FORMAT PENGKAJIAN

BIODATA
NOMER REGISTRASI :
NAMA :
JENIS KELAMIN :
UMUR :

Tanggal datang di ICU : Jam datang ICU :

Tanggal Pengkajian : Jam pengkajian :
Pengkajian diambil dari : pasien sendiri orang lain, Nama :
Hubungan dengan pasien :

I. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway

2. Breathing
3. Circulation

4. Disability

5. Exprosure
II. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit sekarang dan pengobatan

a. Keluhan utama MRS

b. Keluhan utama saat pengkajian

2. Riwayat Penyakit Terdahulu

3. Riwayat Alergi

4. Riwayat Pengobatan

5. Riwayat Makanan dan Minuman

6. Riwayat Kejadian Khusus (khusus trauma)

7. Pemeriksaan Fisik
Tanda tanda vital : BB: RR:
N : TD:
S :

8. Pemeriksaan Penunjang
 ANALISA DATA
No Register :
Nama :
Umur :
NO DATA ETIOLOGI MASALAH