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QUINTA EDICiN EN ESPAOL

TRADUC1DA DE LA
.QUINTA EDICiN EN INGLS

Psiquiatra
general

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

AMIGO LECTOR: HOWARD H. GOLDMAN, MD, MPJ:I, ~H~

Profesor de Psiquiatra
La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. lnstitute ofPsychiatry and Human Behavior
En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor University ofMaryland, Baltimore
ha procurado una presentacin digna de su contenido y est poniendo todo su empe-
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zacin .: Center for Health Services Research and Development
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Mxico, D.F. Bogot, D.C.

C''''ItmMo.,c:,"o do Prolecc,o,., y Fome",o

a tos O"rCChosdll AUIt>.
G .. ~, On COI"cI'Vil

~ manual moderno"
EdIIorl.1 El m.nual moderno, S.A.eH C. V. Edtrorl.' El m.nual mod.mo. (Colombl.). Uda
Av. Sonora 206 Col. HipOdromo, C.P. 06100 JHJdoo, D.F. Cerrera 12-A No. 79-03105Bogot, OC
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quelasdosis de los frmacos y los esquemas de tratamiento sean correctos
y compatibles con los estndares generalmente aceptados en el momento
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se hacen necesarios cambios en el tratamiento y en la utilizacin de
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e informacin del material incluidos en el inserto del paquete de cada
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Colaboradores
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Titu.!.,:,original de la obra:
Revtew of Cenerat Psychiutry
Bruce Africa, MD, PhD Howard L Fields, MD, PhD
Copyright 2000 by The McG"aw-Hill Companies, Inc, Former Associate Clinical Professor of Psychiatry, Professor of Neurology, Physiology, and Psychiatry,
Previous editions copyright 1995, 1992, 1988 by Appleton & Lange University of California, San Francisco. University ofCalifornia, San Francisco
ISBN 08385.84349 David Anderson, MD Michael .B. First, MD
Senior Staff Physician, Henry Ford Hospital, Detroit, Associate Professor of Clinical Psychiatry, Columbia
Psquiatrta "general Michigan.
D.K 2001
University College of Physicians & Surgeons; Editor,
Kenneth L Appelbaum, MD DSM-IV Text and Criteria, American Psychiatric
ISBN 968-426-9390
Associate Professor of Clinical Psychiatry; Director, Association, Washington, DC; Research Psychiatrist,
Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V, Correctional Mental Health, University ofMassachusetts New York State Psychiatric Institute, New York.
Av. Sonora 206, Col. Hipdromo, Medical Center, Worcester. Frederick G. Flynn, DO, COL, MC
Deleg. Cuauhtmoc, Paul S. Appelbaum, MD Chief, Neurology Service, Program Director, Neurology
06100 Mxico, D.E AF Zeleznik Professor and Chairman, Department of Residency, and Chief, Neurobehavior, Madigan Army
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Worcester. Professor of Neurology, University of Washington
Miembro de la Cmara Nacional
Rene Binder, MD School of Medicine, Seattle; Associate Professor of
de la Industria Editorial Mexicana, Reg. nm. 39
Professor of Psychiatry, Director, Psychiatry and Law Neurology, Uniformed Services University of Health
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Children's Hospital al Monlefiore, Bronx, New York.
H Westley Clark, MD, ID, MPH Scienees, Duke University Medieal Center, Durharn,
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University ofCalifornia, San Francisco. Oliver Freudenreich, MD
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writing from the Publisher. School, Boston, Massachusetts
Students, Albert Einstein College of Medicine, Bronx,
New York. Richard J. Goldberg, MD
~ manual moderno Glenn C. Davis, MD Professor, Department of Psychiatry and Human Be-
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Corporate Vice President, Academic Affairs, Henry Ford
de Editorial El Manual Moderno. S.A. de C. V. Psychiatrist-in-Chief, Rhode lsland Hospital and The
Health System, Detroil, Michigan; Professor of
Miriam Hospital, Providence, Rhode Island.
Psychiatry, Case Western Reserve University; Clinical Beth Goldman, MD, MPlI
Psiquiatra general i [ed.] Howard H Goldman , te Estilo editorial: Pro fessor of PsychialIy, Universily ofMichigan
Gloria Padilla Sierra. - - 5a ed. - - Mxico Manuel Bernal Prez Private practiee, Birrningham, Michigan; Medical Con-
Kathryn N. DeWitt, PhD
Editonal El Manual Moderno, 200 I sultant, Center ror Healtheare Quality and Evaluative
xiv, 698 p. i1., 26 cm Disco y formacin de pginas: Private practice, Palo Alto, California. Studies, Bine Cross Bine Shield ofMiehigan
Traduccin de: Review of general psychiatry - 5th ed Roco Prez Mor.tles Stuart J. Eisendrath, MD Howard H Goldman, MD, MPH, PhD
Incluye ndice
Correccin ortotipogTfica: Professor of Clinical Psychiatry and Director of Adult Professor of Psychiatry, Institnte of Psychiatry and
ISBN 968-426939.0
l. Psiquiatra. 2. Psicologa patolgica Oiga L Paeheeo C"uz J'>sychiatryCliillc, University of California, San Fran- Human Behavior, University of Maryland, Baltimore;
3. Psicoterapia. L Goldman, Howard H., ed. cisco.
ndice: Research Associate, Center for Health Services Research
IL Padilla Sierra, Gloria, tr. Elvia Maldonado Garca
616.89 PSIQ g. 2001 Biblioteca Nacional de Mxico Ilustracin de portada:
T.l'.D.G. Jssiea Bernal Canseeo
 VI Psiquiatra general
and Development, School ofHygiene and Public Health,
Johns Hopkins University, Baltimore.
Gary L. Gottlieb, MD, MBA
Professor ofPsychiatry, Harvard Medical School; Chair-
man, Partners Psychiatry and Mental Health Systern,
Boston, Massachusetts.
John H. Greist; MD
Clinical Professor ofPsychiatry, University ofWisconsin
Medical School; Distinguished Senior Scientist, Madison
Institute of Medicine, Inc, Madison, Wisconsin.
Phillip Grob, MD
Assistant Professor, University of Maryland School o[
Medicine, Baltimore.
Gemma G. Guillermo, MD
Clinical Instructor of Psychology, Division of Psycho-
social Medicine, University ofCalifornia, San FranCIsco
EBeh HaBer, MD
AssociateAdjunct Professor, Department ofPsychiatry,
University ofCalifornia, San Francisco
Rona J. Hu, MD
Assistant Professor of Psychiatry, Stanford University
School ofMedicine, Palo Alto, Califomia.
Roberta Huberman, MD
Assistant Clinical Professor of PsyehiatIy, MI Sinai
Medical Center, New York, New York; Private practice,
Princeton, New Jersey.
Gerard J. Hunt, PhD
Senior Psychotherapist, Resource Group, Towson,
Maryland.
James W. Jefferson, MD
Clinical Professor ofPsychiatry, University ofWisconsin
Medical School;Distinguished Senior Scientist, Madison
Institute ofMedicine, Inc., Madison, Wisconsin.
Nick Kanas, MD
Professor and Director, Group Therapy Training Pro-
gram, Departnlent ofPsychiatry, University ofCalifornia,
San Francisco; Associate Chief, Psychiatry Service,
DepartInent of Veterans Affairs Medical Center San
Francisco. ' Therapy; Associate Clinical Professor, Department of
Ralph J. Kiernan, PhD
Clnical Assistant Professor ofPsychology in Psychiatry,
Stanford University Medical Center, Palo Alto, Cali-
[ornia.
Ellen S. Krantz, PhD
Postdoctoral Fellow, Kermedy Krieger Institute, Johns
Hopkins University, Baltimore, Maryland.
J.W. Langston, MD
Presiden!,The Parkinson's Institute,Surrnyvale,California
Miro J. Landry
Freelance medical writer, Silver Spring, Maryland
Gregory K Lehne, PhD
Assistant Professor ofMedical Psychology, DepartInent
of Psychiatry and Behavioral Sciences, The Johns
Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
Maryland
Hanna Levenson, PhD
Clinical Professor, Department of Psychiatry, Unive-
rsity of California Medical School, San Francisco; Di-
rector, Levenson Institute for Training (LIFT), San
Francisco.
(Colaboradores)
Colaboradores Vll
Richard J. Loewenstein, MD
David E. Reiser, MD Lonnie Snowden, PhD
Clinical Associate Professor, Departrnent of Psychiatry Associate Clinical Professor o[ Psychiatry, University Director, Center for Mental Health Services Research;
and Behavioral Sciences, University ofMaryland School of Colorado Health Sciences Center, Denver.
of Medicine, Baltimore Professor, School of Social Welfare, University of
Victor 1. Reus, MD California, Berkeley.
David Lor rcck, MD
Professor, Department of Psychiatry and Senior Inves- Crag Van Dyke, MD
Assistant Professor, University 01' Maryland Medical tigator, Center for Neurobiology and Behavior, Uruver- Professor and Chair, Department of Psychiatry, Univer-
School, Director, Baltimore Veterans Affairs Medical sity ofCalifornia, San Francisco, School ofMedicine sity of California, San Francisco.
Center Alzheimer's Prograrn.
Cary M. Rodin, MD Robert S. Wallcrstcin, MD
Shane MacKay, MD
Head, Mental Health Prograrn, University Health Professor Emeritus and Former Chair, Department of
StaffPsychiatrist, Alta Bates Medical Center, Berkeley, Network, Toronto, Cariada; Pro fes sor of Psychiatry, Psychiatry, University of California, San Francisco,
Califonla University of Toronto, Canada.
School of Medicine.
Charles R. Marmar, MD Jeffrey Rowe, MD Daniel S. Weiss, PhD
Professor and Vice Chairman, Department ofPsychiatry, Assistant Clinical Professor oPsychiatry, University of Professor of Medical Psychology, Department of Psy-
University of California, San Francisco; Cruel; Mental California, San Francisco. chiatry, UniversityofCalifornia, San Francisco; Director
Health Sen'ice, Acting Chief of Staff, San Francisco Stuart R. Schwartz, MD of Research, PTSD Research, Veterans Affairs Medical
Veterans Affairs Medical Center.
Professor ofPsychiatry; Vice Chairman ofEducational Center, San Francisco.
Terry Michael McClanahan, MA Programs at UMDNJ Robert Wood Johnson Medical Mitchell D. Wilson, MD
Universtly ofCalifornia, San Francisco
School, Piscataway, New Jersey. Assistant Clnical Professor ofPsychiatry, University 01'
Laurie E. McQueen, MSSW Rodncy J. Shapiro, PhD California, San Francisco; Faculty Member, San Fran-
DSM Project Manager, American Psychiatric Asso- Clnical Professor ofPsychiatry, Ullversity ofCalifonlia, cisco Psychoanalytic Institute; Private practice in
ciation, Washington, DC. San Francisco; Director, Networks Fanlly Counseling Psychoanalysis and General Psychology, Berkeley,
Edward L. Mcrrin, MD Center, San Francisco. California.
Medical Director, Psychstrategies, Inc., Santa Rosa, David Smith, MD Mary Witt, MD, MPH
Califomia. AssistantClinical Professor ofPsychiatry and Pediatncs.
Founder and Medical Director, Haight Ashbwy Free
Aubrey W. Metcalf, MD Albert Einstein College of Medicine; Psychiatrist,
Medical Clinics; Associate Clnical Professor of Occu-
Clnical ProfessorofPsychiatry, UniversityofCalifomia, pational Health and Clinical Toxicology, University of Children's Evaluation and Rehabilitation Center, Rose
F KennedyCenter University Affiliated Program, Bronx,
San Francisco; Senior Supervising Child and Adolescent Califomia, San Francisco.
Psycllatrist, LPPI, University of Cahfomia, San Fran- NewYork
CISCO.
Jonathan Mueller, MD
Associate Clnical Professor, Department ofPsychiatry,
University ofCalifrnia, San Francisco. . .
Kim Norman, MD
Clnical Professor, Department ofPsychiatry, University
ofCalifornia, San Francisco; Director, Eating Disorder
Cltnic, Langley Porter Psychialric Institute.
Jacqueline B. Persons, PhD
Director, San Francisco Bay Area Center Cognitive
Psychiatry, University ofCalifornia Medical School San
Francisco. '
Harold A Pincus, MD
Executive Vice Chair, Department of Psychiatry, Uni-
versity ofPittsburgh School ofMedicine
S. Michael Plaut, PhD
Associate Professor of Psychiatry, University of
Maryland School ofMedicine, Baltimore.
Kenneth S. Pope, PhD
Private practice, Nonvalk, Cormecticut.
Steven D. Prakkcn, MD
Senior Resident, DepartInent of Psycruatry, University
of California, San Francisco.
David Preven, MD
Clinical Professor, DepartInent ofPsycruatry and Beha-
vioral Sciences, Albert Einstein College of Medicine,
New York, New York; ChJef ofPsychiatry, Weiler Hos-
pital, Brom(, New York.
Stcphen D. Purcell, MD
Associate Clnical Professor, DepartInent ofPsychiatry,
Unjver~ifvofr::llifnrni:;: .~!:ln Rr~:H1r;Q"'1"\
 Contenido

Colaboradores V
Prefacio XllI

SECCIN I
TEORA y CONCEPTOS

Captulo 1. Psiquiatra general: introduccin 3

Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD

Captulo 2. Fundamentos tericos de la psiquiatra 7

James David, MD y David Preven, MD

Captulo 3. La mente y las enfermedades somticas: factores psicolgicos que infieren

en las enfermedades fsicas 17
Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, MD

Captulo 4. Desarrollo en nios, adolescentes y adultos ; 27

Aubrey W Metcalj, MD y JejJrey Rowe, MD

Captulo 5. Cerebro y conducta ; 57

Frederick G. Flynn, DO, COL, MC, Jonathan Mueller, MD y Howard L. Fields, MD, PhD

i,'1 Captulo 6. Neuroqumica en psiquiatra 95

Rona J. Hu, MD y Victor 1 Reus, MD

Captulo 7. Aspectos sociales y culturales de la salud, enfermedad y tratamiento 115

Gerard J. Hunt, PhD y Lonnie Snowden, PhD

Captulo 8. Psicopatologia: diagnstico psiquitrico y formulacin psicosocial 129

Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD Y Steven A. Foreman, MD
 x Psiquiatra general (Contenido) Contenido' Xl

SECCIN 11 Captulo 19. Trastornos delirantes y otros de tipo psictico : 307

VALORACIN PSIQUITRICA
Edward L Merrin, MD

Captulo 20. Trastornos del estado de nimo 323

Captulo 9. Introduccin a la valoracin clnica: el "alcalde"
de Wino Park 141 Viclor I Reus, MD

Howard H. Goldman, MD, MPlf, PhD Captulo 21. Trastornos por ansiedad 347

Captulo 10. La entrevista psiquitrica 143 John H Greist, lvlD y James W Jefferson, MD

David E. Reiser; JI_ID Captulo 22. Trastornos somatomurfos y disociativos 369

Caprulo 11. Exploracin del estado mental 155 Richard J Loewenstein, ]l,1b, Shane Mac Kay; MD
y Stephen D. Purcell, MD
Jonathan Mueller; .UD, Ralph J Kiernan, PhD y J W Langston, MD
Captulo 23. Trastornos adaptativos 397
Captulo 12. Exploracin fsica y valoracin del laboratorio 167
Daniel S Weiss,PhD y Kathryn N DeWitt, PhD
Frederick G Flynn, DO, COL, MC y Jonathan Muel/er, MD
Captulo 24. Trastornos de la personalidad 405
Capitulo 13. Pruebas psicolgicas 185
Charles R. Marmar; MD
Daniel S Weiss,PhD y El/en S Krantz, PhD
Captulo 25. Disfuncin sexual, trastornos de la identidad sexual y parafilias .1 433
Captulo 14. Resumen de un caso clnico: el "alcalde"
S Michael Plaut, PhD y Gregory K Lehne, PhD
de Wino Park y su to 197
Howard H Goldman, MD, MPH, PhD y David Anderson, MD Captulo 26. Trastornos de la alimentacin ..............................................................................................
461
Kim Norman, MD

Captulo 27. Trastornos facticios 477

SECCIN 111 Stuart J Eisendrath, MD y Gemma G. Guillermo, MD
TRASTORNOS MENTALES
Captulo 28. Trastornos mentales en la infancia y psiquiatra infantil .487
l,. ...
"

Captulo 15. Clasificacin de los trastornos mentales: Manual diagnstico y estadstico Roberta Huberman, MD, Linda Cahill, MD y Mary Witt, MD, MPH
de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV) 211
Harold A. Pincus, MD, Michael H First, MD, Allen Frances, MD
y Laurie E. McQueen, MSSW

Captulo 16. Demencia, delirio y trastornos amnsicos 231 SECCIN IV

Phillip Grob, MD, David Lorreck, MD, Rene Binder, MD y Ellen Haller, MD MODALIDADES DE TRATAMIENTO

Captulo 17. Trastornos relacionados con sustancias: alcohol y drogas 235

H Westley Clark, MD, JD, MPH, TerryMichael McClanahan, .M4, Captulo 29. Introduccin al tratamiento psiquitrico 519
Nick Kanas, MD, David Smith, MD y Mim J Landry Beth Goldman, MD, MPH y Howard H Goldman, MD, MPH, PhD

Captulo 18. Trastornos esquizofrnicos 2t5

Captulo 30. Terapias somticas 525
Bruce Africa, MD, PhD, Oliver Freudenreich, MD y Stuarl R. Schwartz, MD
Beth Goldman, MD, MPH y Glenn e Davis, MD
XII Psiquiatra general (Contenido)

Captulo 31. Psicoanlisis y psicoterapia dinmica prolongada , 555

Robert S. Wallerstein, MD y Mitchell D. Wilson,MD

Captulo 32. Psicoterapia de tiempo limitado ; ; 567

Charles R. Marmar; MD
Prefacio
Captulo 33. Terapia conductual y terapia cognitiva 579
Hanna Levenson, PhD, Jacqueline B. Persons, PhD
y Kennetb S. Pope, PhD

Captulo 34. Psicoterapia de grupo ..; 591

'\<. Nick Kanas, MD Psiquiatra general, 5a. edicin, es una obra diseada para estudiantes de medicina, quienes han iniciado el
curso y para complementar los materiales de los programas de estudio y las lecturas sobre la materia, y ser
Captulo 35. Terapia familiar y marital 601 utilizada como texto acompaante de trabajos ms amplios. Al ser elaborado por catedrticos de psiquiatra,
esta obra es til para las necesidades de los estudiantes de medicina en la 'mayora de los contextos. Adems,
Rodney J Shapiro, PhD puede servir como texto de repaso para residentes de psiquiatra y otras reas, as como -referencia para mdicos
y otros profesionales de la salud.
Captulo 36. Tcnicas de medicina conductual , 617 La psiquiatra es una disciplina de observacin y sondeo minucioso, una ciencia bsica del comportamiento
y una ciencia clnica del trastorno mental y las respuestas emocionales a los cambios fisiolgicos, enfermedades
Daniel S. Weiss,PhD somticas y acontecimientos de la vida. Los crticos cuyo fundamento es la neurociencia consideran que la
psiquiatra no toma en cuenta al cerebro como tal, mientras que aquellos que tienen su base en la medicina
Captulo 37. Atencin psiquitrica del paciente crnicamente enfermo psicolgica temen que la psiquiatra deje de lado a la mente. Los estudiantes de todas partes se preocupan de que
y del paciente agonizante 621 su currculo mdico no pierda validez. Nuestro propsito es presentar a la psiquiatra con una mezcla apropiada
de cerebro, mente y sensatez.
Gary M Rodin, MD

Captulo 38. Psiquiatra geritrica 631 NUEVO EN ESTA EDICiN

Gary L. Gottlieb, MD, MBA
Esta edicin le da la bienvenida a 15 colaboradores nuevos, muchos de los cuales son coautores que han contri-
Captulo 39..Consulta psiquitrica en el hospital general 643 buido en ediciones anteriores de Psiquiatra general.
Se ha efectuado una revisin extensa de 7 captulos:
Richard J Goldberg, MD y Craig VanDyke, MD Neuroqumica en psiquiatra
Aspectos sociales y culturales de la salud, enfermedad y tratamiento
Captulo 40. Psiquiatra forense 653 Demencia, delirio y trastornos amnsicos
Trastornos esquizofrnicos
Kennet L. Appelbaum, MD y Paul S. Appelbaum, MD Trastornos somatomorfos y disociativos
Trastornos mentales en la infancia y psiquiatra infantil
Captulo 41. Psiquiatra en urgencias 667 Terapias somticas
Belh Goldman, MD, MPH
CARACTERSTICAS SOBRESALIENTES
ndice ; 681
Material sobre ciencia biolgica bsica y psicosocial, as como material clnico sobre diagnstico y
tratamiento.
Amplia cobertura de trastornos con criterios de diagnstico completos como se describen en el Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV).
Neurociencia y psicofarmacologa actualizada.

XIII
 XIV Psiquiatra general (Prefacio)

Casos clnicos que ilustran las caracteristicas de la mayoria de los trastornos mentales y su amplia

Seccin I
evaluacin clnica.
Glosaro de signos y sntomas psiquitricos.
Seis captulos sobre la valoracin psiquitrica.
Algoritmos de diagnsticoy tratamiento.
Formato legj.bl~y consistente, que permite su uso en mltiples ambientes clnicos.
Referencias seleccionadas para una investigacin ms amplia.
Informacin til no slo para el mdico general, sino tambin para el estudiante de medicina y el residente
en psiquiatra. r-
Teora y conceptos
RECONOCIMIENTOS

Psiquiatra general representa mucho ms que slo el trabajo del autor y sus colaboradores antes menciona-
dossme gustaria reconocer la ayuda de otras personas que contribuyeron a la elaboracin de este texto. Capltulo 1. Psiquiatra general: introduccin 3
A pesar de que la quinta edicin se parece poco a los materiales originales del curso que se prepararon en Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD
la USCF antes de la primera edicin, deseo dar las gracias a mis predecesores y colegas de San Francisco por
plantear la directriz inicial para este texto. Asimismo, me gustara agradecer al personal editorial de la compaa Captulo 2. Fundamentos tericos de la psiquiatra .................................................................................. 7
McGraw-Hill, en especial-a David Barnes y Harriet Lebowitz, y al editor del manuscrito, Arline Keithe. Quiero James David, A1Dy David Preven, MD
agradecer muy especialmente a Jirn Ransom, cuyo excelente trabajo editorial en la primera edicin contina Captulo 3. La mente y las enfermedades somticas: factores psicolgicos
haciendo legible este texto. que infieren en las enfermedades fsicas 17
Quienes contribuyeron con este trabajo, el editor y yo, agradecemos a la American Psychiatric Association Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, A1D
por el penuiso para tomar citas directas del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta
edicin (DSM-IV). El texto descriptivo se encierra entre comillas exactamente como aparece en el DSM-IV Captulo 4. Desarrollo en nios, adolescentes y adultos ......................................................................... 27
La informacin de cuadros se modific ligeramente en cuanto a su forma, de confonuidad con las normas Aubrey W.Metcalf, MD y JejJrey Rowe, MD
editoriales.
Captulo 5. Cerebro y conducta.................................................................................................................. 57
Seguimos interesados en solicitar comentarios y recomendaciones para futuras ediciones de este libro. Frederick G. Flynn, DO, COL, Me, Jonathan Mueller, MD ji Howard L. Fields, MD, PhD
La correspondencia debe dirigirse a nosotros a McGraw-Hill, Medical Publishing Division, Lange Medical
Books, Two Penn Plaza, 12th Floor, New York, NY 10121. Captulo 6. Neuroqumica en psiquiatra ............................................................................................. 95
Rona J. Hu, MD y Victor 1. Reus, MD
Captulo 7. Aspectos sociales y culturales de la salud,
enfermedad y tratamiento .................................................................................................... 115
HOWARD H. GOLDMAN, MD, MPH, PHD Gerard J. Hunt, PhD y Lonnie Snowden, PhD
Baltimore, Maryland
Junio de 2000 Captulo 8. Psicopatologa: diagnstico psiquitrico
y formulacin psicosocial ...................................................................................................... 129
Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD y Steven A. Foreman, MD

