ISIAN UKL UPL

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

IKHTIAR INSANI

KELURAHAN KARANGSEMBUNG, KECAMATAN SONGGOM

KABUPATEN BREBES
TAHUN 2017

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWt atas segala nikmat dan karunia-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan Isian Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) Klinik
Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani. Isian UKL-UPL sebagai wujud komitmen kami
didalam upaya mewujudkan pembangunan yang berwawasan lingkungan dan
berkelanjutan di wilayah Kabupaten Brebes, seperti yang tertuang dalam Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup, dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 16
tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup.
Isian UKL-UPL kami susun sesuai kondisi dan kemampuan yang ada pada
kami supaya dalam pelaksanaannya dapat memberikan acuan sesuai dengan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup terhadap kegiatan operasional Klinik
Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani.
Kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu,
mengarahkan dan memberikan pembinaan dalam penyusunan Isian UKL-UPL ini.
Kami mengharapkan masukkan, kritik, dan saran yang membangun guna perbaikan
materi dan kajian isian ini.

Brebes, September 2017

Pemrakarsa
Penanggungjawab Klinik Pratama
Rawat Inap Ikhtiar Insani

dr. Silvan Wahyudi

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i

KATA PENGANTAR ............................................................................................. ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... 1
BAB II IDENTITAS PEMRAKARSA ...................................................................... 2
BAB III RENCANA USAHA
A. Nama Usaha Dan / Atau Kegiatan ...................................................... 3
B. Lokasi Usaha ...................................................................................... 3
C. Skala / Besaran Rencana Usaha Dan / Atau Kegiatan ....................... 4
D. Garis Besar Komponen Rencana Usaha Dan / Atau Kegiatan ............ 10
BAB IV DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN
DAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
A. Tahap Pra Konstruksi ......................................................................... 13
B. Tahap Konstruksi ................................................................................ 13
C. Tahap Operasional ............................................................................. 13
BAB V JUMLAH DAN JENIS IZIN PERLINDUNGAN DAN
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP ................................................... 47
BAB VI PENUTUP ................................................................................................ 48
LAMPIRAN ........................................................................................................... 49

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Peta Lokasi ....................................................................................... 4

Gambar 3.2 Neraca Prakiraan Penggunaan Air ..................................................... 8
Gambar 3.3 Alur Pasien ........................................................................................ 11
Gambar 3.4 Alur Linen .......................................................................................... 12
Gambar 3.5 Alur Sampah ..................................................................................... 12

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Penggunaan Lahan ............................................................................... 5

Tabel 3.2 Jenis Pelayanan .................................................................................... 6
Tabel 3.3 Jumlah Dan Jenis Tenaga Kerja ........................................................... 6
Tabel 3.4 Waktu Operasional Tenaga Kerja ......................................................... 7
Tabel 3.5 Penggunaan Energy Listrik ................................................................... 7
Tabel 3.6 Sumber Air Bersih Dan Penggunaannya ............................................... 7
Tabel 3.7 Hasil Uji Kualitas Air Bersih ................................................................... 9
Tabel 3.8 Penggunaan Bahan Bakar Dan Pelumas .............................................. 10
Tabel 3.9 Penggunaan APAR Dan Penempatannya ............................................. 10
Tabel 4.1 Matriks Isian UKL-UPL ........................................................................... 32
Tabel 5.1 Jumlah Dan Jenis Izin Perlindungan Dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup Yang Direkomendasikan ......................................... 47

v
 BAB I
PENDAHULUAN

Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang
memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.
Pemeliharaan kesehatan adalah upaya penanggulangan dan pencegahan gangguan
kesehatan yang memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawatan
termasuk kehamilandan persalinan.
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan oleh Pemerintah maupun Non
Pemerintah (swasta) seperti yang diamanatkan dalam Undang-undang Dasar 1945
pasal 28 H ayat (1) Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat
tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak
memperoleh pelayanan kesehatan. Salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang
diselenggarakan oleh Non Pemerintah adalah Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar
Insani. Fasilitas pelayanan kesehatan ini merupakan pusat pengembangan
kesehatan masyarakat dalam membina peran serta masyarakat juga memberikan
pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat.
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Republik Indonesia No. 32 tahun
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup pasal 34 ayat (1)
menyatakan bahwa Setiap usaha dan/atau kegiatan yang tidak termasuk dalam
kriteria wajib Amdal sebagaimana diamaksud dalam pasal 23 ayat (1) wajib memiliki
UKL-UPL.
Mendasari ketentuan tersebut, maka pemrakarsa menyadari bahwa
komitmen menjalankan peraturan perundang-undangan yang berlaku merupakan
salah satu wujud dari partisipasi masyarakat dalam upaya mengendalikan kerusakan
lingkungan hidup. Oleh sebab itu, sebagai bentuk kepedulian dalam mendukung
keberlanjutan lingkungan hidup, maka disusun Isian UKL-UPL Klinik Pratama Rawat
Inap Ikhtiar Insani.

1
 BAB II
IDENTITAS PEMRAKARSA

Identitas pemrakarsa rencana usaha dan/atau kegiatan pembangunan Klinik

Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani adalah sebagai berikut :
1. Pemilik : Nur Kholik
Alamat : Desa Karanganyar Rt.002/001 Pagerbarang Tegal
No. Telp : 0857 9993 7635 0857 4259 7970

2. Penanggung jawab : dr. Silvan Wahyudi

Rencana kegiatan : Pelayanan Kesehatan
Jabatan : Penanggungjawab
Alamat : Perum Saphire Residence B5, Rt 04/02 Kelurahan
Procot,Kecamatan Slawi, kabupaten Tegal

2
 BAB III
RENCANA USAHA

A. Nama Usaha dan / atau Kegiatan

Nama usaha dan / atau kegiatan
Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani
Alamat Usaha dan / atau Kegiatan
Desa Karangsembung, Kecamatan Songgom, Kabupaten Brebes, Jawa
Tengah.

B. Lokasi Usaha
Berdasarkan letak administratif Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani
terletak pada titik koordinat :
6o5851.49S; 109o 134.27E
6o5851.66S; 109o 136.29E
6o5852.07S; 109o 136.24E
6o5851.90S; 109o 134.23E
Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani memiliki luas 200 m2 dengan
batas-batas lokasi sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah
Sebelah Timur : Sawah
Sebelah Selatan : Sawah
Sebelah Barat : Jalan Raya

3
 Peta Lokasi

Rumah
Jatibarang

Jalan U
Raya
Klinik Pratama Rawat Inap
Sawah
Ikhtiar Insani
Jatirokeh-Songgom

Sawah

Gambar 3.1 Peta Lokasi

C. Skala / Besaran Rencana Usaha dan / atau Kegiatan

1. Lahan
a. Status Lahan
Status kepemilikan lahan yang digunakan untuk pembangunan
Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani merupakan tanah milik Bapak
H. Sanudi.
b. Kesesuaian Tata Ruang
Berdasarkan Surat Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata
Ruang Kabupaten Brebes Nomor : 650/001025, tanggal 19 Juli 2017
perihal Surat Keterangan Informasi Tata Ruang, dinyatakan bahwa

4
 rencana kegiatan pembangunan Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani
yang beralamat di Desa Karangsembung telah sesuai dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Brebes No. 2 Tahun 2011 tentang Rencana Tata
Ruang Wilayah Kabupaten Brebes Tahun 2010-2030 lokasi tersebut
merupakan Kawasan Peruntukan Pertanian Holtikultura.
c. Penggunaan Lahan
Penggunaan yang digunakan seluas 200 M2 dengan rincian luas
bangunan sebagai berikut :
Table 3.1 Penggunaan Lahan
No. Jenis Penggunaan Luas Areal (m2) Prosentase (%) Ket
Lahan Tertutup (I)
1. Ruang Tunggu Praktek 2,25 1,125
2. Ruang Praktek 8,88 4,44
3. Penampungan PAM 3,24 1,62
4. Ruang Pendaftaran 8,88 4,44
5. Ruang Administrasi 8,88 4,44
6. Ruang Paramedis 11,56 5,78
7. KM/WC 9,00 4,5
8. Ruang Cucian/Laundry 6,25 3,125
9. Ruang Tunggu Pasien 12,25 6,125
10. Gudang 5,29 2,645
11. Ruang Karyawan 9,00 4,5
12. Kamar Inap Pasien 32,43 16,215
13. Apotek 8,88 4,44
15. Garasi Mobil 9,00 4,5
16. Sumur Peresapan 6,25 3,125
17. Ruang VVIP 7,38 3,69
18. Apotek 8,88 4,44
19. Musholla 4,1 2,05
20. Teras 7,599 3,7995
Luas Lahan 170 85
Lahan Terbuka (II)
1. Ruang Parkir 11,31 5,655
2. Taman/Penghijauan 18,69 9,345
Luas Lahan 30 15
Total Luas Lahan (I+II) 200 100

