Diario de Perinatologa (2008) 28, 247-257

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LO LTIMO
Succin y la deglucin en los lactantes y herramientas de diagnstico

SP da Costa 1, L van den Hoek-Engel 2 y AF Bos 3

1 Departamento de Expresin, Facultad de Salud, Universidad de Groningen Hanze, Groningen, Pases Bajos; 2 Departamento de Neurologa Peditrica, Centro Mdico

Universitario St. Radboud, Nijmegen, Pases Bajos y 3 Departamento de Pediatra, Neonatologa, Hospital de Nios Beatriz, Centro Mdico de la Universidad de Groningen,

Pases Bajos

podra ser la primera indicacin fi que el beb tiene problemas neurolgicos. 2 La

Los recin nacidos prematuros a menudo tienen di fi cultades para aprender a mamar del pecho o la
forma de beber de una botella. Hasta el momento, no est claro si esto es parte de su prematuridad o
si es causado por problemas neurolgicos. Es posible decidir sobre la base de cmo un nio
aprende a mamar o beber si se necesita ayuda y si es as, qu tipo de ayuda? Adems, se pueden
hacer predicciones acerca de la relacin entre estas di fi cultades y resultado del desarrollo
disfagia es comn en los bebs que sufren de parlisis cerebral u otro desarrollo
dficits.
Los recin nacidos prematuros con frecuencia tienen problemas de alimentacin
durante su primer ao de vida. No est claro si estos problemas estn relacionados con
los problemas neurolgicos estos nios a menudo presentan ms adelante. 3

neurolgico ms adelante? Se realizaron bsquedas en la literatura para los ltimos conocimientos

Prematuros en necesidad de respiracin artificial tienen di fi ms dif en la estabilizacin
sobre el desarrollo de la succin y los factores que juegan un papel en la adquisicin de esta
de sus parmetros fisiolgicos. No est claro si sus problemas succin y la deglucin se
habilidad. Nuestro objetivo era encontrar una herramienta de diagnstico que se centra en la
derivan de su reaccin a los tubos, de sus di fi cultades respiracin o de una
preparacin para la alimentacin o la que proporciona directrices para las intervenciones. Al mismo
combinacin de ambos.
tiempo, se realizaron bsquedas de estudios sobre la relacin entre el comportamiento de succin
Hay una necesidad urgente de una herramienta fcil de usar, fiable y no invasivo que
temprana y el resultado del desarrollo. Al parecer, hay una gran necesidad de una herramienta de
mide objetivamente la succin y la deglucin movimientos y la coordinacin entre la
diagnstico fiable, fcil de usar y no invasivo para estudiar la succin en recin nacidos prematuros
succin, la deglucin y la respiracin. Por un lado, una herramienta de este tipo sera til
ya trmino.
para determinar qu tipo de intervenciones son necesarias para facilitar la succin y la

deglucin. Por otro lado, algunas predicciones podran hacerse en relacin con el futuro
Diario de Perinatologa ( 2008) 28, 247-257; doi: 10.1038 / sj.jp.7211924; publicado en Internet el 17
desarrollo del infante. Adems, los nios podran ser objeto de seguimiento para
de enero de 2008
determinar si y en qu medida el comportamiento de la succin tiene valor predictivo para

el resultado del nio a una edad posterior.

Introduccin
El objetivo de esta revisin es triple. Nuestro primer objetivo es encontrar a cabo lo
la alimentacin oral en lactantes debera ser e fi ciente para conservar la energa para el
que se conoce sobre el curso del desarrollo normal de succin y la deglucin durante la
cultivo. Por otra parte, debe ser seguro para evitar la aspiracin, y no debe poner en
edad temprana. Nuestro segundo objetivo es evaluar una serie de mtodos de
peligro el estado respiratorio. Esto slo se puede lograr siempre la succin, la deglucin y
diagnstico disponibles actualmente que miden la coordinacin de la succin y la
la respiracin se coordinan adecuadamente. Esto significa que el beb puede succionar fi
deglucin con la respiracin. Por ltimo, nuestro objetivo es establecer el valor pronstico
eficientemente y que puede tragar rpidamente a medida que se forman los bolos,
de un curso del desarrollo anormal de succin, la deglucin y la respiracin de resultado
minimizando as la duracin de flujo de aire interrupcin. Dicho de otra manera, las

habilidades orales de alimentacin de un beb se reflejan por su habilidad para organizar del desarrollo neurolgico posterior del beb.

y coordinar las funciones motoras orales e fi ciente para que tenga suficientes caloras

para crecer. 1 Para lograr estos objetivos, se realizaron bsquedas en la literatura sobre el uso de

Medline y CINAHL Fuente de plata y WinSPIRS. Las restricciones que utilizamos fueron:

edad (todos los bebs). TG: Humano, PT: Diario-artculo, fecha de publicacin:
Hay varias circunstancias que podran comprometer la coordinacin normal de
1995-2006. Esta estrategia de bsqueda consisti en todas las combinaciones de (1)
succin y la deglucin. daos congnitos o adquiridos en el sistema nervioso central
capacidad de succin [Mesh] o el comportamiento Succin [Mesh] Y (2) Deglucin [Mesh]
durante el perodo neonatal puede conducir a la alimentacin de di fi cultades, tales como
y la respiracin [Mesh].
chuparse el lento o dbil. Eso
Cincuenta y dos artculos se encontraron en este camino. Sobre la base de los ttulos

Correspondencia: SP da Costa, Facultad de Salud, Universidad de Groningen Hanze, Merodelaan 13, Groningen 9721 y los resmenes, se seleccionaron 25 artculos para su posterior lectura. El principal
XB, Pases Bajos. E-mail: spda.costa@pl.hanze.nl
criterio de seleccin fue el grupo de pacientes. Se excluyeron los artculos en los recin

nacidos con paladar hendido, la secuencia de Pierre Robin y parlisis cerebral. Se

Recibido el 28 de junio de 2007; revisado 29 de noviembre de 2007; aceptado 13 diciembre de 2007; publicado en Internet el

17 de enero de 2008 incluyeron artculos en prematuros y recin nacidos a trmino

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SP da Costa et al

248

sin anomalas congnitas. Se seleccionaron otros 25 artculos mediante la revisin de las retroalimentacin y suprabulbar partes del cerebro. El generador central de patrones

referencias de todos los artculos identi fi cados. para la succin parece consistir en dos partes distintas: (a) el tallo cerebral (en el ncleo

del tracto solitario y la formacin reticular medular dorsal) para el control de motor, y (b)

las partes de la formacin reticular circundante para el control sensorial .