Psiquiatra general: introduccin
Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD
En Psiquiatrta genera] se examinan y describen los
dos dominios principales del campo de especialidad
mdica de la psiquiatra: los trastornos mentales y la
conducta del individuo en caso de salud y enferme-
dad. Ambos campos se caracterizan por un grado de
incertidumbre cientfica. La psiquiatra utiliza mode-
los de conducta y actividad mental para reducir la
incertidumbre, organizando lo que se conoce dentro
de un marco conceptual.
MODELO BIOPSICOSOCIAL
El modelo biopsicosocial es una defensa contra la in-
certidumbre, un criterio de pensamiento sobre los
trastornos mentales y la conducta individual. El psi-
quiatra puede considerar ambos dominios desde las
perspectivas biomdica y psicosocial y considerar los
problemas especficos y las soluciones potenciales
desde cada punto de vista. El modelo biopsicosocial
es una perspectiva, no una teora -=una manera de
organizar los datos dispares que permite a los clnicos
y a los cientficos considerar diversos puntos de vista e
integrarlos en un criterio coherente ante el paciente-.
Por ejemplo, el estudiante de medicina atareado que
tiene migraa no se considera como una victima pasiva
de defectos familiares del funcionamiento neuro-
vascular, o como el combatiente iracundo de una pro-
fesin competitiva que lleva un estilo de vida cargado
de tensin. Pero ambos criterios son correctos, poten-
cialmente tiles, y no excluyentes entre s. El modelo,
apoyadopor George Engel y descrito de nuevo en otros
captulos, se presenta a continuacin en un caso clnico
y en lm resumen de algunas investigaciones recientes
de las ciencias neurolgicas para demostrar su ampli-
tud y utilidad.
Qu tienen en comn la vieja pareja del siguiente
caso ilustrativo y el modelo animal de ansiedad obser-
vado en el caracol Aplysia? De qu manera ayuda el
3
1
modelo biopsicosocial a percatarse de estos aspectos
compartidos? Se acepta en gran medida que los proble-
mas biomdicosclnicos,por ejemploataques cardiacos,
son influidos en parte por factores psicosociales, como
la muerte sbita de un ser amado; y. que los problemas
biomdicos (p. ej., un accidente vascular cerebral) pue-
den producir problemas de la conducta y psicosociales
secundarios (p. ej., prdida del trabajo o disolucin
del matrimonio). Es ms dificil observar el efecto es-
pecfico de los factores sociales y psicolgicos sobre
las estmcturas anatmicas y la fisiologa. El caso cl-
nico que sigue, acerca de una pareja de ancianos, de-
mostrar la manera en que el modelo biopsicosocial
facilita la comprensin de las interacciones entre los
factores biomdicos y psicosociales. El modelo animal
de ansiedad de Aplysia ilustra el uso del modelo
biopsicosocial en la investigacin bsica. En particu-
lar, examina el mecanismo por el cual las reacciones
aprendidas (p. ej., ansiedad) pueden producir cambios
neuroqumicos y neuroanatmicos.
Caso ilustrativo
Una pareja en la mitad de sus 80 aos de vida haban
estado casados durante 65 aos y seguan viviendo
juntos en un departamento a pesar de sus enfermeda-
des cada vez ms avanzadas. El marido padeca
enfisema-grave y. arritmias cardiacas, y se estaba vol-
viendo olvidadizo; su esposa tenia hipertensin leve
y cada vez estaba ms incapacitada por la demencia
senil. La vspera del da en que cumplira 85 aos, el
anciano empez a' experimentar disnea y a ponerse
ansioso. Temeroso de que fuera a morir, llam a su
hija casada, quien lo traslad al hospital con insufi-
ciencia respiratoria aguda. Ms tarde se encontr que
tenia cncer pulmonar inoperable, para el cual slo se
le ofrecera tratamiento paliativo.
Mientras el paciente se encontraba hospitalizado,
su esposa se mud con la hija y el yerno. Por las noches
 4 Psiquiatrageneral
vagaba por las habitaciones de la casa en busca de su
marido. Discuta y se encontraba ansiosa, y al parecer
no saba dnde estaba o qu debera hacer. Sus hijos
y sus nietos se haban percatado de sus problemas
mentales cada vez mayores, pero estaba mucho ms
alterada de lo que se haban imaginado o, quiz,
haban querido imaginarse.
Su cambio,al parecer impresionante, podra expli-
carse de dos maneras: 1)estaba pasando por un periodo
de tensin situacional aguda y 2) su deterioro no se
haba puesto de manifiesto mientras era parte de una
pareja en funcionamiento Su esposo la ayudaba en el
hogar, la cuidaba y cubra sus fallas, de modo que la
familia no se haba percatado de lo que pasaba. Ya no
contaba con l para todo esto. Se lucieron planes para
trasladar al seor a una casa de asistencia en donde
pudiera seguir viviendo con su esposa en una habita-
cin doble. Aunque estaba deprimido, se adapt a su
lluevo hogar y acept el hecho de que tendra que pa-
sar ah sus ltimos das. Vivi hasta ver casarse a su
nieta, y a continuacin muri. La esposa nunca se
adapt y su estado mental sigui deteriorndose. An
esperaba que su marido llegara a casa todas las no-
ches, concluyendo que nunca se encontraban. porque
l se marchaba temprano antes que ella despertara y
volva cuando ya estaba dormida.
Este caso ilustra la interaccin de los factores
biomdicos y psicosociales en caso de enfermedad.
El padecimiento del marido haba precipitado un cam-
bio en el equilibrio delicado de independencia de la
pareja. La mujer necesitabaasistencia personal y la en-
fermedad del marido le impidi brindrsela, Muchas
personas mueren o enferman cuando llegan a ciertos
momentos de la vida, por ejemplo, un aniversario, un
da festivo o, como ocurri en este caso, un cumplea-
os. El cumpleaos nmero 85 de este hombre tuvo
una importancia especial. Su licencia para conducir,
clave de su independencia y su capacidad para cuidar
a su esposa en el hogar, expiraba el da de su cum-
pleaos. Se haba estado preparando para la nueva
prueba de manejo con grandes dificultades y tema no
aprobarla. Ir a la casa de asistencia le ofreci el bie-
nestar de saber -que, cuando muriera, su esposa
quedara al cuidadode alguien sin convertirse en una
carga para la familia. Su cncer haba estado desarro-
llndose durante mucho tiempo, pero la enfennedad
se manifest clnicamente el da de su cumpleaos.
La esencia de la medicina clnica es la percep-
cin sagaz de las relaciones que guardan los factores
biomdicos y psicosociales. Conocer los detalles de
esta interaccin ayudar a responder a las preguntas
ms importantes que hay en medicina. Por qu el pa-
ciente enferm ahora (y no ayer o hace una semana o
un mes)? De qu manera se puede tratar a este indi-
viduo con un diagnstico establecido (que podra ser
incurable)?
(Captulo 1)
En la actualidad se investigan los mecanismos por
los cuales el estrs precipita y exacerba las enferme-
dades, disminuye la resistencia del husped y quiz
produce algunos trastornos. Seda de utilidad tambin
aprender cmo enfrentar las cosas y adaptarse para
prevenir las enfermedades o reducir su gravedad. Un
desafio para la investigacin futura es dilucidar de qu
manera acontecimientos simblicos, pensamientos y
sentimientos, influyen en la conducta e inician los pro-
cesos patolgicos en el hombre. Uno de los primeros
trabajos en esta rea es el de Eric Kandel y sus colabo-
radores, quienes estudiaron un modelo animal de
ansiedad en el caracol marino Aplysia, cuyo sistema
nervioso es sencillo, se conoce bien y es accesible a la
investigacin
Ejemplo de investigacin:
modelo animal de ansiedad
Tras sus estudios con el caracol marino Aplysiacomo
sujeto de investigacin, Kandel describi un modelo
animal de ansiedad anticipatoria y ansiedad c,rJUCa
que se refleja en dos formas de temor aprendido pro-
ducidas por el condicionamiento clsico y la sensibili-
zacin. Cada forma de miedo se acompaa de cambios
celulares y moleculares distinguibles.
Aplysia manifiesta una "reaccin de miedo defen-
siva" cuando se somete a estmulos nocivos, como un
choque elctrico en su cabeza. La reaccin consiste
en aumento de los movimientos de alejamiento del
estmulo ("locomocin de escape") o de otras con-
ductas defensivas (p. ej., retiro de la cabeza e iritro-
duccin en la concha con liberacin de tinta), y
disminucin de la conducta de alimentacin. El cara-
col suele aprender esta reaccin de miedo de dos
maneras: puede condicionrsele, como el perro de
Pavlov (captulo 2), para que reaccione con miedo a
un estmulo neutro, como el extracto de camarn, sin
necesidad de choque elctrico. Si el caracol recibe.
repetidamente un choque elctrico cada vez que se le
presente extracto de camarn, a la larga reaccionar
con miedo a la sustancia sola. Este condicionamenm
clsico es semejante a la ansiedad anticipatoria huma-
na (y a la ansiedad fbica).Aplysia se puede sensibili-
zar tambin mediante choques elctricos imprevisibles
aplicados al azar, lo que da por resultado una capaci-
dad de reaccin en general intensificada, de modo que
casi cualquier estmulo producir conducta de miedo,
como ocurre en el caso de ansiedad crnica en el
hombre.
En una serie de magnficos experimentos Kandel
y colaboradores exploraron los mecanismos celula-
res y moleculares que se relacionabaIl con estas dos
fonnas de nliedo aprendido. Se ha estudiado con ma-
yor amplitud el modelo de sensibilizacin de ansiedad
crnica, que parece producirse por facilitacin pre-
sinptica. Los choques elctricos repetidos sobre la Kandel ha enunciado un nuevo esquema intelectual
cabeza. producen un "incremento de las conexiones
de las neuronas sensoriales con sus clulas blanco: la
interneurona y las neuronas motoras..." (Kandel, 1983,
p. 1285), lo que da por resultado WI incremento en la
conducta de escape.
La intensificacin es causada por aumento del
neurotransmisor serotonnico de las neuronas senso-
riales presinpticas, que a su vez incrementa el
monofosfato de adenosina cclico (cAI\IIP,del ingls
cyclic adenosinemonophosphatey. Por su parte, ste
produceawnento de la liberacin de neurotransmisores
desde las terminales de la sinapsis que conectan a las
neuronas sensoriales con las motoras. La neurotrans-
misin resultante activa la "locomocin de escape" y
otras conductas de defensa como reaccin a gran vari- los genes, inducidas por el aprendizaje, dan lugar a
dad de estimulas.
Los investigadores observaron que el mecanis-
mo molecular que se activa fomenta la fosforilacin
de protenas e incrementa la entrada de caicio, origi- producen cambios conductuales a largo plazo, presu-
nando cambios morfolgicos en las neuronas presi-
npticas, lo que podia percibirse mediante microscopia
electrnica. Supusieron que los cambios funcionales
y estructurales relacionados con la sensibilizacin po-
dan ser causados por alteraciones de la expresin
gnica: " ... Ia posibilidad de regulacin gnica por la
experiencia sugiere una clase de defectos reguladores
moleculares que podrian ser causados por aprendi-
zaje" (KaIldel, 1983, p. 1287)
El modelo condicionante de la ansiedad anticipa-
toria no est tan bien descrito, pero parece ser seme-
jante de muchas maneras a la sensibilizacin. El miedo
condicionado tambin produce facilitacin presinp-
tica y parece "incrementar" el proceso de "actividad-
aumento de la dependencia". Esto significa que la
relacin aprendida entre el estmulo condicionado
(extracto de camarn) y la reaccin de miedo se pro-
duce a causa de aumento de la liberacin de neuro-
transmisor, cuando el caracol percibe la presencia del
extracto de camarn. Como consecuencia, el aumento
de la neurotransmisin como respuesta al estmulo
condicionado desencadena el mismo mecanismo de
reaccin de miedo que se observa en el modelo de sen-
sibilizacin de la ansiedad crnica.
Esta investigacin sugiere que "aprendizaje nor-
mal, aprendizaje de ansiedad y desaprendizaje de la
misma mediante intervencin psicoteraputica,podran han diseado tambin para su empleo en cursos de
abarcar cambios funcionales y estructurales a largo
plazo en el cerebro.. "(Kandel, 1983, p. l29l) Las in-
vestigaciones de este tipo demuestran la interaccin
entre fenmenos biomdicos y psicosociales, cerebro
y conducta, en la vida diaria y en la medicina clnica.
Despus de l5 ailos e incontables experimentos
a partir de estos estudios sobre un modelo animal de
Psiquiatrageneral: introduccin 5
ansiedad, la neurobiologa ha evolucionado tanto que
para la psiquiatra. Este nuevo esquema, fundado en
la neurociencia, puede resumirse en cinco principios
acercade la relacin de la mente con el cerebro (Kandel,
1998, p. 460)
"Principio 1. Todos los procesos mentales.. se
derivan de operaciones del cerebro.
Principio 2. Los genes y sus productos proteni-
cos son determinantes importantes de las interco-
nexiones entre neuronas en el cerebro y de los detalles
de su funcionamiento.
Principio 3. Los genes alterados no explican, por
s mismos, toda la variacin en una determinada enfer-
medad mental importante.
Principio 4. Las alteraciones en la expresin de
cambios en los patrones de conexiones neuronales.
Principio 5. En lo que respecta a que la psico-
terapia o la orientacin psicolgica son efectivas y
miblernente lo logran a travs del aprendizaje, me-
diante producir cambios en la expresin de los genes."
PLAN DE LA OBRA
Psiquiatra general se ha dividido en cuatro seccio-
nes: teora y conceptos, valoracin psiquitrica,
trastornos mentales y tratamiento e intervenciones es-
peciales.
En la primera seccin se presenta la ciencia b-
sica de la psiquiatra, material incluido de ordinario
en los cursos de primer ao en psiquiatra. Esta sec-
cin presenta el modelo biopsicosocial y explora sus.
diversos aspectos. La seccin concluye con una intro-
duccin a la psicopatologa, la ciencia clnica de la
psiquiatra, el estudio del trastorno mental y un glo-
sario de trminos psicopatolgicos.
La segunda seccin se dedica a la valoracin cl-
nica. Puede servir como obra de texto bsica para los
cursos introductorios sobre entrevista y psiquiatra cl-
ruca e incluso para la gente que labora en esta espe-
cialidad.
Las secciones tercera y cuarta se pueden emplear
en los cursos introductorios de psiquiatra clnica y
para el residente en psiquiatra. AIgwlOScaptulos se
psiquiatra de consulta y de enlace, y para los cursos
sobre los aspectos psiquitricos del ejercicio mdico.
En la tercera seccin se presentan los trastornos men-
tales, en su mayor parte como se clasifican en la cuarta
edicin de la obra Manual diagnstico y estadstico
de los trastomos mentales (DSM-IY, del ingls Diag-
noslic and Slalistical Manual o/ Mental Disorders)
6 Psiquiatra general
Para muchos de los trastornos que se exponen en cada
captulo se proporciona un caso ilustrativo.
La cuarta seccin analiza mtodos de tratamien-
to psiquitricos y presenta algunos materiales sobre
temas especiales en psiquiatra.
REFERENCIAS y LECTURAS SUGERIDAS
American Psychiatric Association: Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition,
American Psychiatric Association, 1994.
Dubos R: Man Adapting. Yale University Press, 1980.
Eis~berg L: Psychiatry and society. N Engl J Med 1977;
296903.
Engel G: The need for a new medical model: A challenge
for biomedicine.Science 1977;196:129.
(Captulo 1)
Aunque el texto se dise para su empleo en la
educacin mdica general y psiquitrica, es de esperar-
se que a quienes se estn capacitando o ya ejercen otras
disciplinas de la salud, salud mental y bienestar social,
Psiquiatra general les sea de utilidad y estimulo .
Kandel E: From metapsychology to molecular biology:
Explorations into the nature of anxiety. Am J Psychiatry
1983;1401277.
Kandel ER: A new intellectual frarnework for psychiatry.
Am J Psychiatry 1998;155:457.
Kandel ER. Schwartz JH, Jessell TM (editors): Essen-
tials of Neural Science and Behavior: Appleton & Lange,
1995.
Fundamentos tericos
de la psiquiatra
James David, MD y David Preven, MD
En este capitulo se incluye una breve historia de la
psiquiatra prefreudiana y una revisin de las princi-
pales teoras y mtodos de tratamiento que comprende
la prctica moderna. Se discutirn estos temas con
mayor detalle en captulos posteriores. El propsito
es proporcionar un esquema del rea que puede enri-
quecerse con lecturas y experiencias clncas ulteriores.
El campo de la psiquiatra, junto con otras profe-
siones de la salud mental, abarca un amplio rango de
la experiencia mental, instintiva y conductual del ser
humano: trastornos emocionales, alteraciones en la
ingesta de alimentos, trastornos sexuales, fobias, etc.
Si se considera la cantidad y diversidad de los trastor-
nos mentales incluidos, no.'es de sorprender que
hayan evolucionado gran cantidad de teoras contra-
dictorias acerca de sus causas, mecanismos y trata-
miento adecuado. El estudiante' que busque un marco
conceptual que las unifique ,_..".unateora unificada del
campo de la psiquiaora-> se sentir decepcionado. Se
exhorta a considerar que cada una de las diversas teo-
ras que comprende la psiquiatra moderna tiene su
propio lugar dentro del mosaico incompleto del cono-
cimiento en este campo.
HISTORIA DE L A PSIQUIATRA
ANTES DE FRE:UD
Las primeras civilin iciones atribuian con frecuencia la
causa de la locura a fuerzas mgicas o divinas. Los
. intentos de tratamiento eran administrados principal-
mente por sacerdotes y se basaban en creencias y
rituales religiosos.
Las sociedade s griega y romana comenzaron a
aplicar el conocimiiento mdico de su tiempo a los sn-
7
2
tomas psiquitricos, con hiptesis acerca de que la
causa residia en los efectos de algn desequilibrio de
los humores esenciales (sangre, flema, bilis amarilla y
bilis negra) y de otros desajustes en los procesos vi-
tales. La doctrina hipocrtica considera a la histeria
(derivada de la palabra griega para matriz: hysterus)
como la consecuencia de un tero fisicamente sinuoso.
Galeno (130-201 d.C.) atribuy la melancola a un exce-
so de bilis negra.
Los manicoruios se establecieron por primera vez
en el medievo. En el renacimiento, las personas ena-
jenadas -quienes se consideraba que estaban
posedas por el demonio-- eran condenadas por las
autoridades eclesisticas y torturadas como los bru-
jos. Incluso los ms eruinentes mdicos de la poca
propugnaban porque dichas personas fuesen quema-
das. Esta antigua estigmatizacin del enfermo mental,
con el ruiedo y la discriruinacin concomitantes, se
encuentra, desafortunadamente, an presente.
Los manicomios de los siglos XVII y XVIll, con
algunas excepciones, eran lugares horribles donde se
encadenaba y azotaba a los pacientes como una forma
de tratamiento. Hacia la ltima parte de este periodo,
sobre todo cerca de la poca de la Revolucin France-
sa, comenzaron.las reformas en el tratamiento de los
dementes. Phillipe Pinel (1745-1826) en Francia y
William Tuke (1732-1822) en Inglaterra fueron influ-
yentes defensores de un tratamiento humanitario para
los enfermos mentales. Las cadenas y la crueldad co-
menzaron a dar paso a condiciones de vida decentes y
'a los prmeros intentos de rehabilitacin .
A finales del siglo xvrn, Franz Mesmer (l734-
1815), mdico austriaco, inici un trabajo que actual-
mente algunos consideran como el primer ejemplo de
psicoterapia. Lo que hizo fue relacionarse y trabajar
con un paciente de manera individual, practicando lo
 8 Psiquiatrageneral
,,'queentonces recibi el nombre de mesmerismo y pos-
. teriormente lleg a conocerse como hipnosis.
El siglo XIX anunci el comienzo de una aproxi-
macinms cientfica a la psiquiatra. Se registraron
muchas descripciones detalladas de sndromes psi-
quitricos y se establecieron las bases para una
clasificacin moderna de los tipos de trastornos men-
tales. Emil KraepeLin (f856-1926) es bien conocido por
su contribucin al diagnstico diferencial en psiquia-
tria, Sugiri dos categoras principales de los trastornos
mentales graves: la enfermedad maniaco-depresiva y
la demencia precoz, La categora maniaco-depresiva
de Kraepelin corresponde, en trminos generales, a la
clasificacin moderna de los trastornos emocionales
(tsastorno bipolar, depresin importante recurrente y
otros que se analizarn en el capitulo 20); adems se-
al el curso cclico de este tipo de enfermedad, con
una recuperacin que sigue a los episodios sinto-
mticos. La demencia precoz es la precursora de la
clasificacin actual de la esquizofrenia y sndromes
relacionados (captulos 20 y 21) Ms an, Kraepelin
seal el curso deteriorante alargo plazo de este tipo
de enfermedad, en' contraste con el curso fluctuante
que toman las enfermedades' maniaco-depresivas,
Eugen Bleuler (1857 -1939), psiquiatra suizo, continu
el estudio y la descripcin de la demencia precoz y
rebautiz este sndrome con el nombre de esquizofrenia
para distinguirlo de la verdadera demencia.
A finales del siglo XIX, lean Charcot (1825-1893),
. neurlogo francs, trat la histeria por medio de hip-
nosis; tcnica teraputica que adopt temporalmente
un oscuro mdico austriaco que se sinti impresiona-
do por el trabajo de Charcot, E surgimiento (bajo
hipnosis) de material psquico no disponible en el es-
tado normal de vigilia contribuy las revelaciones
posteriores de este facultativo concernientes al fun-
cionamiento mental. Su nombre era Sigmund Freud.
LA CONTRIBUCiNDE FREUD
Pocos hombres en el siglo XX cobraron tanta impor-
tancia como Sigmund Freud (1856-1939) tanto corno
fundador de la psiquiatra moderna como por su fuerza
cultural. Su impacto sobre las artes, la literatura y la
educacin fue profundo y de largo alcance. Mucho de
esto puede atribuirse a la maestra con la que descri-
bi sus teoras e historias de casos, vinculndolas fre-
cuentemente con referencias bblicas, literatura clsica
y cultura renacentista. La influencia que tuvo en el
desarrollo de la psiquiatra; estadounidense y en la
cultura de mediados del siglo XX fue de tal enverga-
dura, que todo estudiante de medicina deberia conocer
algo de Sigmund Freud y sus teoras, independiente-
mente de las controversias recientes acerca del papel
(Capitula 2)
que ocupan en el tratamiento psiquitrico contem-
porneo .
Aunque Freud haba recibido entrenamiento como
neurlogo, se le prohibi ejercer la neurologia tradi-
cional en Viena debido, en parte, al antisemitismo Esa
crsis profesional proporcion a Freud una oportuni-
dad inesperada, pues entonces comenz a dar consulta
a pacientes cuyos sntomas no podan explicarse me-
diante los enfoques de la neurologia tradicional. El
trabajo de Freud con estos pacientes lo inspir a for-
mular las teoras y la prctica del psicoanlisis La
palabra psicoanlisis, entonces y ahora, se refiere tan-
to a la teora que desarroll Freud como al tratamiento
mismo (captulo 31).
Psicoanlisis como teora
El psicoanlisis como teora proporciona un enfoque
integral para la comprensin del desarrollo psquico,
emocional y conducrual, asi como para la enfermedad
psiquitrica Al desarrollar sus ideas, Freud postul
un aparato pxquico en tres partes: ello, yo y supery.
Esta teora estructural, como la llam, defina al su-
pery como la conciencia, al ello como el depositario
de los impulsos y estmulos bsicos (p. ej., sexo y
agresividad), yal yo como el mediador racional entre
las expectativas del supery y las presiones del ello
para obtener gratificacin Freud consideraba que
las tres estructu ras se relacionaban entre s dentro de
un equilibrio di nmico. Si el yo no lograba mantener lll1
equilibrio entre las exigencias del ello y del supery,
el individuo experimentaba tensin y sntomas psi-
colgicos.
Otro concepto fundamental del psicoanlisis, las
etapas del desarrollo psicosexuat, postula que una
persona tiene que llevar a cabo una serie de pruebas o
tareas desde la infancia hasta la edad adulta con el fin
de alcanzar la salud psicolgica (captulo 4) .: Freud
asociaba cada una de estas etapas del desarrollo
psicosexual con una parte de la anatoma as corno
con las funciones fisiolgicas y psicolgicas Por ejem-
plo, la etapa oral, del nacimiento a los 18 meses de
edad, se representaba a nivel anatmico por la boca,
donde la alimentacin (simblicamente la succin de
los senos) es la funcin fisiolgica y el recibir amor y
alimento es la tarea psicolgica La fase anal, que co-
mienza alrededor de los dos aos, se concentra anat-
micamente en el ano, con el control de esfnteres como
funcin fisiolgica y la autonoma y autocontrol
como tarea psicolgica Finalmente, la etapa genital,
entre los 3 y 5 aos, define a los genitales como rga-
nos que proporcionan placer y los vincula psicol-
gicamente con la nocin enl.onces frecuente de que
los varones eran activos (fliCOS)y las mujeres pasivas
(receptivas). Al escuchar las lustaras de la lufez de
sus pacientes, Freud formul la hiptesis de que el no
completar la tarea de una fase psicosexual determi- "
nada, podra daar la salud y el funcionamiento
psicolgicos del adulto. Por ejemplo, los problemas
de una alimentacin inadecuada durante la etapa oral
podran producir un adulto que no se siente amado y
sufre de problemas de dependencia en sus relaciones.
En el concepto de las etapas psicosexuales est
implcito que las primeras experiencias moldean la
auto imagen del adulto y su potencial para lograr el
xito en el trabajo y las relaciones. Una de las principa-
les contrbuciones de Freud a la comprensin moderna
de la enfermedad mental es que el trauma durante el
desarrollo causa psicopatologa en la vida adulta. Por
tanto, un psicoanlisis exitoso debe incluir una historia
detallada de la vida inicial del paciente al igual que una
exploracin completa de sus dificultades actuales.
Psicoanlisis como un tipo
de tratamiento
Psicoanlisis no es sinnimo de psicoterapia. Es lll1
tipo de psicoterapia que es practicada por una minora
de terapeutas activos quienes deben recibir un entre-
narnento analtico especializado adems de su en-
trenamiento teraputico general. El psicoanlisis como
un mtodo de tratamiento especifico requiere de cierta
explicacin dado que sus tcnicas son poco comunes
y con frecuenciamaLinterpretadas. El paciente yace en
un divn mientras el analista toma asiento fuera de la
vista del paciente. El analista intenta representar, has-
ta donde le es posible, una figura neutral. Con el fin de
proceder con la principal tarea del anl isis -lll1 examen
de la vida ntima del paciente- el analista responde a
muchos de sus comentarios con silencio o con una
explicacin(interpretacln) que tiene como objetivo
develar su significado latente, el ms profundo. Cono-
cido como regla de abstinencia, este medio de co-
'municacin aparentemente antisocial est disefado
para ayudar a los pacientes a superar su resistencia
natural a exponer detalles ntimos de sus vidas.
Por antinatural que parezca esta tcnica en la co-
'municacin normal, Freud consider que era de suma
importancia para lograr el objetivo esencial de UD psi-
coanlisis: dejar al descubierto la vida psquica oculta
del paciente a la que llam el inconsciente. Lo defini
como una capa de vida mental que exista fuera de la
conciencia, pero que todava influa en las emociones
y/(a conducta. Freud enfatiz que la tarea central del
analista era ayudar al paciente a descubrir los secre-
tos de su inconsciente. Una vez consciente de estos
sentitnientos y pensarnentos ocultos, el paciente se-
ra capaz de exarnnar la fimcin que tuvieron en el
desarrollo de sus sntomas.
Fundamentos tericos de la psiquiatra 9
Formacin de sntomas
Freud formul la hiptesis de que los sntomas de los
trastornos mentales surgan cuando emociones en
conflicto como odio y amor, asertividad y pasividad,
producan una angustia inmanejable Tomando pres-
tadas las nociones cientficas populares sobre la
conservacin de energa, postul que el conflicto ps-
quico creaba un desequilibrio energtico en el aparato
psquico. El paciente era alertado de este desequili-
brio de energa psquica al experimentar ansiedad. Esta
alarma psicolgica, llamada seal de ansiedad, indu-
ca al aparato psquico a aliviar la angustia mediante la
transferencia de la conciencia que se tiene del conflic-
to, hacia el inconsciente. El mecanismo que enva esa
informacin del consciente a inconsciente se denomi-
na represin. Sin embargo, es frecuente que sta no
logre sepultar por completo el conflicto. Hay seales
de alerta que se filtran en la conciencia, causando an-
siedad nuevamente. Entonces, en otro intento por
disminuir la angustia, el aparato psquico se libera de
la ansiedad transformndola en un sntoma neurtico
(formacin del sntoma). Freud postul la creacin de
defensas psquicas como proteccin contra el confl ic-
to intrapsiquico y la ansiedad, y consider en gran
medida la formacin de sntomas como una conse-
cuencia del fracaso de los mecanismos de defensa
(cuadro 2-1).
Trabajando con material inconsciente
En su intenso trabajo con pacientes, Freud descubri
fenmenos y desarroll tcnicas. que permitan al
analista observar el inconsciente. Estas incluyen lap-
sus linguae, anlisis de sueos, asociacin libre,
transferencia v resistencia. Estos temas se describirn
e ilustrarn por medio de material clnico.
A. Lapsus linguae
'Los lapsus 'linguae, comnmente llamados lapsus
freudianos, fueron uno de los primeros descubrimien-
tos de Freud, Las claves para el material inconsciente
se hacan evidentes cuando una persona se equivo-
caba depalabra; lo que podra parecer Wl error trivial
en realidad revelaba los sentimientos ms profundos
del paciente. Un tpico lapsus freudiano se muestra a
continuacin:
Un hombre joven y sin compaera, al sentir envidia de
una pareja enamorada, dice cuando ellos se dirigen a la
playa "Have a mee [ay " (que tengan Wl buen "acostn")
en vez de "nice day" (que tengan un buen da). Antes
de este lapsus, si se le hubiera preguntado directamen-
te, este joven no se habria dado cuenta de que teIauna
fantasa sobre la vida amorosa de esa pareja. Pero el
error sugiere otra cosa.
10 Psiquiatra general (Captulo 2) Fundamentos tericos de la psiquiatra 11