5
2. Jenis Pelayanan
Jenis pelayanan yang ada di Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani
adalah sebagai berikut :
Table 3.2 Jenis Pelayanan
No. Jenis Pelayanan Kapasitas Satuan
1. Pelayanan UGD 2 Bed
2. Pelayanan Rawat Jalan 1 Bed
3. Pelayanan Rawat Inap 10 Bed
4. Pelayanan Persalinan 2 Bed
5. Pelayanan Farmasi
6. Pelayanan Laboratorium
7. Ambulan 1 Unit

3. Jumlah dan Jenis Tenaga Kerja

Jumlah dan jenis tenaga kerja yang ada di Klinik Pratama Rawat Inap
Ikhtiar Insani adalah sebagai berikut :
Table 3.3 Jumlah dan Jenis Tenaga Kerja
No. Jabatan/Tugas Perkiraan Jumlah Tenaga
Kerja
Tenaga Medis
1. Dokter Umum 3
2. Bidan 3
3 Perawat 3
Tenaga Non Medis
1. Tenaga Administrasi 2
2. Supir 1
3. Satpam 2
4. Petugas Kebersihan 1
5. Pramusaji 3
6. Apoteker 1
Jumlah 19

4. Waktu Operasional Tenaga Kerja

Dalam memberikan pelayanan direncanakan karyawan dibagi dalam
shift dengan waktu operasional tenaga kerja sebagai berikut :

6
 Table 3.4 Waktu Operasional Tenaga Kerja
No. Bagian Hari Kerja Jam Kerja
1. Medis dan Senin s/d Minggu Shift 1 : 07.00 14.00 WIB
Non Medis Shift 2 : 14.00 21.00 WIB
Shift 3 : 22.00 07.00 WIB

5. Penggunaan Energi Listrik

Dalam melaksanakan operasional Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar
Insani saat ini menggunakan energi listrik untuk kegiatan dan penerangan,
sedangkan genset digunakan apabila listrik PLN padam. Adapun spesifikasi
kapasitas energi listrik yang digunakan saat ini seperti tertera dalam tabel
sebagai berikut :
Tabel 3.5 Penggunaan Energi Listrik
No. Jenis Energi Kapasitas Sumber Bahan Bakar
1. Listrik PLN 5500 KWH PLN
2. Listrik Cadangan Genset Premium

6. Sumber Air Bersih dan Penggunaan Air

Dalam kegiatan operasional Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani
saat ini menggunakan air sebanyak 1,5 m3/hari yang bersumber dari sumur
gali dan PDAM. Neraca penggunaan air dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 3.6 Sumber Air Bersih dan Penggunaannya
No. Pemanfaatan Jumlah (m3/hari) Sumber
1. KM dan WC 0,80 Sumur Gali
2. Dapur 0,50 Sumur Gali
3. Pelayanan Medis 0,20 Sumur Gali
Jumlah 1,5

7
 Taman Meresap ke tanah

KM/WC

Air
Tanah
Pelayanan Drainase
IPAL
Medis

Laundry/Dapur

Gambar 3.2 Neraca Prakiraan Penggunaan Air

Analisa kualitas air bersih secara laboratorium mengacu pada

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 416/MENKES/PER/IX/1990
tentang Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air. Pengujian air bersih
dilakukan melalui laboratorium yang telah terakreditasi. Hasil uji
laboratorium untuk parameter fisik, kimia, dan bakteriologi dapat dilihat
pada lampiran. Dari haril uji laboratorium dapat disampaikn bahwa untuk
parameter Besi (Fe) melebihi Baku Mutu PERMENKES No.
416/MEN.KES/SK/1/1990, sedangkan untuk parameter yang lain telah
memenuhi persyaratan.

8
 Tabel 3.7 Hasil Uji Kualitas Air Bersih
Parameter Satuan Hasil sampel BAKU MUTU PERMENKES
PER.MEN.KES
No. 416/MEN.KES/SK/1/1990
I. FISIKA
1. Warna Jernih Jernih
2. Rasa Tidak Berasa Tidak Berasa
3. Bau Tidak Berbau Tidak Berbau
o
4. Suhu C 27,2 Suhu udara 3
5. Zat padat terlarut mg/l 278 1500
II. KIMIA
1. Besi / Fe mg/l 6,32 1,0
2. Mangan / Mn mg/l 0,41 0,5
3. Nitrat / NC3 mg/l 2,8 10
4. Nitrit / NO2 mg/l 0,10 1,0
5. pH 7,10 6,5 9,0
6. Chlorin /CI2 mg/l 0,9 5
7. Kesadahan /CaCO3 mg/l 56 500
8. Alumunium / Al mg/l 0,03 0,2
9. Florode / F- Mg/dl 0,13 1,5
10. Klorida / Cl- Mg/dl 11,0 600
III. BAKTERIOLOGI
Total Bakteri Coliform /100 ml 10 10 Perpipaan
50 Bukan Perpipaan

7. Pengolahan Limbah Dan Kualitas Air Limbah

Untuk melihat apakah air limbah yang ada mencemari sumber air
warga sekitar perlu dilakukan pemeriksaan air bersih warga secara kimia
dan bakteriologis.
8. Penggunaan Bahan Bakar dan Pelumas
Jenis dan penggunaan bahan bakar yang digunakan saat ini adalah
sebagai berikut :

9
 Tabel 3.8 Penggunaan Bahan Bakar Dan Pelumas
Jenis Kebutuhan (per bulan) Keterangan Dampak
Premium 6 Liter Menyalakan Bau
Genset
Oli 3 Liter Melumasi Kualitas Tanah
Genset
LPG 2 tabung @3 Kg Aktifitas Insiden
dapur Kebakaran

9. Fasilitas APAR dan penempatannya

Fasilitas APAR yang dimiliki Klinik Pratama Rawat Inap IKhtiar Insani
saat ini sebanyak 2 Unit dengan rincian sebagai berikut :
Tabel 3.9 penggunaan APAR dan penempatannya
No. Jenis Jumlah Penempatan
1. Tabung 3 Kg 2 Ruang Kantor dan Dapur
Jumlah

D. Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan / atau Kegiatan

1. Komponen Rencana Usaha dan / atau Kegiatan yang dapat Menimbulkan
Dampak Lingkungan
Dalam bagian ini diuraikan komponen-komponen rencana usaha
dan/atau kegiatan pembangunan Klinik Pratama Rawat Inap iIkhtiar Insani
yang dapat menimbulkan dampak terhadap lingkungan. Uraian tahapan
proyek adalah sebagai berikut :
a. Tahap Pra Konstruksi
Tahap pra rekonstruksi meliputi penyiapan lahan, mobilisasi
peralatan dan suplai material bangunan yang dapat menimbulkan
dampak berupa kebisingan, pencemaran udara, dan sikap penolakan
dari masyarakat sekitar lokasi.
b. Tahap Konstruksi
Tahap konstruksi merupakan tahap pembangunan Klinik sehingga
perlu adaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan selama proses
pembangunan berlangsung.

10
c. Tahap Operasional
Pada tahap ini, kegiatan-kegiatan yang dapat menimbulkan
dampak terhadap lingkungan antara lain :
1) Kegiatan Pemanfaatan Lahan Bangunan
2) Kegiatan Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan
3) Kegiatan Perawatan Pasien Rawat Inap
4) Kegiatan Persalinan
5) Kegiatan Unit Gawat Darurat
6) Kegiatan Pada Farmasi
7) Kegiatan Pada Laboratorium
8) Kegiatan Pada Dapur / Laundry

Pasien datang

Pendaftaran
Pasien masuk
UGD
Poliklinik

Rawat jalan Rawat Inap

Loket
Ruang
pembayaran
perawatan
Loket pembayaran
Pulang

Pulang

Gambar 3.3 Alur Pasien

11
 Linen yang di
pakai pasien

Laundry

Gambar 3.4 Alur Linen

Sampah

Non medis Kimia dan

Farmasi

Infectious,

Patologi dan

TPS B3
TPS

Gambar 3.5 Alur Sampah

RSU Adella

12
 BAB IV
DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA
PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP SERTA UPAYA
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Pada bab ini akan diuraikan mengenai prediksi dampak bagi lingkungan
hidup yang ditimbulkan dari rencana usaha dan/atau kegiatan Klinik Pratama Rawat
Inap Ikhtiar Insani dan upaya pengelolaan lingkungan hidup yang akan dilaksanakan
untuk meminimalisasi dampak yang terjadi serta upaya pemantauannya terhadap
lingkungan hidup pada beberapa tahap, antara lain :
A. Tahap Pra Kontruksi
Meliputi kegiatan penyiapan lahan, mobilisasi peralatan dan suplai material
yang dapat menumbulkan dampak berupa kebisingan, pencemaran udara
(debu), serta sikap penolakan dari masyarakat sekitar tapak kegiatan terhadap
rencana pembangunan tersebut.
Pada tahap ini, upaya pengelolaan dan pemantauan dilakukan dengan cara
menyiapkan Alat Pelindung Diri (APD) untuk para pekerja dan berdiskusi
dengan masyarakat sekitar bahwa pada lahan tersebut akan dilakukan
pembangunan Klinik supaya tidak terjadi penolakan pada saat proses
pembangunan selesai. Hal ini dilakukan karene lahan yang dilakukan untuk
pembangunan Klinik Pratama Ikhtiar Insani adalah lahan persawahan tetapi ada
beberapa rumah yang dekat dengan lokasi.
B. Tahap Kontruksi
Pada tahap kontruksi berupa pembangunan Klinik Pratama sehingga
menimbulkan dampak lingkungan berupa kebisingan dan pencemaran udara..
Oleh sebab itu upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dilakukan
dengan cara membagikan APD kepada semua pekerja untuk meminimalisir
kecelakaan akibat kerja.
C. Tahap Operasional
Rencana usaha dan/atau kegiatan klinik dampak yang cukup signifikan
untuk diperhatikan umumnya terdapat pada tahap operasional karena pada

