisnya harus diturunkan. Waktu paruh sekitar 1,6 hari (40 jam). (Katzung 2015)

Digitoksin, sebanyak 90% digitoksin diikat oleh protein plasma. Senyawa


ini dimetabolisasi oleh enzim mikrosom hati (salah satu hasil metabolismenya
adalah digoksin). Digitoksin mengalami sirkulasi enterohepatik yang nyata, dan
waktu paruhnya 4-7 hari. Metabolit hepatik diekskresikan dalam urine.

Indikasi Klinik Glikosida Digitalis, diindikasikan untuk (1) lemah jantung


kongestif, dan (2) depresi nodus AV. Tujuan pemberian glikosida pada depresi
nodus AV ialah untuk mengontrol respons ventrikel terhadap takikardi
supraventrikel paroksimal, flutter atrial atau fibrilasi atrial.
Efek Samping

1) Gejala saluran cerna, hilangnya nafsu makan dan mual/muntah merupakan


gejala paling dini yang timbul pada keracunan digitalis.
2) Efek pada jantung, antara lain ekstrasistol, fibrilasi atrium, fibrilasi
ventrikel (gangguan pembentukan rangsangan), serta dapat terjadi blok SA
dan blok AV.
3) Susunan saraf, sakit kepala, trigeminal neuralgia, capai/lemah,
disorientasi, afasia, delirium, konvulsi dan halusinasi.
4) Gangguan penglihatan, kromatopsia (buta warna sebagian atau
seluruhnya); penglihatan kabur, diplopia dan skotomata (adanya daerah
buta/sebagian buta dalam visus). Kromatopsia yang sering terjadi adalah
warna hijau dan kuning (xantopsia).
5) Gejala lain: (1) pada laki-laki ada kalanya terjadi ginaekomastia
(menyerupai efek estrogen), (2) kelainan kulit dapat berupa urtikaria
(jarang sekali), (3) eosinofilia yang nyata dalam darah, dan (4) koagulasi
darah, belum ada data-data yang jelas dari klinik.

Interaksi Obat

1) Hipokalemia dan hipomagnesemia merupakan predisposisi untuk


intoksikasi digitalis.
2) Kalsium dan digitalis mempunyai efek yang sama pada miokard. Efek
inotropik digitalis yang positif kemungkinan besar melalui efek Kalsium.
3) Barbiturat, rifampisin, fenilbutazon, dan fenitoin menginduksi enzim
mikrosomal hati sehingga meningkatkan metabolisme digitoksin
(metabolitnya digoksin).
4) Diuretik (potassium loosing diuretic), klortalidon, etakrinik, furosemid,
dan golongan diuretik tiazid saling memperkuat efek glikosida jantung.
5) Obat simpatomimetik memudahkan terjadinya ectopic pacemaker.
6) Neomisin mengganggu absorbsi digitalis.
7) Verapamil, nifedipin, amiodaron, kuinidin, tetrasiklin, diazepam,
eritromisin, dan hipotiroid dapat meningkatkan efek digoksin. Antasid,
prednisone, rifampisin, dan hipertiroid dapat menurunkan efek digoksin.
b. Dobutamin
Dobutamin adalah suatu agonis -adrenergik yang bekerja sebagai
inotropik positif pada jantung. Dalam dosis sedang, dopamine meningkatkan
kontraktilitas miokard tanpa meningkatkan frekuensi denyut jantung, sedangkan
dosis yang lebih tinggi meningkatkan tekanan darah dan frekuensi denyut jantung.
Hal ini agaknya menunjukkan kerja yang relatif selektif pada otot ventrikel. Jadi,
secara relatif, dobutamin lebih menonjol dalam hal meningkatkan kontraktilitas
otot jantung daripada meningkatkan kontraktilitas otot jantung daripada
meningkatkan frekuensi denyut janyung sehingga obat tersebut menghasilkan
inotropik positif. (Katzung 2015)