sible. Los exmenes neurolgicos previos no explican tieron en parlisis. Ahora, con el insight que tiene
Cuadro 2-1. Me'canismosde defensa esta disfuncin. A pesar de que la familia de la paciente acerca de estos conflictos, puede translaborar, o bien
Negacin expresa su preocupacin por los sintomas, ella parece aceptar el hecho de que los sentimientos ambivalentes
El inconsciente borra literalmente de la conciencia una realidad desagradable o que provoca ansiedad. Un paciente al que notablemente tranquila al respecto (la belle indiffrence). son una parte inofensiva dentro de la experiencia hu-
se le diagnostica una enfermedad terminal se "olvida"de haber recibido tal informacin En el curso del tratamiento, el analista descubre que el
Sublimacin
mana. Una vez que ella descarga el conflicto, la ansie-
anciano padre de la paciente, quien es viudo, sufri un
Redirige un impulso inaceptable hacia una manera aceptable de conducta. Un individuocon intensos impulsos incons- ataque de embol ia paralizante que lo dej incapacitado
dad desaparece, la conversin sintomtica se resuelve
cientes voyeuristas se convierte en terapeuta sexual para alimentarse por s mismo. Las dos hermanas ma- y el brazo funciona de nuevo.
Formacin reactiva yores de la paciente deciden que las tres deberan turnarse En resumen, la parlisis proporciona una salida
Redirige un impulso inaceptable en su opuesto. Un ex fumador apoya celosamente la nueva ley de "no fumar" para alimentar a su padre. Horas antes de que la paCIen- para un dilema sin resolver.El sntoma elimin su an-
Desplazamiento te tomara su primer turno, ocuni la parlisis. Dado siedad (transformada en parlisis) porque la impo-
Impulso hacia una persona o situacin determinadas se redirige hacia un objeto "ms seguro", menos opresivo. Un que su incapacidad no tiene una explicacin fsica, el sibilit para golpear o alimentar a su padre (ganancia
residente es humillado por un mdico de guardia y se enfurece con sus internos subordinados y estudiantes de medicina analista trata de develar sus orgenes psicolgicos. indi-
Proyeccin primaria). El trastorno de conversin tambin haca
ca a la paciente que verbalice lo que venga a la mente surgir el apoyo y preocupacin de su familia (ganan-
Un impulso o afecto inaceptable o que provoca ansiedad se traslada a otro sujeto o situacin. Por tanto, est ahora (asociacin libre) y que lo tenga informado sobre to-
"afuera" ms que en uno mismo. Un padre de familia est preocupado por la supuesta promiscuidad de su hija adoles- dos sus sueos. Estas tcnicas de asociacin libre y de cia secundaria) (captuloZz):
.....
cente, proyectando as sus propios impulsos hacia la joven La parlisis histrica es un sntoma especialmen-
interpretacin de sueos permiten que el analista
Racionalizacin vislumbre el inconsciente de la paciente. Los datos pro- te sobresaliente, sin embargo, podra considerarse qlle
Se utiliza una explicacin aceptable para un sentimiento o conducta con el fin de enmascarar el motivo o impulso una parlisis intrapsquica (p. ~j.~en la intimidad o
inaceptable subyacente. Un hombre obeso cree que comi de ms en una fiesta slo para no ofender a sus anfitriones venientes de la asociacin libre y de los sueos se
complementarn como las partes de un rompecabe- funcionamiento sexual) es menos evidente aunque
Intelectualizacin
zas para construir una imagen del material inconsciente quiz no menos tensionante para el sujeto que la pa-
El acto de evitar el "sentimiento" refugindose en el "pensamiento". Tras una derrota, el jugador defensivo en un equipo
de futbol, para evitar sentimientos de culpa e inadecuacin, explica meticulosa y lgicamente los detalles de sus errores relacionado. dezca. Los conflictos inconscientes no resueltos pue-
estratgicos Tras varias sesiones, el analista se entera de que la
den conducir a diferentes sntomas.
Represin paciente tiene emociones conflictivas con respecto a su
Un material psicolgico inquietante se saca de la conciencia de manera secundaria, o bien, primariamente, no se le padre. Por ejemplo, durante la asociacin libre, ella le
permite hacerse consciente. Recuerdos y sentimientos reprimidos asociados con el abuso sexual infantilemergen a la informa que tiene la sospecha de que el analista est Mente y cuerpo
conciencia cuando, ya como adulta, la paciente ve una pelcula sobre una mujer que ha sido violada clavando la vista en sus senos y desea tocarlos. La ex-
Aislamiento del afecto ploracin de esta fantasa la lleva a viejos sentimientosde A menudo, los estudiantes en la fase preclnica de la
La separacin del afecto, que es molesto e inquietante, de una idea o acontecimiento, mantenindose desapasionada- vulnerabilidad sexual ante la presencia de un hombre facultad de medicina encuentran dificultades para
mente los detalles o la descripcin relativos. Un veterano de guerra cuenta una y otra vez cmo vio que mataron a un de mayor edad que ella. El analista ahora -y su padre aceptar el concepto de que los estados mentales pue-
amigo, pero habla en un tono fro y distante. Ha "aislado" y "reprimido"el temor y horror intensos (afecto) que deberan en el pasado-- est as vinculado (transferencia). Bajo
acompaar al recuerdo una angustia considerable, la paciente recuerda episo-
den influir en las funciones corporales. El fascinante
Supresin dios de su adolescencia cuando su padre le haca bromas fenmeno de la hipnosis proporciona un ejemplo fa-
Es la represin intencional de un material consciente desagradable. Un estudiante de medicina sale de la primera parte acerca de sus senos en desarrollo y se los tocaba jugue- miliar del poder de la mente sobre el cuerpo. Durante
del examen con la sensacin de haber reprobado. Decide no preocuparse al respecto hasta que lleguen los resultados tonamente. Este recuerdo doloroso pudo recuperarse un estado de sugestin hipntica, un sujeto, a quin
por correo ya que de todas maneras no puede hacer nada al respecto tan solo despus de mucha renuencia por parte de ella, se le pide que haga que su brazo permanezca "rgido
Humor incluso hasta el punto de que considerara la posibilidad comourla tabla", descubre que otra persona no puede
Es una defensa consciente e inconsciente que permite tolerar mejor en la conciencia l material que remueve afectos de suspenderel tratamiento.Este fenmeno,llamadoresis-
desagradables. Un paciente vociferante es sujeto de risa e imitacin burlesca en la privaca del consultorio doblarle el brazo. Si tal sujeto no estuviera bajo hip-
tencia, ocurre cuando un paciente trata de evitar un tema nosis sera incapaz de resistir tal flexin forzada. Lo
que le pueda conducir a traer a la conciencia un material que es ms, las personas hipnotizadas pueden experi-
inconsciente que se ha esquivado debido al dolor emo-
cional que pudiera causar su descubrimiento.
mentar estmulos dolorososestndar sin perturbacin
En la medida en que progresa el tratamiento usando aparente.
B.Sueos la masturbacin. Cuando se analiza completamente, asociacin libre, sueos, transferencia y resistencia, el
Se han descrito los sueilos como el camino real hacia el ngel que le sostiene el brazo, evitando la mastur- analista descubre que la paciente se encuentra de manera
el inconsciente. Freud consideraba que tenan un con- bacin, representa de manera simblica los valores inconsciente en conflicto con respecto a cuidar a su ESCUELAS DE PSICOANLISIS
religiosos que entran en conflicto con sus impulsos moribundo padre. Se expresa de l con hostilidad cuan-
tenido aparente o manifiesto el cual disfrazaba el
do evoca su fastidiosa conducta, pero lo recuerda con
Y PSICOTERApIAS POSTERIORES
contenido inconsciente o latente. Segn la teora ana- sexuales. De esta manera, el anlisis del sueo lleva a
afecto por el apoyo que le brind posteriormente Ahora,
ltica, la labor onrica permite que el sueo .contine su conciencia conflictos acerca de la masturbacin La teora psicoanalticapor mI tiempo fue sinnimo de
a sabiendas de que abriga el impulso vengativo de ator-
sin interrupciones al transformar el contenido latente que entonces pueden explorarse teraputicamente. mentar a su ahora indefenso padre (impulso que antes , los escritos y enseanzas de Sigmund Freud. Sin em-
angustiante del sueo en un contenido manifiesto que Con este insight, puede entonces decidir cmo mane- era inconsciente), comprende la manera en que su con- bargo, con el paso de los aos, evolucionaron escuelas
nicamente provoca perplejidad. jar el conflicto entre los impulsos sexuales y las normas flicto entre alimentarlo y agredirlo le ha producido una divergentes de la teoria y psicoterapia psicoanalticas,
Por ejemplo, un adolescente describe un sueo religiosas. parlisis que le permite liberarse de una situacin dificil. Se haba formado un estrecho crculo de facultativos
en el cual aparece un ngel que le sostiene el brazo. Al La naturaleza de este conflicto era inconsciente y, por en torno de Freud y,de manera irnica, fueron precisa-
C. Vietade un anlisis ende, desconocida para la paciente antes del anlisis. mente estos discpulos quienes rompieron con los
analizar el sueo, el joven revela que se siente a dis-
gusto con la presencia del ngel. Una exploracin del El siguiente ejemplo de un artlisis ilustra la asociacin Una vez que ella ha podido recordar su trauma de principios freudianos ortodoxos para fundar las prin-
sueo mediante la asociacin libre, el proceso de ex- libre, la transferencia, la resistencia y la formacin de adolescente dentro del ambiente seguro del artlisis, cipales escuelas no freudianas de la psicologa
presar verbalmente los pensamientos casuales que sntomas. decide elaborar sus sentimientos conflictivos de amor psicoanaltica.
vengan a la mente, revela que el joven asocia la ima- y hostilidad. En otras palabras, sus sentimientos par- Carl Jung y Alfred Adler son quiz los ms cono-
Una mujer soltera de 33 MOS consulta a un analista
gen del sueo con manos, sbanas y, finalmente, con debido a que su brazo derecho est paralizado e insen- cialmente reprimidospor el cuidar a su padre se convir- cidos de este grupo y se hablar brevemente sobre
 12 Psiquiatra general
ellos ms adelante. Otros pioneros del psicoanlisis
que cobraron influencia en la historia de la psiquiatra
y la psicologa son Wilhelm Reich, Otto Rank, Erik
Erikson, Arma Freud y Karen Horney.
Carl Jung(f875-1961) discrep con Freud y final,
mente lo dej para fundar una escuela de psicologa y
psicoterapia independiente. Uno de los numerosos
conceptos por los que se le conoce ampliamente fue
su divisin del inconsciente en el inconsciente<perso-
nal y el colectivo. Se formul que el inconsciente
colectivo es una herencia comn a toda la especie hu-
mana, como un receptculode arquetipos, imgenes y
conceptos universales que se hallan repetidamente
en las mitologas de diversas culturas. Se contrasta
con el inconsciente personal, el cual se basa en las
experiencias tempranas y recuerdos individuales. Jung
postulaba que todos los 'seres humanos enfrentan la
vida con una herencia comn de imgenes y patrones
programados de antemano, es decir, la historia colec-
tiva de la raza humana.
Jung tambin es conocido por su esquema des-
criptivo de los tipos de personalidad segn tres
ejes:extroversin-introversin, sensacin-intuicin y
pensamiento-sentimiento. Crea que los estilos deper-
sonahdad individual tendan hacia una de las dos
polaridades en cada uno de estos tres ejes y que es
benfico reclamar nuestra capacidad para formar un
todo integral, es decir, manifestar caractersticas de la
personalidad que se encuentran menos desarrolladas.
Sostuvo la importancia de integrar los aspectos opues-
tos que se hallan dentro de uno mismo.
Alfred Adler (1870-1937) tambin se separ de
Freud, despus de colaborar con l varios aos, 'para
fundar su propia escuela de psicologa. Fue el primero
del crculo en hacerlo. Adler concedi un peso menor
al material psicosexual inconsciente y se enfoc ms
pien en los fenmenos en los que interviene la socie-
dad como mediadora. Analiz los sentimientos de
inferioridad, basndose en la experiencia infantil de
desamparo, as como el ansia de poder (ComoWl im-
pulso compensatorio) que influye en las interacciones
sociales propias. Tambin se conoce a Adler por sus
observaciones concernientes al rol que juega el orden
'de nacimiento en el desarrollo de la personalidad y
.por su descripcin de los estilos tpicos de persona-
lidad de los hermanos primognitos, quienes son
intermedios y los menores.
Karen Horney (1885-1952) fue una influyente
analista que tambin fund su propia escuela. Sus
puntos de vista enfatizaron el contexto cultural en el
cual nos desenvolvemos, en particular con respecto a
Iosroles sexuales. Consideraba que los rasgos de ca-
rcter comnmente considerados como femeninos
(dependencia, sumisin, etc.) se derivaban deinfluen-
cias culturales ms que biolgicas.Horney, en general,
revel un alejamientode los orgenes psicosexuales,
(Captulo 2)
ms individualizados, de la enfennedad mental en fa-
vor de un nfasis en las fuerzas sociales e interper-
sonales del desarrollo.
Harry Stack Sullivan (1892-1949), un estadouni-
dense que no recibi entrenamienro con Freud fund
.una escuela de.psicologa psicoanaltica que se enfo-
c en las relaciones interpersonales --con menor
nfasis en las etapas psicosexuales de Freud-. Este
autor introdujo teoras sobre etapas que iban ms all
de las de Freud, en las que se les daba importancia a
las etapas preadolescente y juvenil, y que perciban
a las relaciones con compaeros como crticas para el
desarrollo individual. Sullivan opinaba que los ami-
gos ntimos ("los camaradas") de la preadolesceneia
y adolescencia temprana conformaban el cimiento
esencial para el desarrollo posterior de las relaciones
amorosas con el sexo opuesto.
Las escuelas humansticas/existenciales de psi-
cologa surgeron ms tarde en el siglo XX y repre-
sentaron el eclecticismo creciente en el rea as como
una ampliacin gradual de las teoras alejadas de los
principios freudianos originales. Evidentemente, es-
tas escuelas tienen una tendencia ms filosfica, con
atencin a conceptos como autenticidad, toma de res-
ponsabilidad de la propia vida, individuacin exitosa
y el logro de la autorrealizacin. Estas escuelas insis-
tan en que las personas tienen un gran potencial para
la salud mental y la capacidad para vivir de manera
vigorosa y "con significado".
El desarrollo ha ido-desde Freud hasta las escue-
las de sus seguidores y colegas, incluyendo un amplio
espectro de teoras psicolgicas, al punto en que la
mayora de los psicoterapeutas activos se consideran
a s mismos en cierto modo eclcticos con respecto a
los tratamientos no somticos, por lo que aplican una
amalgama de constructos psicolgicos en su trabajo
con los pacientes. Muchos psicoterapeutas siguen
identificndose con una tcnica o escuela de pensa-
miento especifica, pero esto se est convirtiendo en la
excepcin ms que en la regla.
TEORA DEL APRENDIZAJE SOCIAL
Lateoria del aprendizaje social afirma que lasconduc-
tas (incluso las conductas complejas) estn determi-
nadas de manera externa y que las mantienen ms
las consecuencias ambientales, como la recompensa
y el castigo, que los procesos psicolgcos internos.
El desarrollo de las teoras y principios que
subyacen a los tratamientos conductuales modernos
y el desarrollo histrico de los tratantientos psicoana-
lticos ocurrieron simultneamente. Ambas escuelas
de pensamiento evolucionaron de manera inde-
pendiente, en apariencia con poco terreno en comn.
La diferencia cmcial surge de lo que al principio fue el
foco de atencin fundamental del conductismo, los
eventos observables, concediendo poca o ninguna
atencin a los reportes ubjetivos de fenmenos in-
observables como los pensamientos o sentimientos.
Con el tiempo, las teoras y tratamientos conductuales
.se ampliaron para abarcar fenmenos que son menos
cuantificables, tales como la cognicin y la ansiedad,
aun as el dogma central de los conductistas y su mo-
delo sigue enfocndose en el cambio conductual y no
en el insight, la autorreflexin o la actividad mental
inconsciente.
La historia de la teora conductista comienza con
los experimentos de lvn Pavlov (1849-1936), mejor
conocidopor su paradigma del condicionamiento cl-
sico, en el cual a Wl perro que segrega saliva de manera
natural cuando ve carne, se le somete a un condicio-
namiento para que salive al or el toquede una campana
aunque no est presente la comida. Este ejemplo ilus-
tra varios trminos clave en la teoria del aprendizaje
social.El estmulo incondicionado (la comida) es el es-
tmulo original que condujo a la respuesta de saliva-
cin. Este estimulo incondicionado se aparea despus
Una paloma podra picotear la barra de sujaula en cual-
con el estmulo condicionado, el sonidode la campana.
Ms adelante, se obtiene la respuesta de salivacin
mediante el estimulo condicionado (campana) incluso
en ausenciadel estimulo incondicionado (comida),Este
-sencillo proceso de condicionamiento clsico tiene su
rol en conductas humanas ms complejas.
Los modernos especialistas en adicciones saben
que sus pacientes se encuentran en un riesgo espe-
cial de reincidencia cuando se ven expuestos a est-
mulos que en alguna poca estuvieron estrechamente
relacionados con la sustancia de la cual abusaron. La
vista de un expendio de licores familiar o la esquina de
una calle frecuentada por traficantes, pueden ocasio-
nar un poderoso deseo hacia la sustancia en indi-
viduos cuya "aventura intensa" estuvo estrechamente
asociada con estos estmulos. En este ejemplo, la sus-
tancia de la cual se abusa es el estmulo incondi-
cionado, que induce un anhelo vehemente en el dro-
gadicto, siendo el frenes el homlogo de la salivacin
.en el perro de Pavlov.
J. B. Watson (1878-1958), psiclogo estadouni-
dense influenciado por Pavlov, condujo un famoso
experimento en el cual un nio de 11 meses, Albert B.,
era el sujeto. Normalmente, Albert lloraba y se asusta-
ba en respuesta a sonidos fuertes, un estmulo
incondicionado. Watson acompa el sonido fuerte
con la aparicin de una rata blanca, el estmulo condi-
cionado. Rpidamente, Albert aprendi a evitar a la
rata, a la cual no le haba tenido temor antes. Es ms,
tambin esquivaba otros objetos con apariencia simi-
lar a la de la rata blanca, lo cual es un ejemplo de
'generalizacin del estmulo.
Edward Thorndike (1874-1949) y B. F Skirmer
(1904-1990) fueron pioneros destacados en el campo
Fundamentos tericos de la psiquiatra 13
del conductismo. Thorndike postul la ley del efecto,
segn la cual, las consecuencias de una conducta de-
terminan la frecuencia de la misma, Skinner, una figura
central en el desarrollo y exposicin de la teora
conductista, es conocido particularmente por su tra-
bajo en condicionamiento operante.
. El condicionamiento operante es la manipula-
cin de conductas mediante consecuencias estruc-
turadas para acompaar a las conductas meta. Los
reforzadores positivos aumentan la frecuencia de una
conducta y, al contrario, el castigo disminuye la fre-
cuencia de una conducta. Esta definicin conductual
de castigo requiere de una disminucin concomitante
en la frecuencia de la conducta problema. Si regaar a
un IU 110 no conduce a que disminuya la conducta meta,
no se define tcnicamente como castigo. El reforza-
miento negativo consiste en -recornpensar mediante
remocin o evitacin una consecuencia indeseable y
sirve, lo mismo que el rcforzamiento positivo, para in-
cremental" la frecuencia de una conducta meta. Estos
trminos se ilustran en el siguiente ejemplo:
quier momento. Si se reforzara positivamente su pICO-
leo de la barra recompensando inmediatamente esta
conducta con alimento, la frecuencia con la que picotea-
rla precisamente en este lugar aumentar. Esto es con-
dicionamiento operante. Si, posteriormente, el picoteo
en la barra ya no conduce a una recompensa de comida,
se extinguir de manera gradual el aumento condicio-
nado en la frecuencia del picoteo en la barra. El tiempo
que transcurre para la extincin de tilla respuesta con-
dicionada vara considerablemente dependiendo de la
naturaleza del condicionamiento que inici la conducta.
En el caso de la paloma, si se proporciona comida cada
vez que picotee la barra (reforzamiento continuo), la
conducta se extinguirla rpidamente despus de que
se suspendiera el reforzamiento de comida. Si la comi- .
da se daba tan solo algunas de las veces que picoteaba
la barra (reforzamiento intermitente) la:extincin de
esta conducta ocurrira de manera mucho mslenta. El
poder del reforzamiento positivo intermitente sede-
muestra de manera grfica en los casinos y cartetas,
en donde el relativamente raro premio mayor conduce
a una gran frecuencia dejuegos sin recompensa a-pe-
'sar del costo de cada uno. Este es un ejemplo de la
importancia que tiene el programa de reforzamiento
en la persistencia de conductas. Las conductas con-
dicionadas mediante intensos reforzadores positivos
con una dosificacin intermitente del reforza miento
se extinguen lentamente.
Las conductas complejas pueden condicionarse
mediante moldeamiento, en donde se refuerzan las
aproximaciones sucesivas hacia la conducta deseada.
Alentar a un paciente introvertido que se encuentra
hospitalizado para que interacte con otros pacientes
podra involucrar inicialmentela recompensa del simple
 14 Psiquiatra general
hecho de sentarse cerca de ellos, despus recompen-
sar ocasionales "gracias" o "disculpe ..."; la inter-
vencin se disearia paso a paso hacia la conducta
compleja deseada, que es la de interactuar completa-
mente con los dems pacientes.
Los principios conductistas se usan frecuente-
mente en el tratamiento de fobias y emplean a menudo
una combinacin de entrenamiento de relajacin y
desensibilizacin sistemtica, unin de tcnicas cuyo
precursor fue Joseph Wolpe (1915-). Se entrena al
paciente para que se autoinduzca un estado de relaja-
cin mediante fases de tensin y relajarniento de los
msculos, abrindose paso entre los principales gru-
pos musculares, usualmente de la cabeza a los dedos
de los pies o viceversa. Luego se le instruye para que
fmagine la situacin fbica, comenzando solamen-
te con un estmulo dbil y, de manera simultnea, per-
manezca en estado de relajacin.
Por ejemplo, alguien que tenga temor a volar po-
dra aprender primero el ejercicio de relajamiento y
despus recibir instrucciones de que se imagine com-
prando un boleto de avin m.ientras se mantiene en
estado relajado. El siguiente paso podra ser que siga
relajado m.ientras se imagina llegando al aeropuerto
con su equipaje y as sucesivamente, hasta que el
estado de relajacin pueda persistir aun cuando ima-
gine vvidamente un vaje turbulento dentro de un
avin repleto de pasajeros. De este modo el paciente
es desensibilizado sistemticamente hacia un es-
tmulo que en algn momento le produjo una respuesta
fbica. Enlos captulos 33 y 36 se encuentra un anli-
sis ms completo de los tratam.ientos conductuales.
NEUROBIOLOGA
Y TRATAMIENTOS SOMTICOS
Se considera que los tratam.ientos somticos (captu-
lo 30) tienen una naturaleza no psicolgica y consisten
esencialmente en la aplicacin de medicamentos
psicotrpicos y el empleo de terapia electroconvulsiva.
La historia de los tratamientos somticos es emprica
y, en ocasiones, de avances fortuitos. En muchos ca-
sos se descubri que los frmacos que no se pres-
criban de manera especfica para el tratamiento de
padecimientos psiquitricos eran eficaces en el ma-
nejo de un trastorno mental. Este efecto clnicamente
observado de un frmaco sobre un sndrome psiqui-
trico, llevara inevitablemente a hiptesis concer-
nientes a las bases neurobiolgicas del efecto del me-
dicamento.
Si, por ejemplo, se descubre que till medicamento
prescrito originalmente para el tratamiento de las nu-
seas pero tambin eficaz en el tratamiento de las
alucinaciones disminuye la neurotransmisin de
(Captulo 2)
dopam.ina en el sistema nervoso central, esto hace
pensar que el exceso de neurotransmisin de doparnina
quiz sea causa de las alucinaciones. Este ejemplo
est en cierto modo sobresimplficado pero ilustra la
evolucin concomitante de los tratamientos somticos
y la ciencia de la neurobiologa. Los frmacos han
ayudado a dilucidar los mecanismos biolgicos de.la
enfermedad mental, lo m.ismo que los estudios con
pruebas qumicas que son estructuralmente similares
a stos. La psicofarmacologa actual es la ciencia que
trata de las influencias sobre la neurotransm.isin en
el sistema nervioso central.
Hasta ahora, los mecanismos especficos que tie-
nen injerencia en la mayor parte de las enfermedades
psiquitricas no se han comprendido plenamente, pero
las teorias modernas se enfocan bsicamente en torno
de la neurotransm.isin disfuncional. Por ejemplo, se
piensa que los medicamentos utilizados para tratar
los sntomas de la esquizofrenia actan mediante el
efecto que tienen sobre la neurotransmisin dopami-
nrgica Los antidepresivos y la terapia electro con-
vulsiva afectan la neurotransmisin mediada por la
noradrenalina, serotonina o ambas. El trastorno obse-
sivo-compulsivo se trata con frmacos que afectan la
neurotransmisin serotonrgica, y as sucesivamente.
Se analizan con mayor detalle estos tratam.ientos y
sus mecanismos hipotticos de accin en los captu-
los 6 y 30, as como en los captulos dedicados a tipos
especficos de enfermedad mental.
Se obtiene ms entendimiento sobre la neuro-
biologa de la enfermedad mental mediante la inves-
tigacin en los campos de la gentica y la biologa
molecular. Corno se ilustra en la siguiente discusin y
ejemplos, en trminos generales se acepta que, con
respecto a la enfermedad mental, la respuesta a las
preguntas sobre la influencia relativa de la naturaleza
contra la crianza es que ambas contribuyen al desarro-
llo de los trastornos mentales. Frecuentemente se
estipula en las discusiones sobre las causas de los
principales trastornos psiquitricos, que stos son el
resultado de la confluencia de una vulnerabilidad al
trastorno que es genticamente heredada ms facto-
res ambientales, por ejemplo, experiencias durante el
desarrollo (el as llamado modelo de ditesis-tensin) .'
Una herramienta poderosa en la evaluacin.de
los factores genticos en comparacin con los am-
bientales en la enfermedad es el estudio de la historia
genealgica y especialmente el estudio de mellizos.
Los gemelos monocigticos (idnticos) virtualmente
poseen genomas idnticos, m.ientras que los dicig-
ticos (o fraternos) en promedio comparten solamente
la m.itadde sus genes. Por tanto, se puede pronosticar
que las enfermedades con base gentica mostrarn
una tasa ms alta de concordancia en gemelos
monocigticos que en los dicigticos.
En la esquizofrenia, por ejemplo, el ndice de con~
cordancia en los gemelos monocigticos es ~e casi
50%. Esto indica que si uno de los gemelos tden~lc~s
tiene esquizofrenia, existe una probabilidad de )0 Vo
de que el otro tambin tenga la enfermedad ..En los
gemelos dicigticos el ndice de concordancia es de
aproximadamente tilla c~arta parte de la que se ,en-
cuentra en los monocigticos, corroborando aSI la
funcin que tiene la herencia en esta ~nfermedad. Es~a
tasa de concordancia de 50% en individuos gene-
ticamente idnticos implica un argumento elocu~nte
tanto para la contribucin gentica como no gcnenca
o ambiental de la enfermedad, puesto que la tasa de
discordancia es igualmente de 50%. Los estudios su-
gieren que los pacientes esq?izofrnicos con el peor
resultado a largo plazo quiza tengan una predispOSI-
cin gentica mayor (p. ej., parientes consangumeos
con este trastorno) que la de los esquizofrnicos con
resultados ms favorables (Keefe el al., 1987).
EL RETO DE LA INTEGRACiN
Las secciones precedentes han cubierto un terreno
considerable, desde la religin primitiva hasta la
gentica, de Freud hasta Skinner, desde el.inconscien-
te colectivo hasta la terapia electroconvulsiva. En un
momento dado, se tiene que reconocer y tratar de re-
solver la dficultad de integrar este cuerpo de Infor-
macin de manera interdisciplinaria y de un marco
terico a otro dentro del campo de la psiquiatria.
La calidad en la atencin del paciente es, en lti-
ma instancia un empeo interdisciplinario e integra-
tivo. A lo I;rgo de este texto se presentarnv~os
estudios de casos con el fin de ilustrar el pnncipio ~e
que todos los problemas que involucran la compleji-
dad de los seres humanos requieren de un enfoq~e
integrativo con un fundamento amplio. P:rra constrnIr
dicho fundamento, se requiere la aplicacin de l~CI~~-
cia mdica y la psicologa, as como la apreciacron
simultnea del contexto sociolgico de la enfermedad
de un paciente. . .
La especializacin es la realidad de la medicma
moderna y de la sociedad contempor~e~ en gen~r~.
Incluso dentro de las especialidades medicas y quirur-
gicas tradicionales hay subespecialistas. Ante la
floreciente base de datos biomdicos, esta tendencia
es racional e inevitable, con una salvedad: todos los
especialistas y subespecialistas tienen. que evitar. la
creencia de que una relacin compasiva y efectiva
entre mdico y paciente cae dentro del dominio de la
"especialidad de otro". ., ,.
Debe recalcarse tambin que toda relaclOnchlllca
eficaz involucra ms que el tratam.iento de una enfer-
medad o un sntoma. El hecho de tratar a una persona,
compleja necesariamente, requiere de atencin a los
Fundamentos tericos de la psiquiatra 15
aspectos psicolgicos del problema y al contexto so-
cial de la vida del paciente (familia, trabajo, etc.). La
informacin sobre el siguiente caso se proporcion
como una narracin hecha por n paciente, capataz de
obra de 41 aos de edad.
"Tuve que ir por un seguro de riesgos fsicos prqu~
consezu un nuevo trabajo Este joven galeno encontro
algo sospechoso en W1Q de mis testculos y dijo que
quiz no era nada pero que yo debera acudir con un
urlogo para que me revisara. Me.9_IJoesto y IQ segun-
dos ms tarde ya haba cruzado la puerta. Un muchacho
muy ocupado.
As que me fui a casa y empec a preocuparme,
aunque no senta nada malo ah abajo. Me preguntaba SI
podra ser grave, como el cncer, y me paso por la
mente que, Dios no lo quisiera, me podran operar y
hacerme perder los testculos o no vol ver a tener
erecciones fuertes, o algo as. Eso me asust de verdad,
as que no le dije nada a !T mujer y slo trat de 01vidar
todo. Ella estaba intentando quedar embarazada y pen-
s que yo podra esperar hasta que eso ocurriera.
Transcurrieron casi dos aos y ella no estaba embara-
zada. Su gineclogo envi a la casa un envase de plstico
para que yo depositara en l una muestra 'de semen y
luego hacerla analizar en un laboratorio. De acuerdo.
Me he estado observando y siento los testculos exac-
tamente como siempre, por lo que me dije que no haba
de qu pr~ocupanne Pero me preocupaba de todas
maneras.
Para no hacer el cuento largo, result que ella no se
embarazaba porque !T semen era muy escaso. Enton-
ces fui con un urlogo y me dijo que tena una vena de
ms que estaba causando el problema, que podra arre-
glarlo y que quiz aumentara mi semen.. . .
Me 'dijo que no era cncer aunque ru siquiera se lo
haba preguntado. Dijo que bsicamente no haba pro-
babilidades de que perdiera nada e hizo unos dibUJOS
sobre un pedazo de papel. Era un buen mdico y acept
la operacin. Dijo que el mdico del seguro terna 'muy
buen ojo' y que a muchos doctores se les ,habna esca-
pado. Cuatro meses despus de la operacion nu espo~a
se embaraz. A veces deseara haberme hecho mas
pronto una revisin."
Comentario: Como lo not el urlogo, el descubr-
m.ientooriginal del varicocele fue tener un "buen ojo
clnico" desde un punto de vista biomdico, pero el
contacto entre mdico y paciente, no obstante, fue
inadecuado y permiti que existiera un nivel sig-
nificativo de angustia en las esferas psicolgica y
social de la vida del paciente.
En un artculo decisivopublicado en 1977, George
Engel expuso el modelo biopsicosocial, un marco que
se basa en una aproximacin integrativa en la aten-
cin del paciente, como Ul13 persona total. Engel acu
este trmino como un intento por distinguir este enfo-
que ms holstico del modelo biomdico dom.inante.
En la medida en que evoluciona el campo de la medi-
cina, del m.ismo modo nuestra comprensin de la
 16 Psiquiatra general
(Captulo 2)

interaccin entre cuerpo y mente se hace ms sofisti- manera particular a la ciencia cerebral. Uno de los po-
cada. Eric Kandel escribe, en un artculo de 1998 que
narra [as interrelaciones entre las reas de la neuro-
biologa y [a psicodinamia:
Desde 1980 se han atestiguado importantes avances en
deres de la psiquiatra, de la psicologa cognitiva y del
psicoanlisis reside en sus perspectivas. La psiquiatra,
la psicologa cognitiva y el psicoanlisis pueden definir
para la biologa las funciones mentales que requieren de
3
estudio para una comprensin significativa y sofisticada
.las ciencias del cerebro, en particular en el anlisis del
modo en que diferentes aspectos del funcionamiento...
mental tienen representacin en distintas regiones del
de la biologa de la mente humana En esta interaccin
la psiquiatra puede representar una doble funcin Pri-
mero, puede buscar respuesta para las preguntas a su
La mente y las enfermedades
cerebro [yen psicofarmacologa]. Por tanto, a la psi-
quiatra se le presenta ahora una oportunidad nueva y
nica. En lo que se refiere al estudio del funcionamienro
propio nivel, preguntas relacionadas con el diagnstico
y tratanuenro de los trastornos mentales. En segundo somticas: factores pslcolqtcos
lugar, pu~de enunciar las preguntas sobre conducta que
mental, los bilogos tienen una gran necesidad de orien-
tacin Aqu es donde la psiquiatra y la pscologa
la biologa debe responder SIes que hemos de tener una
comprensin avanzada y realista acerca de los procesos
que infieren en
cogrutiva, como guas y tutores, pueden contribuir de
mentales superiores del ser humano (Kandel, 1998)..
las enfermedades fsicas
Stuart J. Eisendrath, MD y Steven D. Prakken, MD
REFERENCIAS y LECTURAS SUGERIDAS

Alexander F. Selesnick S: TheHistory of Psychiatry. New

American Library, 1966.
American Psychiatric Association: Diagnostia and Statis-
tical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American
Psychiatric Association, 1994
BanduraA: A Social Learning Theory. General Leaming
- Press, 1971.
Benson H: The Relaxation Response. Morrow, 1976.
Bloom F el al (editors): Psychopharmacology: TheFourth
Generation of Progress. Raven Press, 1994.
Cavener JO el al (editors): Psychiatry. LippincottlBasic
Books, 1986.
Engel GE: Psychological Development in Health and
Disease. Saulldrs, 1962.
Engel GE: The need for a new medical mode!: A challenge
fOrbiolnedicine Science 1977'196'129
Engel <;E: The clinic~1applicati~ll of tlle biopsychosocial
mode!. AmJPsychi<1try 197~; 137535.
Farber SL: Identical TwinsReared Apart: A Re-analysis.
Basic Books, 1981.
Fine R A History ofPsychoG/1alysis.Columbia Universi(y
Press, 1979.
Freud A: TheEgo and theMechanisms ofDefense, rev. ed.
Intemational University Press, 1967.
Freud s: Standard Edition of tlle Complete Psyt;:h.ological
WorksofSigmund Freud. Hogarth Press, 1959.
Goodman L el al (editors):. Goodman & Gilman s The
PhannacologicalBasis ofTherapeutics, 9th ed. McGraw-
Hill~1996.
Hall C el al: Theories of Personality, 4th ed Wiley, 1997.
Horney K: The Neurotic Personality of Our Time.Norton,
1937.
Jung CG: Memories, Dreams, and Reflections. Random
House, 1961.
Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry.
Am J Psychiatry 1998;155:457
Kaplan ID,Sadock BJ (editors): ComprehensiveTextbook
of Psychiatryiv; 6th ed. Williams & Wilkins, 1995. .
Keefe RSE el al: Characteristics of very poor outcome
schizophrenia Am J Psychiatry 1987; 144:889.
Leigh H, Reiser M:F: ThePatient:Biological,Psychological,
and Social Dimensiol1S of Medical Practice. 3rd ed.
Plenwn Press, 1992
Piel G el al (editol's): lIJe Brain:A ScientijicArnericGl1
Book.
Freeman, 1979.
Reich W: Charac(er Ana/ysis, rev. ed. Straus & Young
1980. '.'
Tasman A el al (editors): Psychiatry. WB. Saunders,
1996.
Tborndike EL: The Psychology of Leaming. Teacher's
College,1913.
Vaillant G: Adaptation to Life. Little, Brown, 1977.
Weiner Il: Psychobiology and Human Disease. Elsevier-
North Hollalld, 1977.
Wolpe J: The Practice ojBehavior Therapy, 4th ed. Perga-
mon,1992. . pu~den encontrar [a influencia de factor~s psico[gi-
Ya10m 1: Existentia I Pycholherapy.Basic Boo\;:s,1980.
Mujer de 60 aos que ingres ala sala de urgencias del
hospital quejndose de sensacin de mareo y palpita-
ciones. Poco despus sufri un paro cardiaco que se
trat'con xito y se le transfiri a la unidad de.cuidados
coronarios. Cuando se le examin no slo estaba ansio-
sa, sino tambin deprimida En el interrogatorio revel
que el 'da de su paro cardiaco era el pfI\ler aniversario
de la muerte de su esposo debida a la misma causa.
Hombre de negocios de 40 aos que haba sufrido
un divorcio trawntico y se deprimi gravemente. Su
ex esposa, a la que se haba dedicado, lo haba dejado
por un profesor de tenis de 25 aos de edad. Dos meses
ms tarde se encontr que el paciente tenia un linfoma
agresivo, y mtrri lI'es meseS despus de varias sesio-
nes de quimioterapia qUe no tuvieron xito.
N$,o de ctro aos qUe siempre haba tenido salud
excele1e. Sin embargo, ciosemanas despus d:nacer
su nico hermano, desarroll tos y fiebre persist~nte.
Por ltimo requiri hospitalizacin para tratarle una
newnorua.
Los casos sea[lQo$sQn~jewplos q~simllciones cl-
nicas tipicas en la~ qQe los mq.;;osatentos y lI[enas
cos sobre la sall1dfisica. Los Pldicos se llarpercatado
de; esta relacin dt;sqt; la artigedad. E[ esw.dio de
sta, que sl1e[ellamarse Il1edicina psicoso!ntica, ha
experimentado diversQs cambios conceptuales nota-
bles dl.\Iantelos ltimos,(t;Ct;WOs,En [a actualidad los
tericQscreen que no existen enfermedades "psicoso-
mticas" por s fIl.islI1aS,
y que todas las enfermedades
fsicas tienen componentes psicosociales. Estos com-
ponentes pueQen prediSPOner a lls enfermedades,
inioiarlas o c;onservarlas.
Es de notarse la expansin de la categora "Fac-
torespsicolgicos que infieren en los eventos mdicos"
en el Manual diagnstico y estadstico de [ostrastornos
mentales cuarta edicin (DSMcIV) que, en compara-
cin con el DSM-III"R, refleja la creciente valoracin
de la complejidad de interacciones entre los factores
psicolgicos y [os cuentos mdicos. La nueva .clasifi-
cacin comprende factores que influyen en el curso
de [a enfermedad, interfieren con e[ tratamiento, cons-
tituyen un resgo adicional en [a salud o provocan
respuesta'spsicolgicas relacionadas con el estrs, que
pueden empeorar e[ padecimiento. Esto incluye .los
trastornos llientales existentes, sntomas psicolgicos,
rasgos de perSOnalidado tipos de enfrentamien,to, con~
ductas de salud inadaptadas y otros posibles factores.
psicolgicos, Este captulo se dedica al desarrollo de
[asteoras de la medicina psicosomtica en el siglo XX.
Mente, cuerpo y estrs
Antes del siglo XX, la filosofia del dualismo cartesia-
no consideraba lila mente y al cuerpo como entidades
separadas. Las reiigiones omanizadas reClanlabmpara
su dominio la mente y e[ espritu, en tanto que se COI1-
cedia el cuerpo a los mdicos. Esta dicotoma Seinten-
sific con el progreso c;ientificoa fines del siglo XIX.
El descubJimiel1to de que los agentes causantes de
enfel'111edadeseran bacterias, puso de relieve los as-
pectos fisicos de la medicina y tamoin culmin en el
concepto de la causalidad lineal: un tipo de bacteria
produce directamente una eQfermedaq..Este concepto
sobresimplificado de que un factor unitario causa una