13
tahap sebelumnya tingkat pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan masih
dapat ditolerir oleh lingkungan.
Pada tahap ini kegiatan-kegiatan yang dapat menimbulkan dampak
terhadap lingkungan antara lain :
1. Kegiatan Pemanfaatan Lahan Bangunan
2. Kegiatan Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan
3. Kegiatan Perawatan Pasien Rawat Inap
4. Kegiatan Persalinan
5. Kegiatan Pada Unit Gawat Darurat
6. Kegiatan Farmasi
7. Kegiatan Laboratorium
8. Kegiatan Dapur/Laundry

1. Kegiatan Setelah Pembangunan/Kontruksi

a. Sumber Dampak
Kegiatan setelah pembangunan/kontruksi klinik selesai dan operasional
dapat menimbulkan dampak berupa tertutupnya lahan oleh bangunan
klinik.
b. Jenis Dampak
Berkurangnya air hujan yang meresap ke dalam.
c. Besaran Dampak
Luas lahan yang tertutup bangunan sebesar 200 m2.
d. Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Pembuatan sumur resapan dan bangunan dengan luas sebesar 200 m2.
e. Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Penempatan sumur resapan disesuiakan dengan lahan yang tersedia.
f. Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Air hujan dimasukkan kedalam sumur resapan secara terus menerus.
g. Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Melakukan pemantauan terhadap kondisi dan kemampuan daya serap air
pada sumur resapan.

14
 h. Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Pada saluran dan aliran air hujan yang masuk ke sumur resapan.
i. Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Empat kali selama musim penghujan.
j. Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungna Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.

2. Kegiatan Rawat Jalan

a. Limbah Cair
1) Sumber Dampak
Kegiatan pemeriksaan dan tindakan pasien rawat jalan dapat
menimbulkan dampak timbulnya limbah cair.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas air sungai akibat pembuangan limbah
cair.
3) Besaran Dampak
Limbah cair yang dihasilkan sebesar 50 liter/hari.
Asumsi : jumlah pasien rawat jalan 10 orang x 10 Liter air bersih/hari.
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Limbah cair dikelola dengan membuat saluran kedap air dan
terpisah dengan salurasn air hujan
Mengolah limbah cair pada IPAL sebelum dibuang ke badan air
sungai
Persyaratan saluran air limbah dan instalasi pengolahan air
limbah mengacu pada Perdaprov Jateng No. 5 Tahun 2012
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Disetiap ruangan / kegiatan penghasil limbah cair dan di areal IPAL.
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.

15
 8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan pada saluran outlet IPAL.
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali dan dilaporkan ke Dinas
Lingkungan Hidup setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkunga Hidup Kabupaten Brebes.
b. Limbah Padat
1) Sumber Dampak
Kegiatan pemeriksaan dan tindakan pasien rawat jalan dapat
menimbulkan dampak timbulnya limbah padat.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas estetika lingkungan seperti bau tidak
sedap dan penyebaran penyakit.
3) Besaran Dampak
Sampah medis yang dihasilkan sebesar 0,5 Kg/hari (asumsi :
jumlah pasienrawat jalan 10 orang x 0,1 kg/hari)
Sampah non medis yang dihasilkan sebesar 0,005 m3/hari
(asumsi : jumlah pasien rawat jalan X 0,0005 m3/hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Persyaratan dan tata laksana pengelolaan sampah medis dan
non medis mengacu pada PERMENKES
1204/MENKES/SK/X/2004
Tata cara dan persyaratan teknis penyimpanan sampah medis
mengacu pada Kepala Kantor Bapedal No. Kep
01/BAPEDAL/09/1995
Penyediaan wadah penyimpanan sampah medis untuk
sementara sebelum dibakar di incinerator menggunakan asumsi
(volume sampah medis per hari X peride waktu pembakaran
sampah dari DPU

16
 5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Didalam ruangan dan disekitar bangunan.
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemantauan sampah medis mengacu pada Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup No. 30 Tahun 2009
Dilakukan terhadap banyaknya timbulan sampah.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemantauan dilakukan di dalam ruangan dan di luar bangunan.
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap hari dan dilaporkan ke Dinas Lingkungan Hidup
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola Dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkunga Hidup Kabupaten Brebes.

3. Kegiatan Rawat Inap

a. Limbah Cair
1) Sumber Dampak
Kegiatan pemeriksaan dan tindakan pasien rawat inap dapat
menimbulkan dampak timbulnya limbah cair.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas air sungai akibat pembuangan limbah
cair.
3) Besaran Dampak
Limbah cair yang dihasilkan sebesar 100 liter/hari
(Asumsi : jumlah pasien rawat inap dan penunggu 2 x 100 Liter air
bersih/hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Limbah cair dikelola dengan membuat saluran kedap air dan
terpisah dengan salurasn air hujan

17
 Mengolah limbah cair pada IPAL sebelum dibuang ke badan air
sungai
Persyaratan saluran air limbah dan instalasi pengolahan air
limbah mengacu pada Perdaprov Jateng No. 5 Tahun 2012
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Disetiap ruangan / kegiatn penghasil limbah cair dan di areal IPAL.
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan pada saluran outlet IPAL.
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali dan dilaporkan ke DInas
Lingkungan Hidup setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.
b. Limbah Padat
1) Sumber Dampak
Kegiatan pemeriksaan dan tindakan pasien rawat inap dapat
menimbulkan dampak timbulnya limbah padat.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas estetika lingkungan seperti bau tidak
sedap dan penyebaran penyakit.
3) Besaran Dampak
Sampah medis yang dihasilkan sebesar 0,6 Kg/hari (asumsi :
jumlah pasien rawat inap 2 orang x 0,5 kg/hari)
Sampah non medis yang dihasilkan sebesar 0,006 m3/hari
(asumsi : jumlah pasien rawat inap 2 orang x 0,5 m3/hari)

18
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Persyaratan dan tata laksana pengelolaan sampah medis dan
non medis mengacu pada PERMENKES
1204/MENKES/SK/X/2004
Tata cara dan persyaratan teknis penyimpanan sampah medis
mengacu pada Kepala Kantor Bapedal No. Kep
01/BAPEDAL/09/1995
Penyediaan wadah penyimpanan sampah medis untuk
sementara sebelum dibakar di incinerator menggunakan asumsi
(volume sampah medis per hari X peride waktu pembakaran
sampah dari DPU
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Didalam ruangan dan disekitar bangunan.
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemantauan sampah medis mengacu pada Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup No. 30 Tahun 2009
Dilakukan terhadap banyaknya timbulan sampah.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan dilakukan di dalam ruangan dan di luar
bangunan.
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap hari dan dilaporkan ke Kantor Lingkungan Hidup
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.

19
4. Kegiatan Persalinan
a. Limbah Cair
1) Sumber Dampak
Kegiatan persalinan dapat menimbulkan dampak timbulnya limbah
cair.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas air sungai akibat pembuangan limbah
cair.
3) Besaran Dampak
Limbah cair yang dihasilkan sebesar 100 liter/hari
(Asumsi : jumlah pasien persalinan dan penunggu 2 x 100 Liter air
bersih/hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Limbah cair dikelola dengan membuat saluran kedap air dan
terpisah dengan salurasn air hujan
Mengolah limbah cair pada IPAL sebelum dibuang ke badan air
sungai
Persyaratan saluran air limbah dan instalasi pengolahan air
limbah mengacu pada Perdaprov Jateng No. 5 Tahun 2012
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Disetiap ruangan / kegiatan penghasil limbah cair dan di areal IPAL
6) Periode pengelolaan lingkungan hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan dilakukan pada saluran outlet IPAL.
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali dan dilaporkan ke Kantor
Lingkungan Hidup setiap 3 (tiga) bulan sekali.