El curso normal del desarrollo de la coordinacin de succin, la deglucin

y la respiracin de la vida fetal hasta 10 semanas de post-plazo Durante la deglucin farngea, la respiracin se inhibe de forma centralizada. 7 Las

tres partes de la corteza cerebral que estn involucrados en masticar y tragar son la

Succin y la deglucin, y las estructuras cerebrales involucradas corteza motora primaria, la corteza premotora anterior a ella y la nsula anterior. 8 Estas

El patrn de succin de los bebs a trmino se compone de la alternancia rtmica de reas de proceso de seales de entrada y salida desde y hacia el centro de la deglucin

succin y de expresin. Dos formas de succin se distinguen: succin nutritiva (NS) y en el tronco cerebral. Este es el caso tanto para el reflexiva y etapas voluntarias de la

succin no nutritiva (NNS). NS es principal medio de un beb de recibir la nutricin, deglucin.

mientras que NNS puede tener un efecto calmante sobre el beb. Por otra parte, NNS es

considerado como un mtodo inicial para explorar el medio ambiente. La tasa de la SNN

es aproximadamente el doble de rpido que el de NS. 4-6 Ambos NNS y NS dar una idea
El desarrollo de la succin y la deglucin de la edad del feto a la edad de trmino
de las habilidades orales y motoras de un beb. En NS sin embargo, la capacidad de

integrar la respiracin con succin y la deglucin es un requisito previo para la En la edad del feto de aproximadamente 26 das, las trayectorias de desarrollo de los
alimentacin coordinada. sistemas respiratorio y tragar divergen y comienzan a desarrollarse de forma

independiente. La ingestin en los fetos se ha descrito ya en la edad gestacional de 12 a

14 semanas. Una respuesta chupar puede ser provocado a la edad de 13 semanas de

Durante NS, movimientos de fluidos debido principalmente a cambios en la presin. postconcepcional tocando los labios. 9 Real succin, definida por un movimiento

Con la cavidad oral sellado, como la mandbula y la lengua desplegable, la cavidad se anterior-posterior de la lengua, en la que el movimiento posterior es dominante, comienza

ampla. Esta ampliacin crea una presin negativa intraoral, aspiracin, que atrae a fl uido a la edad postconcepcional 18 a 24 semanas. 10 Entre la edad gestacional 26 y 29

en la boca y propulsa el lquido expresado hacia atrs hacia la faringe durante la semanas, probablemente no hay ms significantes maduracin de succin. 6,11

deglucin. movimientos de la mandbula y la lengua tambin estn involucrados en la

propulsin del fluido. Como la lengua comprime el pezn, de presin positiva su fi ciente, En la semana 34, los fetos ms saludables pueden succionar y tragar lo suficiente
compresin, es creado por la mandbula y la parte delantera de la lengua presionando el como para sostener las necesidades nutricionales a travs de la va oral, si naci a esta
pezn contra el paladar duro para extraer el fluido del pezn. La lengua juega un papel temprana edad. movimientos de succin aumentan en frecuencia durante las semanas fi
clave en todos los aspectos de la succin al ayudar a sellar la cavidad oral. Lo hace, nales de la vida fetal. Esto va acompaado de un aumento en amnitico fl UID tragado

anterior, conjuntamente con el labio inferior y posterior, mediante el sellado contra el por el feto durante el embarazo de inicialmente 2 a 7 ml un da a 450 ml al da. Esto es

paladar blando durante la deglucin. Adems, la lengua estabiliza la mandbula inferior y aproximadamente la mitad del volumen total de lquido amnitico a trmino. 8,12,13

transporta el bolo a la faringe. La mordaza proporciona una base estable para los

movimientos de la lengua, los labios y las mejillas.

El desarrollo de la succin y la deglucin desde el nacimiento a trmino hasta los primeros

meses de vida

La maduracin normal de succin y la deglucin durante los primeros meses de vida

La siguiente fase es la faringe. La deglucin es provocada involuntario por la despus del nacimiento a trmino se puede resumir por el aumento de las tasas de

retroalimentacin aferente de la cavidad oral y tiene una duracin de aproximadamente succin y la deglucin, las explosiones ya la aspiracin y el mayor volumen por chupar. 6,14-17

530 ms. Depende de un volumen crtico de fluido, se reunieron en las vallculas. Para La habilidad de la alimentacin oral deficiente segura y ef se basa en la competencia

iniciar y modificar la golondrina, la faringe y la laringe se suministran ricamente con oral-motor, la organizacin neuro y madurez gastrointestinal. 18 Es importante que los

quimiorreceptores, slowadapting receptores de estiramiento y presin y receptores de estados de comportamiento estn bien controlados, que la va area es patente y que la

temperatura. actividad cardiorrespiratoria general es estable. 19 Los factores internos que influyen en el

succin eficaz requiere la coordinacin de los procesos tanto de la deglucin y la desarrollo normal de succin y la deglucin patrones son el estado del beb de la salud,

respiracin en los que intervienen muchas estructuras del cerebro, incluyendo los nervios su experiencia alimentacin oral, la capacidad de regular el oxgeno, el desarrollo de la

vigilancia y la fuerza succin y la organizacin del patrn de succin. Los factores

craneales, reas del tronco cerebral y las reas corticales. Los procesos rtmicos
externos son el tamao y la velocidad de la leche flujo, el impacto de la sonda
implicados en NS estn bajo el control de maduracin bulbar, especialmente en las
nasogstrica en su lugar durante la alimentacin y el tipo de apoyo a la alimentacin
regiones de la ambiguus ncleos, solitarius y hipogloso en la mdula inferiores. Eferentes
proporcionada por el cuidador. 1
y aferentes nervios craneales (NV, VII, IX, X y XII) estn implicadas en la deglucin (que

incluye la masticacin, la respiracin y la deglucin). Estos movimientos son considerados

a estar bajo el control de generadores de patrones central y son controlados por sensorial