17
-.-~
18 Psiquiatra general
enfermedad especfica, influy en el desarrollo de la
teoria psicosomtica durante varios decenios.
Cannon, uno de los pioneros en la medicina psico-
somtica, llev a cabo complicados experimentos de
laboratorio que estudiaron los efectos del temor y la
ira en animales; Observ que reaccionaban a las situa-
ciones urgentes.con cambios fisiolgicos adaptativos
que los preparaban para "luchar o huir", Supuso que el
mecanismoconssta en inhibir funciones anablicas
(parasimpticas, colinrgicas) y activar las fnciones
catablicas (simpticas, adrenrgicas). As, se propor-
cionaba a los animales la energa necesaria para hacer
frente a la situacin de emergencia.
Selye (1974) extendi los estudios de Cannon.
Postul que el organismo entero reaccionaba al es-
trs, por ejemplo, el flujo sanguneo poda desviarse
desde el tubo gastrointestinal hacia el corazn, cere-
bro y musculatura durante la situacin estresante. Esta
adaptacin ayudaria al organismo a afrontar el estrs
a corto plazo, pero si ste se prolongaba la adaptacin
podria dar por resultado aumento de la friabilidad de
la mucosa gastrointestinal y, a la larga, ulceracin de la
misma. Selye propuso que podran desencadenarse
reacciones al estrs en situaciones inapropiadas si el
organismo se haba acostumbrado a reaccionar de esta
manera. Estudios posteriores del condicionamiento
vegetativo sugieren que quiz sea dificil extinguir
estas reacciones inapropiadas.
Personalidad y enfermedad mdica
En el decenio de 1940, Dunbar (1942, 1946) empez
a desarrollar sus "perfiles de personalidad" de en-
fermedades especificas. Senta que cada enfermedad
se acompaaba de un cmulo especifico de sntomas,
y, por tanto, revis los datos psicolgicos sobre los
pacientes con enfermedades como hipertensin, dia-
betes, artritis reumatoide e infarto del miocardio y, a
partir de estos datos, formul patrones de conducta,
historia familiar y patrones de comienzo de la enfer-
medad tpicos que pudieran relacionarse con estos
aspectos. Esta investigadora sugiri, por ejemplo, que
las personas que experimentaban infarto del mio-
cardio tendan a ser compulsivas y a trabajar en exce-
so, y que el infarto tenda a ocurrir despus de expo-
sicin a situaciones de choque en particular durante
el trabajo.
La idea de que una personalidad especifica pue-
de tener relacin directa con cierta enfermedad es
ms evidente en la investigacin actual en la conduc-
ta de las personas con enfermedades coronarias.
Friedman y Rosenman (1974) designaron a la con-
ducta de estas personas como del tipo A. Su trabajo
sugiri que estos pacientes sienten crnicamente la
presin del tiempo y albergan sentimientos de
competitividad hostil.
(Captulo 3)
Un dficit importante del criterio de "personali-
dad especifica" para comprender las relaciones entre
psicologa integral y enfermedad es que casi todos los
_datos se basan en anlisis retrospectivos. Los in-
vestigadores estudian desde el punto de vista psicol-
gico a personas que ya tienen cierta enfermedad, cort
objeto de discernir si existen ciertos rasgos de per-
sonalidad que la produjeron, pero los perfiles psico-
lgicos especificos. tienen valor limitado. Los espe-
cialistas que seguan el modelo de la causstica lineal
directa derivado de los postulados de Koch tendieron
a adoptar el criterio, en los decenios de 1930 y 1940,
de que la personalidad podria "causar" enfermedad.
Sin embargo, fracasaron de manera notable las tcni-
cas teraputicas (principalmente el psicoanlisis) con
las que se trat de erradicar el factor psicolgico
precipitante.
As que qued claro que la causstica unitaria
directa no operaba en el desarrollo de las enferme-
dades. La propia Dunbar tuvo cuidado de evitar las
implicaciones de causa y efecto en sus investigacio-
nes. Se formularon explicaciones alternativas para la
conducta relacionada con ciertas enfermedades. Quiz
la conducta era resultado de la enfermedad, o tal vez
conducta y enfermedad fsica eran expresiones
fenotpicas de algn gen comn. Estas teoras suge-
rian que los tratamientos psicolgicos con los que se
intentaba cambiar la conducta podran no "curar" la
enfermedad.
En contraste con la investigacin de la personali-
dad especfica de Dunbar, Alexander (1950) explor
las relaciones entre los conflictos psicolgicos espe-
cficos y los estados patolgicos. Este autor investig
siete enfermedades consideradas como trastornos
psicosomticos clsicos: lcera pptica, asma bron- relacionada con el estrs del entrenamiento bsico re-
quial, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, hipertensin
esencial, tirotoxicosis y neurodermatitis. Con sus in-
vestigaciones intent responder al planteamiento
principal de la medicina psicosomtica de los dece-
nios de 1930 y 1940: por qu experimenta el indi-
viduo estos sntomas especficos?
Alexander crea que las enfermedades psicoso-
mticas se originaban en la "neurosis visceral". Los
cambios psicolgicos acompaaban a los conflictos
emocionales no resueltos y producan, a la larga,
alteraciones patolgicas del sistema orgnico. Por
ejemplo, emiti la hiptesis de que los individuos que
sufran lcera pptica eran vctimas de deseos infanti-
les de que otros les brindaran amor, apoyo, consejo y
dinero. Cuando estos sujetos se vean frustrados, sus
deseos se intensificaban, pero luego se sentan culpa-
bles y avergonzados, ya que queran dar la impresin
de ser adultos independientes y capaces. El deseo de
ser cuidado equivala al deseo infantil de alimentarse,
y los impulsos conflictivos entre independencia y de-
pendencia se expresaban como incremento de las
La mente y las enfermedadessomticas: ... 19
secreciones gstricas. A su vez, las secreciones pro- personalidad de su hijo conflictos en cuanto a la depen-
ducan lceras. dencia de otros para la atencin y la crianza. La pre-
Alexander dio un avance importante a la teora de disposicin gentica a la hipersecrecin gstrica
la medicina psicosomtica al abandonar un modelo podra producir efectos somatopsquicos. Por tanto,
de enfermedad basado en la causstica unitaria directa. el desarrollo de la personalidad sera resultado de
Postul una constelacin de tres partes de factores acontecimientos fisiolgicos y no todo lo contrario.
necesarios para producir enfermedad: Grinker (1973) comenz a integrar estas posibi-
lidades en una teora de campo unificada de la
1. El individuo debe tener un grupo especfico de con- medicina psicasomtica, bsicamente un modelo de
flictos psicolgicos. sistemas generales de enfermedad. POIa de relieve
2. Debe ocurrir una situacin especifica que desenca- que cada elemento del "sistema" humano (p. ej., per-
dene la iniciacin de la enfermedad (en caso de sonalidad o constitucin gentica) tena conexiones
lcera pptica, esto podria consistir en la prdida reverberantes mltiples a travs del sistema. Las fuer-
de una persona de la que dependa el paciente). zas biolgicas y psicosociales podran interactuar para
3. El individuo debe tener una vulnerabilidad cons- producir la enfermedad. Esta teora seal con clari-
titucional, un "factor X" que lo predisponga bio- dad la insuficiencia del modelo unitario de causstica
lgicamente a esta enfermedad especfica. directa de enfermedad.
Al mismo tiempo, Engel orient la teora psico-
Los estudios de Alexander encontraron muchos obs- somtica hacia conceptos menos especficos pero ms
tculos porque se basaban en el anlisis retrospectivo. amplios sobre la produccin de enfermedad. Engel
Mirsky (1958) investig las ideas de Alexander en un (1975) observ que la prdida de una persona impor-
ingenioso estudio a futuro en el que se vali de reclu- tante en la vida del paciente, a menudo preceda al
tas del ejrcito que estaban sometindose a entrena- inicio o exacerbacin de una enfermedad. l mismo
miento bsico. Los dividi en dos grupos consideran- describi la manera en que sufri un infarto del mio-
do los valores elevados o bajos de pepsingeno en cardio cuando estaba en duelo por la muerte de su
suero, rasgo determinado de manera gentica que se hermano gemelo.
relaciona con ciertos tipos de lceras. Aquellos que Engel (1967) crea que la prdida de cualquier rela-
tenan concentraciones sricas elevadas de pepsi- cin importante produca diversas fases de reaccin.
ngeno manifestaban los rasgos infantiles sugeridos Al principio el individuo se vea impnlsado a buscar
por Alexander; ms an, los clasificadores indepen- la relacin perdida. Si esta bsqueda fracasaba, la per-
dientes que no conocan las concentraciones sricas sona entraba en un estado de "retiro para conser-
de pepsingeno de estos sujetos podan identificarlos vacin" y dejaba de buscar; los procesos fisiolgicos
por sus respuestas a las pruebas psicolgicas. Los re- (p. ej., la secrecin gstrica) se volvan hipoactivos.
clutas que desarrollaron a continuacin lcera Engel crea que esta sucesin de acontecimientos
podra culminar en un estado de "renunciaciny renun-
sultaron ser del grupo que tena concentraciones cia" en el cual el sujeto se senta desamparado para
sricas elevadas de pepsingeno. cambiar su situacin y sin esperanza de recibir ayuda
de otros. Engel nunca crey que esta sensacin de im-
Desarrollo ulterior de las teoras potenciafuera, por s misma, suficientecomo para pro-
de la medicina psicosomtica vocar una enfermedad, ni que esta alteracin tuviera
que existir antes de que la enfermedad se presen-
El estudio de Mirsky tenda a confirmar muchas de tara. Sin embargo, volvera al sujeto propenso a ella.
las ideas de Alexander, pero dej muchas preguntas Los experimentos en animales se inclinaron en
sin responder. De qu manera el estrs precipita las favor de la posicin de Engel. Kaufman y Rosenblum
enfermedades? Por qu los criterios psicoteraputicos (1969) emplearon diferentes especies de monos para
tienen un xito tan variable en el tratamiento de los estudiar la reaccin fisiolgica de un lactante que era
trastornos psicosomticos? separado de su madre. Los patrones de conducta-de
El estudio de Mirsky abri un nuevo campo de los lactantes tendieron a seguir las series de reaccio-
investigacin en medicina psicosomtica. Podra la nes descritas por Engel y se increment la frecuencia
tendencia biolgica heredada hacia la hipersecrecin de enfermedad. Entre ciertas especies, sin embargo,
gstrica producir secuelas psicolgicas? Por ejemplo, el patrn era moderado si el pequeo mono privado
un neonato con secreciones gstricas de magnitud de su madre reciba apoyo social.
elevada podra requerir, desde el punto de vista biol- Los estudios epidemiolgicos se han inclinado
gco, alimentacin cada hora para disminuir su acidez tambin en favor de los estudios de Engel. Holmes y
gstrica. Si la madre alimentara al neonato a interva- Ralle (1967) valoraron los efectos de losacontecimien-
los "promedio" de cada tres horas, podra crear en la tos estresantes sobre la ocurrencia de enfermedad
20 Psiquiatra general
fisica. En estudios tanto retrospectivos como a futuro
encontraron que la cantidad y magnitud de los cam-
bios de la vida (p. ej., duelo, nuevos trabajos, cambios
de residencia) se relacionaban con-el inicio y grave-
dad de la enfermedad. Su investigacin sugiere que
los cambios de la vida pueden fomentar el desarrollo
de enfermedad, pero de manera inespecfica.
Otros investigadores han valorado el duelo como
un tipo especfico y poderoso de cambio vital. Rees y
Lutkins (1967) observaron que el nmero de muertes
entre parientes de los pacientes que haban fallecido
era siete veces superior al de la poblacin general.
Parkes y Brown (1972) encontraron proporciones de
mortalidad elevada de manera semejante en otra po-
!Uacinde individuos en duelo. Estas observaciones
se' han reproducido en muchos pases. Est claro que
la prdida de una persona emocionalmente impor-
tante se acompaa de aumento de la frecuencia tanto
de enfermedad como de muerte, particularmente en
personas que han enviudado a edad joven.
Reiser (1975) crea que existan tres fases rela-
cionadas con la enfermedad, Durante el periodo previo,
al desarrollo de la misma, el paciente se encuentra
configurado por una constitucin gentica y por ex-
periencia psicosocial previa. Cuando aparece la enfer-
medad, se activa la "programacin" previa a causa de
tensiones psicosociales inespecficas, tales como el
duelo; otros factores, como la exposicin ambiental a
virus o la transformacin maligna de las clulas, abru-
man al individuo ya sometido a tensin y le producen
enfermedad. Durante la tercera fase, una vez iniciada
la enfermedad, las fuerzas psicosociales modulan
su evolucin.
Modelo biopsicosocial de enfermedad
Engel (1977) sintetiz los progresos de la medicina
psicosomtica al desarrollar el modelo biopsicosocial
de enfermedad, que reconoce que todas las enferme-
dades tienen componentes biolgicos, psicolgicos y
sociales. El modelo de Engel pone de relieve que cada
individuo est compuesto por sistemas y es, a su vez,
parte de sistemas exteriores de mayor tamao. Cada
persona est compuesta por molculas, clulas y r-
ganos; es tambin miembrode una farnilia, comunidad,
cultura, nacin y mundo. Cada sujeto tiene una es-
tructura biolgica, psicolgica y social que puede
afectar a los dems niveles del sistema, y viceversa.
Como ejemplo, Engel (1980) describi a un paciente
que haba experimentado paro cardiaco, aspecto ya
parafraseado aqu, para ilustrar la manera en que po-
dra aplicarse su teora:
Un paciente sufre dolor precordial y llega a la sala de
urgencias del hospital. Como ya haba sufrido un infar-
to del miocardio, sospecha que es vctima de otro, Lo
(Captulo 3)
examina un internista nuevo que tambin sospecha
infarto e iritenta insertarle una linea intravenosa. Des-
pus de varios intentos sin xito deja al paciente solo
en su cubculo y va en busca de ayuda. Mientras se
encuentra sin compaia, el paciente sigue sintiendo
dolor y adems se siente solo y preocupado por la
incompetencia de quienes lo estn atendiendo, Sufre paro
cardiaco y un equipo de urgencias lo reanima de inme-
diato con xito.
Si el punto de vista adoptado por el clnico es el mo-
delo biomdico preponderante que se basa en la causa-
lidad lineal, la reanimacin del paciente con xito es
Ul1 acontecimiento laudable. Si se toman en cuenta los
factores psicosociales, sin embargo, se revela infor-
macin importante sobre el paciente y el incidente; es
decir, que el dolor, miedo y dudas del paciente afec-
taron con mayor probabilidad al proceso patolgico
fisico, posiblemente por efectos vaga les directos, ni-
veles elevados de catecolaminas circulantes u otras
reacciones fisiolgicas. Si el personal mdico hubiera
considerado los factores psicosociales e iniciado el
tratarniento apropiado, es decir, garantizar la atencin
constante del personal de enfermera o administrar
medicaciones ansiolticas, quiz no hubiera ocurrido
el paro cardiaco. El modelo biopsicosocial no afirma
de manera Simplista que el infarto del miocardio fue
resultado directo del estado mental del paciente. Ofrece
una comprensin ms arnplia de los procesos patol-
gicos, y anima a los mdicos para que piensen sobre
el tratamiento verdaderamente amplio que toma en
cuenta los elementos tanto fisicos como psicosociales
de la enfermedad.
El modelo incluye tambin factores sociocultura-
les en su concepto de enfermedad. Se ha demostrado
ampliamente, por ejemplo, que el dolor como sntoma
de presentacin se ve afectado por sexo, raza y origen
cultural. El modelo biopsicosocial sostiene que un
estadounidense estoico de Nueva Inglaterra puede
experimentar tanto dolor como Ul1 paciente italiano ex-
presivo que tiene la misma enfermedad.
CONCEPTOS ACTUALES
DE LA MEDICINA PSICOSOMTICA
El modelo biopsicosocial proporciona un enfoque para
estudiar la relacin entre enfermedad y factores psico-
sociales. La investigacin actual en la medicina psi-
cosomtica ha cambiado de "por qu?" preguntas
comunes en los primeros decenios, a preguntas sobre
el "cmo?" -por ejemplo: de qu manera se tradu-
ce la experiencia de duelo en enfermedad fisica? En
otras palabras, cmo se convierten las experiencias
psicolgicas en cambios corporales?
El trabajo en el campo de la conducta tipoA (CTA)
y de la psicoinmunologia orienta los enfoques actua-
les cuyo objetivo es comprender el proceso de trans-
duccin. Como una extensin del trabajo de Friedrnan
y Rosenrnan, diversos estudios prospectivos han de-
mostrado que la CTA es, de hecho, lUl factor de riesgo
en cuanto al desarrollo de arteriopatia coronaria (APC).
Estos estudios corrigieron una laguna importante
en la investigacin retrospectiva anterior. Brackett y
Powell (1988) descubrieron que la personalidad
tipo A en sujetos a los que se les ha diagnosticado
APC, aumenta el riesgo de muerte cardiaca repen-
tina, sin embargo, no lo incrementa para otros suce-
sos cardiacos o muerte cardiaca no repentina.
Estudios ms recientes han investigado los com-
ponentes de la CTAqe se relacionan ms con la APC
y otras enfermedades. Las primeras reseas (Golds-
tein y Niaura, 1992) sealaron que la expresin de
hostilidad y las interacciones antagnicas eran los
elementos txicos graves en la personalidad tipo A,
pero esto se ha refinado todava ms con algunos resul-
tados particularmente fascinantes. En un estudio de
Price y colaboradores (1995) se encontr que la inse-
guridad era el motivador subyacente de los dos com-
ponentes explcitos principales de la CTA, el apremio
de tiempo y la hostilidad libre flotante. En una revi-
sin de Hart (1997) se seal que el componente de
apremio de tiempo/premura de la CTA pronostica tanto
la incidencia como la gravedad de la enfermedad, in-
cluso para el trastorno no coronario, mientras que el
componente de alto impulso/competitividad no tiene
efecto sobre la enfermedad, pero tiene influencia po-
sitiva sobre el logro. La existencia de elementos de
proteccin en la CTA se documentan en Cannelli y
Swan (1996), donde la incidencia ms baja de morta-
lidad debida a todo tipo de causa en una poblacin se
encontraba entre los individuos tipo A que tenan un
estilo no hostil, sociable y emocionalmente expresivo.
Todava son pocos los estudios que investigan los
efectos del tratamiento psicolgico de la personali-
dad tipo A en pacientes con APC. Nunes y colaborado-
res (1987), en su metaanlisis de estudios controlados
existentes, encontraron que el tratamiento psicolgico
reduce significativamente las medidas de la perso-
nalidad tipo A. A pesar de que stas mejoran slo mar-
ginalmente el resultado clnico de APC en un ao, el
tratamiento psicolgico puede mejorar significati-
vamente el resultado en tres aos. Adems, en estudios
recientes se encontr que la falta de apoyo social pre-
dice gravedad y mortalidad en sujetos con APC y tipo
de personalidad A (Niaura y Goldstein, 1992).
En 1Ul intento por entender cmo la CTA puede
producir APC, algunos estudios que investigan los
cambios psicolgicos en individuos tipo A, encontra- aterosclerosis (Everson el al., 1997). El estrs crni-
ron que estos pacientes muestran mayor incremento
La mente y las enfermedades somticas: ... 21
de presin sanguinea, ritmo cardiaco y catecolarninas
cuando se enfrentan a tareas estresantes (Goldstein y
Niaura, 1992). Esta evidencia recibe apoyo de Sundin
y colaboradores (1995) en un estudio en el que se com-
paran grupos sanos y posinfarto del miocardio (IM),
con perfiles tanto tipo A como B. Estos investigado-
res encontraron que cuando los factores estresantes
mentales y sicos se aplicaban a los grupos sano y
posinfarto del miocardio con individuos tipo A, haba
un aumento de reactividad en presin sangunea
sistlica y diastlica, en comparacin con los perfiles
tipo B. Tambin se presentaron cambios hernodin-
micos consistentes con activacin r.> adrenrgica. Se
requiere una mayor cantidad de estudios para aclarar
an ms cules son los mecanismos conductuales,
hemodinmicos y neuroendocrinos que pueden con-
tribuir al desarrollo de aterosclerosis.
La psicouununologa y la psiconeuroirununologia
son reas relacionadas de investigacin en las que se
esclarece la relacin entre los procesos psicolgicos
y los acontecimientos fisiolgicos, Numerosos estu-
dios de investigacin han probado, de hecho, la hip-
tesis de que los sucesos psicolgicos tienen efectos
fisicos profundos en los individuos. Schliefer y colabo-
radores (1983) estudiaron a los maridos de mujeres que
haban muerto de cncer mamario. Descubrieron que la
respuesta linfoctica a los mitgenos estaba deprimida,
lo que lleg a su punto ms alto a los dos meses des-
pus del fallecimiento de la cnyuge; la mayora de
los sujetos alcanz gradualmente una respuesta nor-
mal al trmino de ese mismo -ao Este cuidadoso
estudio demostr que las anormalidades en el sistema
inmunolgico eran un resultado directo del proceso
de duelo y no se deban a factores como nutricin,
actividad o sueo. Tambin es posible que otras pr-
didas, como la separacin marital y el divorcio,
conduzcan a cambios inmunolgicos (Kiecolt-Glaser
y Glaser, 1986).
La experimentacin animal tambin ha demos-
trado notables efectos del estrs sobre la enfermedad.
Riley (1975) expuso a dos grupos de ratones al virus
de Bittner causante de tumores. El grupo en un am-
biente libre de estrs 1l1VO una incidencia de 7% en
tumores, mientras que el grupo sometido a estrs tuvo
una incidencia de 92% de tumores.
Los efectos del estrs psicolgico no se limitan
slo al sistema inmunolgico. Tambin se han docu-
mentado cambios relacionados con el estrs en los
sistemas cardiovascular, metablico y neurolgico
de los humanos. La percepcin de falta de control,
aunada a un elevado estrs psicolgico en el sitio d
trabajo, produce presin sangunea elevada en estado,
ambulatorio, aumento en el ndice de masa ventricu-
lar izquierda (Schnall et al., 1992) e incremento en
co y la hostilidad se vinculan con la activacin del
I I
22 Psiquiatra general
sistema fibringeno y de las plaquetas, ambos factores
de riesgo de infarto del.miocardio (Raikkonen el al.,
1996; Markowe el al, 1985). En estudios de imge-
nes por resonancia magntica se ha observado atrofia
del hipocampo en pacientes con trastorno por estrs
postraumtico, trastornos depresivos recurrentes y en-
fermedad de Cushing (Sapolsky, 1.996: McEwen y
Magarinos, 1997). Algunos de los cambios en el hipo-
campo pueden relacionarse con aumento en niveles
de hidrocortisona.
Aunque se han documentado los efectos negati-
vos del estrs sobre el sistema inmunolgico, an
queda por establecer si la disfuncin de dicho sistema
tiene algn efecto directo sobre la ocurrencia de en-
ferrnedades. Los estudios prospectivos han mostrado
que el nmero de episodios de enfermedad (documen-
tados a travs de cultivos virales) se relaciona con
puntuaciones de estrs cotidiano, y el estrs produci-
do por familias "rgidas y caticas" aumenta en cuatro
veces la incidencia de influenza B (Cohen, 1995). En
un estudio sobre amenaza viral, Cohen (1995) encon-
tr una relacin de la reaccin de respuesta a dosis
entre el estrs psicolgico y la enfermedad clnica en
cinco diferentes virus. En ratones bajo estrs (inmovili-
zados), Bonneau y colaboradores (1991) demostraron
supresin de una respuesta inmunolgica a un virus
de herpes smple (HSV) y un aumento proporcional
de ese virus en el sitio de la infeccin.
Varios estudios sorprendentes han examinado los
efectos del condicionamiento sobre el sistema inmune-
lgico y han demostrado la relacin entre dicho siste-
ma, mente y cerebro. Estos experimentos comenzaron
con un innovador estudio de Ader y Cohen ( 1975),quie-
nes indujeron irununosupresiu en ratas como respues-
ta condicionada. Expusieron a las ratas a sacarina junto
con la sustancia inmunosupresora ciclofosfamida. La
reexposicin subsecuente de las ratas nicamente a la
sacarina produjo inmunosupresin a niveles signifi-
cativos y demostr que la supresin del sistema
, inmunolgico puede ser una conducta aprendida
Al ampliar este enfoque, Smith y McDaniel
(1983) examinaron la posibilidad de una respuesta
condicionada similar en humanos. Llevaron a cabo
pruebas cutneas mensuales de reaccin a la tuber-
culina en uno de los brazos de los sujetos durante cinco
meses, inyectando solucin salina en el otro brazo.
En el sexto ensayo, sin informar al sujeto o a la enfer-
mera que aplicara la prueba, se invirtieron las
inyecciones. Los investigadores descubrieron un no-
table descenso en la reaccin cutnea en el brazo donde
se inyect el antgeno de tuberculina, pero en el cual
los sujetos y las enfermeras haban esperado que se
aplicaria la solucin salina. Tales estudios demostra-
ron que los estados psicolgicos, incluyendo las expec-
tativas, pueden afectar la respuesta inmunolgica. Esto
(Captulo 3)
puede tener interesantes implicaciones en cuanto a la
etiologa del efecto placebo.
Se han estudiado las aplicaciones clnicas poten-
ciales de las alteraciones condicionadas de la res-
puesta inmunitaria. Olness y Ader (1992) pudieron
reducir a la initad la dosis total de ciclofosfamida en
un adolescente con lupus eritematoso grave mediante
aparear inicialmente el frmaco con un sabor (aceite
de hgado de bacalao) y de manera subsecuente ofre-
cer el sabor por s solo en algunos tratamientos. El pa-
ciente t11\'0una mejora clnica y cinco aos despus
continuaba bien. Experimentos recientes con anima-
les han demostrado que el condicionamiento puede
atenuar el desarrollo de artritis en ratas, prolongar la
supervivencia en ratones sometidos a injertos de piel
y aumentar la supervivencia en ratas con trasplante de
corazn (Ader, 1992). Ader destac la importancia
clnica potencial de tales estudios, debido a que pue-
den permi tir el desarrollo de regiInenes de tratamiento
que reduzcan los efectos acumulativos de ciertos fr-
macos inmunosupresores.
Ha quedado claro. incluso a partir de la pequea
muestra de estudios sealados antes, que existe un
vnculo documentado entre estados psicolgicos y
cambios fisiolgicos, y que estos ltimos producen
verdaderos padecimientos clnicos. La manera en que
esto ocurre ha sido el tema de intensa investigacin
que ha mostrado una virtual red de interconexiones
entre mente y cerebro.
Existen tres conjuntos principales de evidencia
para las interconexiones entre mente y cerebro. El pri-
mero implica la fundamentacin de inervacin aut-
noma directa del tejido linfoide. Esto incluye la visua-
lizacin de terminales "similares a sinapsis" en
asociacin con linfocitos y otros rganos linfticos
como la mdula sea, timo, bazo, amgdalas y tejido
linfoide asociado con el intestino (Romano et al.,
1994). El segundo es que ambos sistemas comparten
receptores y mensajeros comunes. Se ha encontrado
una elevada concentracin de sitios de enlace para mu-
chos neuropptidos y neurotransmisores, mensajeros
principales del sistema nervioso central (SNC), en la
superficie de los leucocitos, lo cual permite comuni-
cacin transportada por va sangunea entre el SNC y
el sistema inmunolgico. Al mismo tiempo, se ha en-
contrado que las clulas inmunitarias no slo producen
citocinas (mensajeros del sistema imnunolgico como
las interleucinas y las interferonas) sino tambin neuro-
hormonas, neuropptidos y neurotransmisores como
las catecolaminas y la acetilcolina (mensajeros del
SNC) (Haas, 1997). Como se esperara de esta comu-
nicacin de dos vas, existe una amplia distribucin
de receptores de citocina en el cerebro, muchos de los
cuales se concentran en el cerebro medio y sistema
lmbico. Esto permite un flujo correspondiente de re-
greso de informacin y retroalimentacin desde el
sistema inmunolgico hasta e,lSNC. En tercer lugar,
se ha encontrado que ocurren cambios significativos
en las funciones celulares en respuesta a mensajeros
del otro sistema. Ader y colaboradores (1990) revisa-
ron numerosos estudios con animales que ilustran los
diversos efectos de las hormonas de la hipfisis ante-
rior y las glndulas suprarrenales sobre el sistema
inmunolgico, las cuales afectan procesos como la pro-
liferacin de linfocitos y la produccin de linfocinas,
A la inversa, las citocinas afectan el tejido neural. Un
ejemplo muestra que la interleucina 1aumenta la acti-
vidad de la informacin que enva el sistema nervioso
autnomo al timo, suprarrenales, rin y bazo.
Las estructuras lmbicas son muy conocidas por
su modulacin y procesamiento de la emocin, me-
moria y diversas funciones cognitivas. Se ha mostrado
de manera clara que existen. conexiones aferentes y
eferentes entre este "asiento de las emociones" y los
esteroides suprarrenales, hormonas gonadales, hormo-
na tiroidea, el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales
(HHS) y el sistema inmunolgico. Estos efectos pue-
den ser tan diversos como lesiones lmbicas unila-.
terales que producen alteraciones en la proliferacin
de linfocitos, problemas inmunolgicos prenatales que
inducen un funcionamiento anormal del eje HHS en
adultos o administracin de interleucina perifrica
que produce aumento en el recambio de noradrenalina
en el hipotlamo e hipocampo, y en el recambio de
5-hidroxitriptarnina (serotonina) en el hipocampo y
corteza prefrontal (Hass, 1997).
Los efectos sealados son slo unos cuantos de
los cientos que se han docwnentado, lo cual seala la
complejidad de este sistema sumamente extenso que se
ha estudiado de manera marginal. Es probable que en
la siguiente generacin llegue a ser obvio que el siste-
ma psiconeuroinmunolgico es fundamental para la
salud y curacin del organismo humano.
Ya que la investigacin ha demostrado que exis-
ten estas diversas intercomunicaciones, de qu manera
moldea esto nuestra prctica clnica? De inicio nos
conduce a comprender que los tratamientos clsicos
con antidepresivos y neurolpticos bien pueden tener
efectos ms amplios de los que por lo comn se han
considerado, aunque esto todava debe estudiarse.
Tambin sustenta nuevas direcciones en cuanto a tra-
tamiento, como la posibilidad de tratar algunas depre-
siones mediante influir en los niveles persistentemente
elevados de hidrocortisona a travs de agentes como
el ketoconazol. Pero, es posible, desde tul punto de
vista psicoteraputico, que cierta intervencin dirigi-
da a una "va comn" en este sistema psiconeuroin-
munolgico logre que un sistema humano se acerque
a la homeostasis y, de manera similar, mejore la salud
mental y fisica? . las teoras de causas psicgenas lillitarias para la enfer-
Se han realizado algunos fascinantes estudios que
sealan que la "sensacin de prdida de control" es sociales y biolgicos. La investigacin actual est
La mente y las enfermedades somticas: . .. 23
uno de los candidatos posibles para este tipo de "va
comn" central. Muchos de los mecanismos estudia-
dos que provocan desregulacin en el sistema psico-
neuroinmunolgico (PNI) pueden replantearse con la
cuestin de la "sensacin de control" en su ncleo
principal. Un ejemplo es la CTA, donde la hostilidad
y la premura de tiempo se utilizan como estrategias de
enfrentamiento contraproducentes para compensar
la inseguridad. En este caso, la inseguridad presenta
una falta evidente de un sentido de influencia sobre el
mundo. Se le puede ver como un pertinaz temor de no
poder afectar al mundo de la manera deseada. En lbs
estudios que se citan antes tambin se puede notar el
tema central de la falta de control: en la depresin
(disminucin del tamao del hipocampo), en las fa-
milias caticas (susceptibilidad a infeccin viral) o en
las expectativas simples de normalidad (disminucin
en la reaccin a la tuberculina cuando se invierten los
sitios de inyeccin).
Otros autores han estudiado de modo directo la
falta de control y han encontrado una amplia variedad
eleefectos, los cuales incluyen aumento en catecola-
minas y corticosteroides circulantes, incremento
significativo en morbilidad y mortalidad, depresin,
ansiedad, postracin, desconfianza y desmoralizacin
(Mirowsky, 1997). Incluso otros autores hall mostra-
do que la presencia de control se relaciona con menor
nmero y gravedad de sntomas fisicos, recuperacin
ms rpda de la enfermedad y mayor longevidad
(Lachrnan y Weaver, 1998). En un estudio diseado
para aclarar los factores que conducen a las diferen-
cias de salud bien conocidas entre diversas clases
sociales; se encontr que aquellas personas en el gru-
po de menores ingresos que haban teludo un alto
sentido de control mostraron niveles de salud y bie-
nestar comparables a los del grupo de mayores
ingresos. Est 'contrasta con el descubrimiento comn
de que los bajos ingresos y la poca sensacin de con-
trol se relacionan con una salud deficiente (Lachman
y Weaver, 1998).
Se requieren otros estudios para esclarecer la fun-
cin de la "sensacin de prdida de control" y otras
posibles vas comunes en el sistema PNI. Esto seria
til como gua mientras se buscan aplicaciones clni-
cas significativas para este nuevo conocimiento.
RESUMEN
El campo de la medicina psicosomtica ha virado de
medad, hacia un enfoque que integra factores psico-
 24 Psiquiatra general
revelando incluso los mecanismosa travs de los cuales
los factores psicolgicos dan lugar a cambios fisio-
lgicos. -
El-modelo biopsicosocial es importante en todas
las enfennedades'y es de especial utilidad para ayu-
dar a decidir qu tratamientos se utilizarn; por
ejemplo, el tratamiento basado slo en las considera-
ciones biolgicas puede ser intil en los trastornos
coronarios, a menos que se tomen en cuenta las carac-
tersticas psicosociales del paciente. Adems de sus
posibles conductas tipo A y de la influencia que pue-
den tener la hostilidad y la premura de tiempo sobre
",,'
REFERENCIAS y LECTURAS SUGERIDAS
Ader R: On the clinical relevance of psychoneuroimmu-
nology Clin Immunol lmmunopathol I 992;64( 1) 6
Ader R, Cohen N: Behaviotally conditioned UnmUllOSU-
ppression. Psychosom Med 1975;37 333.
Ader R, Cohen N:..Psychoneuroinummology: Conditiorung
and stress. lUUlURev Psychol 1993;44:53.
Ader R, Felten D, Cohen N: Interactions between the brain
and immune system. Aunu Rev Pharmacol Toxicol
1990;30 561.
Alexander F: Psychosomatic lvJedicine. Its PrincipIes and
Applications. Norton, 1950.
Bonneau RH el al: Stress-induced suppression of herpes
sunplex virus (HSV)-specific cytotoxic T I)'mphocyte
and natural killer cell activity and enhancement of acute
pathogenesis followinglocal HSV infection. Brain Behav
InunnnoI1991;5170.
Brackett CD, Powell LH: Psychosocial and physiologic
predictors of sudden cardiac death afier healu1g of acute
myocardlal infarction Am.T Cardiol 1988;61 979.
CarmcUi D, Swan GE: The relationship oftype A behavior
and its components to all-cause mortality U1an elderly
subgroup ofmen from the Western Collaborative Group
Study J Psychosom Res 1996;40(5)475.
Cohen S: Psychological stress and susceptibility to upper
respiratory ufections. Am J Respir Crit Care Med 1995;
152853.
Dunbar HF: The relationship between anxiety states and
organic disease. Cli..rlics1942; 1879.
Dunbar HF: Emotions and Bodily Change, 3rd ed. Colum-
bia University Press, 1946.
Engel GL: A psychological settmg of somatic disease: The
giving up-given up complex. Proc Roy Soc Med 1967;
60:553.
Engel GL: The death of a twin Mourning and anruversary
reactions. Fragments of 10 years of self-analysis. Int J
Psychoanal 1975;5623
Engcl GL: The need for a new medical model A challenge
for biomedicme. Science 1977; 196 129.
Engel GL: The cli..rlicalapplication ofthe biopsychosocial
mode!. Am J PsycluatIy 1980; 137535. . logy and function of the hippocampus Ano NY Acad
Everson AS ('( al: Interaction of wprkplace demands and
cardiovascular reactivity in progression of carotid arthe-
roscierosis' Population based study. Br Med J 1997;
314:553.
(Captulo J)
La mente y las enfermedades somticas: . " 25
el curso de su enfermedad, quiz otros factores tam-
Mirowsky J, Ross CE: Fundamental analysis in research Rees WD, Lutkins SG: MortaJity or bereavement. Br Med
bin estn implicados. stos incluyen su sensacin de on well-being. Distress and the sense of control. Geron- J 1967;413.
control, su obediencia al plan farmacolgico y su ca- tologist 1996;36(5) 584 Reiser MF: Changing theoretical concepts in psychosomatic
pacidad para llevar a cabo cambios en conductas como Mirs ky lA: Physiologic, psychologic, and social determi- medicine. In: Am,erican Handbook 01 Psychiatry, 2nd
tabaquismo, dicta y ejercicio. Como seal Lipowski nants U!the etiology 01' duodenal ulcer. Am J Dig Dis ed. Vol 4, pp 477-500. Basic Books, 1975.
(1977), la causa completa de la enfermedad debera ser 1958;3 285. Romano TA el al: Noradrenergic and peptidergic inner-
el punto principal de inters. Se espera que, a medida Naura R, Goldstein MG: Psychological factors affecting vation of the lymphoid organs in the beluga, Delphi-
que contine acumulndose la investigacin, el campo physical condition: Cardiovascular disease literature napterus leucas: An anatornical link between the nervous
review Part II: Coronary artery disease and sudden death and immune systems. J Morphol 1994;221243.
de la salud reconocer la funcin central de las interac- and hypertension. Psychosornatics 1992;33:146.
Rose RM: Endocrine responses to stressful psychological
ciones entre mente y cerebro, y comenzar a aplicar de Nunes EV, Frank KA, Komfeld DS: Psychologic treatment
events: advances in psychoneuroendocrinology.
manera uniforme tratamientos integradospara enferme- for the type A behavior pattern and for coronary heart Psychiatr CIll1North Am 1980;3 251
dades en las reas tanto mdica como psicolgica. disease: a meta-analysis ofthe literature. Psychosom Med Schliefer SJ el al: Suppression of Iymphocyte stimulation
1987;48 159. following bereavement. JAMA 1983;250374
Olness K., Ader R: Conditioning as an adjunct in the Selye H: Stress Without Distress. Lippincott, 1974.
pharmacotherapy of lupus erythematosus J Dev Behav Smith RG, McDaniel SM: Psychologically mediated effect
Pediatr 1992;13(2) 124. on the delayed hypersensiuvity reaction to tuberculin in
Parkcs CM, Brown RJ: Health alter bereavement: A COIl- humans. Psychosom Med 1983;45:65.
trolled study of young Boston widows and widowers Sundin O el al: Cardiovascular reactivity, typeA behavior,
Fclten DL el al: Noradrenergic sympathetic neural inte- Psychosom Med 1972;34:449. and coronal)' heart disease. Psychophysiology 1995;
raction with the immune system; structure and function.
Price VA el al: Relation between insecurity and type A 32(1)28.
Inunllnol Rev 1987;100:225. behavior. Am Heart J 1995;129(3):488 Weiner H el al: Etiology of duodenal ulcer. Psychosom
Friedman M, Rosenman RH: Type A Behavior ond YOllr Raikkonen K el al: Association of chronic stres~ with Med 1957;19:1
Hearl. Knopl~ 1974.
plasminogen activator inhibitor-I in healthy middle-aged Wolff HG, Wolf S, Hare CE (editors): Life Stress and
Goldstein MG, Niaura R: Psychological factors afIecting menoArterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:363 Bodily Disease. Willianls & Wilkins, 1950.
physical condition Cardiovasclllar disease li.terature
revie\v. Part I: Coronarv mtery disease iUldsudden death.
Psychosomatics 1992;33134.
Grinker RR: Psychosomatic Concepts, 3rd ed. Jason Aron-
son, 1973.
Hart KE: A moratorium on research using the Jenkins
Activity Survey for Type A behavio(1 J Clin Psychol
1997;53(8) 905
Hass HS, Schaucnstcin K: Neuroinmlllnomodulation via
li..rnbicstructures-the neuromlatomy 01' psychoinunu- ,1
nology Prog Neurobiol 1997;51(2) 195.
Holmes TH, Rahe RH: The social readjustment ratmg scale
.J Psychosom Res J 967; 112 I3.
Kaufman IC, Rosenblum L: Etfects of separation [rom
mother on the emotional behavior of infant monkeys.
Aun NY Acad Sci 1969;159601
Kiccolt-Glaser JK, Glaser R: Psychological influences on
inmlUluty. Psychosomatics 1986;27:621.
Lachman ME, Wcaver SL: The sense of control as a
moderator of social ciass differences m health and well-
bemg .TPersonality Social Psychol 1998;74(3) 763
Lipowski ZJ: Psychosomatic medicine in the seventies: An
over:v.iewAm J Psychiatry 1977; 134:233.
Locke SE: Stress adaptation and i..rftunityGen Hosp Psy-
chiatry 1982;449. .
Locke SE el al: lile /njluence o/ Stress on the Imml.lne
Response: Preliminary Report o/ [he Annual Meeting.
American Psychosomatic Society, March 31, 1978.
Markowe HL el al: FibrulOgen: A possible link between .
social class and coronary heart disease. Br Med J
1985;291 1312.
McEwcn BS, Magarinos AM: Stress effects on morpho-
Sci 1997;821271
Mirows 1..)' J: Age, subjective life expectancy, and the sense
01' control The horizon hypothesis . .TGerontol Ser B
1997;52(3) SI 25.
..........
Desarrollo en nios, adolescentes
y adultos
Aubrey W Metcalf, MD y Jeffrey Rowe, MD
DESARROLLO Y CICLO DE VIDA
La comprensin de los procesos de crecimiento y de-
sarrollo normales es indispensable para el estudio de
la biologa y conducta humanas. Ahora, este campo
es una ciencia bsica en toda la curricula clnica. Los su vida. Los antiguos estaban al tanto de los cambios
avances continuos en el conocimiento confirman un
notable orden, coherencia y continuidad en las trans-
formaciones inmensamente complicadas, misteriosas
y bellas que ocurren desde la concepcin hasta la
vejez. Estos avances proporcionan abundante infor-
macin acerca de cmo llegamos a ser de la manera
que somos. Todava queda por realizar un estudio ms
detallado, pero los mecanismos principales del desa-
rrollo biolgico se comprenden bien en animales y .- un aumento en. la cantidad y tamai'o de las clulas -
humanos jvenes y sus vnculos con la conducta se
aclaran con rapidez. A medida que se acuruula la in-
vestigacin sobre la personalidad en las etapas
posteriores de la vida, se ha hecho evidente que las
reorganizaciones conductuales y las tareas del desa-
rrollo relacionadas con la edad son caractersticas no
slode los primeros aos, sino del ciclo vital completo. expansin lineal, sino una progresin a travs de eta-
Para el clnico, una comprensin del orden del desa-
- rroll sirve como un esquema dentro del cual puede
evaluarse y entenderse a cada paciente en particular.
HISTORIA DEL ESTUDIO
DEL CRECIMIENTO y DESARROLLO
La t1Iogenia es el estudio de las formas sucesivas de
vida que han surgido sobre la Tierra. No slo la forma
fisica, sino muchas de las conductas que han evolu-
cionadoa lo largo de 60 millones de aos para asegurar
la supervivencia de las cras de mamferos se extien-
den a la vida humana --en particular a los primeros
4
meses y aos de vida-. Esta herencia de los mami-
feros parece afectar el desarrollo (con influencia cada
vez menor) a lo largo del ciclo de vida.
La ontogenia es el estudio de las formas sucesi-
vas por las que atraviesa cada individuo a lo largo de
continuos y progresivos en el organismo desde la vida
temprana hasta la madurez, pero su concepto no se
asociaba con el "desarrollo", como se utiliza el trmi-
no hoy da. Su idea de la embriologa se fundaba en la
teora del homnc-ulodel "preformacionisrno", pro-
puesto,iru:cialmentepor un filsofogriego en el siglo V
a. C."Este era un modelo lineal del desarrollo -lo
que ahora se conoce como crecimiento--, es decir,
(hiperplasia e hipertrofia). Dicho concepto no' se so-
meti a juicio por ms de 2000 aos, hasta que el
estudio microscpico revel que los embriones care-
can de algunos de los rganos y tejidos presentes en
los miembros de mayor edad de la misma especie, lo
cual estableci que el desarrollo no era una simple
pas sucesivas, con la aparicin de nuevas formas.
CAUSAS DEL DESARROLLO
En la ontogenia fisica de cualquier organismo joven,
la interaccin entre el sustrato orgnico inicial y el
ambiente anticipable forma IDl nuevo sustrato gentico
listo para el siguiente paso en el desarrollo. En la
ontogenia de la conducta, la constitucin gentica hace
surgir los actos reflejos y patrones primitivos en un
itinerario controlado, algunos dentro del tero y otros
tan tarde como en la adolescencia y quiz despus.
Este proceso se llama epignesis. Como resultado, el
27
 28 Psiquiatra general (Captulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 29

