Anda di halaman 1dari 2

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Mukti Wisendha Tanda Tangan


NIM : 112016204

Dr. Pembimbing / Penguji :


IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 29 / 01 / 1992

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Tanjung Lengkong RT 14/07, Jatinegara, Jakarta Timur.

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

Anda mungkin juga menyukai