20
 10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.
b. Limbah Padat
1) Sumber Dampak
Kegiatan persalinan dapat menimbulkan dampak timbulnya limbah
padat.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas estetika lingkungan seperti bau tidak
sedap dan penyebaran penyakit.
3) Besaran Dampak
Sampah medis yang dihasilkan sebesar 0,6 Kg/hari (asumsi :
jumlah pasien persalinan 2 orang x 0,5 kg/hari)
Sampah non medis yang dihasilkan sebesar 0,006 m3/hari
(asumsi : jumlah pasien persalinan 2 orang x 0,002 m3/hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Persyaratan dan tata laksana pengelolaan sampah medis dan
non medis mengacu pada PERMENKES
1204/MENKES/SK/X/2004
Tata cara dan persyaratan teknis penyimpanan sampah medis
mengacu pada Kepala Kantor Bapedal No. Kep
01/BAPEDAL/09/1995
Penyediaan wadah penyimpanan sampah medis untuk
sementara sebelum dibakar di incinerator menggunakan asumsi
(volume sampah medis per hari X peride waktu pembakaran
sampah dari DPU
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Didalam ruangan dan disekitar bangunan.
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.

21
 7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemantauan sampah medis mengacu pada Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup No. 30 Tahun 2009
Dilakukan terhadap banyaknya timbulan sampah.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan di dalam ruangan dan di luar bangunan
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap hari dan dilaporkan ke Kantor Lingkungan Hidup
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.

5. Unit Gawat Darurat

a. Limbah Cair
1) Sumber Dampak
Kegiatan Unit Gawat Darurat dapat menimbulkan dampak timbulnya
limbah cair.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas air sungai akibat pembuangan limbah
cair.
3) Besaran Dampak
Limbah cair yang dihasilkan sebesar 100 liter/hari
(Asumsi : jumlah pasien di Unit Gawat Darurat dan penunggu 4 x 50
Liter air bersih/hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Limbah cair dikelola dengan membuat saluran kedap air dan
terpisah dengan salurasn air hujan
Mengolah limbah cair pada IPAL sebelum dibuang ke badan air
sungai
Persyaratan saluran air limbah dan instalasi pengolahan air
limbah mengacu pada Perdaprov Jateng No. 5 Tahun 2012

22
 5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Disetiap ruangan / kegiatan penghasil limbah cair dan di areal IPAL
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan dilakukan pada saluran outlet IPAL.
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali dan dilapoorkan ke Kantor
Lingkungan Hidup setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingngkungan Hidup Kabupaten Brebes.
b. Limbah Padat
1) Sumber Dampak
kegiatan Unit Gawat Darurat dapat menimbulkan dampak timbulnya
limbah padat.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas estetika lingkungan seperti bau tidak
sedap dan penyebaran penyakit.
3) Besaran Dampak
Sampah medis yang dihasilkan sebesar 0,2 Kg/hari (asumsi :
jumlah pasien Unit Gawat Darurat 4 x 0,1 kg/hari)
Sampah non medis yang dihasilkan sebesar 0,002 m3/hari
(asumsi : jumlah pasien persalinan 4 x 0,001 m3/hari)
4) Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup
Persyaratan dan tata laksana pengelolaan sampah medis dan
non medis mengacu pada PERMENKES
1204/MENKES/SK/X/2004

23
 Tata cara dan persyaratan teknis penyimpanan sampah medis
mengacu pada Kepala Kantor Bapedal No. Kep
01/BAPEDAL/09/1995
Penyediaan wadah penyimpanan sampah medis untuk
sementara sebelum dibakar di incinerator menggunakan asumsi
(volume sampah medis per hari X peride waktu pembakaran
sampah dari DPU
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Didalam ruangan dan disekitar bangunan.
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup
Pemantauan sampah medis mengacu pada Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup No. 30 Tahun 2009
Dilakukan terhadap banyaknya timbulan sampah.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan d idalam ruangan dan di luar bangunan.
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap hari dan dilaporkan ke Kantor Lingkungan Hidup
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.

6. Unit Laboratorium
a. Limbah Cair
1) Sumber Dampak
Kegiatan laboratorium dapat menimbulkan dampak timbulnya limbah
cair.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas air sungai akibat pembuangan limbah
cair.

24
 3) Besaran Dampak
Limbah cair yang dihasilkan sebesar 15 liter/hari
(Asumsi : jumlah pasien di unit laboraorium 10 x 3 Liter air
bersih/hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Limbah cair dikelola dengan membuat saluran kedap air dan
terpisah dengan salurasn air hujan
Mengolah limbah cair pada IPAL sebelum dibuang ke badan air
sungai
Persyaratan saluran air limbah dan instalasi pengolahan air
limbah mengacu pada Perdaprov Jateng No. 5 Tahun 2012
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Disetiap ruangan / kegiatn penghasil limbah cair dan di areal IPAL
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan dilakukan pada saluran outlet IPAL.
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali dan dilapoorkan ke Kantor
Lingkungan Hidup setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.
b. Limbah Padat
1) Sumber Dampak
Kegiatan laboratorium dapat menimbulkan dampak timbulnya limbah
padat.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas estetika lingkungan seperti bau tidak
sedap dan penyebaran penyakit.

25
3) Besaran Dampak
Sampah Medis yang dihasilkan Sebesar 0,3 Kg/hari (Asumsi :
Jumlah Sampah Medis Ruang Laboratorium 10 X 0,05 Kg/Hari)
Sampah Non Medis Yang Dihasilkan Sebesar 0,003 m3/Hari
(Asumsi : Jumlah Sampah Non Medis Di Ruang Laboratorium 10
X 0,005 M3/Hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Persyaratan dan tata laksana pengelolaan sampah medis dan
non medis mengacu pada PERMENKES
1204/MENKES/SK/X/2004
Tata cara dan persyaratan teknis penyimpanan sampah medis
mengacu pada Kepala Kantor Bapedal No. Kep
01/BAPEDAL/09/1995
Penyediaan wadah penyimpanan sampah medis untuk
sementara sebelum dibakar di incinerator menggunakan asumsi
(volume sampah medis per hari X peride waktu pembakaran
sampah dari DPU
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Didalam ruangan dan disekitar bangunan.
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemantauan sampah medis mengacu pada Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup No. 30 Tahun 2009
Dilakukan terhadap banyaknya timbulan sampah.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan didalam ruangan dan di luar bangunan
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap hari dan dilaporkan ke Kantor Lingkungan Hidup
setiap 3 (tiga) bulan sekali.

26
 10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.

7. Unit Farmasi
a. Limbah Cair
1) Sumber Dampak
Kegiatan farmasi dapat menimbulkan dampak timbulnya limbah cair.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas air sungai akibat pembuangan limbah
cair.
3) Besaran Dampak
Limbah cair yang dihasilkan sebesar 15 liter/hari
(Asumsi : jumlah pasien di unit farmasi 10 x 3 Liter air bersih/hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Limbah cair dikelola dengan membuat saluran kedap air dan
terpisah dengan salurasn air hujan
Mengolah limbah cair pada IPAL sebelum dibuang ke badan air
sungai
Persyaratan saluran air limbah dan instalasi pengolahan air
limbah mengacu pada Perdaprov Jateng No. 5 Tahun 2012
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Disetiap ruangan / kegiatn penghasil limbah cair dan di areal IPAL
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan dilakukan pada saluran outlet IPAL.
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali dan dilapoorkan ke Kantor
Lingkungan Hidup setiap 3 (tiga) bulan sekali.

27
 10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.
b. Limbah Padat
1) Sumber Dampak
Kegiatan farmasi dapat menimbulkan dampak timbulnya limbah
padat.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas estetika lingkungan seperti bau tidak
sedap dan penyebaran penyakit.
3) Besaran Dampak
Sampah medis yang dihasilkan sebesar 0,03 Kg/hari (asumsi :
jumlah sampah medis ruang farmasi yang dihasilkan 10 x 0,005
kg/hari)
Sampah non medis yang dihasilkan sebesar 0,003 m3/hari
(asumsi : jumlah sampah non medis di ruang farmasi yang
dihasilkan 10 x 0,0005 m3/hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Persyaratan dan tata laksana pengelolaan sampah medis dan
non medis mengacu pada PERMENKES
1204/MENKES/SK/X/2004
Tata cara dan persyaratan teknis penyimpanan sampah medis
mengacu pada Kepala Kantor Bapedal No. Kep
01/BAPEDAL/09/1995
Penyediaan wadah penyimpanan sampah medis untuk
sementara sebelum dibakar di incinerator menggunakan asumsi
(volume sampah medis per hari X peride waktu pembakaran
sampah dari DPU
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Didalam ruangan dan disekitar bangunan.
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.

28
 7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemantauan sampah medis mengacu pada Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup No. 30 Tahun 2009
Dilakukan terhadap banyaknya timbulan sampah.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan didalam ruangan dan di luar bangunan
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap hari dan dilaporkan ke Kantor Lingkungan Hidup
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.