organismo se desarrolla y aprende las conductas nece-
. - sarias para la supervivencia.
Para algunas funciones, existen periodos crti-
cos despus de tos cuales la diferenciacin conductual
est incompleta o es imposible. Por ejemplo, los ga-
tos a los que se les vendan los ojos desde el nacimiento
pierden su capacidad para ver de manera apropiada si
no se les descubren antes del final del periodo crtico.
Estos itinerarios son ms o menos fijos en un sentido
genmico, dependiendo de la especie y la edad del
organismo, y muchos de dios tambin se aplican al
desarrollo humano.
Desarrollo individual
v
Cuando se reflexiona acerca de las fuerzas que impul-
san al desarrollo individual, es obvio que la ontogenia
no depende por completo del condicionamiento alea-
torio por parte de losestmulos ambientales requeridos.
Existen numerosos ejemplos de animales (incluyendo
primates) que actan de maneras que nunca han teni-
. do oportunidad de aprender. A esta conducta por lo
comn se le denomina instintiva (no aprendida) y se
piensa que representa algn sistema interno transmi-
tido por herencia.
En todo organismo existe un ambiente dentro del
que operan mejor sus sistemas fisiolgicos y con-
ductuales en cualquier punto de su ontogenia. John
Bowlby lo llam "ambiente de adaptabilidad evolu-
tiva". Las causas del desarrollo individual para todos
los animales, desde los unicelulares hasta el lactante
humano, son aquellos estmulos ambientales a los que
es sensible el organismo joven en cada nivel de su
ciclo de maduracin. El ambiente natural de los lac-
Conducta humana:
instintiva y no instintiva
La actividad fsica del feto humano comienza con los
movimientos espontneos caractersticos y respuestas
reflejas simples a los procesos internos y a la inorma-
cin sensorial externa. Despus del nacimiento, y den-
tro del ambiente de adaptabilidad evolutiva, estas
tendencias constitucionales se extienden para formar
las conductas iniciales del desarrollo normal: orienta-
cin de ojos y cabeza, bloqueo, succin, prensin y
deglucin. Las nuevas conductas se vuelven los sus-
tratos para el siguiente paso en el desarrollo. La expe-
riencia fsica y social afecta la manera en que se
expresan los genes y promueve el desarrollo poste-
rior de las conexiones y estructuras cerebrales, lo cual
conduce a nuevas conductas. ste es el desarrollo
epigentico (Lombroso, 1998). Los actos del lactan-
te pueden en s mismos evocar la respuesta ambiental
necesaria para el siguiente paso del desarrollo. Por
ejemplo, la sonrisa del beb provoca y mantiene las
respuestas sociales positivas que son necesarias para
lograr un desarrollo normal.
El desarrollo conductual deficiente puede ser
provocado por defectos hereditarios, influencias intra-
uterinas nocivas, enfermedades maternas, nacimiento
prematuro o trauma al momento del nacimiento; sin
embargo, la principal causa de trastornos conductua-
les de brote en la lactancia es la interferencia con los
intercambios interpersonales necesarios para que
surja la conducta normal. La interaccin social es tan
esencial como el desarrollo fisico en la formacin de
un nio ntegro.
En los seres humanos, como en otros mamferos,
con la persona que cuida del lactante, las conexiones
interpersonales son los principales factores en el cre-
cimiento de la personalidad, y las relaciones trastor-
nadas o inadecuadas a una edad temprana subyacen a
gran parte de la infelicidad y enfermedad mental en
la infancia y posteriormente.
PERSPECTIVA DEL DESARROLLO
Casi todas las teoras actuales de personalidad y psico- tos de la cultura occidental, pero tienen largas historias
patologa tienen lo que se llama una perspectiva del
desarrollo, cuyas principales caractersticas fueron
descritas por Breger (1974): 1) la progresin de la
maduracin conductnal va de menor a mayor compleji-
dad; 2) lo que surja en el futuro inmediato (e inclusive
en el distante) depende en trminos relativos de lo que
ya ha surgido; y 3) por encima de todo, el efecto de
cualquier experiencia depender a menudo de la etapa
en la cual ocurra dicha experiencia dentro del desa-
rrollo individual
La tercera caracterstica es la ms importante para
comprender la ontogenia de la personalidad y el fl111-
cionamicnto mental. Las tensiones ambientales, C0ll10
la muerte de la madre, varian en gran medida depen-
diendo de la etapa de desarrollo de rula persona; las
consecuencias son muy diferentes para rula hija que
es un beb de cuatro meses de edad, una nia de cua-
tro aos o una adulta de 40. El nacimiento de un her-
I mano tiene consecuencias diferentes para un nio de
I o 6 aos que para uno de dos atlas. Un conocimiento
acerca de la progresin normal de la capacidad del
individuo para comprender y enfrentarse con el am-
biente ayuda al psiquitra a diferenciar la maduracin
pectrvas ti les y varias aspiran al estatus de teoras
generales de la psicologa humana. Los dos sistemas
mejor conocidos que utilizan los clnicos de hoy se
derivan del psicoanlisis clsico y de la psicologa del
desarrollo de Piaget. Se han dirigido crIicasjustas en
contra del primero por considerarlo excesivamente
intrapsquico e inflexible ante la validacin sistem-
tica, y en contra de la segunda por no tomar en cuenta
las emociones o los mecanismos biolgicos del desa-
rrollo. Ambas teoras son sistemas cerrados y produc-
de utilidad clnica y pueden servir como instrumentos
apropiados para posterior investigacin y validacin.
Un tercer enfoque, el de la vinculacin, es un intento
moderno por actualizar los dos primeros utilizando
los descubrimientos recientes en teora general de
sistemas y etologia animal.
Tres de las explicaciones de mayor influencia
acerca de la psicologa humana se analizan aqu a
profundidad debido a su especial pertinencia para el
desarrollo del nio: la epistemologa gentica de Pia-
get, la perspectiva psicoanaltica de Erikson y la teora
de vinculacin de Bowlby. La falta de espacio impide
la discusin de las consecuencias que tienen para el
desarrollo los problemas de cuidado paterno, clase so-
cial y econmica, pobreza, contexto cultural familiar
y otros temas importantes.
JEAN PIAGET (1896-1980)

Piaget es el psiclogo infantil ms conocido en el mun-

tantes es el entorno de cuidado dentro del que ocurren
el desarrollo y aprendizaje. Puede esperarse un resul-
tado normal en tanto las experiencias no sean
demasiado discrepantes con respecto al ambiente de
adaptabilidad evolutiva. El gozo del lactante al ver a
la madre' al principio no se conecta con la experien-
cia consciente de necesitar su apoyo fisico o nutri-
cional, sino con una respuesta a seales especficas
para las cuales est preparado debido a la evolucin.
Es un mecanismo instintivo para lograr el vnculo
vital entre los menores de edad y quienes cuidan de
ellos, mismo que es necesario para la supervivencia.
* Para evitar la repeticin constante, las referencias a progenitores,
madres y padres, deben entenderse como representaciones de
cualquier 'persona que de manera consistente atienda al nio y
con la cual ste haya formado un vnculo primario o importante,
como las parejas conyugales de cualquier sexo, otros adultos en
el hogar, padres adoptivos o sustitutos y, en ocasiones, otro tipo
de cuidadores
la conducta instintiva compleja no est presente en el
nacimiento, como ocurre con los insectos. Aquello que
se hereda es el notable potencial para desarrollar
ciertos tipos de sistemas conductuales necesarios para
la supervivencia en diversos ambientes, dadas las
experiencias anticipables de las crias de esa especie.
Esta capacidad permite una mayor adaptabilidad indi-
vidual de la que poseen otros animales, pero tambin
impone un riesgo de conducta distorsionada o des-
tructiva si el ambiente durante el desarrollo difiere de
modo significativo con respecto al ambiente para el
cual la especie est adaptada. Por tal razn, existen
lmites en la capacidad de los lactantes humanos para
ajustarse a las variaciones en su ambiente de provisin
de cuidados.
La experiencia interpersonal de los lactantes
proviene de la atencin nutricia de quienes cuidan de
ellos. Para los seres humanos, los principales motiva-
dores de la vinculacin son las interacciones sociales
e interpersonales entre el nio y quien cuida de l,
ms que el papel secundario de este ltimo en el alivio
del dolor, hambre o peligro fisico. De este primer lazo
do y su teora del desarrollo cognitivo ha sido la ms
influyente. Naci en Ginebra, Suiza, y pas toda su
social patolgica de las variaciones normales y ser- carrera all. Para Piaget, las funciones intelectuales se
vir al terapeuta para decidir qu tratamiento tendr encuentran en el ncleo de la formacin de la persona-
probabilidades de ser benfico. lidad y sirven para coordinar el desarrollo en todas las
Para la prctica mdica, el aspecto ms importan- reas. Reconoci la importancia de la vida emocional
te de cualquier teoria de la psicologa o psicopatologa en la infancia, pero no especul acerca de su desarrollo.
es su utilidad para predecir el desarrollo futuro y para Piaget fue el primer terico modemo en enfatizar
sugerir los medios de alterar el curso de una enferme- que desde el inicio el lactante es activo en cuanto a la
dad o deficiencia del desarrollo existentes en direccin exploracin del mundo y lucha por dominarlo, Este
a la salud. Por desgracia, no existe una teora nica autor sostiene que el procesose hereda genmicamen-
que sea adecuada para explicar la diversidad de la in- te y procede en todos los nios a travs de tilla serie
dividualidad humana y cultura, aunque la investiga- de fases y subfases fijas del desarrollo. Es epigentico
cinneurofisiolgica, conductual y etolgica comienza en cuanto a que el dominio de cada fase depende del
a proponer enfoques ms elaborados de los senti- xito en el dominio de los elementos de la fase ante-
mientos y conducta de los seres humanos. rior y forma la base para refinamientos posteriores.
Para Piaget existen dos procesos fundamentales
a travs de los cuales el organismo se adapta: asimila-
cin v acomodacin. La asimilacin es la absorcin
TEORAS DEL DESARROLLO
Cinc~rporacin") de una experiencia como un todo,
Lasteoras vlidas del desarrollo humano deben deri- hasta donde el individuo la comprende. Consiste en
varse de una combinacin de experiencia clnica y ajustar una experiencia dentro de una estructura cog-
observacin sistemtica, cientfica. Muchas hiptesis nitiva existente. Una analoga es la asimilacin de
que se emplean en la actualidad contribuyen con pers- alimento en el intestino, la cual se limita segn el grado
30 Psiquiatra general (Captulo 4) Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 3J

en que el organismo es capaz de digerir lo que recibe. como el primer maestro Montessori varn. Despus
La acomodacin es el proceso de cambiar la estruc- se volvi un psicoanalista lego con un inters especial
tura cognitiva existente para ajustarse a las nuevas en los problemas de la infancia. Emigr a EUA en ...J
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experiencias y utilizarlas. El tracto digestivo de una 1933 y tuvo una distinguida carrera como escritor 1--
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especie puede evolucionar de tal modo que los indivi- sobre temas de antropologa, desarrollo de la perso- W ..
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duos puedan procesar nuevas comidas, o bien una nalidad y psicohistoria. Su primer libro, Childhood UJ: =-
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teoria puede modificarse para explicar datos contra- and Society (Infancia y Sociedad) en 1950, propor- -o"
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dictorios. El aprendizaje ocurre al asimilar las nuevas cion una sntesis sobre el desarrollo humano desde ...J '"
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percepciones en trminos de la capacidad cognitiva su punto de vista nico (Roazen, 1997). a:J!!
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existente y reestructurar el aparato cognitivo para aco- Erikson desarrolla la teora freudiana para incluir ~
(f)
modar las nuevas percepciones. las dimensiones social y cultural. En su reestructura- w
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Piaget describe cuatro etapas en el desarrollo de cin de la psicologa psicoanaltica del desarrollo
la cognicin (cuadro 4-1): la sensorromotora y del observa dos impulsos bsicos que funcionan en direc- UI
ca
pensamiento preoperacional (pensamiento prel- ciones opuestas -un vector expansivo que tiende al >
~ico) ocurren en la temprana infancia; la de las desarrollo y a la vida, y W1vector regresivo que tiende ~Q)
operaciones concretas, aproximadamente en los Mios a retraerse de la vida-. La tensin entre estos dos im- a.
UI
de instruccin primaria; y la de las operaciones for- pulsos da lugar a las crisis normales del ciclo de vida. ....
Q)
males, en los aos de adolescencia. Algunos nios En su descripcin del desarrollo emocional, Erikson a.
alcanzan y dominan la etapa siguiente un poco antes da prominencia al yo al igual que al ello. Fue el pri- UI
Q)
que otros, pero esto no est en funcin de la-inteligen-
cia. Los nios muy inteligentes que se encuentran en
mer analista en ganar la atencin del pblicoen general
para la entonces moderna idea de que las relaciones
:g.
interpersonales son importantes para los fundamen- :s
la etapa preoperacional son incapaces de llevar a cabo E
tareas comunes de la etapa concreta aun cuando pue- tos de la vida emocional y una de las principales fuerzas Q)
que moldean el desarrollo. El nio afecta a sus padres "C
dan leer, escribir y hablar mejor que sus compaeros UI
Q) o
de la misma edad. Cada etapa reinterpreta la compren- y, a travs de ellos, a la sociedad. Por tanto, el desa- o
.e.,
"C
sin y experiencia previa de acuerdo con las nuevas rrollo es psicosocial al igual que psicosexual. o
Erikson ha sintetizado los modos de operacin c: c:
maneras de pensar y organizar la informacin (Singer ca 15
de las zonas y fases psicosexuales del psicoanlisis E o
y Revenson, 1996). ::::1 o
.;
clsico y muestra cmo se reflejan estos modos en las s: c.
conductas tpicas a lo largo de la vida (cuadro 4-1). ..2 .2
Regresin durante estrs y enfermedad
Los mdicos y quienes atienden a personas enfermas
Por ejemplo, aunque con rapidez se supera la fase
"oral" del desarrollo psicosexual, nunca se abandona
e....
ca
g.,
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la necesidad de alimento o la realizacin de las tareas UI
o lesionadas han notado que, a menudo, el estrs se Q)

acompaa de regresin en el funcionamiento cognitivo.
Un adulto est propenso a volverse "concreto" yego-
cntrico como un nio de ocho aos cuando ve
amenazada su salud o relacin amorosa. Inclusive los
adolescentes y adultos con un funcionamiento ade-
cuado quiz abriguen ideas sobre la enfermedad que
estn desfasadas con respecto a su dominio cognitivo
de otras materias no estresantes. La importancia es-
pecial de Piaget reside en su nfasis en la psicologa
clnica del desarrollo. Insisti, dcadas antes de vol-
verse popular, en que los nios comprenden el mundo
de manera diferente que los adultos y que aprenden de
modo distinto. Todo aquel que trabaja con nios (y con
adultos bajo estrs) se encuentra en deuda con Piaget
por estos insights.
ERIK ERIKSON (1902-1994)
Existen muchos vstagos de las teoras originales de
Freud acerca del desarrollo humano, el ms conocido
de los cuales sigue siendo de Erik Erikson. Este teri-
co naci en Alemania y recibi entrenamiento en Viena
dominadas durante esta fase del desarrollo. Nuestro "C
modo de "obtener" o "tomar" refleja la suficiencia de Qj
"C
nuestra resolucin de esa fase y proporciona un pa- c:
Q)
trn de funcionamiento que puede incluir regresin a
E
conductas infantiles. ::::1
UI
Erikson concibe el desarrollo normal como una Q)
a::
sucesin de ocho etapas desde el nacimiento hasta la
vejez. Estas etapas son epigenticas en cuanto a que
el xito de cada etapa subsecuente depende en parte
de qu t311bien se haya dominado la anterior; cada
una se representa por un equilibrio personal, intraps-
quico (el psicosexual) y uno externo, interpersonal
(el psicosocial). El equilibrio es dinmico y se ve afec-
tado en gran medida por las relaciones personales y
por la cultura en que se cra al nio. Cada etapa suce-
siva presenta un nuevo reto a enfrentar, si es que el
desarrollo normal ha de continuar, pero cada etapa
tambin presenta oportunidades para soluciones nue-
vas y ms adaptativas a las etapas anteriores dominadas
de manera inadecuada. Esto es cierto porque todos los
modos de operacin estn potencialmente presentes ~
.,
en cada etapa.
Erikson conserva el concepto clsico de "pulsin
secundaria" (aqulla por la que el lactante se vincula
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 34 Psiquiatra general
emocional o cognitiva al trauma de la separacin y no
de ausencia de vinculacin.
El enfoque de Bowlbyacerca del inicio de las rela-
ciones interpersonales ha aclarado los orgenes esen-
cialmente socialesdel vnculoentre el nio y quien cuida
de l. El sistema de vinculacin es el primer y ms im-
portante esquema psicolgico en desarrollarse. En un
principio comparte algunas conductas con el sistema de
alimentacin y posteriormente con el sistema sexual,
pero es un sistema conductual independiente en su
totalidad y esencialmente social (Karen, 1997).
RESUMEN DE LAS TEORAS
".DEL DESARROLLO INFANTIL
El cuadro 4-1resume cinco perspectivas sobre el de-
sarrollo humano. No son, por supuesto, los nicos
puntos de vista acerca de ese tema. Los enfoques
psicodinmicos tienen una fuerte representacin en
este cuadro debido a que son los que ms se utilizan
en la prctica psiquitrica clnica. Para una perspec-
tiva psicoanaltica moderna sobre el desarrollo en
infancia y adolescencia, moldeada por otras discipli-
nas, vase Lewis (1997). Una reciente sntesis de
psicologa cognitiva, neurociencia y psicodinamia se
encuentra en Horowitz (1998). Una excelente integra-
cin entre la neurobiologia del desarrollo, investigacin
sobre vinculacin y psicoterapia est disponible en
Siegel (1999) y en Lewis, Amini y Lannon (2000).
Las teoras de personalidad y psicopatologa que se
derivaron de la psicologa no analtica y la filosofia,
en particular las teorias humanistas modernas, se ana-
lizan en los captulos 2 y 3 de este libro.
DESARROLLO INFANTIL
DESDE ANTES DEL NACIMIENTO
HASTA LA ADOLESCENCIA
PERIODO PREPSICOLGICO:
DE LA CONCEPCiN
A LOS 2 MESES DE EDAD
Vida prenatal
No se sabe si el feto debe tener algunas experiencias
sensoriales especficas para desarrollarse de manera
apropiada, como tampoco se sabe qu informacin
(Captulo 4)
sensorial nociva (de existir) distorsiona o impide ese
desarrollo. Se sabe que el exceso o deficiencia de las
hormonas circulantes en la madre (p. ej., tiroideas,
hipofisarias, adrenocorticales y sexuales) afectan de
manera adversa el desarrollo, en particular del siste-
ma nervioso central. El dao al feto puede ocurrir como dres, incluyendo la presencia del padre o de otro adulto
resultado de causas directas, como agentes fisicos
(traumatismo, anormalidad gentica, suministro inade-
cuado de sangre y enfermedad) y agentes qumicos
(p. ej., insecticidas y mercurio del pescado contarni-
nado). El dao indirecto puede provenir de enfermedad
en la madre o de que sta utilice drogas, alcohol y
tabaco o tenga otros hbitos destructivos, muchos de
los cuales conducen a nacimiento prematuro, un ries-
go cualesquiera que sea la causa. Adems del naci-
miento prematuro y las complicaciones obsttricas,
los principales peligros para el sistema nervioso fetal
son las infecciones virales maternas, el abuso de sus-
tancias y la grave desnutricin protenica. La meta-
plasia (aumento en el nmero y complejidad de las
clulas) del sistema nervioso central alcanza su mxi-
mo durante los tres primeros meses del embarazo y
. la carencia de protenas durante este periodo es devas-
tadora para el desarrollo intelectual futuro. El tejido
cerebral que no recibe nutricin adecuada en esta fase
del embarazo no puede, a diferencia de otras partes del
cuerpo, repararse despus a trays de alimentacin
adecuada. Esta vulnerabilidad contina, aunque en
menor grado, a lo largo de la gestacin y en los prime-
ros IDOS de vida. No existe evidencia de que el estado
emocional de la madre, sus actitudes, pensamientos o
conflictos puedan tener cualquier efecto psicolgico
sobre el feto (Lecanuet el al., 1995). La atencin al
feto y despus al recin nacido, al igual que a los fac-
tores psicosociales de la familia, es muy importante
en la prevencin y tratamiento del nacimiento prema-
turo y de otras condiciones de riesgo del nacimiento.
Las intervenciones multimodales pueden mejorar
significativamente los resultados posteriores (Zeanah
et al., 1998).
Nacimiento y periodo neonatal
Se ha utilizado gran cantidad de energa creativa en
especular acerca del nacimiento como factor en el de-
sarrollo emocional. A pesar de conjeturas plausibles,
la evidencia actual indica que el acto fisico del parto
tiene poca importancia psicolgica para el lactante.
Sin embargo, es de importancia psicolgica primor-
dial para la madre y quienes la apoyan, lo cual significa
que aunque nunca se demuestre que las condiciones
favorables especificas en el parto son cruciales para
el futuro psicolgico del nio, con toda seguridad pue-
den serlo para la madre y otras personas y, por ello,
indirectamente para el nio, Una madre y un padre
satisfechos y un beb sonriente tienen mayor proba-
bilidad de formar lazos ms tempranos y fuertes entre
s. Esta suposicin lgica ha conducido a que las uni- nacin, regulacin de la temperatura corporal, etc.
dades obsttricas progresistas proporcionen una
atmsfera ms similar a la del hogar en las salas de
labor y parto y que den un papel ms activo a los pa-
experiencias de un modo psicolgico; pero no hay
que preste apoyo durante el proceso de nacimiento y
despus. Los mtodos de LeBoyer o Larnaze pueden
reducir el temor y dolor de la madre y hacer que el
parto sea una experiencia ms positiva.
Una cosa es segura, aun al momento del parto, el
lactante no es una "tabula rasa" sobre la cual la expe-
riencia escribe todo. En la sala de parto se ha observado
que algunos lactantes siguen ciertos colores y formas
de luz con sus ojos mientras que ignoran otros. Des:
pus de unos cuantos das ysinmucha experiencia,
tal habilidad mejora de manera notable; lo que parece
estar sucediendo es que el lactante busca patrones.
En ese punto, los patro.nes son relativamente poco
especficos, pero definitivamente el intento no es
indiscriminado. Con el tiempo, 16 que buscan los lac-
tants toma forma por aquello que en realidad obtie-
nen y por cun satisfactorio es, pero desde el principio
existen inclinaciones a reaccionar de maneras posi-
bles de predecir a ciertos patrones anticipables de
vista, sonido y tacto.
Las interacciones satisfactorias entre el nio y
quien cuida de l, resultado de la respuesta rpida
y contingente de este ltimo a las seales del lactante,
consolidan los ritmos de la vida del beb y conducen
a un mayor tiempo de alerta consciente dentro del cual
ocurre el aprendizaje antes que las tensiones fsicas
como el hambre u otras incomodidades estimulen la
intranquilidad o el llanto. El acto de estar satisfecho
sirve como un primer prototipo de un futuro senti-
miento de confianza o seguridad. Si las necesidades
se satisfacen con eficiencia y de manera emptica, el
sentido de confianza y seguridad comienza a tomar
forma; si las necesidades no se satisfacen en un tiempo
especifico, el resultado es angustia y, a la larga, des-
confianza, que son los predecesores de la inseguridad, , texto decididamente social, a los estimulos placenteros
ansiedad y conflicto fsico en los meses posteriores
de la lactancia y en la infancia.
Inicio de la conciencia psicolgica
Los periodos prenatal y neonatal parecen estar domi-
nados por las necesidades y respuestas biolgicas.
La madre u otra persona encargada del nio funge
como el "yo auxiliar" que hace que la vida no slo sea
soportable sino posible y fundamentalmente es a tra-
vs de ella -por los ritmos de su cuerpo durante la
gestacin y su cuidado y estimulacin social al naci-
miento-- que el nio experimenta al mundo. La ayuda
fsica de la madre permite enfrentar con xito los enor-
mes cambios que crea el parto en cuanto a las nece-
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 35
sidades fisiolgicas de oxigenacin, nutricin, elimi-
Debido a que el lactante normal se comporta de
manera tan natural en la situacin de cuidados mater-
nos, es tentador creer que el recin nacido percibe las
certeza en cuanto a esto. Para que un suceso tenga sig-
nificado psicolgico en las primeras horas y das de
vida, deben existir procesos de evaluacin bastante
complejos, adems de la capacidad para discriminar
entre estmulos externos e internos, pero no existe
evidencia de ello. A menos que se sufra dao a los
tejidos, un parto fsicamente dificil--e incluso la in-
comodidad, crueldad o descuido en las primeras
semallas- no limita el potencial del niI10para el desa-
rrollo futuro. De hecho, las anormalidades congnitas
ms importantes que requieren de mltiples procedi-
mientos quirrgicos y de otros mtodos dolorosos de
tratamiento, por lo comn no resultan en un desarro-
llo psicolgico deficiente si la situacin de vinculacin
es adecuada. Es slo despus, cuando la psique del
nio est organizada con base en la calidad y frecuen-
cia de las respuestas sociales de la persona encargada
de su cuidado, que es posible hablar de una' vida psi-
colgica verdadera en el nio. Sin embargo, la inves-
tigacin futura puede revelar que ciertos estmulos
tempranos tienen una importancia epigentica para
el desarrollo ptimo posterior y esta posibilidad debe
tenerse en mente cuando se maneja a los lactantes ms
pequeos.
Se supone que la "conciencia" en los neonatos
consiste slo de estar cmodo o no, y los lactantes
diferencian slovagamente entre los ambientes exter-
no e .interno. Los patrones de accin fija presentes al
nacimiento -reflejos de boqueo, succin, ajuste pos-
rural, ver y escuchar,asir y llorar-estimulan al adulto
a proporcionar lo necesario para aliviar la incomo-
didad. Aunque los lactantes buscarn escapar de la"
estimulacin desagradable, la experiencia principal
comn consiste de la exposicin repetida, en un con-
y de alivio de la tensin. (Esta asimilacin de estmu-
los externos o "incorporacin" del mundo exterior a
travs de la boca en la alimentacin, pero tambin
a travs de otras modalidades sensoriales, ha dado lu-
gar al concepto de oralidad en teoria psicoanaltica.)
Rol del padre
El rol del padre o compaero conyugal, desde el nac-
miento en adelante, puede ser tan importante para el
lactante como es el de la madre. Si la madre es quien
principalmente cuida al nio, el padre puede ser la
primera alternativa sustituta. Es slo ahora que se co-
mienza a examinar de manera estrecha la relacin entre
padres varones y lactantes, pero parece ser que los
 36 Psiquiatra general
padres y otras personas pueden servir como encarga-
dos primarios de la misma manera que las madres. El
que exista ms de una figura de vinculacin en el ho-
gar, la cual no necesariamente tiene que ser uno de los
padres, constituye una ventaja tanto para los lactantes
como para quienes cuidan de ellos. La conviccin sos-
tenida por la mayora de la gente acerca de que los
lactantes se desarrollan mejor en un hogar donde hay
.-.un padre y una madre puede ser cierta, pero se basa en
convenciones y tradiciones ms que en datos de in-
vestigacin (Larnb, 1997)
Temperamento
"En las primeras semanas o meses de vida, los lactantes
comienzan a mostrar estilos caractersticos de con-
ducta que evolucionan en patrones consistentes. Las
personas encargadas de cuidar a los nios reaccionan
ante este estilo de mejor o peor manera, segn sus
expectativas y tolerancia, y sus respuestas tienden a
moldear la conducta subsecuente. Por lo general, esta
constancia en patrones es estable hasta aproximada-
mente los dos aos de edad, despusde lo cual co-
mienzan a aparecer los rasgos de la diversidad indivi-
dual que reflejan el temperamento innato del nio y su
ambiente. No existe duda de que los "bebs difciles"
pueden representar una dura prueba para quienes los
atienden y algunos adultos no pueden satisfacer sus
demandas. Inclusive con lactantes "fciles", la capa-
cidad de la familia para proporcionar un buen ambiente
emocional puede ser inadecuada y estas deficiencias
comienzan de inmediato a influir en el progreso
epigentico del desarrollo, de tal manera que la com-
petencia de un nio a los 2 o 6 aos de edad puede ser
inferior al potencial que tena presente al nacer.
An existe considerable desacuerdo acerca de
cmo se relacionan el temperamento y la vinculacin,
pero es claro que se influyen entre s de manera rec-
proca. La calidad de la vinculacin se muestra a travs
de la manera en que se organiza la conducta con una
pareja especifica. El temperamento es el estilo de con-
ducta con todas las parejas. En la actualidad, el con-
senso es que el temperamento influye en la manera en
que se expresa la seguridad de la vinculacin, pero no
la determina. Los lactantes normales se adaptan a los
cuidados maternos mediante "organizar" sus respues-
tas, es decir, entretejen de manera espontnea los
fragmentos iniciales de conducta (p. ej., mirar, llorar,
llamar) para convocar y retener los servicios de su
figura de vinculacin. Si el adulto que cuida del nio
es "suficientemente bueno", el nio tendr una "vincu-
lacin segura", como se puede juzgar en un procedi-
miento de investigacin simple pero elegantemente
clsico que se denomina "situacin desconocida". Si
en circunstancias comunes en el hogar la respuesta
del adulto es menos que ptima, los lactantes organi-
(Captulo 4)
zarn un conjunto de conductas que se pueden juzgar
de modo objetivo como "inseguras". Existen dos tipos
principales, "evitan te" y "ambivalente-resistente".
Ambos tipos de vinculacin "insegura" se consideran,
en la actualidad, dentro de rango normal, aunque
"menos que ptimas" (Stroufe el al., 1996).
Las aberraciones en el desarrollo del lactante que
son resultado de defectos fsicos, extremo de estilo
constitucional, etc., se pueden notar al momento del
nacimiento o poco despus. Si el adulto que atiende
al nio las trata de manera hbil, pueden resolverse o
persistir a pesar de un cuidado nutricional ideal. Si el
adulto contina funcionando sin culpa, ira o rechazo
y no existe trauma posterior, el nio se desarrollar
hasta jos lmites de su potencial constitucional, el cual
an puede estar comprometido. Sin embargo, el cui-
dado nutricional ideal en los casos problemticos no
es tan comn como podra desearse. Los requiri-
mientas de algunos lactantes son abrumadores y los
encargados del cuidado del nio, adems el ser hu-
manos, pueden tener sus propios problemas, deriva-
dos de la crianza inferior a lo ptimo o del fracaso
actual de los sistemas de apoyo social.
Si se consideran las variaciones en ambientes,
pueden existir ciertos extremos o "deficiencias" con-
ductuales aun en ausencia de cualquier predisposicin
genmica. Un ejemplo seria un lactante pasivo naci-
do de una mujer muy dependiente con poca educacin
formal y baja autoestima, En ausencia de influencias
contrarias, este lactante puede exhibir retraso Iirni-
trofe, aun cuando no exista indicacin de inteligencia
subnormal potencial al inicio de la vida, Tales situa-
ciones contribuyen a la diversidad de la humanidad
y, aunque desafortunadas, no necesariamente deben
considerarse patolgicas.
De todas las caractersticas de los recin nacidos
que estimulan las respuestas de los padres y afectan
lo que el nio aprende, la ms notable es si el lactante
es mujer o varn. El gnero del nio provoca respues-
tas de los padres que son congruentes CQI]sus
esperanzas, temores, identificaciones y percepciones,
mismas que moldean la direccin de las reacciones
del nio y, posteriormente, los sentimientos de ste
acerca de s mismo. Aquellos que tratan con recin na-
cidos y menores de edad, a menudo escuchan a los
padres atribuir a sus hijos de manera subjetiva cualida-
des que no son obvias en trminos objetivospara otros.
Precursores de la vinculacin
Al momento del nacimiento, el lactante tiene conduc-
tas simples de vinculacin, pero la vinculacin en s
todava no existe. La dependencia de los adultos
que cuidan su nutricin es completa. Esto comienza
10 que se podria llamar el "periodo prepsicolgico"
de la vinculacin.
Lo que une a los nios y a las personas que cui-
dan de ellos para estos fines de proteccin y nutricin
es la conducta de vinculacin. Aunque desde el ini-
cio los lactantes se orientan hacia las seales externas
que emanan los seres humanos, al principio no discri-
minan entre una persona y otra, sino que parecen
rastrear patrones o cosas en movimiento. Los lactantes
muy pequeos responden de manera preferente a vo-
ces suaves y de tono alto, y a sonidos tranquilizadores
y arrulladores; sin embargo, el mpetu para orientarse
hacia el adulto que lo atiende es tan fuerte que ya en
la cuarta semana de vida el lactante voltear hacia la
voz de la persona que principalmente cuida de l, sin
importar que el tono sea suave o elevado, alto o pro-
fundo, mientras que ignora a otras. La sonrisa del nio
y sus primeros balbuceos y arrullos son poderosos
"liberadores sociales" que provocan la atencin y el
afecto de los adultos. Sin embargo, por el momento,
la sonrisa, vocalizacin y emocin general ante la
aparicin de un rostro y del sonido de una voz huma-
na son todava respuestas de accin fija similares al
reflejo de prensin palmar. La sonrisa social se vuel-
ve distinguible de la "sonrisa" refleja entre la cuarta y
octava semanas.
El lactante realiza una respuesta rpida y positiva
ante personas desconocidas hasta aproximadamente
la decimoctava semana. El placer en estas interacciones
no se relaciona de manera simple con el alivio antici-
pado del hambre o de la incomodidad fsica, sino que
es el resultado de conductas sociales primarias pre-
sentes al momento del nacimiento o poco despus.
Estos actos no coordinados maduran y se unen en un
sistema a medida que el nio se asocia en trminos
sociales con quien lo atiende. El lazo cercano entre el
nio y el adulto que cuida de l proporciona la protec-
cin y sustento fisico y es una preparacin necesaria
para las relaciones en la vida futura. La aparicin de
la sonrisa social generalizada y el inicio de la discri-
minacin entre la figura primaria de vinculacin y otras
personas marca el final de la etapa prepsicolgica y el
inicio de la vinculacin propiamente dicha.
PERIODO DE VINCULACiN:
EL LACTANTE DE 2 A 9 MESES
Fase positiva de la vinculacin
Durante el tercer mes de vida un lactante reconoce a la
principal persona que lo atiende y poco despus co-
mienza a reservar sus sonrisas y pataleos ms vivaces
para ese individuo. Las madres y padres dirn, "Ahora
me ve" o "Sabe que soy yo". Para los seis meses, los
lactantes estn alertas y atentos al ambiente, adems
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 37
de deseosos de moverse dentro de l. Intentan tomar de
manera propositiva todo lo que aparezca a su vista, cn
tanto puedan ver sus propias manos dentro del campo.
Intentan sentarse y ver o seguir todo aquello que se
mueva, siempre y cuando no se acerque con dem~-
siada velocidad o mucho ruido. En particular, estan
deseosos de aproximarse y permanecer cerca de su
principal encargado o de su madre, abrazndose a ella
y explorndola. No tienen imgenes mentales de los
objetos fuera de su vista y pierden inters de modo
rpido, despus de un breve instante de perplejidad,
si desaparece repentinamente debajo de una manta
aquello con lo que han estado jugando. Sin embargo,
para ese momento han comenzado a asociar ciertos
objetos Cal! actividades que les han proporcionado
gratificacin, como un bibern.
Entre los 4 y Gmeses y medio de edad, la rnayora
de los ni os criados en casa estrechan su conducta de
vinculacin para enfocarla en la figura del adulto prin-
cipal con el que tienen un lazo emocional, generalmente
la madre y, en menor grado, con otras personas de las
que obtienen una respnesta social en el hogar, en par-
ticular el padre. Los lactantes con vnculos dbiles
estn en mayor probabilidad de confinar su conducta
social a una sola persona. La interaccin con una o
unas cuantas personas constantes es esencial para la
formacin de vnculos seguros. No se sabe cunto inter-
cambio social es necesario y probablemente vara
dependiendo de la constitucin del nio. Entre el quin-
to y sptimo mes, la inclinacin a enfocarse en una
figura particular es ms intensa y cuando se ha logra-
do esta conexin, la tendencia a buscar otras figuras
para vincularse disminuye de manera notable. Este
cambio recuerda los periodos crticos de la Impronta
en los animales. La fase sensible dentro de la cual se
puede formar la vinculacin termina normal mente tan
pronto como el sexto mes o tan tarde como el octavo.
En el caso poco usual de que el lactante no haya terudo
un acceso consistente a una figura sobre la cual enfo-
carse, la capacidad para formar vinculas se desvanece,
en trminos aproximados, luego del decimoctavo-mes
y despus es extremadamente dificil de lograr. .
Aunque la complejidad y riqueza de las relacio-
nes con las figuras de vinculacin contina creciendo,
la respuesta positiva de simpata hacia personas des-
conocidas, que alcanza su mximo entre las 14 y 18
semanas, cede a un comportamiento serio a las 18 a
24 semanas. Este cambio en actitud hacia los desco-
nocidos marca la terminacin de la fase positiva de
vinculacin.
Fase de limitacin de la vinculacin
Despus de los seis meses de edad, las condiciones
para el desarrollo de la vinculacin en los nios cria-
dos en casa se fomentan por el inicio de las respuestas

