DATOS PERSONALES
Direccin: fracc .campestre calle calandria #1381 Telfono: 1-77-03-42 Fecha: 25/09/17
MOTIVO DE LA CONSULTA
INDICADORES CLNICOS
Observaciones
HIPERTENSION ARTERIAL
ANTECEDENTES FAMILIARES
ASPECTOS GINECOLGICOS
Climaterio SI NO
ACTIVIDAD
Tipo: CAMINAR Frecuencia: 2 DIAS A LA SEMANA Duracin:30 MIN Cundo inicio? 10 AOS
Alcohol: NO CONSUME
Tabaco: NO CONSUME
Caf: NO CONSUME
INDICADORES BIOQUMICOS
INDICADORES DIETTICOS
Toma algn suplemento / complemento: SI NO Cul: CARNITINA, VIT E, ACIDO FOLICO, PROTEINA
AISLADA
Dosis UNA PASTILLA MASTICABLE DE CARNITINA, VIT E UNA CAPSULA, ACIDO FOLICO UNA
TABLETA, PROTEINA UNA PORCION/ DIA
DIETA HABITUAL
Indicadores Clnicos
INDICADORES ANTROPOMTRICOS
MEDICIN (unidad) DATO
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Estatura (m)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Indicadores Bioqumicos
MEDICIN DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACIN
REFERENCIA
Diagnstico nutriolgico final
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