Secara kimia, dobutamin mirip dengan dopamin, tetapi mempunyai gugus


aromatik sebagai pengganti gugus amino. Katekolamin sintetik ini terutama
bekerja pada 1-adrenoreseptor, sedikit memenuhi 2-reseptor dan serta tidak
memengaruhi reseptor dopamin. Selain itu, dobutamin juga menambah
otomatisitas sinus pada manusia;aksi ini tidak menonjol, seperti pada
isoproterenol. Efek yang kontras dengan dopamin, dopamin tidak mempunyai
efek reseptor dopaminergik dalam pembuluh darah ginjal sehingga tidak
menyebabkan vasodilatasi ginjal. (Katzung 2015)

Efek Samping :

1) Takikardia dan hipertensi, dalam hal ini dosis diturunkan.


2) Mual, sakit kepala, palpitasi, nyeri angina, sesak nafas, dan aritmia
ventrikel kadang-kadang terjadi.
3) Fibrilasi atrium. Pada penderits dengan penyakit jantung koroner tanpa
gagal jantung, dopamin dapat menyebabkan iskemik miokard.

Toksisitas, karena efek elektrofisiologi yang disebabkan oleh dobutamin


tidak jauh berbeda dengan isoproterenol dan dopamin, aritmia kordis dapat terjadi.
Dobutamin menambah konduksi AV dan dibarengi dengan fibrilasi atrial. 5
10% pasien memakai dobutamin, irama jantung dan tekanan sistoliknya
meningkat. Efek tersebut segera berkurang bila dosis diturunkan. (Katzung 2015)

c. Inhibitor Fosfodiesterase
Obat yang termasuk dalam golongan ini adalah amrinon dan milrinon
sebagai inhibitor fosfodiesterase yang memacu peningkatan konsentrasi siklik-
AMP intrasel, dan meningkatkan kontraktilitas otot jantung atau bersifat inotropik
positif. Akhir-akhir ini, hasil uji klinis menunjukkan bahwa obat-obat ini tidak
dapat menurunkan angka kematian mendadak dan tidak dapat memperpanjang
masa hidup penderita gagal jantung bendungan. (Katzung 2015)

2. PHOSPHODIESTERASE INHIBITOR
Salah satu jenis obatnya yaitu bipyridine.
Farmakokinetik:
Inamrione dan milrinone merupakan komponen bipyridine yang
menghambat phosphodiesterase isozyme 3 (PDE-3). Aktif baik secara oral dan
parenteral, namun hanya tersedia dalam bentuk parenteral. Waktu paruhnya 3 6
jam, dengan 10 40% diekskresikan lewat urin. (Katzung 2015)
Farmakodinamik:
Bipyridine meningkatkan kontraktilitas miokardium dengan cara
meningkatkan influx kalsium ke dalam jantung selama potensial aksi. Obat ini
juga dapat mengatur konsentrasi perpindahan kalsium intraseluler dengan
memengaruhi reticulum sarkoplasma dan juga memiliki efek vasodilatasi.
Inhibisi dari PDE-3 mengarah kepada peningkatan cAMP dan peningkatan
kontraktilitas dan vasodilatasi. (Katzung 2015)

Efek samping:
Toksisitas dari inamrione mencakup mual dan muntah, aritmia,
trombositopenia, dan perubahan enzim hati. Sedangkan milrinone memiliki efek
samping yang lebih rendah, kecuali aritmia. Kedua obat ini sekarang hanya
dipakai secara intravena dan berfungsi untuk gagal ginjal akut atau perburukan
gagal ginjal kronik. (Katzung 2015)

3. BETA-ADRENORECEPTOR AGONISTS

Selektif 1 agonis yang sering dipakai bagi pasien gagal jantung yaitu
dobutamine. Dipakai secara parenteral dan memiliki efek untuk meningkatkan
curah jantung bersama dengan pengurangan tekanan saat pengisian ventrikel.1
Dobutamine mengarah pada peningkatan cAMP intraseluler yang dihasilkan saat
aktivasi protein kinase. Slow calcium channel merupakan tempat penting saat
fosforilisasi oleh protein kinase. Ketika terfosforilisasi, pemasukan ion kalsium ke
dalam sel miokardium akan meningkat dan dengan begitu akan meningkatkan
kontraksi.2 Efek samping yang bisa terjadi yaitu takikardia dan peningkatan
konsumsi oksigen pada miokardium. (Katzung 2015)

