PERENCANAAN AUDIT

PUSKESMAS SUGIHWARAS KABUPATEN BOJONEGORO

TAHUN 2017

Halaman : 1.
Sarana STANDARD/KRIT
Unit/Program Yang Akan Di Rencana Waktu Pelaksana Audit
No. Sasaran Mutu Checklist Audit ERIA
Audit dilakukan Audit (Auditor)
Ada Tidak
ADMEN INPUT
1. TATA USAHA 1.Adanya ijin 3-4 Juni 2017 A.Bambang,S.Kep Ada 1.Kriteria 2.1.1.4
Operasional Ns
Puskesmas
2.Adanya ijin IPAL 2.Kriteria8.5.2.2
3.Adanya Visi, 3.Kriteria 2.3.6.1
Misi, Moto,Tata
Nilai,tujuan dan
fungsi puskesmas
4.Adanya Struktur 4.Kriteria 2.3.1.1
Organisasi
Puskesmas dengan
uraian tugas pokok
5.Adanya peraturan
internal puskesmas 5.Kriteria 2.4.2.1
6.Adanya dokumen
6.kriteria 2.5.1.2
kontrak/perjanjian
kerjasama dengan
pihak ketiga.
7.Adanya Peta
wilayah kerja 7.Permenkes75/2
puskesmas. 014
8.Program
pemeliharaan 8.kriteria2.1.4.2
sarana/prasarana Kriteria2.1.5.1
 dan lingkungan Kriteria 2.6.1.3
9.Adanya Denah Kriteria 2.6.1.6
bangunan ,papan Kriteria 8.5.1.4
nama, penunjuk
arah, jalur evakuasi 9.Kriteria2.1.1.3
10.Adanya
pedoman
Lokakarya Mini (
Bulanan & Tri 10.Kriteria2.3.11.
Bulanan ) 2
11.Adanya rencana
5 tahunan
puskesmas
11.Permenkes
44/2016.
PROSES
1. Ketepatan Ada 1Kriteria2.3.11.3
pelaksanaan
Lokakarya Mini
(Bulanan & Tri
Bulanan )sesuai SOP
/jadwal
OUT PUT
1.Tingkat kehadiran
peserta Lokakarya
mini bulanan /Tri
Bulanan yang
diundang

2 KEPEGAWAIAN INPUT
1.Ketersediaan SDM Ada 1.Kriteria 2.3.4.1
sesuai dengan Kriteria 7.1.3.4
kompetensi yang di
persyaratkan.
2.S.K dan uraian 2.Kriteria 2.3.1.2
tugas penanggung Kriteria 2.3.2.1
jawab manajemen
SDM.
3.S.K. Uraian tugas 3.Kriteria2.3.2.1
pokok serta uraian Kriteria5.3.1.1
tugas integrasi Kriteria5.3.1.2
seluruh pegawai
puskesmas
4.Adanya file 4.Kriteria 2.3.4.4
penyimpanan
dokumen
kepegawaian ter up
date
5.Adanya daftar
urutan kepangkatan 5.Kriteria 2.2.1.4
pegawai
6.Adanya jam kerja 6.Kriteria2.4.2.2
pegawai di
puskesmas.
7.Adanya evaluasi 7.Kriteria2.2.2.5
lisensi (
STR,SIP,SIKP/SIKB)
masing masing
pegawai di
puskesmas
8.Adanya Rencana 8.Kriteria2.3.4.5.
tindak lanjut Kriteria5.1.1.4
pengembangan
kompetensi petugas
 PROSES.
1.Ketepatan analisa Ada 1.Kriteria2.2.2.1
pemenuhan standar 2.kriteria2.2.2.3
jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas
2.Ketepatan waktu 2.Indikator PKP
pengusulan kenaikan
pangkat.
3.Ketepatan waktu 3.Indikator PKP
pengurusan gaji
berkala.
4.Tingkat kepatuhan Kriteria 2.3.4.2
terhadap SOP
Peningkatan
kompetensi
5.Tingkat kepatuhan Kriteria 2.3.4.5
terhadap SOP
Seminar,pendidikan
dan pelatihan
6.Tingkat kepatuhan
terhadap SOP
Kredensial
OUT PUT
1.Tingkat kehadiran Ada
pegawai tepat waktu
2.Semua petugas Kriteria 2.2.2.5
pemberi layanan
klinis memiliki surat
ijin yang masih
berlaku (
STR,SIP,SIKP/SIKB )
3 MANAJEMEN PERALATAN INPUT
1.Pedoman Ada Kriteria2.3.11.2
 pengadaan Alkes.
2.SK dan Uraian tugas
pengelola peralatan
3.Jadwal monitoring
dan pemeliharaan alat
medis dan non medis
Kriteria 2.2.2.4
Kriteria 8.5.1.4
Kriteria 2.1.5.2
Kriteria 2..1.5.3

