KI

T W
I
RUM AH SAKIT WISMA RINI

M A H SA

S
MARINI
Jl. Wisma Rini No. 1 Pringsewu Kab. Pringsewu 35373

RU
UGD / Perawatan (0729) 21096 Kebidanan (0729) 21582

PRINGSEWU Apotik (0729) 22769 Direksi/Administrasi Fax/. (0729) 22781

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WISMA RINI

NOMOR : 005/SK/DIR/WR/VI/2016

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT WISMA RINI
DIREKTUR RUMAH SAKIT WISMA RINI
Menimbang : a. bahwa Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk
diterapkan di semua Rumah Sakit yang diakreditasi KARS.
b. bahwa untuk mencapai Sasaran Keselamatan Pasien diperlukan
Kebijakan, Pedoman dan Standar Prosedur.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
poin (a) dan (b) diatas, maka perlu diberlakukan dengan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Wisma Rini.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WISMA RINI
TENTANG KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN STANDAR
PROSEDUR OPERASIONAL SEBAGAI DASAR PELAKSANAAN
KEGIATAN GUNA MENCAPAI SASARAN KESELAMATAN
PASIEN DI RUMAH SAKIT WISMA RINI.
Kedua : Kebijakan, Pedoman dan Standar Prosedur Operasional seperti
tercantum dalam lampiran yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan
dirubah / diperbaiki jika terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di : Pringsewu
Pada tanggal : 05 Juni 2016
Direktur RS Wisma Rini

dr. Priyo Widodo, M.Kes

Lampiran I
Keputusan Direktur RSWR
Nomor : 005/SK/DIR/WR/VI/2016
Tanggal : 05 Juni 2016
Tentang
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN

1. Identifikasi Pasien Rawat Inap dilakukan dengan cara pemasangan Gelang

Penanda Pasien.
2. Komunikasi antar petugas kesehatan dilakukan dengan cara Komunikasi Efektif.
3. Perlakuan pada obat obat LASA /NORUM / Sitostatika, Narkotika dan Elektrolit
Konsentrat dengan cara High-alert ( Kewaspadaan Tinggi).
4. Tindakan medis / operasi harus dilakukan dengan cara Tepat Pasien Tepat Lokasi
Tepat Prosedur.
5. Pengurangan risiko infeksi pada pasien dilakukan dengan cara cuci tangan secara
benar dan tepat ( hand hygiene ).
6. Pengurangan risiko jatuh pada pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan dengan
cara penilaian ( assessment ) secara tepat pada pasien.
Lampiran II
Keputusan Direktur RSWR
Nomor : 005/SK/DIR/WR/VI/2016
Tanggal : 05 Juni 2016
Tentang
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PEDOMAN

1. Identifikasi Pasien Rawat Inap :

a. Sebagai penanda gunakan gelang
- Warna biru untuk pasien laki laki
- Warna pink untuk pasien perempuan

b. Sebagai identitas gunakan

- Nama lengkap pasien ( sesuai E-KTP atau yang lain )
- Tanggal lahir pasien
- Nomor rekam medik pasien

c. Sebagai konfirmasi identitas gunakan

- Nama pasien
- Nomor rekam medik pasien
- Jika nama dua pasien sama, beri tanda pada rekam mediknya
(tuliskan Nama Sama)

d. Sebagai penanda keadaan tertentu, gunakan gelang

- Kuning untuk pasien dengan risiko jatuh
- Merah untuk pasien dengan riwayat alergi
- Ungu untuk pasien yang menolak resusitasi (DNR)

e. Sebagai awal pertemuan dengan pasien

- Lakukan secara verbal dan visual
- Pertemuan selanjutnya visual saja

f. Identifikasi pasien dilakukan pada saat

- Pemberian obat
- Pemberian darah / produk darah
- Pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis
- Sebelum memberikan pengobatan
- Sebelum memberikan tindakan