nios normales son capaces de adaptarse a entornos cambiantes. Son capaces de

distinguir las diferencias en las fluctuaciones de flujo de la leche,

Diario de Perinatologa

orificio del pezn, el sabor y la temperatura, y pueden adaptar su comportamiento a
chupar estas variaciones. 17
Ritmicidad. Los ritmos subyacentes de la succin y la deglucin
seguir cuantificables capaces patrones de maduracin, predecibles que se correlacionan
con la edad postmenstrual (PMA). Desde este punto de vista, es probable que estos
patrones de comportamiento son congnitas en lugar de adquirido. 20 Sin embargo, la
ritmicidad de la relacin succin-deglucin-respiracin depende tambin de factores falta
de maduracin, como la saciedad, estado de comportamiento y la leche flujo. de flujo de
la leche depende del tamao del orificio del pezn (bibern), la eyeccin de la leche re fl
ejo (en la lactancia materna), pero tambin depende del lactante. Dentro de ciertos rangos
del beb puede autorregular la leche fl ujo cambiando la presin de succin y la
frecuencia. 17,21
estabilidad rtmica se puede expresar en una medida utilizada por Gewolb et al., 20,22 el
coeficiente de variacin. El coeficiente de variacin es la desviacin estndar de los
intervalos entre los dos procesos (como golondrina de tragar, Suck-succionar, succionar
de tragar) dividido por el intervalo medio entre estos procesos. Es independiente del
nmero de movimientos de succin por golondrina. Un coeficiente bajo de variacin
indica que el ritmo es normal. Cuanto mayor sea el coeficiente de variacin, la ms
variable el ritmo. La estabilidad rtmica de succin y la deglucin cambios durante el
primer mes de vida, tanto individual como de forma interactiva. Los biorritmos de succin
y la deglucin siguen un patrn de maduracin predecible (estabilizacin de la succin
ritmicidad, movimientos y traga ms de succin en rfagas y ms rpido y ya chupar
rfagas). Esta estabilizacin se correlaciona ms con PMA que con la edad postnatal. 20 Los
estudios realizados por Gewolb et al. 20 muestran que el ritmo es una parte integrada de la
maduracin. Quershi et al. diecisis ampliar sobre este tema explicando que los cambios
observados en 1 mes de edad pueden ser una adaptacin del patrn de consumo para
incluir la volicin, con secuencias ms largas y un mayor nmero de movimientos de
succin. Parecera, por tanto, que estos ritmos siguen un patrn de maduracin
razonablemente predecibles y que la perturbacin de esta maduracin podra ser una
pista importante para el diagnstico.
Interaccin con la respiracin. actividad de alimentacin aparece para anular
mecanismos de control de los quimiorreceptores ventilatorios normales 23 y el acto de la
deglucin tiene un impacto significativo en la respiracin durante la alimentacin. Como
los lactantes comnmente tragan tan a menudo como 60 veces por minuto, y hay un
cierre de las vas respiratorias con un promedio de 530 ms asociados con los tragos, esto
significa que durante el perodo inicial de succin continua, el cierre de la va area dura
hasta 30 sa minutos. 24
Esto hace que sea importante para la respiracin sea exquisitamente
coordinada con la deglucin.
Durante la alimentacin, la deglucin es segregada por la inhalacin. Chupar y
patrones de respiracin crear 'ventanas de oportunidad' para los tragos y el sistema
nervioso central pueden buscar oportunidades dentro de succin en curso y los patrones
en los que encajar traga, lo que permite un beb para continuar la alimentacin sin
respirar
Succin y la deglucin
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interrupcin. 22 En los bebs a trmino, la coordinacin entre la respiracin y la
deglucin se desarrolla y madura durante el primer mes de vida. diecisis
En general, el ritmo de tragar se mantiene a expensas de la respiracin rtmica
y funcional, incluso en recin nacidos a trmino. 25
Las desviaciones de estos patrones pueden ser predictivos de trastornos de alimentacin,
respiratorias y del desarrollo neurolgico. 25 Varios estudios demostraron que la succin y
la deglucin influir en el patrn normal de respiracin: se disminuy el tiempo inspiratorio,
disminucin de la frecuencia respiratoria, disminucin de la ventilacin por minuto y la
disminucin de volumen corriente. 25,26 Esto es importante en circunstancias patolgicas
cuando se ve comprometida respiracin.
Estudios de la coordinacin entre la succin, la deglucin y la respiracin muestran
las siguientes posibilidades: una golondrina podra estar precedida por la inspiracin,
expiracin o apnea y podra ser seguido por la inspiracin, expiracin o apnea,
produciendo nueve relaciones posibles. 21 Sesenta porcentaje de recin nacidos a trmino
tiene una inspiracin de tragar de la espiracin (I-S-E) o un trago-inspiracin expiration-
relacin (E-S-I). Golondrinas seguido de caducidad estaran ms seguros, ya que
cualquier resto de la leche en la faringe se aclarara antes de la prxima inspiracin.
Adems, es ms e fi ciente de tragar despus de la inspiracin debido a la presin
entonces farngea est en su ms alto. 15 El modelo ptimo para la alimentacin nutritiva
por lo tanto parece ser I-S-E.
Ya sea amamantados o alimentados con bibern con leche materna extrada, los
bebs muestran una tasa de respiracin significativamente ms alta que cuando se
reciben otros lquidos. La coordinacin entre la deglucin y la respiracin podra
mejorar con la leche materna. 27
Consideraciones especiales sobre el desarrollo de la succin y la deglucin en
neonatos prematuros
Al describir el desarrollo normal del nio prematuro, uno es, de hecho, que describe
una situacin anormal: un recin nacido prematuro se desarrolla en un ambiente
extrauterino, mientras que el desarrollo intrauterino sera normal. Esto complica la
cuestin de distinguir entre el desarrollo normal y anormal de succin y la
deglucin. Qu aspectos del desarrollo de la succin y la deglucin en el recin
nacido prematuro son desviados y lo que es parte de la maduracin normal? Con
esto en mente, nos gustara hacer los siguientes comentarios.
En el momento en un control deficiente ganancias infantiles suf sobre sus parmetros
fisiolgicos determina el momento en que est listo para procesar con xito la
alimentacin oral. A partir de la literatura, parece que se da por sentado que al llegar a la
edad de trmino, el nio ha desarrollado un patrn de succin (o que el beb es capaz de
coordinar la succin, la deglucin y la respiracin) que es comparable a la de un completo
recin nacido a trmino. Si el nio no es capaz de hacer esto, su desarrollo se considera
que es desviada o prematuro. 4
Gewolb et al. 20 indic que el nmero de movimientos de succin en recin nacidos
prematuros aumenta de 55 por minuto en la PMA 32 semanas a 65 por minuto a 40
semanas. Esto es comparable a
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tabla 1 Las cinco etapas primarias de la succin no nutritiva (NNS) y succin nutritiva (NS) de la deglucin se estabilice antes de chupar la ritmicidad hace. Un ritmo golondrina

estable ya existe a la edad de 32 semanas de PMA y no cambia de 32 semanas de

PMA a la edad de trmino. En cuanto a chupar el ritmo, la estabilidad se establece ms

Etapa 1a El patrn de succin se compone principalmente de expresin arrtmico sin

succin. adelante.