38 Psiquiatra general
de temor.La ansiedad de separacin es la sensacinde
incomodidad que siente un nio cuando experimenta,
o se ve amenazado por, una separacin de la figura de
vinculacin. Cuando esto sucede, el nio abandona la
exploracin y comienza a dar seales y conducta de
vinculacin. Como se seal antes, la conducta de se-
riedad y escrutinio ante los desconocidos comienza
alrededor de las 18 semanas. La ansiedad ante desco-
nocidos se manifiesta en tiempos variables, incluso en
ausencia de una mala experiencia. Comienza aproxi-
madamente a las 26 semanas en lactantes criados
en el hogar pero, en general, no se establece bien sino
hasta el octavo mes. Esta respuesta consiste en angus-
tia al ver al desconocido y no tan solo por ansiedad de
'eparacin, porque ocurre mientras los lactantes se
encuentran seguros en los brazos de la principal per-
sona que los atiende. Es importante sealar que estos
dos tipos de conducta, aunque se relacionan entre s,
se diferencian y cualquiera de ellos puede aparecer
antes que el otro.
Corno es natural, el temor a los desconocidos y la
ansiedad de separacin a menudo funcionan juntos;
el nio intenta alejarse de una situacin.aternorizante
y acercarse a la persona o lugar que ofrece protec-
cin y seguridad. Dado que la angustia ante descono-
cidos refuerza la conducta de vinculacin, funciona
para aumentar el desarrollo de los impulsos del apego
con lo cual se cierra la fase positiva de la vinculacin
primaria. Posteriormente, el lactante se dirigir a otras
personas y se mostrar amistoso, pero no desarrollar
los mismos vnculos emocionales establecidos coh la
persona que principalmente cuida de l Este enfoque
en la familia inmediata proporciona un aprendiza-
je en relaciones humanas que debe dominarse antes
de que el nio pueda desenvolverse de manera c-
moda fuera del crculo familiar.
Cuando la experiencia dolorosa, o la amenaza
de ella, proviene manera consistente de las figuras de
vinculacin en s -<:omo en las familias donde ocu-
rre maltrato-s- esto impulsa al nio hacia esas figuras
en lugar de lejos de ellas. El resultado es un fuerte
lazo de vinculacin que es inseguro y, con frecuencia,
masoquista. Este puede ser el origen de una psicopa-
tologa mucho despus.
Deteccin de la vinculacin adecuada
Dado que el logro ms importante del primer ao es
la vinculacin segura con una o ms personas adultas,
los pediatras y otros profesionales que trabajan con
nios deben vigilar el desarrollo normal de ese fen-
meno y estar alertas a sus desviaciones. La conducta de
vinculacin se puede evaluar de manera aproximada
al inicio del primer ao principalmente a travs de
notar la respuesta del lactante a un rostro humano que
lo mire desde arriba. Durante el tercer y cuarto meses,
(Captulo 4)
la sonrisa social se ha desarrollado por completo.
Cualquier persona puede provocar tal sonrisa en un
beb salla de esta edad mediante acercarse de manera
lenta y presentar su rostro para inspeccin. Las vocali-
zaciones suaves ayudan. Si el lactante est bien y no
se le distrae, sonreir cuando el observador sonra.
Aunque esta sonrisa puede ser tambin una respuesta a
otras seales, el rostro humano, cuando sonrie, asiente
o arrulla, es el estmulo ms fuerte. La ausencia de tal
reaccin caracterstica a esta edad justifica la investi-
gacin de alguna anormalidad fsica o psicolgica.
A partir del sptimo mes, la vinculacin con la
principal persona encargada del cuidado del nio pue-
de estudiarse con facilidad en la clnica o en otros si-
tios. A medida que el desconocido, como un mdico
u otro adulto no familiar, se acerca al nio y a su ma-
dre, el nifo muestra aprensin ante la intrusin de un
rostro extrao. Mientras que se encuentra seguro en
el regazo de su madre, un nio que no tenga alguna
otra angustia continuar sonriendo ampliamente ha-
cia ella. tratando de alcanzarla y jugando con su ca-
bello, pero de inmediato se mostrar serio cuando vea
al doctor y su sonrisa no regresar sino que, en lugar
de ello, voltear con preocupacin hacia la madre. Este
es el inicio de la discriminacin activa entre familiares
y desconocidos que un lactante completamente vincu-
lado mostrar de manera normal. A los 7 u 8 meses, es
',.
"
posible que el nio llore cuando se le coloca sobre una
mesa de examen y protestar vigorosamente cuando
se le retire del regazo de su madre. La angustia del
nio ante el rostro desconocido del examinador y la
separacin de su madre es una indicacin de que el
sistema de vinculacin est en buen funcionamiento.
Avances cognitivos
Piaget denomin al periodo desde el nacimiento hasta
el punto de vinculacin completa y ms all (de O a
16-24 meses de edad) la etapa sensoriomotora, en la
que el aparato biolgico determina la experiencia
cognitiva del nio. Los sentidos reciben estmulos y
el aparato motor responde de una manera estereotipa-
da o refleja: entra el estmulo, sale la respuesta. Se
forma Wl circuito de retroalimentacin y el resultado
es la primera estructura cognitiva ms all de los re-
flejes. Por ejemplo, el reflejo de prensin se vuelve
propositivo, aquello que se toma adquiere nuevos usos
aparte de llevarlo a la boca. A medida que prosigue el
desarrollo de este modo, los nios adquieren concien-
cia de que pueden influir sobre el ambiente.
Entre los 6 y 9 meses, cuando se desarrolla el
temor a los desconocidos, se observan los primeros
actos cognitivamente intencionales. En la encantadora
frase de Piaget, el nio aprende a iniciar "procedi-
mientos calculados para hacer que duren los espectcu-
los interesantes". Comienzan las acciones deliberadas
y planeadas. Dado que muchos tipos de conducta pro-
ducen resultados entretenidos, como el ruido de una
sonaja o el movimiento de un juguete que se activa
con una cuerda, el inters vira de la accin en s a sus
consecuencias repetibles. No obstante, el lactante
est inclinado a considerar iguales el movimiento o
el ademn y el resultado, un procedimiento esencial-
mente mgico.
EL LACTANTE DE 9 A 12 MESES
Capacidades fsicas y cognitivas
Cerca del final del primer afio, los nios se pueden
sentar, gatear hacia objetos atractivos y lejos de aque-
llos que son repugnantes o que les provocan temor,
caminar unos cuantos pasos sin apoyo o ms si utilizan
la mano de alguien para sostenerse, fijan y rastrean
con los ojos, toman las cosas con cualquiera de sus
manos y llevan a su boca lo que han tomado. Tienen
dominio sobre sus sistemas motores, representacio-
nes mentales de personas y objetos familiares en el
ambiente y estrategias rudimentarias para obtener y
conservar las cosas y personas que quieren o necesi-
tan. Ahora, los objetos tienen una existencia que
sobrevive la prdida de contacto visual o tctil, de
modo que los nios pueden buscar un juguete que ha
desaparecido de manera reciente. Si se coloca una
pelota debajo de una manta y los nios ven el bulto,
buscarn debajo de la manta y recuperarn la pelota.
Sin embargo, si se toma la bola de debajo de una pri-
mera manta y se coloca debajo de otra, incluso aunque
vean que esto sucede, no buscarn en el segundo
sitio. Esto ilustra la afirmacin de Piaget de que los
lactantes no distinguen un objeto de la accin motora
con la cual se asocia el objeto.
Respuestas de vinculacin y de temor
ante desconocidos
Inclusiveantes de que los objetos tengan para ellac-
tante una existencia independiente de las acciones
con las que se asocian, se han .formado ya afiliacio-
nes con las personas amadas y el lactante tiene modelos
internos duraderos de ellas. Para los 12meses, la vincu-
lacin con las principales personas encargadas de su
cuidado se ha completado. Si se les separa, el lactante
se angustia; si la separacin es permanente, el lactante
muestra seales de duelo. La capacidad para discri-
minar entre personas al igual que el temor ante desco-
nocidos une al nio con la familia nuclear y sirve para
protegerlo de otros peligros. Mantenido por la relacin
social activa que se ha formado, el nio pequeo est
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 39
equipado ahora para aventurarse al mundo de la ex-
periencia ms all de los brazos de su madre, y la
mayora de los nios superan este periodo de manera
ms o menos exitosa. Sin embargo, si el vnculo en la
propia infancia de los adultos que cuidan del nio ha
sido inseguro, se aumentan las probabilidades de que
estos nios experimenten dificultades en sus relacio-
nes sociales y en otros aspectos del mundo en general
(Main, 1995).
Efectos negativos de la separacin
por largo tiempo
Dado que la vinculacin es necesaria para el desarro-
llo fisico y emocional, y en vista de que la separacin
es tolerable slo hasta cierto punto, se puede esperar
que la separacin por largo tiempo en la vida temprana
tenga consecuencias mrbidas. Bowlby y los Robert-
son describierony filmaron la respuesta de nios peque-
fas, bien vinculados, a las separaciones prolongadas
de sus padres cuando no estaban disponibles sustitutos
adecuados (p. ej., un nio de 20 meses de edad que fue
internado en una guardera residencial debido a que
se haba hospitalizado a su madre). Los resultados son
la protesta, desesperacin y desvinculacin. La fase
de protesta comienza despus de cerca de tres dias de
separacin, con llanto, llamados y bsqueda de la fi-
gura de vinculacin. El nio clama por la atencin de
adultos que le presten cuidados, pero sabe que slo
son sustitutos. Se desarrolla enojo que se muestra en
la ambivalencia del nio cuando la madre regresa; el
nio puede apartar la vista del rostro de la madre, re-
chazar sus ofrecimientos de un abrazo afectuoso y en
lugar de ello aferrarse a un asistente. Si la separacin
contina por demasiado tiempo, sigue una fase de
desesperacin. El nio an est vinculado a la madre
ausente, pero comunica un aire de desesperanza que
requiere de habilidad y tiempo para superarse. Si la
madre regresa en la fase de desesperacin, antes de
que ocurra la desvinculacin, el nio puede parecer
bastante indiferente hacia ella. Esto no quiere decir
que el nio ya no est vinculado, sino que la seguri-
dad del vnculo ha sufrido tal golpe que el nio se ha
adaptado mentalmente a travs de cambiar su modelo
interno de la madre.Todoesto provocauna gran tensin
en la capacidad del nio para confiar en el ambiente de
cuidado. Si el adulto que cuida principalmente del
nio, debido a la decepcin o enojo por el rechazo,
responde de manera ambivalente o en apariencia indi-
ferente hacia el nio rechazndolo, puede presentarse
una desastrosa falta de afecto o alejamiento. Por lti-
mo, si no se da la reunin, el nio se desvincula. En
esta fase comienza a volverse a interesar de manera
progresiva en el ambiente, aunque ms en los objetos
materiales que en las personas, y es dificil establecer
de nuevo una vinculacin discriminada y funcional.
 40 Psiquiatra general
Los nios entregados en adopcin pueden pasar
de un hogar sustituto a uno adoptivo con pocas difi-
cultades' hasta que tienencerca de seis meses de edad;
despus de ese periodo muchos nios se muestran
visiblemente enfadados, y para e octavo mes todos
manifiestan grave angustia cuandose les muda de un
hogar sustituto a otro o de un hogar sustituto a uno
adoptivo -en particular si el hogar sustituto fue
uno socialmente estimulante en el que el nio desa-
rroll fuertes afiliaciones-. La angustia es producida
por la ruptura del lazo de vinculacin que comienza a
fortalecerse durante el sexto mes, y la secuencia de
protesta, desesperacin y desvinculacin, ocurre como
se acaba de describir y requiere de manejo sensible
~11 el nuevo hogar sustituto o adoptivo.
En todas las situaciones de separaciones prolon-
gadas sin sustitutos adecuados se presenta alguna
forma de estrs, independientemente de las circuns-
tancias que causaron la separacin y a pesar de la
atencin brindada por personas hbiles, pero desco-
nocidas, que cuiden del nio. La presencia de un her-
mano, abuelo o de otra figura secundaria de vincula-
cin puede reducir en gran medida el estrs de la
separacin, y la atencin especial de parte de un adul-
to entrenado y paciente que sirva como sustituto y que
no trabaje por turnos con otras personas en un horario
de trabajo, reducirn al nnimo el dao potencial. basar sus decisiones en cuestiones econmicas y per-
Puede verse que la disposicin a formar vnculos y
sus fases normales son producto de cuestiones biol-
gicas. Qu tan seguros sean depende de la experien-
cia del nio.
Muchos adultos con problemas emocionales de
moderados a graves parecen haber tenido vinculacio-
nes inseguras en la infancia. Sin embargo, esto no
quiere decir que todos los nios que forman vnculos
primarios inferiores a lo ptimo o que han sufrido se-
paraciones dolorosas tendrn tales problemas. Para
los nios que an no han alcanzado la etapa de la
desvinculacin, el inicio o reanudacin de cuidados
afectuosos puede revertir el proceso y limitar el dao
al desarrollo.
Cuidado diurno temprano
La investigacin sobre cuidados no paternos propor-
cionados a nios mayores a dos aos de edad (o in-
clusive de 12 meses) ha mostrado efectos benignos o
inclusive ptimos para los nios si puede obtenerse
un cuidado "bueno". Los criterios ms importantes de
tal tipo de cuidados son, para los nios, un personal
bien entrenado, sensible, estable y una alta propor-
cin entre trabajadores y nios y, para los padres,
disponibilidad, posibilidad de pago y colaboracin.
La investigacin ha mostrado que el cuidado excelen-
te de lactantes fuera del hogar, financiado y vigilado
por el gobierno sueco, no ha representado un factor
(Captulo 4)
de riesgo. Sin embargo, estas conclusiones no pueden
compararse con las prcticas de cuidado diurno con
lactantes que a menudo se encuentran en EUA, donde
el aumento excesivo de los costos, el personal de cui-
dado sin entrenamiento y las condiciones de hacina-
miento amenazan la calidad de la atencin. Aqu se
presentan aparentes factores de riesgo en el cuidado
diurno iniciado antes del primer ao de vida, incluso
en el caso de servicios relativamente buenos.
Aunque muchos lactantes tienen buenos resulta-
dos en un cuidado diurno fuera del hogar desde una
edad muy temprana (y algunos tienen mejores resul-
tados de los que obtendran en casa), las estadsticas
de varios estudios (revisados por Belsky el al., 1995)
continan mostrando que el cuidado diurno extenso
(ms de 20 horas por semana) durante el primer ao
de vida aumenta el riesgo de desarrollar Ull vnculo
que no es seguro. El buen cuidado diurno no causa una
vinculacin menos que ptima durante este periodo,
pero es una seal que indica un aumento en la proba-
bilidad de que ello ocurra La mayora de los obser-
vadores considera que el cuidado diurno de baja
calidad a menudo es la causa de inseguridad en nios
pequeos. Todos los padres desean tomar decisiones
que sirvan a los mejores intereses de sus hijos, pero
en cuanto al cuidado diurno, con frecuencia deben
control -como el sueo, alimentacin, bebida y
sonales apremiantes. Dado que no existe tUl acuerdo
slido de parte de los expertos en cuanto a si los pa-
dres deberan utilizar o no un servicio de cuidado
diurno de buena calidad en el primer ao de vida de
los nios, los padres deben evaluar su situacin indi-
vidual y elegir la solucin que mejor (ame en consi-
deracin tanto las necesidades del lactante como las
suyas propias (Leach y Eyer, 1997).
SEGUNDO AO DE VIDA:
DOMINIO DEL CUERPO
Avances fsicos y sociales
El segundo a110de vida del nio se caracteriza por
una conducta autnoma cada vez ms vigorosay una co-
rrespondiente angustia ante la separacin de figuras
de vinculacin. Estar con alguien familiar es de impor-
tancia primordial a esta edad; sin embargo, el temor a
la separacin no es el nico que se experimenta. Como
ocurre con los lactantes ms pequeos, los ruidos
repentinos, la aparicin de objetos desconocidos y
de personas no familiares y la rpida aproximacin de
objetos de gran tamao inician la respuesta de temor y
estimulari la conducta de vinculacin. Existe poca evi-
dencia de que la imaginacin o la fantasa representen
alguna funcin en tal angustia; los nios temen de
manera innata a tales cosas y aprenden a evitar otras
situaciones que se han asociado con dolor o con ex-
periencias de temor, tales corno animales grandes o
maquinaria ruidosa. Tambin aprenden a estar cons-
cientes del temor de sus padres y hermanos, y a expre-
sarlo como propio.
Estc ao de vida se ha denominado periodo de
dominio del cuerpo, ya que la exploracin del propio
cuerpo, en particular de las zonas ergenas, es una
preocupacin primordial. Sin embargo, los I'OS tie-
nen una irreprimible tendencia a explorar tambin el
mundo exterior, simplemente por el disfrute y solu-
cin de problemas que implica, en particular si sus
nuevas habilidades motoras se acompaan de los elo-
gios y gusto de los padres. Debido a que el desarrollo
motor es anterior al inicio de la racionalidad y la dis-
crecin, inevitablemente surgen conflictos con lo que
los padres consideran como conducta apropiada.
Cuando se obstaculizan las demandas del nio, puede
aparecer frustracin y rabia, y ste comienza a poner
a prueba los lmites de tolerancia de los padres. Dado
que el nio es pequeo, en general sus padres tienen
xito en controlarlo mediante retirarlo o refrenarlo;
sin embargo, existen reas de funcionamiento fisio-
lgico sobre las cuales los padres no pueden ejercer
aire, dicen firmemente "jno!" y la retiran. Una vez
excrecin- y esto produce conflicto.
Para el decimoctavo mes, el nio es capaz de uti-
lizar de manera apropiada cucharas, tazas y otros
artculos sencillos del hogar. Hacia los dos aos de
edad, los juguetes, cochecitos, muecas y mobiliario
de casas de muecas comienzan a utilizarse en juego
imaginativo.
En este punto de la vida, es probable que tanto
nios como nias establezcan una prolifica relacin
con el mundo. A medida que surgen las habilidades
sociales, disminuye la timidez ante desconocidos y
los nios vuelven a iniciar la bsqueda de asociacio-
nes amistosas. Esto impone nuevas demandas sobre
los principales encargados del cuidado del nio quie-
nes tienen que estar a la par de sus hijos y protegerlos
del dao.
Ejemplo e intervencin de los padres
Durante el segundo ao de vida dos influencias prn-
cipales ejercen un efectocada vez mayor en la conducta
y personalidad del nio: el ejemplo de los padres (mo-
delamiento) y la intervencin paterna (reforzamiento
positivo y negativo). Incluso antes de este tiempo,
los nios estn deseosos de imitar e identificarse con
uno o ambos padres; los juegos de "escondidillas",
"palmadas" y de "balbuceo infantil" de los prmeros
seis meses de vida son ejemplos comunes. Despus,
los infantes se deleitarn en imitar conductas com-
plejas de sus padres con base en la observacin, sin
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 41
haber comprendido el propsito de la conducta. Al
gato se le acaricia o se le jala la cola, al osito de felpa
se le castiga o recompensa y se pone en funcionamiento
todo tipo de conducta familiar adulta. Esta propen-
sin a imitar a los adultos y a absorber sus emociones
refuerza la inclinacin del nio a responder con te-
mor, ansiedad o angustia a los mismos estmulos que
evocan estas respuestas en sus padres.
El efecto de moldeamiento de la intervencin pa-
terna asume ms importancia a medida que el lenguaje
se vuelve el principal medio de interaccin entre pa-
dres e hijos. Aunque esta influencia puede empezar a
tener algn efectodesdeel tercer mes, alcanza su mxi-
mo despus del primer ao, cuando el nio adquiere
la capacidad para adivinar las intenciones de los pa-
dres, ver a travs de sus planes y evaluar con precisin
algunas de sus emociones. Esta conciencia da lugar a
conflicto y a la internalizacin del mismo. El m110de-
sea hacer algo y los padres se oponen. Su oposicin
es "internalizada" a medida que el nio modifica su
conducta para complacerlos y evitar que se le repudie
o castigue. Un ejemplo comn es la absorcin del con-
cepto de "[no!"; a menudo los infantes actan como si
el "no" fuera todava externo. Quiz intenten tocar los
controles de la televisin y luego, Con la mano en el
intemalizado, el poderoso concepto del "no!:' puede
volverse en contra de los padres a medida que el nio
se percata de que puede oponerse a ellos de alguna
manera. La oposicin bien conocida en este grupo de
edad ha resultado en que se le llame los "terribles
dos aos".
Durante este periodo, el entrenamiento de esfin-
teres depende en parte de la maduracin del sistema
nervioso. El control de esfnteres tiene la importancia
que le conceden los padres. La preocupacin excesi-
va acerca de los "accidentes" enfoca la atencin del
nio en estas actividades fisiolgicas y les confiere
una importancia injustificada en las luchas entre el
progenitor y el nio acerca de cuestiones sobre las
cuales ninguno de ellos tiene un dominio absoluto.
El inters del nio en su propio cuerpo durante
esta poca enfatiza las partes que le proporcionan pla-
cer y que se encuentran baj algn tipo de control.
Los productos de la excrecin no son repulsivos al
principio. Un nio pequeo disfruta al dirigir el ~horro
de orina y eljuego con heces representa un fenomeno
transitorio en algunos nios. Con frecuencia se nota
una tendencia general a "hacer un desastre", como
ocurre con todas las actividades fisicas que tienen al-
guna semejanza con los intentos por dominar el am-
biente. Dado que an no se ha obtenido control motor
fino y el juicio es inmaduro, la vida, los miembros y
los artculos del hogar estn en peligro. Ya que sta tam-
bin es una poca en la que el nio tiene el poder de
expulsar o retener las heces -y quiz ha entrado en