OBAT GAGAL JANTUNG GOLONGAN NON-INOTROPIK POSITIF


Obat ini merupakan lini pertama untuk gagal jantung kronik. Golongan
obat yang biasa digunakan yaitu diuretics, ACE inhibitors, angiotensin receptor
antagonists, aldosterone antagonist, dan blockers. (Katzung 2015)

1. DIURETICS

Ginjal memegang peranan penting dalam pathogenesis gagal jantung


sebab pengurangan volume cairan ekstrasel dengan diuretik akan menurunkan
preload, mengurangi bendungan paru, dan edema di perifer. Oleh karena itu,
dewasa ini diuretik sering dipakai sebagai obat pertama pada gagal jantung
bendungan ringan dengan denyut jantung yang normal. Pada fungsi ginjal yang
normal, golongan tiazid adalah obat pilihan untuk gagal jantung. (Katzung 2015)

Selain itu, dapat pula diberikan diuretik hemat kalium, seperti aldosteron
antagonis (spironolakton), triamteren, dan amilorid. Dibanding dengan furosemid,
efek diuretik hemat kalium kurang kuat. (Katzung 2015)

Cara kerja diuretik adalah penghambatan secara kompetitif.


Hiperaldosterinisme terjadi karena peningkatan ekskresi aldosteron oleh korteks
bertambah. Hal ini disebabkan oleh sekresi glikokortikoid yang meningkat.
(Katzung 2015)

Diuretics, terutama furosemide, merupakan pilihan bagi gagal jantung


kronik. Obat ini tidak punya efek langsung pada kontraktilitas jantung, namun
mekanisme utama sebagai terapi gagal jantung yaitu untuk mengurangi tekanan
vena dan ventricular preload. Mekanismenya yaitu dengan mengurangi retensi
garam dan air sehingga mengurangi pula gejala edema. Furosemide merupakan
golongan loop diuretics yang bekerja dengan cara menghambat gerbang
Na+K+2Cl- pada ansa henle tebal pars ascenden. Obat yang ada dalam sediaan
tablet dan injeksi ini baik diserap dalam saluran cerna, cepat disekresi di tubulus
kontortus proksimal melalui transport asam organik. Furosemide tidak boleh
diberikan bersama dengan digitalis atau obat antiaritmia lain karena justru akan
dapat meningkatkan risiko aritmia. Tidak boleh juga digunakan bersama NSAID
karena NSAID memiliki efek untuk meningkatkan retensi natrium sehingga akan
dapat mengurangi dampak kerja dari furosemide. (Katzung 2015)

Spironolactone dan eplerenone, yang merupakan diuretic anatagonis


aldosterone, memiliki keuntungan tambahan untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas pada pasien gagal jantung parah yang juga menerima ACE-I.
Kemungkinan mekanismenya yaitu karena adanya bukti bahwa aldosterone dapat
menyebabkan fibrosis pada miokardium dan pembuluh darah yang pada akhirnya
juga menimbulkan efek ada renal berupa disfungsi baroreseptor. Spironolactone
70% diserap di saluran cerna kemudian mengalami siklus enterohepatik dan first
pass metabolism. (Katzung 2015)

Peningkatan sekresi glikokortikoid tersebut terjadi karena pembedahan,


rasa takut, stress, trauma fisik, perdarahan, asupan kalium meningkat, asupan
natrium menurun, bendungan vena kava inferior, sirosis hepatitis, nefrosis, dan
gagal jantung. (Katzung 2015)