Etapa 1b de succin con intentos de generar la succin y de expresin. Etapa 2 bis A pesar de succin puede Mizuno y Ueda 15 encontrado fi cativamente signi aument succin e fi ciencia, (chupar

ser todava ausente, el componente se convierte en la expresin presin y frecuencia) entre la edad gestacional de 34 y 36 semanas. Encontraron fase

rtmico. continua un 30 s (durante la fase continua, el patrn de succin es estable y slo est
Etapa 2b La alternancia de succin / expresin comienza a aparecer. no ritmicidad influenciada por re fl oral actividad ex) y una fase intermitente (los cambios en el patrn de
an establecida.
succin y se vuelve menos estable como resultado de la fatiga, gastro-intestinal y
Etapa 3a Succin todava consiste en expresin rtmica sin aspiracin. Etapa 3b La aparicin de
respiratorio influencias) durante la succin. Aunque se observaron solamente los bebs
ms alternancia rtmica de aspiracin / expresin con
alimentados con bibern en la mayora de los estudios, se supone que el patrn rtmico
ya chupar rfagas y amplitud de succin ms fuerte. etapa 4
bsico es similar en la lactancia materna, a pesar de que la lactancia materna a menudo
Slo se observa alternancia rtmica de succin y de expresin. etapa 5
implica movimientos ms succin.
Mayor amplitud de succin y una mayor duracin de las rfagas de succin que lo visto en la

etapa 4

Adaptado en 2005 por Rogers y Arvedson 19 de Lau y Schanler. 11

el nivel alcanzado por los bebs a trmino a 1 mes de edad. Por un lado, esto implica que Interaccin con la respiracin. La coordinacin de la respiracin y
durante los primeros das despus del nacimiento, la tasa de la succin no se sigue la deglucin se somete a fi maduracin del desarrollo significativo de PMA 34 a 42
curva de maduracin. Por otro lado, la edad expresada en trminos de PMA se semanas. En trminos generales, los aumentos de la ventilacin por minuto durante la

correlaciona mejor con el desarrollo de succin y la deglucin que la edad cronolgica, lo succin y la deglucin con el aumento de PMA. diecisis

que supone que la alimentacin oral es un patrn de comportamiento congnita en lugar

Esto podra influir en los patrones de succin y la deglucin en nios cuyas minutos de
de comportamiento adquirido. 28
ventilacin est en riesgo, en circunstancias normales, por ejemplo, en los bebs que

sufren de displasia broncopulmonar (DBP). Gewolb et al. 20,31 se describe el desarrollo de

Lau y Kusnierczyk 6 dividido el proceso de maduracin normal, en cinco etapas la succin y la deglucin en nios prematuros que sufren de displasia broncopulmonar

primarias en base a la presencia o ausencia de succin y la ritmicidad de los dos grave. Hasta las 35 semanas PMA, succin y la deglucin se desarrollan como en recin

componentes de succin: aspiracin y de expresin / compresin (Tabla 1). Lau y nacidos prematuros sanos. Posteriormente, di fi cultades en la coordinacin de la

Kusnierczyk 6 utilizado esta escala para indicar la relacin entre el desarrollo de la respiracin y chupando surgir en una medida cada vez mayor, pero la tasa de la

succin y la habilidad alimentacin oral del recin nacido prematuro. La escala se puede deglucin, la longitud de la secuencia de la deglucin y el intervalo de golondrina de

aplicar tanto a NS y NNS. tragar no son influenciados por BPD. El principal problema surge en la coordinacin entre

la respiracin y la succin y la deglucin. Debido a BPD, la deglucin es relativamente

largo para satisfacer las demandas de ventilacin del beb, mientras que los patrones de

La succin no nutritiva. En el pasado, varios estudios sobre NNS eran succin no se adaptan a esta situacin. Si el beb sigue mamando, desaturacin se

realizado en recin nacidos prematuros ya que este patrn de comportamiento se observa produce debido a la necesidad de tragar, con el tiempo insu fi ciente para respirar, lo que
ms fcilmente en recin nacidos prematuros que es NS. Por lo general, es NNS en la lleva a la deglucin de apnea. Slo despus de varias semanas despus de la edad de
misma etapa del desarrollo como NS o un nivel por delante. 6,11
trmino se recupera la coordinacin y que el nio desarrolle un patrn de succin normal,

La etapa de la SNN es una indicacin de las habilidades orales y motoras del nio. Si un una vez ms. Esto posiblemente puede ser causada por la maduracin discongruent de

beb muestra etapa 5 NNS y su habilidad NS es la etapa 2, a continuacin, la los centros de respiracin y la deglucin en el tronco cerebral. La coordinacin de

coordinacin de la deglucin o respiracin es ineficaz. rendimiento de la alimentacin oral golondrina-respiracin y succin-deglucin ritmos puede ser predictivo de la alimentacin,

mejora a medida que las habilidades de succin del beb maduran. 6,9 Se encontr una respiratorio y anomalas del desarrollo neurolgico. 23 Los bebs con displasia

correlacin significativa entre el nivel de maduracin de habilidad de succin de un beb y broncopulmonar, sin embargo, no siguen los patrones predijeron maduracin de la

la edad gestacional y la habilidad del beb para ingerir alimentos oral. succin-deglucin integracin rtmica. Un estudio de seguimiento de Gewolb y Vice 32 sugiere

que las necesidades ventilatorias pueden modular el ritmo y la organizacin de succin.