4.Jadwal Kalibrasi alat Kriteria 2..1.5.2

medis yang perlu Kriteria 8.3.5.4
dilakukan kalibrasi
.
PROSES
1.Ketepatan waktu Ada Kriteria
pemeliharaan alat
sesuai jadwal
pemeliharaan
2.Ketepatan waktu Kriteria
Kalibrasi alat.
3.Tingkat kepatuhan
terhadap SOP
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak
4.Tingkat kepatuhan
terhadap SOP
Sterilisasi alat
OUT PUT
1.Alat pemeriksaan Ada
medis dan
Laboratorium yang
digunakan mempunyai
bukti Kalibrasi yang
masih berlaku

4 MANAJEMEN SAPRAS INPUT

1.S.K penanggung Ada 1.kriteria2.3.2.1
jawab sarana Kriteria8.5.1.4
prasana dan uraian
tugas
2.Pedoman 2..Kriteria2.3.11.
pengelolaan sarana 2
prasarana.
3.Pencatatan dan
pelaporan data
sarana dan prasarana
puskesmas ( data 3.Kriteria8.5.1.2
bangunan/gedung,
listrik ,air ,IPAL,
Laundry dan
kendaraan
pusling/ambulans)

4.Jadwal 4.Kriteria2.1.4.2
pemeliharaan,pencat Kriteria7.3.2.2
atan dan
pemeriksaan sarana
prasarana.

5.Ijin operasional 5.Kriteria8.5.2.2

IPAL.
PROSES
1.Ketepatan jadwal Ada 1.Kriteria2.1.4.3
pemeliharaan
,pencatatan dan
pemeriksaan sarana
prasarana
2.Tingkat kepatuhan 2..Kriteria8.5.1.4
terhadap SOP
pemeriksaaan
 sarana
prasarana,pemelihar
aan ,perbaikan
OUT PUT
1.Hasil Monitoring 3..Kriteria2.1.4.3
sarana prasarana, Kriteria2.1.4.5
Evaluasi dan tindak
lanjut

5 MANAJEMEN KEUANGAN INPUT

1.Ketersediaan SDM Ada 1.Kriteria 2.3.4.1
sesuai dengan Kriteria 7.1.3.4
kompetensi yang
dipersyaratkan .
2.S.K dan uraian tugas 2.Kriteria2.3.15.2
penanggung jawab
pengelola keuangan
3.Pedoman /Panduan 3.Kriteria2.3.15.3
pengelolaan keuangan Kriteria2.3.15.4
Kriteria 2.3.16.3
4.Mengusulkan 4.Kriteria2.3.4.5
pengelola mengikuti
pelatihan tentang
keuangan
PROSES
1.Ketepatan waktu Ada
penyusunan laporan
keuangan

2.Ketepatan waktu
pemberian jasa
pelayanan

3.Tingkat kepatuhan
 terhadap SOP
Pelaporan.

4.Tingkat kepatuhan
terhadap SOP
Pembukuan.

5.Tingkat Kepatuhan
terhadap SOP Audit
keuangan.

6.Tingkat kepatuhan
terhadap SOP
Evaluasi keuangan.
OUT PUT
7.Ketepatan laporan Ada
ke Dinas Kesehatan
kurang dari tanggal
10 setiap bulan.
8.Hasil audit kinerja Kriteria2.3.15.6
pengelola keuangan
9.Dokumen laporan Kriteria2.3.16.4
dan
pertanggungjawaban
keuangan

6 Manajemen Data dan INPUT

informasi
1.Ketersediaan SDM Ada 1.Kriteria 2.3.4.1
sesuai dengan Kriteria 7.1.3.4
kompetensi yang
dipersyaratkan
2.S.K . dan uraian Kriteria2.3.17.1
tugas Tim pengelola
Sistim informasi

PROSES
1.Tingkat kepatuhan Ada. Kriteria2.3.17.2
terhadap SOP
pengumpulan,
penyimpanan ,dan
pencarian kembali data
2. Tingkat kepatuhan Kriteria2.3.17.3
terhadap SOP analisis
Data
3.Tingkat kepatuhan Kriteria2.3.17.4
terhadap SOP
pelaporan dan
Distribusi informasi.
OUT PUT
1.Buktievaluasi dan Kriteria2.3.17.5
tindak lanjut
pengelolaan data dan
informasi