8. Ruang Dapur / laundry

a. Limbah Cair
1) Sumber Dampak
Kegiatan laundry dapat menimbulkan dampak timbulnya limbah cair.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas air sungai akibat pembuangan limbah
cair.
3) Besaran Dampak
Limbah cair yang dihasilkan sebesar 1800 liter/hari
(Asumsi : jumlah karyawan 18 x 100 Liter air bersih/hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Limbah cair dikelola dengan membuat saluran kedap air dan
terpisah dengan salurasn air hujan
Mengolah limbah cair pada IPAL sebelum dibuang ke badan air
sungai
Persyaratan saluran air limbah dan instalasi pengolahan air
limbah mengacu pada Perdaprov Jateng No. 5 Tahun 2012
5) Lokasi pengelolaan lingkungan hidup
Disetiap ruangan / kegiatn penghasil limbah cair dan di areal IPAL

29
 6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan dilakukan pada saluran outlet IPAL
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali dan dilapoorkan ke Kantor
Lingkungan Hidup setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.
b. Limbah Padat
1) Sumber Dampak
kegiatan laundry dapat menimbulkan dampak timbulnya limbah padat.
2) Jenis Dampak
Terjadinya penurunan kualitas estetika lingkungan seperti bau tidak
sedap dan penyebaran penyakit.
3) Besaran Dampak
Sampah non medis yang dihasilkan sebesar 0,009 m3/hari (asumsi :
jumlah sampah yang dihasilkan karyawan 18 x 0,0005 m3/hari)
4) Bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
Persyaratan dan tata laksana pengelolaan sampah medis dan
non medis mengacu pada PERMENKES
1204/MENKES/SK/X/2004
Tata cara dan persyaratan teknis penyimpanan sampah medis
mengacu pada Kepala Kantor Bapedal No. Kep
01/BAPEDAL/09/1995
Penyediaan wadah penyimpanan sampah medis untuk
sementara sebelum dibakar di incinerator menggunakan asumsi
(volume sampah medis per hari X peride waktu pembakaran
sampah dari DPU

30
5) Lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup
Didalam ruangan dan disekitar bangunan.
6) Periode Pengelolaan Lingkungan Hidup
Dilakukan secara terus menerus sepanjang operasi kegiatan.
7) Bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemantauan sampah medis mengacu pada Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup No. 30 Tahun 2009
Dilakukan terhadap banyaknya timbulan sampah.
8) Lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup
Upaya pemantauan didalam ruangan dan di luar bangunan
9) Periode Pemantauan Lingkungan Hidup
Dilakukan setiap hari dan dilaporkan ke Kantor Lingkungan Hidup
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
10) Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Pemrakarsa dan Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Brebes.

31
 MATRIKS ISIAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL)

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP IKHTIAR INSANI

Tabel 4.1 Matriks Isian UKL-UPL

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI

PERIODE PENGELOLAAN
BENTUK UPAYA LOKASI PERIODE BENTUK UPAYA LOKASI
SUMBER BESARAN PEMANTAUA DAN
NO. JENIS DAMPAK PENGELOLAAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN PEMANTAUAN PEMNTUAN
DAMPAK DAMPAK N PEMANTAUAN
LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN
LINGKUNGAN LINGKUNGAN
HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP HIDUP
HIDUP HIDUP
I. TAHAP PRAKONSTRUKSI
Kegiatan Munculnya Jumlah keluhan Melaksanakan Sekali selama Melakukan Sekali selama Institusi
sosialisasi dan persepsi dan protes serta sosialisasi kepada masa Pra pengurusan ijin masa Pra pelaksana :
pengurusan masyarakat keresahan masyarakat sekitar Konstruksi sesuai dengan Konstruksi Klinik
perijinan sekitarnya masyarakat dan terhadapaparat ketentuan yang Pratama
tentang sekitar proyek serta melakukan berlaku Rawat Inap
berdirinya Klinik terhadap koordinasi dengan Ikhtiar Insani
Pratama Rawat rencana instansi terkait di Institusi
Inap Ikhtiar berdirinya usaha lingkungan pengawas :
Insani Pemerintah Dinas
Kabupaten Brebes Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
Institusi
penerima
laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
Terbitnya Jumlah perijinan Melakukan proses Sekali selama Melakukan Sekali selama Institusi
perijinan yang yang diperlukan perijinan sesuai masa Pra koordinasi dengan masa Pra pelaksana :
diperlukan dengan ketentuan Konstruksi instansi terkait Konstruksi Klinik
yang berlaku Pratama
Rawat Inap
Ikhtiar Insani
Institusi
pengawas :
Dinas
Lingkungan

32
 Hidup Kab.
Brebes
Institusi
penerima
laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
II. TAHAP KONSTRUKSI
1. Rekruitmen Persepsi Jumlah warga 1. Menyebar Klinik Pratama Sekali selama Penerimaan Klinik Pratama Sekali selama Institusi
tenaga kerja masyarakat sekitarnya yang luaskan Rawat Inap masa konstruksi tenaga kerja Rawat Inap masa pelaksana :
tentang diterima bekerja informasi / Ikhtiar Insani dilakukan sekali Ikhtiar Insani konstruksi Klinik
kesempatan pengumuman pada awal tahap Pratama
kerja tentang perencanaa dan Rawat Inap
penerimaan konstruksi Ikhtiar Insani
tenaga kerja Institusi
2. Membuka pengawas :
kesempatan Dinas
kerja terutama Lingkungan
kepada Hidup Kab.
masyarakat Brebes
sekitarnya Institusi
3. Memberikan penerima
upah sesuai laporan :
UMR Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
2. Penyiapan 1. Penurunan Berdasarkan 1. Menutup bak Klinik Pratama Sekali selama Melakukan Klinik Pratama Sekali selama Institusi
lahan kualitas udara PP. RI No. 41 truk pengangkut Rawat Inap masa konstruksi pengukuran udara Rawat Inap masa pelaksana :
Tahun 1999 material dengan Ikhtiar Insani kemudian Ikhtiar Insani konstruksi Klinik
tentang terpal kemudian Pratama
pengendalian 2. Melakukan dianalisa Rawat Inap
pencemaran pembersihan laboratorium Ikhtiar Insani
udara partikel penyiraman Institusi
debu (TSP) 24 pada jalan yang pengawas :
jam : 230 g/m3 kotor minimal Dinas
sehari sekali Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
Institusi
penerima
laporan :

33
 Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
2. Peningkatan Berdasarkan Melakukan Klinik Pratama Sekali selama Melakukan Klinik Pratama Sekali selama Institusi
kebisingan Kep. MenLH No. perawatan Rawat Inap masa konstruksi pengukuran Rawat Inap masa pelaksana :
48/MENLH/II/19 kendaraan secara Ikhtiar Insani tingkat kebisingan Ikhtiar Insani konstruksi Klinik
96 adalah 54 berkala agar laik menggunakan alat Pratama
dBA jalan sound level meer Rawat Inap
kemudian Ikhtiar Insani
dianalisa Institusi
laboratorium pengawas :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
Institusi
penerima
laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
3. Peningkatan Frekuensi 1. Pemasangan Klinik Pratama Sekali selama Pengamatan, Klinik Pratama Sekali selama Institusi
bangkitan lalu terjadinya rambu-rambu Rawat Inap masa konstruksi pencatatan dan Rawat Inap masa pelaksana :
lintas kemacetan dan lalu lintas yang Ikhtiar Insani perhitungan Ikhtiar Insani konstruksi Klinik
kecelakaan lalu menunjukkan terhadap jumlah Pratama
lintas adanya kendaraan Rawat Inap
kegiatan proyek Ikhtiar Insani
2. Menempatkan Institusi
petugas untuk pengawas :
mengatur Dinas
kendaraan Lingkungan
pengangkut Hidup Kab.
material Brebes
3. Pengangkutan Institusi
material penerima
dilakukan di luar laporan :
jam sibuk Dinas
4. Memasang Lingkungan
lampu warning Hidup Kab.
light Brebes
3. Pembangunan 1. Penurunan Berdasarkan 1. Pembuatan Klinik Pratama Selama masa Melakukan Klinik Pratama Selama masa Institusi
konstruksi kualitas dan Permenkes No. sumur-sumur Rawat Inap konstruksi sampling kualitas Rawat Inap konstruksi pelaksana :