Varios estudios han demostrado las ventajas de la SNN. Estos incluyen un cambio
ms rpido de la alimentacin por sonda a la alimentacin oral y mejor saturacin durante
NS cuando el beb recibi NNS antes de NS. NNS en el pecho vaco promueve el control
del estado infantil, aumento de peso, la habilidad est dando el pecho y la produccin de
leche en la madre. 6,29,30
Hanlon et al. 33 investigado la maduracin de veces que la deglucin de apnea en

recin nacidos prematuros a trmino y (edad gestacional de 28 a 37 semanas).

Ritmicidad. En los recin nacidos prematuros de gestacin 26 a 33 semanas de Encontraron que los tiempos de deglucin apnea disminuyen a medida que maduran los

edad en el nacimiento, Gewolb et al. 20 encontrado que la naturaleza bsica rtmica nios, al igual que el nmero y la duracin de los episodios de

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-Mltiple golondrina apnea deglucin. La maduracin parece estar relacionado a PMA en los artculos de la bsqueda bibliogrfica, se seleccionaron seis enfoques que todos se

lugar de alimentar la experiencia (edad cronolgica). derivan de la prctica de enfermera. Sobre la base de la configuracin del estudio, si es o

La dependencia de seales de comportamiento infantiles prematuro para la no est estandarizado y la descripcin de los elementos que se deben observar, se

oxigenacin alterada durante la alimentacin con bibern ser insuficientes para la seleccionaron dos mtodos (Tabla 2).

deteccin de la desaturacin de oxgeno durante la alimentacin oral. Atencin a los

cambios en los sonidos de respiracin y en el patrn de succin son potencialmente McGain y Gartside 35 descrito el uso de NNS para promover comportamiento

importantes estrategias de intervencin para prevenir la disminucin de la oxigenacin despierto para la alimentacin, el uso de evaluacin de comportamiento para identificar

durante la alimentacin. pausas de succin pueden ser un momento cuando los bebs la disposicin para la alimentacin y la observacin sistemtica y la respuesta a seales

prematuros tienen por objeto regular su patrn de respiracin y por lo tanto aumentar la de comportamiento infantiles para regular la frecuencia, duracin y volumen de la

oxigenacin. 34 No est claro si este patrn cambia al llegar a la edad de trmino. En los alimentacin oral.

neonatos prematuros, los patrones de respiracin predominantes son E-S-I y E-S-E con Utilizaron la alimentacin semi-demanda individualizada. Esto significa que cada 3 h

'golondrinas de apnea' o 'apnoeic-relacionadas' golondrinas que representa el beb se ofrece NNS para 5 a 10 min, seguido por una evaluacin de estado de

aproximadamente el 30% de todos los traga en lactantes pag PMA y aproximadamente el comportamiento del beb. Si el sueo, el nio se le permite dormir durante otra media

15% en recin nacidos prematuros de 35 a 40 semanas de 35 semanas PMA. Esto es hora y luego se volvi a ofrecer NNS. Si est despierto e inquieto, el nio se ofrece

alimentacin pezn, si el beb sigue durmiendo, la alimentacin es dada por medio de

bastante diferente de la situacin en los bebs a trmino, donde el patrn predominante
una sonda. 1
es I-S-E y donde 'de apnea (relacionada con)' golondrinas son raros.

Thoyre et al. 1 desarrollado la Evaluacin de Habilidades alimentacin temprana. Esta

herramienta es una escala observacional de 36 preguntas divididas en tres secciones:

preparacin para la alimentacin temprana, habilidades de alimentacin oral y de

Los mtodos de diagnstico para investigar un supuesto desarrollo
recuperacin de la alimentacin oral. Adems, la evaluacin de las habilidades de
anormal de la coordinacin de la succin, la deglucin y la respiracin
alimentacin temprana debe administrarse de nuevo en cada toma para determinar si el

nio es capaz de alimentarse por va oral, cmo reacciona a la alimentacin y la forma en

Las razones para estudiar cuidadosamente tanto las condiciones previas para chupar y
que se recupera del esfuerzo. Los parmetros fisiolgicos se monitorizan durante la
cmo un beb chupa son para determinar si un nio est listo para alimentarse por va
alimentacin. En el caso de la disposicin de alimentacin temprana, el beb tiene que
oral y para detectar la naturaleza de los problemas de alimentacin. Adems, un patrn
demostrar 'organizacin del comportamiento y la energa para el trabajo de la
de succin anormal puede ser una indicacin del desarrollo neurolgico del beb que no
alimentacin por alcanzar y mantener un estado despierto, un flexionada postura del
est progresando con normalidad.
cuerpo con el tono muscular su fi ciente, y el inters en chupar' (1, p. 10). La edad

gestacional es menos importante. Para habilidad alimentacin oral, se observ la

Se realiz una bsqueda bibliogrfica de los dos tipos de evaluaciones y
coordinacin de la succin, la deglucin y la respiracin, y la succin y la deglucin
distingui entre los siguientes elementos:
movimientos. Durante 5 min despus de la alimentacin, el cuidador observa la

1. la fiabilidad del estudio recuperacin conductual y fisiolgica de la alimentacin para determinar la recuperacin

2. la fiabilidad y validez de la herramienta de la alimentacin oral. Esta informacin es de gran importancia al momento de decidir si

3. si la herramienta se puede utilizar para los recin nacidos prematuros o no para alimentar al beb por va oral la prxima vez que necesita ser alimentado.

4. si la herramienta est diseada para la lactancia materna, la alimentacin con bibern o

para ambos

5. para cada edad se fue adecuado?

6. Cmo es invasivo it / off manos o las manos en? Los mtodos para detectar problemas de alimentacin en los nios pequeos

7. Qu es lo que mide? Para detectar problemas de alimentacin, se necesita una herramienta de diagnstico

8. es la herramienta diseada para NS o NNS o para ambos? para evaluar los patrones orales y motoras subyacentes mala alimentacin.

9. Cunto cuesta la herramienta y cules son los costos involucrados en su uso? En general, se puede distinguir entre la evaluacin de la alimentacin clnica y

evaluacin para tragar. 7 Ya sea NNS o NS y la deglucin se observan como

procedimiento estndar depende de la edad del beb y de la situacin clnica.