2. Komunikasi Antar Petugas Kesehatan :

a. Tulis pesan yang disampaikan
b. Baca ulang tulisan tersebut, obat obatan dibaca dengan cara dieja
c. Jika benar akan dijawab Ya atau Oke atau yang lainnya yang menyatakan
bahwa pesan yang dicatat sudah benar.
d. Pada kesempatan berikutnya mintakan tanda tangan pada pemberi pesan /
perintah dan tuliskan nama terangnya.
e. Perhatikan daftar laporan kritis, saat melaporkan hasil pemeriksaan pasien.
3. Perlakuan Pada Obat-obat LASA / NORUM, Sitostatika, Narkotika dan
Elektrolit Konsentrat :
a. Buat daftar obat obatan NORUM / LASA, Sitostatika, Narkotika dan
Elektrolit Konsentrat.
b. Beri stiker khusus pada obat obatan NORUM / LASA, Sitostatika, Narkotika
dan Elektrolit Konsentrat.
c. Beri tempat penyimpanan khusus / terpisah dari obat obat lain.
d. Perintah lisan penggunaan obat obat high alert hanya pada keadaan
emergency, nama obat harus di eja per huruf.

4. Tindakan Medis / Operasi

a. Di Ruang Rawat :
Cek : Identitas pasien
Informed consent
Kelengkapan pemeriksaan penunjang
Penanda lokasi operasi

b. Di Kamar Operasi
1) Sign In ( cek dilakukan sebelum induksi anestesi )
Identifikasi pasien
Informed consent
Kelengkapan pemeriksaan penunjang
Lokasi operasi
Cek penanda gelang merah
Kesiapan mesin anestesi
Cek adanya risiko kehilangan dara 500cc
Cek informed consent transfuse
Tanda tangan dokter anestesi

2) Time Out
Konfirmasi anggota tim
Konfirmasi pasien
Antisipasi kejadian kritis
( oleh dokter bedah / dokter anestesi / perawat )
Ditanda tangani perawat sirkuler

3) Sign Out
Konfirmasi pasien, prosedur
Cek kelengkapan instrument, gas verband, jarum
Specimen ( jika ada )
Adakah permasalahan peralatan ?
Rencana recovery
Di tanda tangani dokter operator
5. Pengurangan Risiko Infeksi :
a. Cuci tangan terutama pada saat ( 5 moment )
- Sebelum kontak dengan pasien
- Sebelum tindakan aseptik
- Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
- Setelah kontak dengan pasien
- Setelah kontak dengan lingkungan pasien

b. Cuci tangan dilakukan dengan langkah :

TEPUNG SELACI PUPUR
- Telapak tangan
- Punggung tangan
- Sela sela jari
- Punggung jari jari ( gerakan mengunci )
- Sekeliling ibu jari
- Kuku dan ujung ujung jari

c. Cuci tangan
- Handrub
- Handwash

6. Pengurangan Risiko Jatuh Pasien :

a. Rawat inap
- Laksanakan assessment awal
Pada pasien anak dengan formulir
Pada pasien lansia dengan formulir ..
- Laksanakan assessment ulang
- Edukasi keluarga dan pasien
- Pasang gelang penanda kuning

b. Rawat Jalan
- Kewaspadaan pada pasien yang menggunakan tongkat / alat bantu lainnya
- Edukasi keluarga / pendamping
- Pasang gelang penanda kuning
Lampiran III
Keputusan Direktur RSWR
Nomor : 005/SK/DIR/WR/VI/2016
Tanggal : 05 Juni 2016
Tentang
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1. Tatalaksana Pemasangan Gelang Penanda

2. Tatalaksana Komunikasi Efektif
3. Tatalaksana High-alert (Kewaspadaan Tinggi)
4. Tatalaksana Tepat Pasien Tepat Lokasi Tepat Prosedur
5. Tatalaksana Cuci Tangan Yang Benar dan Tepat
6. Penilaian Secara Tepat Pada Pasien