34
 kuantitas air 416/MenKes/Per resapan dan Ikhtiar Insani udara kemudian Ikhtiar Insani Klinik
/XI/1990 untuk lubang tangkap dilakukan analisa Pratama
pH adalah 6,-9,0 sedimentasi di laboratorium Rawat Inap
2. Membuat Ikhtiar Insani
saluran Institusi
drainase yang pengawas :
memadai Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
Institusi
penerima
laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
2. Penurunan Berdasarkan 1. Pembatasan Klinik Pratama Selama masa Melakukan Klinik Pratama Selama masa Institusi
kualitas PP. RI No. 41 muatan Rawat Inap konstruksi sampling kualitas Rawat Inap konstruksi pelaksana :
udara Tahun 1999 kendaraan Ikhtiar Insani udara kemudian Ikhtiar Insani Klinik
tentang pengangkut dilakukan analisa Pratama
pengendalian material di laboratorium Rawat Inap
pencemaran 2. Menutup Ikhtiar Insani
udara partikel material di Institusi
debu (TSP) 24 kendaraan pengawas :
jam : 230 g/m3 dengan tutup Dinas
terpal pada bak Lingkungan
truk Hidup Kab.
3. Penyiraman Brebes
jalan terhadap Institusi
ceceran tanah penerima
laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
3. Peningkatan Berdasarkan 1. Melakukan Klinik Pratama Selama masa Melakukan Klinik Pratama Selama masa Institusi
kebisingan Kep. MenLH No. pembangunan Rawat Inap konstruksi sampling Rawat Inap konstruksi pelaksana :
48/MENLH/II/19 sesuai dengan Ikhtiar Insani kebisingan Ikhtiar Insani Klinik
96 adalah 54 jam kerja kemudian Pratama
dBA 2. Melakukan dilakukan analisa Rawat Inap
pembatasan di laboratorium Ikhtiar Insani
pengangkutan Institusi
material pengawas :

35
 3. Penggunaan Dinas
peralatan yang Lingkungan
laik jalan Hidup Kab.
4. Pembuatan Brebes
pagar keliling Institusi
5. Pemakaian penerima
peralatan yang laporan :
ramah Dinas
lingkungan Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
4. Gangguan Jumlah 1. Pemakaian Alat Klinik Pratama Selama masa Pengamatan Klinik Pratama Selama masa Institusi
kesehatan karyawan yang Pelindung Diri Rawat Inap konstruksi terhadapp Rawat Inap konstruksi pelaksana :
karyawan sakit (APD) Ikhtiar Insani karyawan yang Ikhtiar Insani Klinik
2. Melakukan sakit Pratama
pemeriksaan Rawat Inap
kesehatan Ikhtiar Insani
secara berkala Institusi
terhadap pengawas :
karyawan Dinas
3. Melaksanakan Lingkungan
BPJS Hidup Kab.
Kesehatan Brebes
Institusi
penerima
laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
5. Perubahan Jumlah lahan Membuat saluran air Klinik Pratama Selama masa Pengamatan Klinik Pratama Selama masa Institusi
bentang lahan yang tertutup yang dilengkapi Rawat Inap konstruksi terhadap lahan Rawat Inap konstruksi pelaksana :
bangunan dengan lubang Ikhtiar Insani yang tertutup Ikhtiar Insani Klinik
tangkap sedimentasi bangunan Pratama
Rawat Inap
Ikhtiar Insani
Institusi
pengawas :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
Institusi
penerima

36
 laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
6. Peningkatan Frekuensi Membuat saluran Klinik Pratama Selama masa Pengamatan Klinik Pratama Selama masa Institusi
limpasan air turunnya hujan drainase untuk Rawat Inap konstruksi terhadap dampak Rawat Inap konstruksi pelaksana :
hujan dan menghindari Ikhtiar Insani limpasan air hujan Ikhtiar Insani Klinik
genangan limpasan air hujan akibat kegiatan Pratama
yang mengandung konstruksi Rawat Inap
sedimen masuk ke Ikhtiar Insani
badan air yang Institusi
dilengkapi dengan pengawas :
lubang tangkap Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
Institusi
penerima
laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
7. Peningkatan Jumlah sampah 1. Menyediakan Klinik Pratama Selama masa Pengamatan Klinik Pratama Selama masa Institusi
timbulan yang dihasilkan tempat sampah Rawat Inap konstruksi terhapdap Rawat Inap konstruksi pelaksana :
sampah 2. Pembersihan Ikhtiar Insani produksi sampah Ikhtiar Insani Klinik
dan per satuan waktu Pratama
pengangkutan termasuk sampah Rawat Inap
sampah secara yang dapat Ikhtiar Insani
berkala dimanfaatkan Institusi
3. Bekerjasama maupun yang pengawas :
dengan instansi tidak bermanfaat Dinas
terkait untuk Lingkungan
pengangkutan Hidup Kab.
sampah Brebes
4. Bekerjasama Institusi
dengan pihak penerima
ketiga untuk laporan :
memanfaakan Dinas
sampah yang Lingkungan
masih berguna Hidup Kab.
Brebes
8. Berkurang Jumlah fauna Penanaman kembali Klinik Pratama Selama masa Pengamatan Klinik Pratama Selama masa Institusi

37
 flora dan sebelum dan beberapa jenis Rawat Inap konstruksi terhadap Rawat Inap konstruksi pelaksana :
fauna sesudah adanya tumbuhan yang Ikhtiar Insani berpindahnya Ikhtiar Insani Klinik
bangunan dapat dijadikan flora dan fauna Pratama
sarang beberapa dari lokasi Rawat Inap
jenis flora dan fauna kegiatan Ikhtiar Insani
Institusi
pengawas :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
Institusi
penerima
laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
9. Sanitasi Buruknya Menyediakan Area proyek Dilakukan setiap Observasi Pada area Setiap Institusi
lingkungan sanitasi sarana sanitasi, pembangunan hari selama daerah yang proyek seminggu pelaksana :
lingkungan dan misalnya gedung dan beroperasinya berpotensi pembangunan sekali selama Klinik
tidak tertatanya kamaar mandi fasilitasnya Klinik Pratama menjadi gedung dan kegiatan Pratama
fasilitas sanitasi dan toilet untuk Rawat Inap vector fasilitasnya pembangunan Rawat Inap
di lingkungan pekerja Ikhtiar Insani bersarangnya gedung dan Ikhtiar Insani
proyek Memberi penyakit fasilitasnya Institusi
penyuluhan dan Wawancar berlangsung pengawas :
pemahaman dan dialog Dinas
kepada pekerja pekerja Lingkungan
proyek untuk mengenai Hidup Kab.
memelihara sarana Brebes
kebersihan sanitasi yang Institusi
lingkungan di tersedia penerima
sekitar area Mencatat laporan :
proyek keluhan- Dinas
Penyediaan keluhan Lingkungan
sarana tempat pekerja dan Hidup Kab.
pengumpul mendokumen Brebes
sampah dengan tasikan hasil
desain yang pemantauan
kuat, ringan, Menyusun
mudah laporan hasil
dipindah-pindah pemantauan
dan muidah
dibersihkan

38
III. Tahap Operasional (Pelayanan Kesehatan)
1. Kuantitas Air Permukaan
Setelah Berkurangnya Luas lahan yang Pembuatan sumur Penempatan Dilakukan Melakukan Pada saluran Dilakukan Institusi
pembangnan air hujan yang tertutup resapan sumur resapan secara terus pemantauan dan alirain air selama 4 pelaksana :
gedung meresap ke bangunan disesuaikan menerus selama terhadap hujan yang (empat) kali Klinik
selesai dan dalam tanah sebesar 200 m2 dengan lahan beroperasinya kondisi dan masuk ke sumur selama musim Pratama
beroperasi yang tersedia Klinik Pratama kemampun resapan hujan selama Rawat Inap
dapat Rawat Inap daya resap beroperasinya Ikhtiar Insani
menimbulkan Ikhtiar Insani air pada Klinik Pratama Institusi
dampak yaitu dan air hujan sumur Rawat Inap pengawas :
tertutupnya dimasukkan resapan Ikhtiar Insani Dinas
lahan kedalam sumur Menyusun Lingkungan
bangunan resapan laporan hasil Hidup Kab.
Klinik Pratama pemantauan Brebes
Rawat Inap Institusi
Ikhtiar Insani penerima
laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
2. Kuantitas Udara dan Debu
Emisi gas Penurunan Genset tidak Melakukan Halaman dan Dilakukan setiap Pengematan Halaman dan Dilakukan Institusi
buangan kualitas udra dioperasikan penyiraman ruangan / hari selama secara visual ruangan / setiap 6 pelaksana :
kendaraan dan terus menerus, secara rutin ruangan genset beroperasinya Menyusun ruangan genset (enam) bulan Klinik
kegiatan parkir peningkatan tetapi hanya halaman klinik dilingkungan klinik pratama laporan hasil dilingkungan sekali selama Pratama
dan debu dari debu ketika terjadi pratama rawat klinik pratama rawat inap siti pemantauan klinik pratama beroperasinya Rawat Inap
kegiatan gangguan inap ikhtiar rawat inap ikhtiar hajar rawat inap ikhtiar klinik pratama Ikhtiar Insani
parkir, pemadaman insani untuk insani insani ikhtiar insani Institusi
penggunaan listrik mengendalikan pengawas :
genset debu yang Dinas
sebagai berterbangn Lingkungan
sumber energi Mengatur jarak Hidup Kab.
listrik lokasi parkir Brebes
dengan area Institusi
klinik pratama penerima
rawat inap laporan :
ikhtiar insani Dinas
Menempatkan Lingkungan
ruang genset Hidup Kab.
jauh dari akses/ Brebes
kegiatan klinik
pratama ikhtiar
insani