2. ACE-INHIBITORS DAN ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKER


ACE-I, seperti captopril, bekerja dengan cara mengurangi resistensi perifer
dan oleh karena itu mengurangi afterload. Obat ini juga mengurangi retensi dari
garam dan air (dengan mengurangi sekresi aldosterone) dan dengan cara itu juga
mengurangi preload. Pengurangan level angiotensin pada jaringan juga
mengurangi aktivitas simpatik melalui penghilangan efek presinaps angiotensin
pada pelepasan norepinefrin. Pada akhirnya, obat ini akan mengurangi remodeling
jangka panjang pada jantung dan pembuluh darah, yang bertanggung jawab pada
kejadian morbiditas dan mortalitas. Semua ACE-I dapat diabsorbsi lewat
administrasi oral. Adanya makanan dapat mengurangi absorbsi ACE-I, sehingga
lebih baik diberikan saat lambung kosong. Semua obat nya berada dalam bentuk
prodrug dan harus melewati hidrolisis via enzim hepatik untuk dapat bekerja,
kecuali captopril yang sudah dalam bentuk aktif. Waktu paruhnya yaitu 2-12 jam.
Efek samping yang dapat ditimbulkan yaitu hipotensi postural, insufiensi renal,
hiperkalemia, angioedema, dan batuk kering yang persisten. Tidak boleh
digunakan pada wanita hamil. (Katzung 2015)

Angiotensin AT1 receptor blocker seperti losartan memiliki efek yang


sama namun lebih terbatas. Dapat diberikan pada pasien yang intoleransi terhadap
ACE-I karena mengalami batuk tak henti-hentinya. Pada beberapa percobaan,
candesartan juga berguna ketika dibarengi dengan pemberian ACE-I. Semua
obatnya dapat diberikan secara oral dan hanya memburuhkan dosis satu kali
sehari. Hanya losartan yang perlu untuk mengalami first-pass metabolism di hati,
termasuk konversi ke bentuk metabolit aktif. Eliminasinya melalui urin dan feses.
Efek samping sama dengan ACE-I, namun tidak menyebabkan bantuk kering.
Kontraindikasi pada wanita hamil. (Katzung 2015)

3. VASODILATOR
Vasodilator efektif untuk gagal ginjal akut karena dapat mengurangi
preload (melalui venodilatasi), atau mengurangi afterload (melalui dilatasi
arteriol), maupun keduanya. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa hydralazine
dan isosorbid dinitrate dapat juga mengurangi kerusakan saat remodeling jantung.
(Katzung 2015)

Bentuk sintetis dari brain natriuretic peptide (BNP), seperti nesitiride,


sudah diterima untuk pengobatan gagal jantung akut. Produk tersebut
meningkatkan cGMP pada sel otot polos dan mengurangi tonus vena dan arteriol.
Obat ini juga memiliki efek diuresis. Peptide ini memiliki waktu paruh 18 menit
dan diberikan dalam bentuk bolus dosis intravena kemudian diikuti dengan infus.
Efek samping terbesarnya yaitu hipotensi. (Katzung 2015)

4. BETA-ADRENORECEPTOR BLOCKERS

Obat golongan beta blocker banyak digunakan pada pasien gagal jantung
kronik, meskipun obat ini dapat mempresipitasi kondisi dekompensata akut pada
fungsi jantung. Contoh obat yang dapat digunakan yaitu bisoprolol, caverdilol,
metoprolol, dan nebivolol. Mekanisme kerjanya belum sepenuhnya dipahami,
namun dikatakan obat ini dapat melakukan up regulasi pada receptor dan
mengurangi remodeling yang melalui jaur inhibisi katekolamin. (Katzung 2015)

Obat ini direkomendasikan karena dapat melindungi jantung dari stimulasi


simpatis berlebih pada gagal jantung dan hanya diberikan saat fase stabil.
Kontraindikasi pada pasien asma dan gagal jantung fase akut. Efek samping yang
dapat terjadi yaitu bradikardia, asma, tangan kaki dingin (efek blocker non
selektif), dan AV block. Dosis yang dapat diberikan: metoproplol 1x sehari 12,5-
25 mg atau caverdilol 2x sehari 3,125 mg selama 2 minggu. (Katzung 2015)
Daftar Pustaka

Trevor A J, Katzung B G, Masters S B. 2015. Farmakologi Dasar dan


Klinik Vol 1. Ed 12. Jakarta: EGC