42 Psiquiatra general
competencia con el adulto que cuida de l para ver
quin tiene el control de esa actividad placentera- se
le ha llamado etapa anal-sdica en las descripciones
psicoanalticas del desarrollo.
Avances cognitivos
Durante el segundo ao de vida puede observarse que
el nio estudia las situaciones e inventa experimen-
tos para crear experiencias nuevas. Las habilidades de
reciente adquisicin se perfeccionan a travs de repe-
ticin y prctica. La consolidacin por medio de la
repeticin es un aspecto reconocido del proceso de ra-
zonamiento y muestra que la funcin en s es una fuente
'-'dedisfrute, aparte de cualquier necesidad de aliviar el
aburrimiento o la tensin o derivar placer libidinal.
Durante este periodo el nio utiliza la accin, a la que
en un momento dado superar el lenguaje, como el
medio principal para enfrentar al mundo y conformarse
con sus requerimientos sociales. Por tal razn, Piaget
llama etapa "sensoriomotora" a los primeros dos aos
de vida y la considera preinteligente (es decir, una fase
anterior al pensamiento conceptual verbal).
Pero aproximadamente los 16 meses; a medida
que madura la cognicin, los procesos cada vez ms
conceptuales reemplazan de manera lenta a la acti-
vidad sensoriomotora. El nio puede conservar una
imagen mental de un objeto, imaginar su desplaza-
miento simple y buscarlo en lugares donde podria estar
oculto. Piaget denomina "permanencia del objeto" a
este fenmeno. Los estudios han mostrado que el prin-
cipal adulto encargado de los cuidados es, en general,
el primer "objeto" en adquirir tal permanencia en la
mente del infante y que los nios cuyas vinculaciones
son fuertes y positivas tienen mayor capacidad para
desarrollar imgenes mentales de otras cosas.
Las experiencias del nio en la comunicacin con
sus padres sirven como directivas internas relativas a
cules impulsos cognitivos se pueden expresar abier-
tamente y cules deben permanecer inconscientes; es
decir, sin que el nio se percate del proceso, se les aleja
de la conciencia debido a su contenido prohibido y a
travs de esto, la "mente inconsciente" comienza a ad-
quirir forma. El nio percibe las propias sanciones
inconscientes de los padres y las recibe como reglamen-
taciones junto con sus directivas abiertas y conscien-
tes. En tanto los padres estn relativamente libres de
conflicto en cuanto a sus valores, el nio puede, de ser
necesario, tolerar instrucciones conscientes e incons-
cientes ms bien estrictas acerca de lo que se puede o
no se puede hacer y pensar. Sin embargo, las inclina-
ciones sexuales y asertivas son fuertes y, en ocasiones,
su fuerza se ejercer contra cualquier oposicin.
Los padres haran bien en ayudar con delicadeza
a sus hijos a gratificar algunos de sus impulsos como
sea razonablemente posible dentro de lmites sociales
y culturales aceptables. Cuando la frustracin nece-
(Captulo 4)
saria produce rabia y arranques de enojo, los nios
deberan recibir una firme explicacin de dnde,
cundo, cmo y con quin se puede obtener la gratifi-
cacin deseada, en lugar de obtener una respuesta
negativa de enojo o ansiedad. Los padres deberan cul-
tivar un hbito de aceptacin sin rencores del enojo
de sus hijos, pero no deberan dudar en utilizar res-
tricciones fsicas moderadas si los nios intentan
lastimarlos a ellos o a s mismos.
EL NIO DE 2 A 4 AOS
Avances cognitivos
El periodo de los 2 a 4 afias de edad es el momento
cuando los nios, despus de haber dominado los
mecanismos sensoriomotores de sus cuerpos, comien-
zan a utilizar smbolos y sintaxis en su trato con el
mundo. Sin embargo, an "razonan" por intuicin ms
que por lgica. Las cosas se juzgan por su apariencia
superficial y se interpretan a travs de racionalizacio-
nes a posteriori. Los nios de esta edad confunden la
causalidad, atribuyendo efectos a los acontecimien-
tos ms ruidosos, recientes o impresionantes; por ejem-
plo, un ni110de 3 aos 6 meses de edad podria supo-
ner que una tormenta elctrica ha causado su irritacin
de garganta y que el examen del mdico lo ha curado.
Durante este periodo, la etapa piagetiana del
pensamiento preoperacional (de los 2-4 a 6 aos de
edad), los nios conservan un egocentrismo relativo;
personalizan sus observaciones y experiencias: (En al-
gunos nios, el egocentrismo se desvanece incluso
desde los 4 afias de edad.) Aunque muchos infantes
seguros muestran empata por la angustia-de los de-
ms, incluso desde una edad tan temprana como el
primer ao, no pueden ser objetivos acerca de por qu
se sienten de esa manera y no comprenden en abso-
luto o bien, en el mejor de los casos, repiten sin
entender lo que se les dice.
Tampoco son capaces de revertir un proceso de
pensamiento. Si se les muestra una imagen de un re-
sultado, no pueden reconstruir el punto de inicio a
partir de otrasescenas que lo representen. No clasifi-
can las cosas de manera relativa sino en trminos de
opuestos, por ejemplo, "malo" o "bueno". Las leyes
morales existen como partes indivisibles de ciertos
tipos de conducta. Ser "bueno" es obedecer a los adul-
tos; ser "malo" es desobedecerlos, incluso si se hace
por accidente o no puede evitarse.
Avances fsicos y sociales
La expansin de la vida mental es ms llamativa duran-
te el tercer y cuarto rulos de vida. Hay un enorme au-
mento en la capacidad para utilizar palabras y smbolos
(imgenes y ademanes) y para combinarlos de nuevas
formas para enriquecer la vida interior con fantasa, y
para ex-plorary controlar el mundo exterior. Aunque
existe enorme variacin en cuanto a la edad a la que
los nios dominan el lenguaje, en la cultura estado-
unidense para los dos aos de edad la mayora de los
nios dominan un vocabulario de 100 a 300 palabras
y pueden comprender varios cientos ms. Experimen-
tos ingeniosos han demostrado que, con ciertos apoyos,
algunos nios pueden reconocer hasta 1000 palabras.
Si sus vinculaciones son seguras, los nios y ni-
as comienzan a pasar menos tiempo con sus padres y
a buscar diversin y estimulacin en el exterior, en
particular en compaa de otros nios. El juego para-
lelo se inicia primero y en l se observa que los nil10s
pequeos juegan "juntos", pero todava no "unos con
otros". Entre los 2 aos 6 meses y los 3 aos de edad,
evoluciona el juego asociativo, con elementos de
interaccin y cooperacin entre compaeros; durante
el cuarto a110es posible el juego cooperativo con otro
nio. No es sino hasta los cinco aos de edad que el
juego cooperativo en grupo se vuelve un aspecto re-
gular en la conducta infantil.
Fantasa
La fantasa representa un medio a travs del cual los
nios de 2 a 4 aos dominan al mundo. En la fantasa,
pueden vengar, resarcir, modificar y mejorar su condi-
cin de maneras que estn ms all de su control en la
vida real. El ni110puede revivir ex-perienciasdesagra-
dables o atemorizantes en la fantasa y juego y, con
frecuencia, revisarlas y dominarlas. sta es tilla de las
bases de la psicoterapia de juego (vase captulo 28).
Rivalidad entre hermanos
La edad de 2 a 4 rulos es el lapso en el que el ni110
tiene mayor probabilidad de que aparezca en su vida
un hermano o hermana menor. Despus de la separa-
cin por largo tiempo de la principal figura de vincu-
lacin u otra catstrofe, la llegada de Wl hermano es
el acontecimiento psicolgico ms frecuente e impor-
tante en la infancia temprana; sus efectos,en partcular
en el moldeamiento de actitudes acerca de competi-
dores y dependientes, continan sintindose a lo largo
de toda la vida. La llegada de un hermano proporciona
una oportunidad especial para desarrollar importan-
tes habilidades sociales y aprender a manejar la
agresin, pero tambin es el ncleo alrededor del cual
puede aparecer la distorsin neurtica.
Lo ms comn es que el nio que ha disfrutado
del amor y atencin totales de la madre durante varios
aos ahora tenga que compartirlos con un competidor.
El nio puede responder con actividades y demandas
infantiles de atencin y presentar una regresin a otras
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 43
caractersticas conductuales de una etapa previa del
desarrollo. La respuesta del progenitor a la conducta
del niI10determinar si ste se adaptar a la nueva
situacin con pocos efectos residuales o si, para el
nio, esto continuar siendo fuente de preocupacin
ansiosa y amargura. La madre debera responder per-
mitiendo cierta regresinen su hijode dos aos de edad-
y expresando su comprensin de porqu est suce-
diendo esto. El padre; u otro adulto de la familia que
no sea directamente responsable del cuidado del nue-
vo beb, deberia pasar ms tiempo con el ni110mayor.
Para el lactante, un hermano mayor es una figura
de posible vinculacin e identificacin. Para el nio
mayor, el nuevo beb puede representar menos un
competidor que un compaero de juego, o el objeto
de la conducta en la imitacin del progenitor admira-
do, para bien o para mal. Los efectos del orden de
nacimiento se han mostrado para cada miembro de la
hermandad (Sulloway, 1997).
Objetos transicionales
Muchos padres 'sienten molestia cuando sus hijos
-inclusive hasta la edad escolar- tienen algn ob-
jeto que les gusta cargar o llevar con ellos, en general
una manta, un animal de felpa u otro artculo de mate-
rial suave, que buscan en momentos de decepcin,
fatiga o dolor.D. W. Wmnicott, un pediatra convertdo
en analista infantil, introdujo el concepto de objeto
transicional para explicar este fenmeno. Su inter-
pretacin psicodinmica contina sujeta a debate, pero
no existe evidencia de que la prctica tenga algn
efecto pernicioso, en tanto el nio no prefiera el ob-
jeto transicional en lugar de la figura de vinculacin.
Identidad de gnero
Durante el tercer y cuarto aos (si no es que antes) los
nios descubren la diferencia entre varones y mu-
jeres, y tienen una curiosidad natural al respecto'.
Aumenta el inters en cuestiones asociadas con el bao
y por los genitales y eljuego con stos, el cual prohiben
en general los adultos de la familia, quienes no tole-
ran el exhibicionismo genital como pueden haber
tolerado y alentado otros tipos de ostentacin. La res-
triccin no conduce a conflicto si los padres aceptan
el impulso como algo natural, pero indican que la tra-
dicin social demanda discrecin en esas cuestiones.
sta tambin es una edad en la que ocurre la cons-
ciencia sobre ser varn o mujer. La manera en que
acten los padres dentro de sus propios roles de g-
nero y las conductas que esperen y demanden de sus
hijos e hijas determina cmo internalizan los nios su
gnero. En nuestra sociedad, las madres aceptan ms
la presentacin de conducta del gnero contrario que
los padres y hermanos varones.
 44 Psiquiatra general
En la actualidad, una n~nne controversia rode~
a la psicologa de la identidad de gnero y ~ la poste-
rior preferencia de UI} compaiero sexual (heterosexual,
bisexual u homosexual) Como ocurre con todas las
conductas, es probable que la influencia genmica. a
travs de la estructura y hormonas moldeadas por "a
evolucin, proporcione de inicio un rango (limitado) de
resultados posibles, en lnea con la supervivencia
de la especie. Dicho sea esto, la experiencia vital de
cada milo, a lo largo de arios de cambio epigentico,
selecciona y moldea las posibilidades viables, lo cual
resulta en la diversidad de preferencias sexuales en
la raza humana. Las convicciones personales tien la
aceptacin e interpretacin de la evidencia cientifica
"disponible. Actualmente, las opiniones de los exper-
tos en desarrollo son diversas" pero .Ia mayora sienten
que la influencia de la experiencia vital explica una
preponderancia de la variedad en estas cuestiones su-
mamente complejas. Por supuesto, en cualquier indi-
viduo dado, los elementos genmicos, ambientales o
de ambos tipos pueden apartarse en gran medida de
aqullos esperados en promedio y es posible que la
conducta resultante no se conforme a la "norma" esta-
dstica (Bradley y Zucker, 1997)
La conducta sexual agrega una complicada di-
mensin emocional a la relacin del nio con la
familia. La comprensin de los nios acerca de los
impulsos sexuales se determina en gran medida por la
com~lejidad de sus procesos cognitivos. La desapro-
bacin de los padres hacia la conducta sexual de un
nio pequeo puede excitar temores acerca de dao
potencial a su pene, al que percibe como elemento
central de sus sentilnientos sexuales. Cuando descubre
que las nias no tienen pene, el nio inmaduro puede
preguntarse dnde podran estar los penes faltantes y
cmo se perdieron u ocultaron. Los nios de esta edad
no estn lejos de la fase del desarrollo en la que trata-
ron con el mundo slo a travs de sus cuerpos y se
preocupan en gran medida por su iiltegridad corporal
y por cualesquiera amenazas posibles a ella.
La niiia pequeia de 2 o 3 aiios tambin puede
preocuparse cuando descubre que carece de nn pene
y es posible que no se sienta totalmente satisfecha con
los comentarios tranquilizadores acerca de que no lo
ha perdido, que ella tiene algo de valor equivalente
dentro del cuerpo y que algn dia tendr la capacidad
de procrear lUl beb. A pesar de los temores y dudas
resultantes de los pensamientos y fantasas sexuales
de esta edad, el respeto propio de los niiios depende
todava de la manera en que los padres se comporten
hacia ellos y entre s. La seguridad de la madre como
mujer adulta, y el respeto que recibe de su esposo,
proporcionan a su hija la mejor fuente de reafirmacin
en cuanto a ser un miembro digno y completamente
igual a los dems dentro de la familia. Aunque algu-
nos ni'os y nillas de 2 y 3 afios se impresionan en
(Captulo 4)
gran medida con el pene, las nias de 4 o 5 afias pue-
den cO,n toda facilidad comprender la idea de que
tienen rganos mternos de valor comparable. Tambin
a los 4 o 5 aos de edad, cuando se vuelve Comprensi-
ble el nustero de la procreacin, tanto nias como .
nios se sienten fascinados por l. Despus, en los aos
es~olares,. algunas de las conductas agresivas que los
nmos dirigen hacia las nias -y su presuncin y
autoengrandecimiento-- pueden ser indicio del de-
seo de tener las capacidades de procreacin de la
mujer (Linday, 1994)
El NIO DE 4 A 6 AOS
Avances cognitivos
Durante los aos preescolares, momento del pensa-
miento preoperacional (prelgico) (desde los 2-4 a 6
aos), el pensamiento del nio es principalmente ego-
centnco, como lo fue durante el periodo sensoriomotor.
A esta edad an no es posible conservar el concepto
de una cosa en su totalidad junto con la individuali-
dad de sus partes. La apariencia domina el juicio, de
modo que algo que es muy largo y angosto puede con-
siderarse como "ms grande" que algo que no es tan
l';ll'goo alto, pero que tiene mayor 'Volumen. La mayo-
na de las cosas se ven en trminos absolutos: mejor/
peor, malolbueno, etc. El nio de cinco aos de edad
no tiende a las comparaciones o a los conceptos mate-
mticos bsicos. Si se esparcen varios dulces, el nio
puede saber que hay 10 piezas; pero si los dulces se
amonton~n o se colocan en una bolsa de papel, el nio
ya no esta seguro y debe contarlos de nuevo.
Las palabras son de particular importancia en esta
etapa muy egocntrica. Debido a que las palabras se
perCIben como cosas concretas y tienen nna capaci-
dad mgica de representar hechos conswnados a me-
nudo los nillos se sienten profundamente lasti~ados
de que se les apliquen apodos; como si la persona que
les puso el apodo los convirtiera en el objeto menos-
preciado.
Los nifios de esta edad tienen slo un concepto
vago del tIempo. Hoy, ayer y maiiana pueden ser sufi-
cientemente claros, pero el ni'o_de 4 a 5 aos de edad
tiene dificultad para comprender qu tanto falta para
que pasen 2 o 3 das y que el pasado distante y el
pasado reciente pueden estar incluidos en el trmino
"tiempo atrs". Una enfermedad fisica quiz sea des-
crita COlUOel resultado de algn aspecto de la
experiencia personal del nillo, en general una sola ex-
periencia sensorial. "Cmo te enfermaste?", "Fue por
la noche, en la noche" o "Es que jugu con Juan".
Hacia el final de este periodo comienza a aparecer
una comprensin de la causalidad impersonal y el
egocentnsmo se debilita.
Experiencia sexual en la infancia
La sexualidad es extremadamente compleja, importan-
te e interesante. Se desarrolla de manera lenta y diver-
sa y cambia con la edad y el refinamiento. Se liga con
la vinculacin y las relaciones amorosas, pero tambin
con el temor, la ansiedad y el masoquismo. Toda per-
solla tiene una ex-periencia un tanto diferente y aqu slo
se pueden describir los elementos ms comunes.
De los 4 a 6 aos de edad, la conducta sexual
explcita se puede diferenciar de la conducta de vincu-
lacin. La mayora de los adultos no pueden recordar
sus propias preocupaciones sexuales durante esa
poca y muchos prefieren creer que los nios son ino-
centes de taJes pensamientos. El que esta conducta
sexual explcita constituya el nacimiento de un nuevo
sistema instintivo o que sea un producto de la sensua-
lidad fsica caracterstica de la vinculacin es todava
motivo de discusin. Sin embargo, est claro que las
formas que asuman las nuevas iniciativas erotizadas
se vern afectadas por aquello que es aceptable den-
tro de la fa mi lia y reflejarn las actitudes paternas, en
particular las inconscientes. Con frecuencia, un padre
se sentir complacido por la conducta coquetamente
"femenina" de su hija y una madre por la conducta
"masculina" de su hijo, y ambos respondern de ma-
nera positiva ante ello. Sin embargo, sus respuestas
ante el contenido incestuoso de la conducta de los
nios sern limitadas, de modo que, a la larga, el nio
deber soportar cierta decepcin. Pero las necesida-
des de amor, atencin y direccin no asociadas con
la sexualidad -las necesidades de vinculacin-
continuarn por muchos aos.
La investigacin sobre identidad de gnero y pre-
ferencia sexual indica que tambin existen efectos
hormonales prenatales, al igual que influencias gen-
ticas, en combinacin con la experiencia vital espec-
fica de la persona. El porcentaje de varianza que se
puede adjudicar a cada lilla de estas influencias en
cualquier caso dado es imponderable. Sin embargo, las
prcticas actuales de criariza infantil que restan nfa-
sis a los estereotipos sexuales tienen poca probabilidad
de descarrilar el desarrollo apropiado de una slida
identidad de gnero, en tanto que el amor y vincula-
cin bsicos sean seguros (Tasker y Golombok, 1997).
La sex'ualidad infantil smge en etapas que no se
fttilden al principio en un conjlll1to organizado. La con-
ducta sexualizada de vinculacin es normal en nios
de edades previas aljardin de nifios y se dirige hacia
ambos padres. Durante estos a'jos, dependiendo de
la respuesta de los adultos, los niiios aprenden lo que
es aceptable y lo que no lo es. (A esta edad los nifios,
todava inocentes, responden con celeridad a la seXlla-
lidad que les imponen sus padres u otros adultos que
abusan de ellos.) Para los 3 al10s 6 meses de edad, la
mayoria de los niI10s saben que son varones o ITIluereS
y que se espera que acten de ciertas maneras en tr-
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 45
minos de su conducta sexual y gnero. La experiencia
ms comn en la cultura occidental es que entre los
4 y 6 aos de edad los nios y nias atraviesan por
tilla fase de amor sexual percibido de manera inmadura
hacia el progenitor del sexo opuesto, seguida de la ine-
vitable decepcin cuando se vuelve claro que la com-
petencia con el padre o la madre por la posesin
exclusiva del otro progenitor es una causa perdida.
Sin embargo, esta experiencia tambin es tranquili-
zadora, ya que no necesitan arriesgarse a lo que creen
que sera la prdida del amor del progenitor del mis-
mo sexo si tuviesen xito.
Para tener la capacidad de madurar sexualmcnte
despus, todos los nios enfrentan la tarea de renun-
ciar a sus padres como objetos sexuales primarios, al
mellas en la realidad, sin perder su apoyo y amor. La
manera en que manejen las tres partes esta renuncia
determinar en cierto grado la estabilidad y madurez
emocional del nio en su vida posterior. Si los padres
estn en s mismos libres de conflicto acerca de los
impulsos incestuosos del nio y tienen cuidado en evi-
tar cualquier semejanza de participacin en tal conducta,
el nio aprender en un momento dado a seleccionar
personas fuera de la familia que respondan a sus de-
mandas sexuales y que sean apropiadas para su edad y
etapa del desarrollo. El resultado aumentar el respeto
propio inclusive el orgullo al haber tomado un paso
hacia la maduracin y en el caso de la mayora de las
oersonas a un olvido de los sentimientos erticos antes
dirigidos' a los miembros de la familia.
Las diferencias en la conducta sexual entre varo-
nes y nias en desarrollo puede depender en parte del
hecho de que, aunque el primer objeto amoroso de
ambos es, en trminos generales, lUla mujer (la madre),
elluI10 varn debe renunciar a los elementos sexuales
de este amor, y tambin mucho de la cercana no
SeX'1lal,mientras que conserva la posibilidad de tener
despus una relacin completa COIluna mujer. Ann-
que la ni'ia tambin debe abandonar la vinculacin
sexual que siente por su madre, no tiene que expen-
mentar esta dolorosa separacin del amor de manera
tan absoluta como los varones porque, en nuestra socie-
dad la vinclacin fisicamente cercana con su madre
puede continuar, junto con el desarrollo de su inters
sex'1lal por el padre y otros hombres. Posteriormente,
la expresin fisica de amor de la Iu'a hacia la madre,
en abrazos no sexuales, confidencias, pltiGa entre
mujeres, etc., es la regla en las familias felices de nues-
tra 'sociedad. En general, el varn no tiene este tipo de
relacin ntima con su madre o padre, sino que vuelca
su inters hacia otros nifios en bsqueda de su propia
infonnacin y discusiones sobre sexo. Posterionnente,
es frecuente que los lUI10Smuestren sus selltimientos
erotizados hacia sus madres a travs de formacin
reactiva: discutiendo con ellas de manera apasionada
mientras que desvan su atencin hacia las luas de su
 46 Psiquiatra general
misma edad. Se desconoce qu tanto de estas diferen-
cias se debe a la cultura y qu tanto a la naturaleza.
Muchas nias entre los 4 y 6 aos atraviesan por
una fase en que desean tener un pene (no necesaria-
mente desean ser varones) y algunas nias experimen-
tan una sensacin de deficiencia acerca de ello, en
particular dentro de familias donde los progenitores
valoran mucho ms a los varones. En tales casos, es
posible que las nias se vistan como nios (o que se
les vista como tales) y que participen en actividades
que por tradicin se asocian ms con los varones que
con las nias, como juegos competitivos rudos, hasta
llegar a la mitad de la adolescencia. (Sin embargo, hoy
da la vestimenta unisex tanto de nias como de nios
\.'.vuelve un tanto discutible esta cuestin.) Aunque en
algunas nias comportarse como "marimacho" puede
representar un repudio a la femineidad, con mayor fre-
cuencia es simplemente una exploracin de formas
ms fisicas de juego. La misma inversin de las acti-
vidades tradicionales de gnero puede ocurrir en los
varones. No obstante, hay un porcentaje ms amplio
de nias en edad escolar que estn en libertad de ser
"marimachos" que de nios que estn en libertad de
comportarse como "afeminados". Sin duda esto se
debe a que otros nios varones no pasan por alto nin-
guna desviacin al respecto (como tampoco sus padres
varones), mientras que las nias y sus madres lo tole-
ran bien. Aparte de estos aspectos, las nias que en
otros sentidos se identifican por completo con sus
madres y con otras mujeres y no tienen problemas con
su femineidad, pueden buscar metas asertivas tanto
como los nios lo hacen, simplemente debido al do-
minio fisico y a las gratificaciones competitivas que
se pueden lograr. En la mayora de las sociedades, las
nias, como grupo, no son tan asertivas como los nios,
en particular en la pubertad. Las razones para esto son
poco claras. Es muy probable que. esto se deba a la
cultura, pero las inclinaciones genticas, incremen-
tadas por las hormonas, tambin deben tener alguna
funcin. La cultura popular estadounidense estrecha
el dimorfismo cultural para todas las edades y ahora
tanto hombres como mujeres estn en mayor libertad
de explorar lo que antes se consideraba conducta espe-
cfica del sexo opuesto. Es un signo de progreso social
y de salud el que las mujeres jvenes participen con
tanta facilidad en deportes atlticos y al aire libre y
que no se considere poco femenino que tengan activi-
dades fisicas e, incluso, competitivas.
La controversiasobre la psicologa del desarrollo sexual femenino
se ha mantenido desde que Freud propuso sus primeras conclu-
siones tentativas hace 100 aos. En la actualidad, las opiniones
varan ampliamente entre psicoanalistas y otros aspectos del
desarrollo, tanto hombres corno mujeres.
(Captulo 4)
Si los padres aceptan de manera natural los senti-
mientos sexuales durante este periodo inicial de descu-
brimiento y experimentacin con el romance dentro
de la familia y tratan con ello a travs de una simple
redireccin, explicaciones y reafirmacin, el nio vol-
car su atencin hacia cosas en las que el xito es posi-
ble, mientras que silenciosamente contina explorando
la sexualidad por s solo o en secreto COIl otros nios.
Si este periodo de la vida, en el cual es normal el con-
flicto, se ve perturbado por la separacin, enfermedad
o lesin del nio o de los padres, o si existe una eroti-
zacin encubierta de la relacin nio-padre, inversin vidas que creen llevar los pacientes psicticos. La ca-
del rol entre hijo y padre, se alienta de manera vicaria
el uso de vestimenta del sexo opuesto u ocurre un in-
tenso juego sexual entre hermanos, se experimentar
ansiedad en el contexto de las preocupaciones sexua-
les del nio y esto puede dejar marcas psicolgicas
que persistirn como temas dominantes en los poste-
riores sntomas psicolgicos, al igual que en el trata-
miento (Metcalf, 1991).
Culpa
El rudimentario sentido moral que se desarrolla en los
nios durante este periodo engendra culpa acerca de
los impulsos sexuales y agresivos hacia padres y her-
manos. En esta etapa de pensamiento prelgico, los
nios reconocen de manera inconsciente que los pa-
dres se oponen a estos impulsos y suponen que, al
tenerlos, merecen un castigo severo a nivel de "ojo
por ojo". Debido a que los nios tambin aman y ne-
cesitan a los padres, buscan cubrir estas transgre-
siones. Tales conductas o pensamientos y fantasas
secretos deben permanecer inconscientes por ser tan
peligrosos, pero la culpa contina operando, aunque
sea vaga, y puede liberarse a travs del castigo y el
perdn. Los padres necesitan estar conscientes de
que algunas conductas provocativas del nio hacia
ellos pueden haberse calculado de modo inconsciente
para provocar el castigo, a fin de liberarse de la culpa
por las fantasas sexuales, hostiles o destructivas. Para
la mayora de las personas, esta inclinacin a casti-
garse a s mismas debido a transgresiones reales o
supuestas contina en cierto grado a lo largo de la
vida, en proporcin a la relevancia de cualesquiera
residuos inconscientes de esta etapa temprana de la
existencia.
Funcin de la fantasa
Uno de los rasgos humanos ms notables es la capa-
cidad para la fantasa aunado al empleo de palabras y
smbolos y de recuerdos dirigidos para aumentarla.
Los nios tratan de dar sentido a sus experiencias;
formulan hiptesis, efectan investigacin, llegan a
conclusiones con base en urta comprensin imperfecta
e intentan controlar y cambiar aquello que les parece
insatisfactorio. Cuando los humanos faltan, tienen el
recurso de la imaginacin y de la racionalizacin en
las que los problemas ceden a soluciones mgicas y las
decepciones se pueden revivir como victorias. Todo
esto se encuentra implcito en los juegos infantiles,
las historias que inventan y los cuentos de hadas que
aman. Algunas de las fantasas de la infancia sobrevi-
ven en el inconsciente y reaparecen en la vida adulta
en forma de sueos, en las asociaciones libres de los
pacientes durante el tratamiento psiquitrico y en las
un sentido prematuro y patolgico de independencia
pacidad para fantasear aumenta a medida que las
habilidades cognitivas se refinan. En cada ruvel suce-
sivo del desarrollo, se vuelven a elaborar las anteriores
preocupaciones conscientes. A travs de este proceso,
es posible examinar y corregir algunas distorsiones
inconscientes, formadas en la infancia, que vuelven a
surgir en psicoterapia.
Efectos de la enfermedad
durante la infancia
La reaccin de un nio ante una enfermedad o lesin
est condicionada por tres factores: 1) los aspectos
especficos del trastorno (gravedad, duracin, signos
y sntomas), 2) la etapa del desarrollo psicolgico lo-
grada para ese momento y su estabilidad, y 3) la res-
puesta de padres y hermanos. La reaccin ms obvia
es la regresin, por ejemplo, aferrarse, lloriquear, chu-
parse el dedo y presentar enuresis, en un nio que ya
ha superado tal conducta "infantil". El nio ms pe-
queo est ms temeroso de la separacin; un pre-
escolar de mayor edad puede tambin temer al dolor
o a la mutilacin (si se requiere ciruga) o percibir la
enfermedad como un castigo por las transgresiones
cometidas o imaginadas.
Los nios tambin tienden a interpretar las sea-
les que les dan sus padres. Si los padres se horrorizan,
se paralizan con el temor, muestran disgusto o enojo
por la desgracia del nio, y se alejan, complicarn el
dao psicolgico y fisico. Puede minimizarse el trau-
ma psicolgico si los padres conservan una actitud
compasiva y de apoyo y se muestran particularmente
atentos durante Ia fase ms estresante, sin ser dema-
siado indulgentes.
AOSESCOLARES:
6 A 12 AOS DE EDAD
Durante el sexto o sptimo ao de vida, casi todos los
nios han alcanzado la suficiente madurez como para
ocupar una parte de cada da en algn tipo de expe-
riencia educativa y lejos de sus figuras de vinculacin.
Tienen las capacidades cognitivas y los controles
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 47
necesarios para conducirse bien lejos del hogar. Para
este momento, los nios han renunciado a sus preocu-
paciones incestuosas y han volcado su atencin haci_t.
las relaciones con compaeros y a intereses acerca de
cmo funciona el mundo.
SIn embargo: lo quepuede parecer como un fun-
cionamiento independiente a esta edad, an depende
del cuidado continuo de adultos confiables para lo-
grar su consolidacin y seguimiento. Bajo condiciones
de privacin social, cuando los nios de esta edad slo
disponen de sus propios recursos, puede desarrollarse
y emancipacin. Aunque quiz ello permita la super-
vivencia en circunstancias anormales como guerras o
privacin socTaT,-tantaTndependencia demasiado
pronto obstaculiza casi siempre el pleno desarrollo
del individuo.
Avances cognitivos
Durante los aos escolares, la'maduracin del sistema
nervioso central yJas experiencias vitales acumula-
das permiten a los nios relacionar las partes oe uri
objeto con su totalidad y conservar el concepto del
todo al mismo tiempo que consideran sus partes. Los
nios aprenden no slo a concebir un curso de acon-
tecimientos desde el principio hasta el fin, sino tambin
a comprenderlo en sentido inverso desde el final has-
ta el principio, como cuando ordenan dibujos para
formar una historia coherente. Piaget denomina a esto
etapa operacional o del pensamiento lgico. En la
etapa inicial (concreta) del pensamiento operacional,
la lgica an depende de la percepcin del nio acer-
ca de lo que las cosas parecen ser. Despus, durante la
adolescencia, comienza el pensamiento abstracto (for-
mal): el pensamiento acerca del pensamiento.
En la etapa de las operaciones concretas (6 a 12
aos) el pensamiento impresionista o intuitivo se
refuerza a travs de la posibilidad de tomar pequeos
pasos lgicos en razonamiento, y los resultados son
ms constantes, reproducibles y comunicables. Los ni-
IlOS comienzan a comprender los sistemas de clasifi-
cacin. Por ejemplo, la "jerarquizacin" es descriptiva
de todas las clases que son aditivas; cada categora
ms amplia resume todas las partesanteriores. Es slo
ahora, en la etapa concreta, que los nios pueden com-
prender la pregunta, "Hay ms aves o ms cuervos
en el mundo?". Con esta capacidad, los nios pueden
conceptuar de manera individual las experiencias y
despus organizarlas como parte de un todo mayor.
El cambio ocurre de una manera inductiva a una deduc-
tiva de comprender al mundo y del pensamiento m-
gico a un enfoque ms cientfico. ESte conocimiento
precede a la capacidad para aplicarlo correctamente o
ponerlo en palabras -una nia de siete aos tiene
dificultad para explicar por qu sabe que hay ms
 48 Psiquiatra general
aves que cuervos- y las nuevas habilidades se utili-
zan principalmente al servicio de los fines sociales y
de gratificacin de fases anteriores del desarrollo
como derrotar a los dems en una competencia u ob~
tener mayor atencin y ventajas.
Debido a que el nio de esta edad est ms capa-
citado para percibir causa y efecto, existe un cambio
que va de los juicios categricos aprendidos- de me-
moria a la manipulacin cognitiva de reglas y razones.
A medida que aumenta la capacidad para comprender
y manejar el mundo exterior, el ambiente se vuelve ms
estimulante y comprensible. Ocurre el juego coopera-
tivo en grupos, dado que la competitividad intrafami-
liar puedeexpresarse ahora a travs dejuegos y fantasa.
"'A medida que el nio atraviesa los aos de la escuela
primaria, las reglasse vuelvenms razonablesy las ideas
de castigo menos estrictas. Lo correcto e incorrecto
comienzan a perder sus cualidades absolutas.
Desde la poca de Piaget, muchos estudiantes han
sealado que estas etapas invariables y especificas no
siempre encajan en el rango ms amplio de vas del
desarrollo. Tambin, el contexto social parece tener
ms influencia de lo que l pens. vygotsky ha sea-
lado las "zonas de desarrollo proximal" justo ms all
del nivel actual del pequeo, cuando los nios pueden
resolver los problemas piagetianos un poco antes si
han tenido suficiente apoyo.
Latencia o moratoria sexual
La desaparicin de la conducta ertica observable
en la mayora de los nios de esta edad dentro de la -
sociedad occidental (y la falta de inclinacin de los
adultos para reconocer tal conducta en los nios de
cualquier edad) sugiri inicialmente que este periodo
implicaba una latencia sexual y una disminucin de
este impulso. Lo que parece ms probable es que las
energas que antes se gastaban en la competencia
incestuosa dentro de la familia, ahora se vuelcan al
exterior (sublimacin). A nivel interno, la eroticidad
contina en formas clandestinas.
A pesar de la frecuente regresin ante la decep-
cin y frustracin, los nios en edad escolar son inge- el mundo occidental indican grandes diferencias en la
niosos en beneficio propio y comienzan a ser menos
rgidos en sus juicios morales. Es natural que en este
tiempo se inicie y contine por un largo periodo una
tendencia a amoldarse a las costumbres y "pautas de
vestimenta" de sus compaeros de escuela y a menudo s mismo o identidad del yo) y 2) integrar la descarga
existe una desilusin general -al menos de manera
abierta- con la imagen de los padres. Si stos ofrecen tareas, ya familiares en otros periodos de la infancia,
apoyo y orientacin amorosa, el ni o continuar iden-
tificndose con sus caractersticas generales, enfati- crecimiento fisico de la pubertad. El sistema motor en
zando por lo comn aqullas del progenitor del mismo
sexo. Durante los aos de la escuela primaria y la ado- tos; los cambios y descargas hormonales anuncian
lescencia, cuando las cuestiones de autoestima son tan
importantes, el nio necesita la ayuda de sus padres, complejidad neuronal en el cerebro posibilita el pen-
(Capitulo 4)
hermanos mayores y, en particular, de sus maestros,
para adquirir de manera gradual las habilidades que
requieren de paciencia y prctica. Bandura denomina
"andamiaje" al-sistema de apoyo que proporcionan
estas personas a travs de retroalimentacin y orien-
tacin apropiadas en trminos del desarrollo. - La adolescencia comienza con los cambios fsi-
Durante este periodo, existe una obvia separacin
voluntaria entre los sexos. Las manifestaciones de des-
precio de cada grupo hacia el otro pueden representar
un esfuerzo por controlar los intereses Iibidinales
incmodos. La preferencia por compaeros de juego
del mismo sexo parece ser principalmente un fen-
meno natural ms que cultural, dado que ocurre en
casi todas las sociedades durante los afias previos a la
adolescencia.
Escuela
Ir a la escuela es el acontecimiento ms significativo
del desarrollo en la infancia media. Cuando los nios
dejan a sus familias e incluso a sus grupos dentro del
vecindario para ir a la escuela durante la mayor parte
de casi todos .los das, salen a relucir todas las defi-
ciencias de la interaccin social y conductual que se
han tolerado o han pasado desapercibidas en el am-
biente familiar. Existen muchas causas de problema
en la escuela, pero las dificultades ms frecuentes son
el resultado de la privacin cultural o econmica.
Esto, junto con las incapacidades especficas del
aprendizaje y los trastornos emocionales, subyace a
la mayora de las dificultades escolares y del aprove-
charnientoinferior a lo ptimo.
ADOLESCENCIA
Describir la experiencia extraordinariamente compleja
y variable de la adolescencia representa un desafio,
de modo que la siguiente resea representa slo un
esbozo y un resumen del amplio rango del desarrollo
adolescente en la clase media. Los estudios sobre otras
sociedades y acerca de diferentes clases sociales en
clase de conducta y dificultad que se experimenta
durante este periodo.
Las principales tareas de la adolescencia son
1) establecer una firme individualidad (un sentido del
de impulsos sexuales y asertivos de la pubertad. Ambas
conforman el aspecto psicolgico concomitante del
maduracin se acerca a la fortaleza y el dominio adul-
la capacidad para la fertilizacin; y el anmento en
samiento y juicio adultos. Las habilidades sociales
desarrolladas en las relaciones con los miembros de
la familia, compaeros de juego y otras personas,
determinan si la transicin a la edad adulta ser tur-
bulenta o tranquila, corta o larga.
cos reconocibles de la pubertad. Las etapas subse-
cuentes de avance psicolgico, regresin y reagrupa-
miento, fijacin parcial y mayor avance son diversas
y pueden ocurrir de manera simultnea o en forma
alterna en cualquier persona joven en particular. El
punto final de la adolescencia se define con base en
criterios sociales ms que fisicos y es motivo de gran
controversia entre generaciones. Sin embargo, en un
momento dado la presin de la maduracin fsica lle-
va a la persona joven de la adolescencia a la adultez,
Para los propsitos de esta obra, el final de la
adolescencia se define como el punto en la vida juve-
nil cuando se concluye la principal investidura social
para una deternunada clase social. En este punto se
asumen, posponen o rechazan las obligaciones y pri-
vilegios de la adultez. La duracin de este proceso
ser corta o larga en relacin directa con las condicio-
nes locales de supervivencia, es decir, la necesidad de
aumentar las fuerzas de procreacin, trabajo o lucha.
En la mayora de las sociedades es bastante corta; en
algunas clases de la sociedad occidental es un periodo
extenso y se mezcla con una fase especial, posado-
lescente, que se ha llamado 'Juventud", donde el indi-
viduo ya no es un adolescente en sentido fsico o
cognitivo, pero todava no se ha vuelto un completo
adulto dentro de la sociedad. ste es un periodo que
se complica por la falta de resolucin o se mejora a
travs de la influencia de la educacin, viajes, activi-
dades de bsqueda de placer o servicio voluntario
hacia otras personas.
Avances cognitivos
Durante los aos de la escuela primaria la actividad
de solucin de problemas se limita en su mayora a
situaciones verdaderas en el mundo real o de fantasa.
En algn momento entre los 12 y 15 afias de edad
-en general la etapa que aqu se describe como ado-
lescencia temprana- algunos jvenes desarrollan la
capacidad para tratar con abstracciones, para pensar
sobre situaciones improbables. Piaget lo denomina
etapa de las operaciones formales para enfatizar que
la forma de la proposicin es ms importante que el
contenido (como en las frmulas matemticas, que
pueden aplicarse a una infinita variedad de nmeros).
En la etapa del pensamiento formal, el individuo ex-
trae los elementos clave y despus es capaz, a travs
de procesos mentales, de combinar, invertir y volver
a combinar dichos elementos dentro de posibilidades
que quiz nunca hayan ocurrido o puedan ocnnir en
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 49
el mundo real. Esta capacidad contribuye a la propen-
sin del adolescente a la abstraccin moral.da gran-
diosidad, el idealismo y la dedicacin a cosas que
"podran ser, pero no lo son". Aunque Piaget descri-
bi este avance como la etapa final del crecimiento
cognitivo normal, se le debera considerar como un
logro especial ms que como una expectativa univer-
sal. Slo aproximadamente un tercio de los adultos
funcionan en alto grado dentro de la etapa formal; otro
tercio lo hace en algn momento, pero tiene poca
necesidad de ello en su vida diaria; y el resto parece
nunca lograrlo en absoluto. Aunque la capacidad para
el pensamiento formal se correlaciona con la inteli-
gencia normal, no se relaciona de manera directa con
ella. El fracaso para progresar del pensamiento preo-
peracional a la etapa concreta es evidencia de defi-
ciencia o trastorno mental: una falla en el desarrollo.
Esto no necesariamente ocurre con el fracaso para
lograr la etapa formal en la adolescencia. La mayora
de las personas pasan de la etapa concreta a aprender
tcnicas cotidianas que les sirven para resolver los
problemas vitales y no requieren de las habilidades
de la etapa formal.
Estructura de la adolescencia
Aquellos que han estudiado y escrito acerca de la ado-
lescencia normal en EUA perciben por lo comn tres
etapas: temprana, media y tarda. Algunos aaden una
fase preadolescente anterior y una juvenil sucesiva, lo
cual ayuda a enfatizar que la adolescencia en s no se
puede separar de lo que ocurri antes o de lo que su-
cede despus. En la mayora de los '(asas, es claro que
aproximadamente dentro del afio anterior al brote de
la pubertad comienza un intranquilo aumento en las
necesidades motoras y psicolgicas que fue tipico del
mismo individuo durante las edades de 2 a 4 aos.
Quiz sea dificil tratar con el joven, las actividades
que realizaba durante los aos escolares ya no le re-
sultan taIl satisfactorias y es dificil mantener el control
paterno. Una caracterstica de este periodo es que los
nios, ms los varones que las mujeres, se alejan de
sus madres y se dirigen a sus crculos de amigos cer-
canos. Estos cambios se intensifican a medida que
avanza el desarrollo.
A. Adolescencia temprana
La adolescencia comienza con la llegada del cambio
de la pubertad, cuando aparecen nuevas maneras de
autoexpresin (sexual y social) y nuevas habilidades.
La aparicin de estos intereses es notable debido a
que las personas fuera de la familia se vnelven los
objetos de conexiones a veces apasionadas. Las rela-
ciones disponibles dentro de la familia ya no son
suficientes para gratificar las nuevas aspiraciones de
una persona que progresivamente es ms vigorosa y