La determinacin de si un nio est listo para alimentar por va oral

Ciertos parmetros fisiolgicos, los aspectos del comportamiento, NNS y estado de No existe un mtodo estandarizado est disponible para evaluar la SNN. Un enfoque
comportamiento del lactante son indicadores importantes, aparte de funcionamiento-motor comn para evaluar NNS es colocar de un pequeo dedo en la boca del beb hasta la
oral del beb, para determinar si un nio pretrmino est listo para alimentar por va oral. 1,34 mitad de la lengua. La tasa de NNS debe ser aproximadamente dos chupa por segundo.

Si el beb muestra buenas NNS, esto no significa automticamente que est listo para la

alimentacin oral. Durante NNS, solamente la succin y la respiracin estn coordinados

La visin sobre la disposicin est fuertemente determinada por las opciones
y no succin, la deglucin y la respiracin como en el NS. 9
fastincreasing de tratamiento mdico de nios prematuros en la UCIN. Basndonos

principalmente en la fecha de publicacin de la

Diario de Perinatologa
 Theauthorsbasedallthe grupo AsemidemandmethodReliabilityofthestudy
itemsofthetoolon69
references.Noinformation basedonarandomized

JournalofPerinatology
isprovidedaboutthe
healthypreterm
resultsoftheEFS,
sobre thestudygroup, experimentalstudyof41
comparedtoacontrol ( norte 41)
grupo de control, andsoon lactantes
(32-34weeksPMA).
Makingthetransitionfrom
das
(gavagetooralfeeding5 P < 0,001) ms rpido

Theauthorsstatethat Reliabilityandvalidityof
Differentelementsofthis
'contentvalidityhasbeen
establishedwithexpert
neonatalnurses'and referencias
'intra-andinter calificadores
reliabilityhavebeenfound
tobestableand aceptable', approacharebasedon
butnodata theTool
areprovidedtosupportthis
declaracin evidencefoundin

Recin Recin idoneidad

nacidos prematuros nacidos prematuros

de edad

Ambos Ambos la
alimentacin
con bibern Breastor

Ambos Ambos NSorNNS

observationalmeasure Estado, Whatismeasured?

EFSisa36-artculo, la organizacin
del
usedtoassessfour dominios: comportamiento,
toremain engagedinfeeding; el control andcardiorespiratory golondrina-breathepattern suck-
para el funcionamiento
organizeoral-motor;
tocoordinate
swallowingandbreathing
andtoretain
physiologicalstablility

Noninvastive no invasiva invasividad

Degreeof

Doesnotrequireany ThemethodrequiresaCosto

apparatus.Requiresa
inversin
2-dayworkshopto

trainnursingstaffin trainednurseandtime;