39
 Pemeliharaan
genset secara
periodik agar
tetap memenuhi
ambang baku
mutu yang
dipersyaratkan
Mengatur
sirkulasi udara
ruangan
3. Kebisingan
Pengoperasin Terjadinya Dampak Menanam Lingkungan di Dilakukan Pengematan Lingkungan di Dilakukan Institusi
genset peningkatan berskala kecil tanaman yang sekitar Klinik secara periodik secara visual sekitar Klinik secara pelaksana :
sebagai kebisingan dan bersifat dpat menjadi Pratama Rawat setiap 6 (enam) Menyusun Pratama Rawat periodik setiap Klinik
sumber energi sementara modifier efek Inap Ikhtiar bulan sekali laporan hasil Inap Ikhtiar 6 (enam) Pratama
listrik selama kebisingan yang Insani selama pemantauan Insani bulan sekali Rawat Inap
cadangan beroperasinya ada di beroperasinya selama Ikhtiar Insani
genset lingkungan Klinik Pratam beroperasinya Institusi
Klinik Pratama Rawat Inap Klinik Pratam pengawas :
Rawat Inap Ikhtiar Insani Rawat Inap Dinas
Iktiar Insani Ikhtiar Insani Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
Institusi
penerima
laporan :
Dinas
Lingkungan
Hidup Kab.
Brebes
4. Kuantitas dan Kualitas Limbah Cair
Beroperainya Peningkatan Terjadinya Penghemtan Bangunan IPAL Dilakukan setiap Pemantauan Dilakukan pada Dilakukan Institusi
Klinik Pratama penggunaan peningkatan penggunaan air dan jaringan hari selama kualits efiluent saluran outlet setiap 1 (satu) pelaksana :
Rawat Inap air tanah penggunan air di lingkungan drainase di beroperasiny dilakukan pada IPAL bulan sekali Klinik
Ikhtiar Insani untuk tanah sebesar Klinik Pratama lingkungan Klinik Klinik Pratama saluran outlet dan dilaporkan Pratama
berpotensi menunjang 2,18 m3/ hari Rawat Inap Pratama Rawat Rawat Inap IPAL ke Kantor Rawat Inap
meningkatkan aktivitas dan penurunan Ikhtiar Insani Inap Ikhtiar Ikhtiar Insani Pengambilan Lingkungan Ikhtiar Insani
penggunaan domestik kualitas air dengan Insani sampel dan Hidup setiap 3 Institusi
air tanah dan Peningkatan berpotensii memsang menguji di (tiga) bulan pengawas :
menghasilkan limbah cair menjadi limbah tulisan laboratorium sekali. Dinas
limbh cair, medis / klinis cair peringtan yang yang Lingkungan
antara lain dan menghimbau terakreditasi Hidup Kab.
dapur, kamar berpotensi hemat dalam Menganalisis Brebes
mandi, menjadi penggunaan air hasil uji di Institusi

40
 kegiatan limbah B3 Membuat sumur laboratorium penerima
pelayanan Kualitas air resapan (SR) Baku Mutu Air laporan :
klinis (ruang tanah air dan lubang Limbah Dinas
tindakan dan permukaan resapan Biopori sebagaimana Lingkungan
rung mengalami (LRB) secara Perda Provinsi Hidup Kab.
perawatan) penurunan proporsional Jawa Tengah Brebes
dan pada untuk Nomr 5 Tahun
laboratorium, parameter menampung / 2012 tentang
desinfektan bakteriologi, meresapkan air perubahan atas
peralatan fisik maupun hujan atau air Perda Provinsi
medis kimia yang buangan selain Jawa Tengah
berasal dari limbah cair dan Keputusan
kegiatan infeksius Menteri LH
perawtan, Limbah cair Nomor 58
laboratorium, dikelola dengan Tahun 1995
dan pencucin membut saluran tentang Baku
alat medis kedap air dan Mutu Limbah
terpisah dengan Cair bagi
saluran air Rumah Sakit
hujan Penyusunan
Memisahkan laporan hasil
limbah cair pemantauan
domestik
dengan limbah
cair klinis /
infeksius yang
berpotensi
menjadi limbah
B3
Mengolh limbah
cair pada IPAL
sebelum
dibuang ke
saluran
drainase yang
bermuara pada
sungai
5. Kulitas Limbah Padat
Limbah Terjadinya Peningkatan Persyaratan Sarana Dilakukan setiap Pemantauan Sarana Dilakukan Institusi
padat Klinis timbulan limbah limbah padat tata lakana pengelolaan hari selama sampah medis pengelolaan setiap 1 (satu) pelaksana :
terdiri dari : / sampah padat dari aktivitas pengelolaan sampah di beropersinya mengacu pada sampah di bulan sekali Klinik
limbah Klinik Pratama domestik sampah medis lingkungan Klinik Klinik Pratama Permen LH No. lingkungan selama Pratama
padat Rawat Inap Klinik dan non medis Pratama Rawat Rawat Inap 30 Tahun 2009 Klinik beroperasinya Rawat Inap
infeksius Ikhtiar Insani Pratama mengacu pada Inap Ikhtiar Ikhtiar Insani, Pemntaun Pratama Klinik Pratama Ikhtiar Insani

41
 (jarum yang berpotensi Rawat Inap PERMENKES1 Insani khusunya jenis sampah non Rawat Inap Rawat Inap Institusi
suntik menjadi limbah Ikhtiar Insani 204/MENES/SK sampah medis Ikhtiar Ikhtiar Insani pengawas :
bekas, botol B3 Limbah padat /X/2004 infeksius meis / dilakukan Insani Dinas
bekas Terjadinya infeksius yang Tata cara dan klinis dilakukan terhadap Lingkungan
ampul, botol timbunan dihasilkan persyaratan setip sebulan banyaknya Hidup Kab.
kemasan limbah padat sebanyak teknis sekali timbulan Brebes
obat, kain non klinis di 2,23 Kg/hari penyimpanan sampah Institusi
kassa, kain Klinik Pratama Limbah padat sampah medis Observasi dan penerima
pembalut, Rawat Inap non infeksius mengacu pada pemeriksaanlok laporan :
tissue Ikhtiar Insani yang Kepka. Bapedal asi yang masih Dinas
bekas Terjadinya dihasilkan No. Kep- bermasalah Lingkungan
penangana bau busuk di sebanyak 01/BAPEDAL/0 dengan Hidup Kab.
n medis, sekitar Klinik 0,034 m3/hari 9/1995 pengelolaan Brebes
botol infus Pratama Rawat Menyediakan sampah
dan wadah Inap Ikhtiar tempat Melakukan
terkontamin Insani samp[pah inspeksi
asi disetiap disetiap pengelolaan
bersentuha sudut ruangan sampah yang
n dengan yang berpotensi dilakukan
bahan- menimbulkan Melakukan
bahan sampah (wadah klarifikasi
medis sampah harus tindak lanjut
lainnya) kut, mudah sampah
Limbah dipindahkan, infeksius medis
padat non dan memiliki / klinis baik dari
klinis tutup jumlah /
bersumber Pengumpulan volume,
dari sampah dengan bentuk
aktivitas cara menyapu kerjasama
domestik dilakukan setiap pengelolaan
seperti hari dan
kantin, Wadah sampah pengolahan
dapur (sisa yang terhadap
makanan dikumpulkan provider /
dan dipisahkan penyedia jasa
sayuran, diwadah yang pengumpul
sayur- berbeda antara limbah B3
mayur, sampah
buah- organik,
buahan anorganik dan
yang sudah sampah jenis
layu, kertas lainnya
/ plastik Khusus untuk
pembungku ruang tindakan

42
s) sampah baik pengobatn
dari umum dan
halaman / persalinan
taman / disediakan
kebun, tempat sampah
sampah dari khusus untuk
pengunjung jenis sampah
B3 infeksius
/medis dan non
B3
Menyediakan
tempat
penampungan
samapah
sementara /
dalam bentuk
container / drum
plastik
Khusus untuk
limbah infeksius
yang berpotensi
menjadi limbah
B3 ditampung
dalam wadah
tertutup yang
terbuat dari
plastik khusus /
safety box
Khusus sampah
padat dari jenis
infeksius
medis/klinis
dikumpulkan
dan dipisahkan
untuk
disetorkan ke
provider
layanan
pengumpul dan
pengangkut
sampah
Melakukan
kerjasama
dengan