, 20.
Tim Audit Internal,
Ketua

------------------------------------------
 PERENCANAAN AUDIT
PUSKESMAS SUGIHWARAS KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN 2017

Halaman :2
Sarana Checklist
Unit/Program Yang Akan Di Rencana Waktu Pelaksana Audit Keterangan
No. Sasaran Mutu Audit
Audit dilakukan Audit (Auditor)
Ada Tidak
1 UKM ESSENSIAL INPUT
KESEHATAN IBU & ANAK 1.Ketersediaan SDM Ada 1.Kriteria 2.2.2.2
sesuai kompetensi

2.S.K dan uraian 2.Kriteria 2.3.1.2

tugas pelaksana Kriteria 2.3.2.1
program kia. Kriteria 5.3.1.4

3.RUK program KIA 3.Kriteria 4.1.1.4

Kriteria 5.2.1.1

4.Pedoman
pengelolaan program 4.Kriteria2.3.11.2
KIA
5.Bidan pelaksana 5 Kriteria2.3.4.5
bersertifikat APN Kriteria5.1.1.4

6.Ketersediaan Bidan 6.Kriteria2.1.5.1

KIT Kriteria8.6.2.1

PROSES
1.Ketepatan Ada Kriteria 4.2.1.1
pelaksanaan Kriteria 5.2.1.5
pelayanan KIA di
posyandu sesuai
jadual
2.Tingkat Kepatuhan
terhadap
SOPpelayanan ANC
sesuai standar 10 T
3.Tingkat kepatuhan
terhadap SOP
pemeriksaan Ibu
hamil.

4.Tingkat kepatuhan
terhadap SOP
pelayanan neonatus

5.Kelengkapan
pengisian KSPR(
kartu skor poeji
rokhiyati)

OUT PUT
1.Cakupan pelayanan Kriteria 1.3.2.1
kesehatan untuk ibu Kriteria 5.6.3.1
hamil ( K 4 )

2.Cakupan pelayanan
persalinan oleh
Nakes ( Pn )

3.Cakupan pelayanan
persalinan oleh
Nakes di Faskes

4.Cakupan pelayanan
nifas oleh Nakes ( KF)

Cakupan penanganan
komplikasi kebidanan
( PK )

, 20.
Tim Audit Internal,
Ketua

------------------------------------------.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No. 10 - Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email : kanorpuskesmas@gmail.com

PROGRAM AUDIT INTERNAL TAHUNAN

2016
Aktivitas Unit Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Ok

Melakukan Audit Internal Humas x x

Melakukan Audit Internal di Unit BPU x x

Melakukan Audit Internal di Unit BPG
Melakukan Audit Internal di Unit UGD
Melakukan Audit Internal di Unit Loket
Melakukan Audit Internal di Unit Apotek
Melakukan Audit Internal di Unit KIA
Melakukan Audit Internal di Unit KB
Melakukan Audit Internal di Unit Laboratorium
Melakukan Audit Internal di Unit Gizi
Melakukan Audit Internal di Unit Tata Usaha
Melakukan Audit Internal di P2P
Melakukan Audit Internal di CHN
Melakukan Audit Internal di Kesehatan Jiwa
Melakukan Audit Internal di UKS
Melakukan Audit Internal di Ponkesdes
Melakukan Audit Internal Manajemen Mutu
Melakukan Audit Internal Sekretaris
Melakukan Audit Internal Pengendali Dokumen
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x

Tanggal : Disiapkan oleh Disetujui

10 - 11 Februari 2016
2 UKM
KIA Ketersediaan tenaga Ada
bidan di semua desa
100%
GIZI Pelaksanaan Ada
posyandu
(penimbangan balita)
sesuai dengan
rencana

3 UKP
Pelayanan Rawat Jalan Peresepan obat Ada
sesuai formularium

Rawat inap Ketepatan waktu jam 5 - 11 Mar 2016 Dr, risca Ada
visit dokter 80% 6 10 Sep 2016

LABORAT Waktu tunggu hasil 5 - 11 Mar 2016 Dr, risca

pelayanan 6 10 Sep 2016
laboratorium Kurang
dari 30 menit

Tidak adanya 5 - 11 Mar 2016 Dr, risca

kejadian tertukar 6 10 Sep 2016
specimen
pemeriksaan 100%
FARMASI
Pelayanan Farmasi Waktu tunggu 5 - 11 Mar 2016 Dr, risca
pelayanan obat jadi 6 10 Sep 2016
kurang dari 30 menit

Tidak adanya 5 - 11 Mar 2016 Dr, risca

kejadian kesalahan 6 10 Sep 2016
pemberian obat 100
%

, 20.
Tim Audit Internal,
Ketua

------------------------------------------