usingthetool nocapital outlayrequired


Las evaluaciones estandarizadas estn disponibles para evaluar NS o la alimentacin
oral. Una bsqueda en la literatura utilizando los nueve elementos de bsqueda
mencionados anteriormente result en nuestro hallazgo de siete herramientas de
evaluacin (Tabla 3). Cuatro de ellos eran adecuados para la lactancia materna exclusiva,
dos para la alimentacin con bibern y slo uno, tanto para la lactancia materna y la
alimentacin con bibern. Las evaluaciones diseadas exclusivamente para la lactancia
materna tambin incluyen elementos tales como la posicin de alimentacin de la madre,
el dolor del pezn y la salud de la madre. La parte destinada a los patrones orales y
motoras se limita: dos de cada cinco artculos en el caso de cierre, la deglucin audible,
tipo de pezn, la comodidad, mantenga (LATCH), 37,38 nueve de los 22 subtemas en el
prematuro infantil Escala de Comportamiento La lactancia materna, 43 cuatro de los ocho
elementos de la evaluacin de la lactancia materna para recin nacidos a trmino. 44
Siete de cada diez y ocho elementos de la evaluacin sistemtica del nio al pecho
(SAIB). 36 La escala de comportamiento de la lactancia materna prematura infantil era la
nica herramienta sometidos a pruebas de validez y fiabilidad.
Las herramientas de evaluacin no invasiva para la alimentacin con bibern slo se
centran en los movimientos intraorales del lactante. Ambas evaluaciones se encuentran
todava en una fase experimental ( norte 1 y norte 12). Sin embargo, parecen ofrecer
muchas posibilidades para el futuro. 41,42
Debido a que la nica herramienta de evaluacin utilizado para la lactancia materna y
la alimentacin con bibern es la Escala de Evaluacin no invasiva neonatal Oral-Motor
(NOMAS), 4 describimos aqu con ms detalle. La herramienta contiene listas de
comprobacin para el comportamiento de alimentacin y proporciona un anlisis de, y
diagnsticos, chupar patrones mediante la evaluacin de los componentes de motor oral
de la lengua y la mandbula durante la succin neonatal. Adems, se identi fi ca el tipo de
patrn utiliza el beb succionar. Dos patrones anormales se definen: un patrn de succin
desorganizada y un patrn de succin disfuncional. Un patrn de succin desorganizada
se refiere a una falta de ritmo en la actividad total de succin. Esto significa que el nio es
incapaz de coordinar la succin y la deglucin con la respiracin. Cuando el patrn de
succin de un beb es desorganizado, es incapaz de alimentarse bien y pueden presentar
dificultad para respirar con cambios de color y / o hechizos de apnea y bradicardia. Un
patrn de succin disfuncional se caracteriza por anomalas en el tono orofacial. En caso
de hipertona orofacial, una restriccin en el rango de movimiento en la articulacin
tempomandibular puede dar como resultado, a su vez resulta en excursiones de mordaza
mnimos y / o retraccin de la lengua. En caso de hipotona orofacial, uno puede notar
una fl lengua flcida y / o excesivamente amplias excursiones de la mandbula al
succionar. Los bebs con patrones de succin disfuncionales son propensos a
beneficiarse de la intervencin teraputica proporcionando estrategias de compensacin
durante la alimentacin oral.
Palmer public datos relativos a la fiabilidad de la NOMAS en 1993. NOMAS no es
una herramienta fiable como el acuerdo intrarater con respecto al diagnstico es
'moderado' a 'sustancial' (K de Cohen entre 0,40 y 0,65). 43 En los ltimos aos, una
serie de artculos de Palmer 4,45-47 y otros 48,49 han sido publicadas en la que el NOMAS
fue empleado como una herramienta de diagnstico. El NOMAS parece particularmente
til para el estudio de los bebs a trmino con chupar
Succin y la deglucin
SP da Costa et al
253
problemas, pero no tanto cuando se trata de chupar patrones en recin nacidos
prematuros. 49
El valor pronstico de un curso del desarrollo anormal de succin, la deglucin
y la respiracin durante el desarrollo neurolgico posterior y la alimentacin de
los resultados
Se sabe que los problemas de alimentacin temprana puede ser el primer sntoma de la
incapacidad. Los bebs con problemas del neurodesarrollo graves en su vida posterior no
generaron presin de succin para succionar o coordinan y expresin durante su perodo
neonatal. Varios estudios encontraron que tanto los problemas de alimentacin y
problemas nutricionales son ms comunes en los nios con discapacidad grave. 2,50 Gisel
y Patrick 43
sugieren que la evaluacin cuantitativa temprana de la alimentacin e fi ciencia se debe
hacer para identificar a los nios que no pueden ser alimentados adecuadamente sin
alimentacin auxiliar. La identificacin de factores de riesgo asociados con la desnutricin
es importante para su deteccin precoz y el tratamiento y para la prevencin de
posteriores consecuencias del comportamiento, salud y el crecimiento. Sin embargo, slo
unos pocos estudios tienen factores de riesgo identi fi cado de forma prospectiva en
cohortes de nios nacidos a trmino y pretrmino. Por otra parte, casi no hay
publicaciones sobre la relacin entre el desarrollo de la succin y el resultado del
neurodesarrollo ms tarde, a pesar de que hay varios autores que sospechan que la
relacin existe.
Dado que los procesos rtmicos que intervienen en la alimentacin estn bajo el
control bulbar, anlisis cuantitativos de los ritmos y patrones de los tiempos de
alimentacin puede ser significativa. Este es el caso especialmente despus de la
semana 35 de la PMA, no slo como una indicacin de problemas de alimentacin, sino
tambin como predictores de problemas neurolgicos posteriores a largo plazo. 26
Los patrones de comer y beber de 34 ex prematuros (con una media de edad
gestacional de 34 semanas) y 21 nios sanos nacidos a trmino se estudiaron de 6 a
12 meses. 50 A la edad de 6 meses, 12 ex prematuros eran ms propensos a vomitar y
eran ligeramente ms inclinados a toser cuando se alimenta alimenticio viscoso. A la
edad de 12 meses, los mismos 12 nios tenan ms problemas con pequeos trozos
en su comida y tosan mucho ms a menudo al comer el alimento masticable. Slo
seis de estos nios y sus padres disfrutaron de la comida.
Palmero 48 seguido de 18 nios a los que se haba evaluado con NOMAS poco
despus del nacimiento. Vio a los nios otra vez entre las edades de 24 y 36 meses. Para
estas evaluaciones, se utiliz las Escalas Bayley de Desarrollo Infantil y la Escala de
Madurez Social de Vineland. Todos los siete nios que tenan un patrn de succin
disfuncional en la infancia mostraron retraso en el desarrollo. Los dos nios que tenan un
patrn de succin normal en la infancia se desarrollaron normalmente. De los nueve nios
que haban mostrado un patrn de succin desorganizado en la infancia, cuatro haban
desarrollado de manera anormal a la edad de 24 meses. Sin embargo, los nmeros en
este estudio son limitadas y no se proporcionan detalles espec fi cos sobre la extensin
del retraso en el desarrollo.
Diario de Perinatologa
 Studyof35infants: Riordan et al. 38 Treinta Reliabilityofthestudy
Nodataareavailablefor
y sixinfants, plazo basedon21references
12 RN de trmino (grupo halfoftheitems assessingthistool.The
control) andpreterm.Nocontrol setupofthetoolis.
group.Twentyreferences Notsubjectedtoanytest
and23preterms.Thirty- wereused.Formorethan,

JournalofPerinatology
ofvalidity
eightreferences.The Thereis
lactancia noacknowledgementof
sourceofallnine anddurationof thesource.Themethod wasnotsubjectedtoany testofvalidity
betweentheLATCHscores
andtherelationship
elementsisacknowledged. medidos
thevalidityof133dyads
Thetoolissubjectedto
testsofbothreliabilityand discriminativevalidity

Interrateragreement Inapreviousversion, Noinformationisofthetool

ofthePIBBSwastested interrateragreementwas
onthebasisofeight determinedonthebasisof
percentageagreement.
infantsandadjusted Afterrevision, al final
accordingly.Subsequently, fiabilidad
theinterrateragreement scalewasnottestedfor
ofthetoolwastestedtwice Reliabilityandvalidity
reliabilityandvalidity
andadjusted

providedregarding

grupos Nodistinctionis De Suitableforfullterm

Agesuitability
bebs, recin
madeintermsof nacidos
Suitableforboth weeks'correctedage butprobably alsoforpreterm
birthupto8. Grupos
gestationalagewhen Suitableforboth,
accordingto
theauthors.Inthe Manual,
distinctionismade
usingthistool hardlyany mentofpreterms
regardingtheassess-

Amamantamiento Amamantamiento Ambos Pecho bibern

Breastor

NS NS Ambos NS NSorNNS

Nineaspectsare Thetoolassignsa intothreecategories chupar Whatismeasured?