43
 lembaga
penyedia jasa
pengumpul /
pengangkut
limbah infeksius
/ B3 lainnya
6. Insiden Kebakaran
Adanya Terjadinya Tergntung Penyediaan Lingkungan di klinik pratama Melakukan Penempatan Dilakukan Institusi
konseling arus insiden pada sarana sekitar klinik rawat inap pencegahan APAR dan setiap 6 Pelaksanaa
listrik, kebakaran ketersediaan pemadam pratama rawat ikhtiar insani terhadap kondisi APAR (enam) bulan n:
kebocoran gas fasilitas kebakaran inap ikhtiar peralatan sekali selma klinik
LPG yang pemadam seperti sejenis insani kebakaran beroperasinya pratama
digunakan di APAR di APAR serta dengan tolak klinik pratama rawat inap
lingkungan lingkungan pemasangan ukur Permen PU rawat inap ikhtiar
klinik pratama klinik pratama petunjuk No. ikhtiar insani insani
rawat inap rawat inap pemakaian dan 26/PRT/M/2008 Institusi
ikhtiar insani, ikhtiar insani, pelatihan tentang Pengawas :
dan kemampuan penggunaan Persyaratan Kantor
kecerobohan personil pemadaman Teknis Sistem Lingkungan
manusia dalam kebakaran Proteksi Hidup Kab.
(H uman error) penggunaan Kebakaran Pada Brebes
APAR serta Bangunan Institusi
kerugian Gedung dan Penerima
material yang Lingkungan Laporan :
ditimbulkan Kantor
dari kejadian Lingkungan
kebakaran Hidup Kab.
Brebes
B. Komponen Biologi
1. Biologi / Bakteri / Pathogen
Ruang Penuruan Frekuensi Menjaga Seluruh ruangan Setiap hari Obserasi dan Seluruh ruangan Setiap hari Institusi
perawatan kualitas biologi terjadinya kebersihan dan fasilitas selama pengamatan dan fasilitas selama Pelaksanaa
pasien dan di udara pada kejadian infeksi ruang klinik pratama beroperasinya langsung di klinik pratama beroperasinya n:
bangunan di puskesmas nosocomial perawatan rawat inap ikhtiar klinik pratama ruang rawat rawat inap ikhtiar klinik pratama klinik
lingkungan khususnya pada perawatan pasien dengan insani rawat inap pasien insani rawat inap pratama
klinik pratama peningkatan medis cara mengepel ikhtiar insani Memastikan ikhtiar insani rawat inap
rawat inap bakteri lantai ruangan ruang rawat ikhtiar
ikhtiar insani pathogen yang setiap hari pasien dalam insani
disebabkan minimal 1 kali keadaan Institusi
penyebaran Menjaga semua bersih Pengawas :
penyakit peralatan medis Menyusun Kantor
menular dari dalam keadaan laporan hasil Lingkungan
pasien ke steril dan pemantauan Hidup Kab.
lingkungan, tersimpan pada Brebes

44
 pasien ke wadah yang Institusi
manusia steril Penerima
disekitarnya Memperhatikan Laporan :
(infeksi ketentuan Kantor
nosocomial) dan ketentuan Lingkungan
dari perawatan seperti Hidup Kab.
medis yang penyehatan Brebes
tidak steril ke bangunan dan
pasien seperti ruang termasuk
tindakan pencahayaan,
pemberian ventilasi,
infus, penyehatan
pengambilan kualitas air dan
darah, maupun sebagainya
tindakan lain
C. Komponen Kesehatan Masyarakat
1. Kualitas Estetika dan Kesehatan Lingkungan
Buangan Menurunnya Buruknya Menyediakan Lingkungan Setiap hari Observasi Lingkungan Dilakukan 1 Institusi
limbah padat kualitas estetika sanitasi bak sampah sekitar klinik selama lapangan di sekitar klinik (satu) bulan Pelaksanaa
dan kesehatan lingkungan di khusus yang pratama rawat beroperasinya tempat pratama rawat sekali selama n:
lingkungan klinik pratama tertutup inap ikhtiar klinik pratama pembuangan inap ikhtiar insani beroperasinya klinik
rawat inap Bekerjasama insani rawat inap limbah padat klinik pratama pratama
ikhtiar insani dengan DPU ikhtiar insani Melakukan rawat inap rawat inap
Kab. Brebes inspeksi ikhtiar insani ikhtiar
dalam hal pengolahan insani
pengangkutan sampah yang Institusi
sampah padat telah Pengawas :
dilakukan Kantor
Melakukan Lingkungan
klarifikasi Hidup Kab.
tingkat lanjut Brebes
terhadap Institusi
pengolahan Penerima
limbah padat Laporan :
Mendokumen Kantor
tasikan Lingkungan
secaravisual Hidup Kab.
hasil Brebes
pengamatan
Penyususnan
laporan hasil
pemantauan
2. Infeksi nosocomial
Rendahnya Munculnya Dampak Mencuci tangan Ruang tindakan Dilakukan setiap Melakukan Lingkungan klinik Di lakukan Institusi

45
hygine dan infeksi baru atau berskala kecil sampai bersih dan ruang hari selama pengamatan / pratama rawat Setiap hari Pelaksanaa
sanitasi penyakit pada hanya bila tidak dengan sabun / perawatan klinik beroperasinya observasi inap ikhtiar insani Selama n:
lingkungan pasien, ditangani akan antiseptik pratama rawat klinik pratama terhadap dan sekitarnya beroperasinya klinik
klinik pratama pengunjung, berpengaruh sebelum dan inap ikhtiar rawat inap lingkungan klinik pratama pratama
rawat inap dan karyawan juga pada sesudah insani ikhtiar insani klinik pratama rawat inap rawat inap
ikhtiar insani klinik pratama tingkat memasuki rawat inap ikhtiar insani ikhtiar
rawat inap kesembuhan ruang ikhtiar insani insani
ikhtiar insani pasien perawatan Memeriksa Institusi
Melakukan dan mencatat Pengawas :
hygine temuan Kantor
perorangan temuan di Lingkungan
Menggunakn lingkungan Hidup Kab.
alat / puskesmas Brebes
perlengkapan Terkait Institusi
sterilisasi dengan Penerima
Menggunakan penirinan Laporan :
barrier nursing kualitas Kantor
seperti hygiene dan Lingkungan
memakai Sanitasi Hidup Kab.
pakaian khusus, lingkungan Brebes
masker, sarung klinik pratama
tangan, atau rawat inap
alat pelindung ikhtiar insani
diri lainnya Mendokumen
Menjaga tasikan
kebersihan secara visual
lingkungan temuan
(ruang dan
temuan untuk
fasilitas klinik
pratama rawat hasil analisa
inap ikhtiar Menyusun
insani) laporan hasil
pemantauan

46
 BAB V
JUMLAH DAN JENIS
IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

Beberapa jumlah dan jenis izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan

hidup yang wajib dipenuhi dengan melihat pertimbangan bahwa di dalam operasinya
diperkirakan akan terjadi :
1. Penurunan kuantitas air tanah akibat pengambilan air tanah untuk kebutuhan
penyediaan air bersih bagi aktivitas beroperasinya Klinik Pratama Rawat Inap
Ikhtiar Insani
2. Peningkatan air buangan limbah cair akibat pemakaian air akibat pemakaian air
untuk kebutuhan aktivitas beroperasinya Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar
Insani
3. Aktivitas Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani menimbulkan buangan bahan
beracun dan berbahaya seperti jarum suntik, botol bekas ampul, kapas, kain
kasa, tissue yang mengandung darah, dan benda lainnya yang kontak dengan
peralatan medis dan mengandung bahan kimia, sisa aktivitas domestic seperti
bola lampu, neon, peralatan klinis yang berpotensi menjadi limbah B3 atau yang
mengandung dan bersentuhan bahan beracun berbahaya lainnya.
Memperhatikan arahan sebagaimana tertuang dalam Upaya Pengelolaan
Lingkngan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup, maka Izin
Perlindungan dan Pengelolaan LIngkungan Hidup (IPPLH) yang direkomendasikan
untuk diajukan melalui instansi lingkungan hidup dan instansi yangdiberi
kewenangan terkait adalah sebagai berikt :
Tabel 5.1 Jumlah dan Jenis IzinPerlindungan dan
pengelolaan Lingkungan Hidup yang Direkomendasikan
No. Jenis Izin Instansi Terkait Perizinan
1. Izin Pembuangan Linbah Cair Dinas Lingkungan Hidup
dan Pengelola Sampah
2. Izin TPS Limbah B3 / Medis Dinas Lingkungan Hidup
dan Pengelola Sampah

47
 BAB VI
PENUTUP

Rencana kegiatan Klinik Pratama Rawat Inap Ikhtiar Insani telah selesai dibuat
dalam bentuk Isian Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (UKL-UPL). Rencara kegiatan Klinik tersebut berlokasi di Desa
Karangsembung, Kecamatan Songgm, Kabupaten brebes.
Terselesaikannya Isian UKL-UPL tentunya atas bantuan banyak pihak. Oleh
karena itu Kami sampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu kelancaran penyesuaian dan penyusunan Dokumen UKL-UPL ini.
Semoga komponen-komponen lingkungan yang mengalami perubahan sebagai
akibat dari pelaksanaan usaha dan / atau kegiatan ini dapat dikelola dan dipantau
dengan baik dalam upaya mewujudkan pembangunan yang berwawasan
lingkungan.

Brebes, September 2017

Pemrakarsa
Klinik Pratama Rawat Inap
Ikhtiar Insani

dr. Silvan Wahyudi.

48
LAMPIRAN

49
50