Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Len (UNAN-Len)

Fecha de Versin del Formulario de Consentimiento:

Comit de tica:
Ttulo del Estudio:
Investigadores:
Marco Alonso Delgadillo
Mximo Alonso Delgadillo

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Cules son algunos aspectos generales que Usted y su hijo(a) deben conocer acerca de los estudios
de investigacin?

Cul es el propsito de este estudio?

Existe alguna razn para que su hijo(a) no forme parte de este estudio?

Cuntas personas formarn parte de este estudio?

Por cunto tiempo su hijo(a) formar parte de este estudio?

Qu suceder si su hijo(a) forma parte en el estudio?

Cules son los posibles beneficios al ser parte de este estudio?

Cules son los posibles riesgos o molestias que involucra el ser parte de este estudio?
Cmo protegeremos la informacin de su hijo(a)?

Qu ocurre si usted o su hijo(a) desean no continuar antes de que su participacin en el estudio

este completa?
Usted puede retirar a su hijo(a) de este estudio en cualquier momento, sin ninguna consecuencia. Los
investigadores tambin tienen el derecho de detener la participacin de su hijo(a) en cualquier momento.
Esto puede ser debido que su hijo(a) presenta una reaccin inesperada, o han fallado en el seguimiento de
las instrucciones, o porque el estudio ha sido interrumpido.

Recibir su hijo(a) algo por ser parte de este estudio?

Costar algo el que su hijo(a) forme parte de este estudio?

No costar nada ser parte de este estudio.

Quin est financiando este estudio?

Este estudio es financiado por la Fundacin de Bill and Melinda Gates.

Qu ocurre si usted tiene preguntas sobre este estudio?

Usted y su hijo(a) tienen el derecho a preguntar, y obtener una respuesta, de cualquier pregunta que puede
tener sobre este estudio. Si hubiese preguntas sobre el estudio, quejas, inquietudes, o si ocurriesen daos
relacionados a la investigacin, contacte al investigador citado en la primera pgina de este formulario.

Pgina 1 de 2 Iniciales del participante _______ Fecha _______

Qu ocurre si existiesen preguntas acerca de los derechos de su hijo(a) como participante de un
estudio de investigacin?
Todos los estudios de investigacin en humanos son voluntarios y son revisados por un comit que
trabaja para proteger los derechos y el bienestar de los participantes. Si hubiese preguntas o inquietudes
sobre los derechos de su hijo(a) como participante de un estudio de investigacin, o si usted le gustara
obtener mayor informacin o que le informen, puede contactar al Comit de tica para Investigaciones
Biomdicas, (505) 2-311-3731.

Consentimiento del padre (guardin):

He ledo y comprendido la informacin en este formulario. Todas las preguntas que he tenido en este
momento han sido respondidas satisfactoriamente. Yo voluntariamente doy permiso para que mi hijo(a)
participe en este estudio de Investigacin.

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Nombre del Participante en la Investigacin (infante)

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Firma del Padre (Guardin) Fecha

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Nombre Escrito del Padre (Guardin)

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Firma del Miembro del Equipo de Investigacin que Obtiene el Permiso Fecha

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Nombre del Miembro del Equipo de Investigacin que Obtiene el Permiso

Pgina 2 de 2 Iniciales del participante _______ Fecha _______