Eighteenaspectsare

measuredand numeralscoreto Coordinationbetween,

movementsaredivided
subdividedinto22 cinco tragar observ,

subitems.Nineofthese keyelements, forjawmovements andbreathing.Jaw andtongue

refertosucking dosDe whichrefertosucking andswallowing sevenof

andthreecategories

fortonguemovements whichrefertosucking / swallowingmovements

Handsoff, Mainlyhands Handsoff, No Grados

fuera,
la la
exceptfor
observacin directa observacin de cabecera
auscultacin cervical
de Ness invasiva
Noapparatus. Traininginscoring Videocamera.A TrainingofnurseMaterial,
curso fi
auscultacin cacin 3-daycerti
gastos de formacin
andcervical andmother

Entrenamiento requerido
 norte Ten'normal'infants Reliabilityofthestudy
forassessingthistool
Nodataareavailable.
1asapilotstudy a FI Thesetupofthetoolis
basedonsixreferences,
lingualmovements (grupo control) fourofwhichhavenot
validez
todetermineabnormal beenpublished.Not
subjectedtoanytestof
ndoutwhether andtwo

JournalofPerinatology
ultrasoundcanbeused.
Treinta y
tworeferenceswere used.Notsubjectedtoany testofvalidity disorderswerestudied

infantswithneurological.

substantialtestofvalidity

Elevenreferenceswere used.Notsubjectedtoany

Theauthorsunderscore Accordingtotheir Noinformationisofthetool

theimportanceoflingual
motoractivityasadriver previouslypublisheddata
ofsuckingmechanics.In oninfantswithsevere
Adems,
theydescribethe neurologicaldisorders,
differencesinlingual
movementsbetweenNS andNNS whowereunableto
negativepressure Reliabilityandvalidity
reliabilityandvalidity
generateintraoral, la
authorsobserveda signi fi
cantrelationship
betweenthroatmovement
andsuctionpressure
providedregarding

A trmino No indicado. bebs Agesuitability

prematuro Suitableforfull plazo

La alimentacin con bibern La alimentacin con bibern bibern

Amamantamiento

Breastor

NSandNNS NSandNNS NS NSorNNS

Itisusedtodiscern Suctionand EightaspectsareWhatismeasured?

feedingcandidacy expressionpressure
aspectsoforal, andthemovements
whichisthe evaluacinde ofjawandthroatare
intraorallingual measuredtodetect observ, fourof
movementsduring abnormalmovements,
chuparse forinstance, ininfants
trastornos withneurological
whichreferto

suckingmovements.A

descriptionofthetest

hasnotbeenpublished

Handson, Handsoff, Handsoff, Grados

sin embargo,
no invasiva, la la
accordingto
observacin directa observacin directa
LOSAUTORES
de Ness invasiva
imagingsystem Digitalvideocamera. Applyingthetoolis
Material,
B-modeultrasound. Traininginplacing
Traininginusing
ultrasoundandin themarkersandin tipifica
interpretingthe interpretingthe
imgenes
anlisis gastos de formacin
edasbeing

'simple'and 'barata'
 Succin y la deglucin
SP da Costa et al
256
Mizuno y Ueda 15 estudi la relacin entre la conducta alimentaria (medida en
trminos de expresin y de aspiracin) de 65 recin nacidos (edad gestacional media
de 37,8 semanas, sd 0,5) y el desarrollo neurolgico (medido con las Escalas Bayley
de Desarrollo Infantil II) a los 18 meses de edad. Encontraron una asociacin, es
decir, ms dbil es la aspiracin y la expresin, ms baja es la puntuacin en las
escalas de Bayley de Desarrollo Infantil II.
Phidham et al. 51 explorado el nivel y la variacin en el desempeo de habilidades de
alimentacin en 45 recin nacidos prematuros en 1, 4, 8 y 12 meses de edad postrmino
utilizando la Alimentacin del Nio Habilidades Lista de verificacin. Ellos encontraron que
el desempeo de habilidades de alimentacin vari ampliamente entre los lactantes en las
cuatro evaluaciones. Una minora de los nios tenan un retraso y la falta de
oportunidades para participar habilidades como comer alimentos nuevos, beber de una
taza y la auto-alimentacin habilidades a la edad de 8 y 12 meses.
Medoff-Cooper 44 realiz un estudio en 19 nios con muy bajo peso al nacer para
identificar predictores tempranos de resultado del desarrollo. Ellos encontraron que la
presin media generada por cada chupar y la longitud de las rfagas de succin
correlacion positivamente con la Escala de Psicomotor de la BSID a la edad de 6 meses.
En resumen, podemos afirmar que en los ltimos aos, una relacin entre los
patrones de succin y posteriormente resultado ha sido sugerida por varios autores, pero
que no existen datos exactos. Hay una necesidad urgente de estudios prospectivos sobre
el comportamiento de alimentacin y despus del desarrollo neurolgico y los resultados
del motor. Para empezar, una herramienta de investigacin fiable y no invasivo para
evaluar la succin y se requiere su desarrollo para lograr este objetivo.
Conclusin
Muchos estudios sobre la succin y el desarrollo de la succin en los bebs prematuros y
los bebs nacidos a trmino se han publicado en los ltimos 7 aos. Un nmero de estas
publicaciones suponer que existe una relacin entre la forma de un beb chupa y su
posterior desarrollo neurolgico y el resultado de la alimentacin. En estos estudios, se
mencionan y se investigan diversos aspectos de para aprender a succionar del pecho o la
forma de beber de una botella. factores internos y externos se distinguen. Los factores
internos son parmetros fisiolgicos estables, enraizamiento, presin de aspiracin y de
frecuencia de succin, los movimientos de la mandbula y la lengua, la ritmicidad de la
relacin chupar-deglucin-respiracin, la duracin de succin rfagas y estado de alerta.
Los factores externos son la leche flujo, el tamao del pezn, sonda nasogstrica en el
lugar y el papel del cuidador. Varias herramientas de investigacin se han desarrollado
para evaluar el comportamiento de succin. En estos estudios, slo unos pocos aspectos
del desarrollo de la succin se miden o investigados; a menudo no se pueden utilizar
tanto para la alimentacin la lactancia materna y la botella, son ms o menos invasivas y
requieren un equipo de medicin costoso o complicado. La mayora de los estudios se
realizaron con un pequeo grupo experimental y, a menudo sin un grupo de control. Slo
se probaron algunas herramientas para su validez (especificidad y sensibilidad). Por lo
tanto, subsiste la necesidad de una herramienta fcil de usar, fiable y no invasivo para
medir objetivamente todos los aspectos mencionados
Diario de Perinatologa
arriba y uno que es aplicable tanto a la lactancia materna y la alimentacin con bibern.
Con dicha herramienta en la mano, que sera capaz de determinar cules son las
intervenciones de usar para mejorar succin y la deglucin en los recin nacidos. Es
tentador especular que tal herramienta tambin podra predecir el desarrollo posterior o
secuelas del neurodesarrollo o problemas de alimentacin ms adelante. En ese caso,
sera permitirnos decidir qu intervenciones utilizar para mejorar succin y la deglucin en
los bebs, y es de esperar mejorar sus resultados.
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