50 Psiquiatra general
sexual. La adolescencia temprana comienza en trmi-
nos generales con el ejercicio de estos impulsos dentro
del ambiente hogareo y el resultado puede poner una
dificil prueba a las relaciones familiares. Si puede reco-
nocer las demandas de un espacio para crecer y la
expresin sexual y se permite la libertad progresiva,
la familia continuar siendo una fuente de apoyo y
orientacin durante estas escapadas experimentales al
amplio mundo.
Mucho se ha escrito sobre la turbulencia o torbe-
llino de la adolescencia en la sociedad occidental. Sin
embargo, es slo cuando la conducta del joven es con-
traria a s mismo, a su familia o a la sociedad que se
debe sospechar la influencia de fuerzas patgenas, en
"'-particular dentro de la familia. En ocasiones, estas
fuerzas potencialmente destructivas conducen a los
jvenes a buscar apoyo y experiencias benficas en
otros sitios. Si un ambiente externo benvolo satisface
la necesidad, el joven problemtico puede ser capaz
de continuar con un desarrollo normal y lograr un
ajuste adulto exitoso. Sin embargo, lo ms frecuente
es que tales conflictos conduzcan a un estancamiento
en una etapa intermedia, a la ruptura prematura de las
relaciones familiares, o a una regresin parcial a for-
mas anteriores de adaptacin inadecuada.
A pesar de los riesgos, y de sus propios temores,
la mayora de losjvenes tiene un impulso irresistible
hacia las satisfacciones y prerrogativas que parecen
disfrutar los adultos, en particular en el rea de la ex-
periencia sexual. Incluso en lo que se percibe como
una sociedad permisiva moderna, los adolescentes si-
guen experimentando conflicto acerca de susimpulsos
erticos y la expresin de stos. Las fantasas de la
infancia acerca de la anatomia y funcin sexual pue-
den persistir en esta poca, a pesar del libre acceso a
informacin precisa sobre sexualidad y procreacin.
Con toda segurdad, la preocupacin sobre temas
sexuales en todos los tipos de entretenimiento ypu-
blicidad han aumentado en dcadas recientes la inten-
sidad de la vida ertica activa y han acelerado su inicio
dentro de todas las clases sociales. Aun as, para una
cantidad importante de jvenes, la conducta sexual
explcita se suprime, desva o reprime .durante la ado-
lescencia temprana y media. La experiencia prematura
se evita a travs de los canales de escape del roman-
ticismo, la masturbacin y las conversaciones con
compaeros del mismo sexo.
La adolescencia temprana se caracteriza por un
aumento en la introspeccin y el ensimismamiento;
ocurren nuevas sensaciones y cambios emocionantes,
pero indescriptibles, en las proporciones fisicas, de
manera que la imagen corporal establecida durante
los aos escolares se desestabiliza. Dado que sienten
que gran parte de lo que les sucede no lo pueden ana-
lizar con sus padres, los jvenes de esta edad forman
relaciones personales intensas con uno o dos amigos
de la misma edad y gnero. Las identificaciones transi-
(Captulo 4)
torias con grupos de adolescentes o adultos o con es-
trellas del espectculo proporcionan oportunidades
para que los jvenes pongan en prctica diversos ro-
les. El primer contacto con las drogas ocurre por lo
general en esta poca -principalmente con alcohol,
marihuana y tabaco, pero a menudo tambin con tilla
variedad de "elevadores" o depresivos del estado de
nimo yen ocasiones con drogas ms fuertes-. La
influencia de compaeros respetados es de enorme
importancia en la bsqueda o evitacin del empleo
destructivo de drogas. Las amistades positivas, las
fantasas sexuales y la masturbacin, y el placer del
crecimiento en la actividad fisica e intelectual consti-
tuyen, en la mayora de los casos, las alternativas
preferidas en lugar de la experimentacin sexual peli-
grosa o el abuso de drogas. . . - _- -
La atencin de los adolescentes flucta de un lado
a otro, de los amigos a ellos mismos, a hroes idealiza-
dos y de regreso a s mismos. Los accesos de actividad
alternan con periodos aparentemente interminables de
abstraccin pasiva en msica, lectura, videojuegos,
internet y televisin. Un deseo de ser diferente se
combina de manera paradjica con una insistencia
apasionada en ser igual, de modo que tener unos pan-
talones o una chamarra de diseador o los mismos
aretes que un amigo especial se vuelve una necesidad
urgente. Los adolescentes parecen formar una sub-
cultura -un mundo aparte al cual slo los jvenes
pueden pertenecer.
Alguna vez se supuso que una adolescencia tur-
bulenta era esencial para un desarrollo pleno. Sin
embargo, slo una quinta parte de los. adolescentes
normales tiene una adolescencia tormentosa; aproxi-
madamente la misma proporcin avanza de manera
tranquila a la adultez. Los restantes muestran agita-
cin y ansiedad en oleadas, con arranques de desarro-
llo y periodos de estrs y estancamiento (Bukowski
et al., 1996).
B. Adolescencia media
En un momento dado, despus de que ha ocurrido
una consolidacin a travs de las relaciones con com-
paeros y la experiencia con la fantasa pierde su
atractivo, los nios y nias se interesan de manera
abierta unos en los otros como objetos de conducta
sexual y comienza la adolescencia media. Hasta este
momento, el varn ha enfocado por lo comn su
inters en los modelos masculinos de identificacin,
mientras que en la mayoria de los casos, la nia ha
mantenido un inters activo en los varones y en dolos
tanto masculinos como femeninos. En la adolescen-
cia temprana, tal inters generalmente est libre de
contenido ertico consciente, aunque en Occidente est
aumentando la sexualidad explcita en el grupo de
edad de 11 a 13 aos. Con el inicio en la adolescencia
media del inters heterosexual enfocado, las identi-
ficaciones con grupos reemplazan a la preocupacin
con la amistad ntima, la masturbacin y los Juegos
sexuales con miembros del mismo sexo. La relacin
dematldante, argumentativa y dependiente con el pa-
dre o (con mayor frecuencia) la madre se resuelve de
manera repentina a medida que los jvenes invierten
ms de sus energas fuera de la familia. Los clubes
escolares, atlticos y las actividades sociales de todo
tipo proporcionan ahora oportunidades para agregar
una dimensin fisica a las relaciones con personas
jvenes del sexo opuesto. El acceso a automviles,
mayor libertad en horario, ms dinero y menos super-
visin adulta tienen el mismo efecto.
Durante este periodo de aumento en la preocu-
pacin libidinal, contina siendo obvio que las con-
versaciones privadas con compaeros del mismo sexo
. protegen en contra de la actividad heterosexual pre-
matura. La modestia excesiva (o su equivalente, el
exhibicionismo incitante o el coqueteo nervioso) re-
fleja la fuerza de los impulsos sexuales y la energia
que se ocupa en su control. Sin duda, algunos adoles-
centes aceleran su desarrollo durante esta fase, pero
otros, al sentirse desesperadamente fuera de lugar,
cohibidos o atemorizados, titubean y se detienen en
algn estado fijo. Incluso un tercer grupo, guiado de
manera inconsistente o ignorado por sus padres en
etapas anteriores, abusa de la libertad y, a travs de-
conducta extrema, intenta provocar a sus padres y a
otras figuras de autoridad para que le impongan los
lmites necesarios.
En el inicio de la adolescencia media, mientras
que la bsqueda de dominio de s mismos y de satis-
faccin de las relaciones sexuales alcanza su mximo
se observa el movimiento progresivo, en retroceso;
. -. --Sin embargo; en trminos psicolgicos, la ado-
lateral que caracteriza al adolescente occidental. En
general, el objeto del "primer amor" se asemeja de
alguna manera al progenitor del sexo opuesto o -si
el conflicto acerca de renunciar a ste como meta
sexual fue demasiado intenso-- el adolescente quiz
busque los rasgos fisicos diametralmente opuestos en
la primera eleccin amorosa. Durante est lapso, el
joven se identifica por lo comn con el progenitor del
mismo sexo, a menudo con una imitacin abierta de
suvestuario y manerismos. El varn se vuelve de pron-
to ms integrado y genuinamente masculino, en com-
paracin con sus pavoneos y poses anteriores. La joven
se vuelve ms femenina, en comparacin con sus va-
nidades y afectaciones previas. Este suceso seala el
final del periodo de la adolescencia media.
C. Adolescencia tarda
En la adolescencia tarda ocurre una consolidacin de
la personalidad, con una relativa estabilidad y conso-
nancia entre sentimientos y conducta. Con frecuencia
disminuye la introspeccin y la imaginacin creativa
que son caracteristicas de la adolescencia temprana.
Para el final de este periodo, los estilos conductuales
de losjvenes muestran notables semejanzas con aque-
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 51
llos que antes pudieron haber repudiado en sus pa-
dres. Los valores paternos admirados y respetados se
hacen propios -para bien o para mal- y de esta ma-
nera las generaciones se enlazan. Las luchas de-gnero -
y libidinales de la adolescencia media ceden la esce-
na central a la bsqueda de una eleccin vocacional y
de una posicin satisfactoria en el gmpo social. Los
estudiantes con bajas calificaciones en los primeros
aIlOSde la educacin media, sbitamnte, con el cie-
rre de las principales presiones del desarrollo de las
primeras dos fasesde la adolescencia, pueden empren-
der sus estudios con dedicacin y alcanzar la cali-
ficacin para ingresar a la universidad.
Para muchos jvenes de las clases sociales me-
dia y trabajadora, la adolescencia tarda representa el
finalde la escuela y el 'momento -en-que se toman o
son inminentes las elecciones laborales o-matrimo-
niales. Pasan de inmediato a la adultez. Para algunos,
en particular en las zonas populares de las reas me-
tropolitanas, sobreviene un limbo de desempleo, falta
de metas y delitos menores (si no es que graves) entre
el abandono del bachillerato y el embarazo o la pri-
sin, donde quiz se presente un ingreso tardo en el
mercado laboral. Esta va, aunque no se puede llamar
"normal", es con toda segudad bastante comn bajo
tales circunstancias desventajosas. Para otros ms
afortunados, la adolescencia tarda seala el inicio de
largos aos de escolaridady entrenamiento profesional
-una fase de adultez ms all de la adolescencia, pero
lejos con respectoa la investiduratotal de la adultez-.
En esta fase de "juventud" persisten algunos de los
sellos distintivos de la poca de estudiante adolescente.
lescencia normal termina en los aos de universidad
(aproximadamente a los 20 aos de edad) para aque-
llos que continan con su educacin. Pueden persistir
los conflictos de tipo adolescente, pero la adolescen-
cia ha terminado. Un estudiante graduado de 24 aos
de edad que tiene difusin de identidad o conducta
antisocial, las cuales podran ser normales en algn
joven de 16 aos, no es una persona con una adoles-
cencia prolongada sino un adulto con problemas.
Junto con las capacidades cognitivas en madura-
cin, quienes viven la adolescencia tarda general-
mente se preocupan menos acerca de s mismos y ms
con respecto a losvalores e ideologas culturales. Con
frecuencia se interesan de manera seria en religin,
tica o poltica pero, por lo general, todava de modo
tentativo, reversible, esperando que los resultados
negativos se puedan eliminar, se conceda amnista y
se sellen los archivos. El compromiso con una causa
formal tambin representa parte de la energia despren-
dida de los lazos familiares y una salida para las
energias todavia no dirigidas a la vocacin y la elec-
cin de un compaero amoroso y otras preocupaciones
comunes de los adultos.
 52 Psiquiatra general
Vinculacin
La dependencia con respecto a las figuras primarias
de vinculacin que es caracterstica del primer dece-
nio de vida --estar bajo el cuidado de otra persona-s-
cede el paso de manera gradual a una independencia
mesurada en la segunda dcada. ste es el momento
de la vida cuando las personas aprenden a cuidar de s
mismas en el mundo. Ocurre una separacin fisica y
emocional con respecto a los padres, se consolida la
sexualidad y el iuters ertico se enfoca de manera ms
slida en personas elegibles Para el final de la ado-
lescencia, las relaciones amorosas reflejan la calidad
de los viejos vnculos incluyendo en esta ocasin, si
\oO. todo ha ido bien. la sexualidad genital tierna y satis-
factoria con un compaero emocionalmente valorado.
Cuando se logra este proceso, en general al ini-
cio de la tercera dcada, los jvenes adultos estn
preparados para emprender el cuidado primario de
otros, sin que esto implique un estancamiento en su
propio desarrollo posterior. El crculo de vinculacin
se completa en la calidad del cuidado que se propor-
ciona a una nueva generacin. En este momento, los
jvenes adultos pueden comenzar a regresar hacia sus
padres con una base de igualdad. Los viejos vnculos
continan expresndose en forma atenuada a travs de
cartas, llamadas telefnicas y visitas, y se busca a las
figuras de vinculacin cuando son tiempos de tristeza o
adversidad, lo que proporciona estructura y continui-
dad a las relaciones personales a lo largo de la vida.
DESARROLLO ADULTO
Al inicio de este captulo se defini al desarrollo como
un cambio legtimo, cualitativo, hacia una mayor ca-
pacidad para la vida adaptada. Ha sido fcil ver que el
paso a travs de la infancia y adolescencia satisface
esta definicin formal del desarrollo y estos cambios
son tan pronunciados ~y tan rpidos=- que se ha
dedicado un gran espacio a describirlos. A pesar del
hecho de que la parte restante del ciclo vital es, a me-
nudo, 3 o 4 veces ms prolongada que los 20 aos
que se requieren para alcanzar la adultez, an queda
por resolverse la cuestin de si los cambios que ocu-
rren durante los rulosdel resto de la vida adulta pueden
denominarse correctamente "desarrollo", en corres-
pondencia con la definicin anterior.
Freud consideraba que el desarrollo ocurra de
manera primordial en la primera dcada. Sin embargo,
la mayora de los tericos ms conocidos que han es-
crito acerca de la psicologa del ciclo de vida han
(Captulo 4)
estado en desacuerdo con Freud a este respecto, a pe-
sar de que sus races se encuentran en el psicoanlisis.
Jung fue contra la corriente e introdujo la idea de las
etapas vitales, incluyendo el concepto de crisis de la
mitad de la vida. Erikson tambin fue un pionero al
sostener que el desarrollo prosigue a lo largo de-la
vida y, de manera ms reciente, Vaillant, Gould,
Levinson, y Colarusso y Nemiroff han realizado con-
tribuciones importantes. Un aspecto central de estas
teoras es la evolucin ulterior de la identidad pCI'SO-
nal o autoconcepto Estos autores buscaron describir
cmo es que los individuos llegan a pensar sobre s
mismos y cmo cambia y evoluciona su identidad a
travs del tiempo.
A pesar de la falta de datos empricos concluyen-
tes, parece razonable~incluso evidente en s mismo--
que los cambios que ocurren a lo largo de la vida adulta
~alllor, carrera, matrimonio, hijos, retiro, proximi-
dad de la muerte-e- deben tambin forzar el logro de
pasos del desarrollo, de la misma manera que lo ha-
cen los cambios en la infancia. En lo que resta del
captulo' se analizar la adultez en trminos de cmo
piensan los adultos (cognicin), cmo se representan
a s mismos (rasgos) y, por ltimo, las tareas del desa-
rrollo que enfrentan la mayora de ellos a medida que
envejecen.
Cognicin en la adultez
Despus del logro de la etapa formal de la inteligen-
cia en la adolescencia media, existe evidencia de una
etapa "posformal" especfica que algunas personas 10-
gran dominar. Muchos adultos utilizan una va lgca
diferente a aqulla descrita por Piaget que es, al mis-
1110 tiempo, ms complicada, relativa y especfica del
contexto. La investigacin avanza sobre esta cuestin
y es posible que algn da pueda explicar por qu al-
gunos adultos con lID buen funcionamiento no utilizan
de manera principal la lgica formal.
Ms all de cualquier cambio en calidad en la cog-
nicin adulta, tambin existe una controversia conside-
rable acerca de si ocurre una disminucin significativa
en inteligencia y en otros procesos cognitivos bsicos
durante la adultez y, de ser as, cundo aparece ini-
cialmente y en qu procesos. Las respuestas a estas
preguntas provienen de manera principal de la inves-
tigacin emprica en la que se utilizan bateras de tareas
cognitivas con grandes muestras de sujetos sanos.
En general se coincide en que entre los 30 y 60 rulos
de edad ocurre una disminucin variable en una di-
versidad de tareas de memoria, aun cuando se tomen
en consideracin la motivacin y los factores psicol-
gicos. Existen hiptesis mltiples y contradictorias
para ex-plicareste descubrimiento. Sin embargo, se est
de acuerdo en que, aunque la capacidad para apren-
der se vuelve ms lenta, las personas de todas las
edades se pueden beneficiar del entrenamiento y la
experiencia.
Adems, dependiendo de las medidas que se uti-
licen, existen contradicciones en los datos sobre
inteligencia. Con las Escalas de Inteligencia Wechsler-
Bellevue, se ha demostrado una disminucin lineal de
hasta 30 puntos en el nivel de funcionamiento intelec-
tual general durante las dcadas despus de los 30 aos.
Sin embargo, como se refleja en una prueba vlida y
confiable de las capacidades mentales, la inteligencia
parece permanecer estable hasta los 50 aos, despus
de lo cual existe una disminucin progresiva. En otro
instrumento, la capacidad del sujeto para percibir re-
laciones en rompecabezas no se deteriora con la edad,
aunque una persona sana de 80 rulosde edad requiere
cerca del doble de tiempo que lUl individuo de 20 aos
para lograr la misma puntuacin. As, ninguna expli-
cacin simple parece describir el cambio observado
en el funcionamiento cognitivo que ocurre con el en-
vejecimiento. Un enfoque nuevo y prometedor de la
investigacin entre la edad y el Cl consiste en
correlacionar la estabilidad o disminucin en inteli-
gencia con factores generales y especficos rela-
cionados con la salud ~padecitruentos que se sabe
afectan el funcionamiento mental.
Lo que se debe mantener en mente es que cuales-
quiera diferencias en las capacidades adultas descritas
aqu son estadsticas y se refieren a grupos completos
o a subgrupos, La comprensin acerca de cualquier
persona individual requiere de un conocimiento de los
factores relacionados con la edad para ella y de la
percepcin de que las capacidades actuales de una
persona especfica se encuentran ligadas de manera
inseparable con el contexto de su experiencia vital y
de su potencial presente.
Rasgos en la adultez
La psicologa de los rasgos es una disciplina que con-
sidera a la personalidad como un conjunto de actitudes
internas que influyen sobre pensamiento, conducta y
autorrepresentacin. Investigaciones transversales han
producido datos confiables que muestran muchos cam-
biossignificativos en rasgos, pero no ha surgdoningn
patrn claro. Un resumen de tales investigaciones
muestra =-ms que un desarrollo y cambio caracters-
ticos~ un grado notable de estabilidad en los rasgos
a lo largo de intervalos extensos.
Esta tendencia a la estabilidad en la personalidad
parece contradecir la idea de que, a lo largo del ciclo
vital, ocurre un desarrollo de acuerdo con pasos gra-
duados y en una progresin epigentica. Neugarten autoridad y responsabilidad independientes acerca
ha ofrecido 11l1aexplicacin para la escasez de eviden-
cia de un desarrollo. en la adultez. Esta investigadora
Sugiere que existe estabilidad en los procesos socio-
adaptativos, como se refleja de manera externa en los
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 53
rasgos, y un desarrollo en procesos intrapsiquicos,
como se observa en el tratamiento psicoanaltico o en
entrevistas abiertas a lo largo del ciclo vital.
TAREAS DEL DESARROLLO
EN LA ADULTEZ
Aunque los rasgos de personalidad pueden permane-
cer estables a lo largo del curso de la adultez, es claro
que existen ciertos retos, o tareas, que deben enfren-
tarse a medida que se pasa de la adolescencia a la
adultez joven (20 a 40 aos), a la adultez media (40 a
65 aos) y a ia adultez de mayor edad. Estas tareas
incluyen impulsar una carrera profesional, modificar
las relaciones con los propios padres, lograr intimi-
dad en las relaciones amorosas, manejar el embarazo
y la paternidad, sufrir un divorcio, estabilizar la pro-
pia identidad, enfrentar la enfermedad y la incapacidad
y prepararse para la muerte (Aiken, 1998).
Carrera
A medida que la adolescencia cede el paso a la adultez,
el individuo pasa de su rol de "estudiante" al de "tra-
bajador". Las actividades laborales asumen un papel
central en la vida del adulto joven. Existe tUl periodo
de ex-perimentacincon estilos y de identificacin con
mentores, despus del cual se modelan nuevas y dife-
rentes conductas laborales. Los turnos de trabajo, la
demanda de salarios ms altos o la bsqueda de un
empleo interesante y prestigioso deben integrarse de
manera gradual con las preocupaciones acerca de la
seguridad laboral, la disponibilidad de seguros mdi-
cos y de vida, y la planeacin del retiro. Ellogro indi-
vidual debe combinarse con las necesidades de otros
empleados y patrones. El xito conlleva la oportuni-
dad de supervisar y ayudar a otros, y transmitir los
conocimientos propios. En la mediana edad y en la
adultez de mayor edad, deben hacerse preparativos
para dejar el trabajo corno principal fuente de placer
y autoestima.
Relaciones con los padres
La dependencia de los nios y adolescentes en sus
padres en cuanto a ayuda econmica, consejo y apoyo
psicolgco, a menudo contina hasta los aos de la
adultez joven, Cada uno lucha con la manera de apoyar
y permitir que el adulto joven tenga un pensamiento,
de la toma de decisiones, adems de la oportunidad de
conducir una vida por separado. Para algunos, esto es
una extensin natural del patrn familiar de conceder
la independencia apropiada para cada nivel del desa-
'~ , !
" 54 Psiquiatra general
rrollo, para otros, es fuente de enonue conflicto entre
generacioues (McAdams y de St. Aubin, 1998).
A medida que el adulto joven llega a la niediana
edad existe un sentido de igualdad y mutualidad en
la relacin con los padres. Al mismo tiempo, hay un
cambio en la comprensin acerca de las vidas de los
padres. Las elecciones tomadas, que pueden haberle
parecido inexplicables al adolescente o al adulto jo-
ven, se vuelven ms comprensibles a la luz de la
experiencia. El aprecio por la inteligencia, perse-
verancia o compromiso con ideales o costumbres de
los padres puede acercar emocionalmente a las dos
generaciones.
En algn momento de la adultez media, el cuida-
'"do de padres enfermos o incapacitados se vuelve una
cuestin importante. La dependencia que sola tener
el adulto joven en sus padres ahora se revierte, a me-
dida que se vuelve necesaria una preparacin para su
envejecimiento y posterior muerte. Alimentar, limpiar
y cuidar a los propios padres durante la ltima etapa
de sus vidas puede ser una experiencia conmovedora
o un enorme desgaste sobre los recursos emocionales
y econmicos. Se transmite el liderazgo en la familia
extensa a medida que los adultos mayores transfieren
la toma de decisiones a sus hijos y nietos.
Intimidad en las relaciones
Al principio de este captulo se resumi el trabajo de
Bowlby y Erikson. Sus ideas acerca de la necesidad
de vinculacin con otras personas significativas y de
establecer relaciones' amorosas e ntimas son bsicas
para la comprensin del cortejo y matrimonio en la
adultezjoven. Durante la adolescencia se identifican
los objetos afectuosos, tienen lugar algunas citas
amorosas, pero es poco comn que se desarrolle una
intimidad madura. Esta tarea de conexin realista con
otra persona, marcada por el cuidado y la compren-
sin de las necesidades y deseos del otro sin perder el
propio sentido de uno mismo, es uno de los principa-
les retos en la vida. Los jvenes adultos ocupan tina
parte importante de su tiempo, dinero y esfuerzo inten-
tando lograr esta intimidad (Brennan et al., 1998).
Las rondas iniciales de citas amorosas son, con
frecuencia, intentos por ordenar los sentimientos de
un individuo acerca de alcanzar la intimidad. Estas
actividades tambin ayudan a determinar cules sen-
timientos son idealizaciones exageradas y cules se
basan ms en la realidad. "Vivir juntos" antes del ma-
trimonio puede constituir un intento de resolver cual-
quiera de estas tareas.
Algunas personas consideran que asumir un com-
premiso para casarse es el final de un largo proceso
para lograr la intimidad pero, en realidad, slo es el
principio. Encontrar una relacin ntima, desarrollar
una identidad como pareja, conservar la individuali-
(Captulo 4)
dad, sortear las crisis y aprender a discutir, son tareas
continuas a lo largo de la vida adulta. Las presiones
de la carrera profesional, de la crianza de los hijos y de
la disminucin en funcin sexual son retos para man-
tener esta intimidad.
Embarazo
La decisin de tener hijos es otro paso en el desarro-
llo adulto de un individuo. Seala la preparacin del
adulto joven para dejar a un lado su preocupacin por
s mismo y responsabilizarse del cuidado de otro. Las
dificultades econmicas y la falta de una intimidad
madura entre los padres pueden volverse peores con
el estrs del embarazo. La cantidad de atencin y de-
dicacin que se comparte dentro de la pareja ahora
debe dar sitio al nio que se espera. Las madres notan
los cambios fsicos y emocionales que ocurren dentro
de sus cuerpos y se enfocan al interior. Los padres no
tienen los mismos cambios internos y pueden negar la
realidad del embarazo hasta que sienten que el beb
se mueve. El fracaso para comprender esta atencin
enfocada al interior que ocurre en la madre puede ha-
cer que el padre se sienta rechazado y enojado, y la
madre abandonada y resentida. Ambos necesitan es-
forzarse para conservar la intimidad a travs del pro-
ceso, a fin de protegerse de los malos entendidos.
Con frecuencia, el ltimo trimestre del embarazo
es el tiempo en el que los padres primerizos consoli-
dan sus identidades como padres. La seleccin del
nombre para el nio, la preparacin de una habitacin
para l y la compra de ropa y artculos son seales
clars de que los padres se estn preparando para con-
vertirse en una familia. El nio recibe un "lugar dentro
de la familia" antes de nacer, a medida que se vuelve
real para sus padres.
Paternidad
Con el nacimiento de un hijo llegan enormes cambios
en la rutina diaria y patrn de interaccin de la pareja,
Se vuelven necesarias nuevas distribuciones de roles
y responsabilidades. Deben tomarse decisiones con
la familia extensa acerca del cuidado del nio, la eco-
nomia y las relaciones. El desamparo del nuevo hijo,
junto con los cambios fsicos y psicolgicos de la
madre que comenzaron en el embarazo, apoyan el de-
sarrollo de lazos de parte de la madre. Este cambio en
atencin afectnosa puede amenazar la intimidad de la
pareja, a menos qne ambos sean capaces de manifes-
tar empata entre ellos al luismo tiempo que se cuida
del nuevo hijo.
Las actividades de los padres tambin deben cam-
biar para proporcionar el ambiente apropiado de sostn.
Al principio, el elemento de inters principal residir
en cubrir las necesidades fisicas del nio, fomentar la
confianza bsica y el propio alivio, y construir una
vinculacin segura. Posteriormente, la facilitacin de
la separacin, el aliento a la independencia, la ense-
fianza de reglas sociales y moral, el establecimiento
de lmites conductuales apropiados, al igual que el
fomento al desarrollo de la autorregulacin y de la
capacidad para inhibir la condncta son, todas, respon-
sabilidades de los padres.
A medida que los padres ayudan a sus hijos a
transitar por las diversas etapas del desarrollo, con
frecuencia reviven los recuerdos de su propia infan-
cia. La identificacin con ciertas luchas y xitos, los
intentos por llegar a una resolucin de los viejos con-
flictos con los propios padres y los nuevos descn-
brimientos acerca de cmo se sienten los padres con
respecto a la conducta de sus hijos, son algunas de las
cosas que ayudan a aumentar la empatia en los nuevos
padres. Los padres necesitan reconocer cules cuestio-
nes se relacionan con su hijo y cules tienen que ver
con su propia infancia, a fin de prevenir la perturba-
cin del desarrollo del nio (Liebennan, 1997).
La ayuda para guiar las elecciones y conducta del
nio disminuye a medida que ste alcanza la adoles-
cencia tarda y se prepara para lanzarse al mundo con
sns propios recursos. Alentar el crecimiento y desa-
rrollo, lo cual conduce a la autonoInia y separacin del
hijode la familia, es la meta de la paternidad.Estoltimo
da por resultado que los padres tengan que adaptarse
al "nido vaco" y confrontar cualesquiera cnestiones
no resueltas o atendidas con respecto a la intimidad.
Divorcio
Desafortunadamente, muchas parejas tienen conflic-
tos que interfieren con la intimidad y provocan enojo,
los cnales en ocasiones dominan la necesidad de co-
nexin social o la esperanza de resolncin. El divorcio
de una pareja es una decisin complicada que resulta
en una variedad de estados emocionales. Es comn
que el adulto joven o de mediana edad experimente
culpa, tristeza, sensacin de fracaso, temor a la sole-
dad, sensacin de prdida de identidad y depresin,
sin importar quin haya solicitadoel divorcio.Un nuevo
matrimonio demasiado rpido, depresin continua,
abuso de sustancias, relaciones sexuales superficiales
y conducta irracional pueden ser resultado de estos
estados emocionales.
Las consecuencias del divorcio inclnyen prdida
de la condicin socioeconmica (en particular para
las mujeres), alejamiento del grupo social, distancia-
miento de la familia poltica y la prdida de la amistad
con el ex cnyuge. Cuando se tienen hijos, los resul-
tados pueden incluir un conflicto constante entre los
padres acerca de la custodia, visitas y apoyo econ-
mico. Adems, existe el estrs que representa criar a
los hijos por s solo, las reacciones emocionales con-
Desarrollo en nios, adolescentes y adultos 55
flictivas de los hijos y el impacto emocional en fami-
liares y amigos. Los beneficios del divorcio pneden
incluir una reduccin en el conflicto entre la pareja,
libertad para volver a establecer una intimidad con
otro compaero y aumento en la oportunidad para
lograr la identidad personal.
Consolidacin de la identidad
En algn punto durante la adultez joven, se desarrolla
una sensacin de "finalmente sentirse como 1m adulto".
Para muchas personas esto ocurre a la mitad de la
adultez joven, a medida que progresa la carrera pro-
fesional, se logra una intimidad, se hall experimentado
el embarazo y la paternidad, y maduran las relaciones
con los padres. Se han experimentado el xito y el
fracaso. La prdida de los miembros de la familia o
del empleo o los acontecimientos inesperados han
atemperado la omnipotencia adolescente. Existe lID
sentido realista acerca de los cnrsos posibles que po-
dra seguir la propia vida. ~
Para la adultez media, el individuo ha experimen-
-tado mucho de lo anterior y ahora se enfoca menos en
el potencial de vida-y ms en el xito o fracaso de sus
propios esfuerzos. Muchas personas desarrollan un
deseo de transmitir las "lecciones aprendidas" a la si-
guiente generacin. Escribir libros, ensear cursos y
donar dinero son ejemplos de lo que Erikson deno-
min generatividad.
Existe tambin una prdida de las ilusiones. No se
puede tener absoluta seguridad ni proporcionarla a
otros. El trabajo duro y la perseverancia no siempre
conducen al xito. La vida no puede controlarse; las
cosas malas suceden a pesar de todas las preparacio-
nes y precauciones, Estas lecciones de vida condncen
a menndo a reformular la identidad, lo cual puede
resultar en lID aumento en la confianza y creatividad,
o en depresin y desesperacin (Colamsso, 1997).
Enfermedad e incapacidad
A medida que los adultos se hacen viejos notan cam-
bios en sus capacidades funcionales. Hay )IDadismi-
nucin en memoria y cognicin, disminuye la fuerza
fsica, y decrece la capacidad para sanar las heridas o
enfermedades. Con frecuencia esto llega como una sor-
presa para los adultos en la ltima etapa debido a que
su perspectiva sobre s mismos tiende a avanzar con
menos rapidez qne estos cambios fsicos.
Las enfermedades crnicas o degenerativas, el fra-
caso para recuperarse por completo de las lesiones, y la
ocurrencia de enfermedades producidas por el estilo
de vida pueden resultaren incapacidad.Esto llega como
un golpe narcisista para el adulto de mediana edad.
En general, el individuo ha tenido suficiente experien-
cia en su vida como para darse cuenta de que no es
 56 Psiquiatra general
posible una recuperacin completa. Adaptarse a no
ser y a nunca volver a ser capaz de hacer una actividad
comn es un pensamiento deprimente para muchos.
La enfermedad y la incapacidad, junto con el retiro de
tilla carrera profesional, son factores importantes de ries-
go para el desarrollo de desesperanza e ideacin suicida,
en particular en los varones. El individuo incapacitado
de adultez media a tarda debe encontrar significado y
valor en la vida para evitar la ocurrencia de desaliento
y depresin (Colarusso, 1998).
Muerte
La vida tiene un principio y un fin. Los adultos pa-
san la mayor parte de su vida evitando este hecho .
......,
(Captulo 4)
r
Para la mayora de los adultos mayores, la revisin de
sus vidas, la. reconciliacin de los xitos con los fra-
casos, y la preparacin para el final de la vida son las
ltimas tareas, pero no necesariamente las ms depri-
mentes o temibles (vanse tambin los captulos 37 y
38). Muchos adultos mayores llegan a algn tipo de
I 5
resolucin acerca del tipo de vida que han tenido y
estn listos para el final. Dedican gran esfuerzo a poner .
Cerebro y conducta
en claro su ltima voluntad, transmitiendo los recuer- Frederick G. Flyl1.l1.,DO, COL, MC, lona/han Mueller; MD
dos o informacin importante o resolviendo viejos con- y Howard L. Fields, MD, PhD
flictos. Otros se aseguran de que su legado no causar
confusin o problemas a su familia. Integridad del
yo es el trmino que emple Erikson para describir la
participacin exitosa en estos procesos .

REFERENCIAS y LECTURAS SUGERIDAS
Aikcn LR (editor): Human Development in Adulthood.
Plenum, 1998.
Belsky J, Rosenbcrgcr K, Crnic K: The origins of attach-
ment security: "Classical" and contextual deterrninants.
In: Attachment Theory: Social, Developmenlal, and
Clinical Perspectives. Goldberg S, Muir R, Kerr J (edi-
tors). Analytic Prcss, 1995.
Bradley SJ, Zucker KJ: Gender identity disorder: A review
of the past 10 years. J Am Acad Child Adolcsc Psy-
chiatry 1997;36 7.
Breger L: From Instinct to ldentity: The Development 01
Personality. Prentice-Hall, 1974.
Brennan KA, Clark CL, Sbaver PR: Self-report measu-
rement of adult attachment: An integrative overview. In:
Attachment Theory and Close relationships. Simpson
JE et al. (editors). Guilforcl, 1998.
Bukowsk WM el al (editors): The Company They Keep:
Friendship in Childhood and Adolescence. Cambridge
University Press, 1996.
Colarusso CA: Separation-indivicluation processes in
middle aclulthood The fourth individuation. In The
Seasons 01Life: Separation-Jndividuation Perspectives.
Akhtar S, Kramer S (editors). Aronsen, 1997.
Colarusso CA: Development and treatment in late adult-
hood. In: The Course 01Life: Completing the Joumey.
Vol7. Pollock GH, Greenspan SI (editors) International
Universties Press, 1998.
Horowitz MJ: Cognitive Psychodynamics: From Conjlict
to Character. Wiley, 1998.
Karen R:Becoming Attached. Oxford University Press, 1997.
Lamb ME (editor): The Role 01 the Father il1 Child
Development, 3rd ed. Wiley, 1997.
Leacb P, Eyer DE: Women's behavior: Do mothers han11
their children when they work outside the home? In:
Women, Men & Gender. Walsh MR (editor). Yale
University Press, 1997.
Lecanuet J-P el al (editors): Fetal Development: A Psy_
chobiological Perspective. Erlbaurn, 1995.
Lewis M: Overview of infant, child, and adolescent deve-
lopment In: TextbookolChild and Adolescent Psychialry,
2nd ed. Weiner J (editor). American Psychiatric Press,
1997.
Lews TB, Amini F, Lannon RA: A General Theory 01
Love. Random House, 2000.
Lieberman AF: Negative maternal attributions: Effects on
toddlers ' sense of self In: Attachment and Psychopa-
thology.AtkinsonL, Zucker KJ(editors). Guilford, 1997.
Linday L: Maternal reports of pregnancy, genital, and
relatecl fantasies in preschool and kindergarten children.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33416.
Lombroso PJ (editor): Development and neurobiology (Sec-
tion). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:1.
Main M: Attachment: Overview, with implications for
clinical work. In: Attachment Theory: Social, Develop-
mental and Clinical Perspectives. Goldberg S, Muir R,
Kerr J (editors). Analytic Press, 1995.
McAdams DP, de St. Aubin E (editors): Generativityand
Adlllt Developmenl: How and Why WeCarelar the Next
Generation. An1erican Psychological Association, 1998.
Metcalf A: Childhood: From process to structure. In:
Hysterical Personality, 2nd ed. Horowitz M (editor).
Aronson, 1991
Roazen P: Erik H. Erikson: The Power and Limits 01 a
V,siol1.Aronson, 1997.
Siegel DJ: The Developing Mind. Toward a Neurobiology
ol/l1terpersonal Experience. Guilford, 1999.
Singer DG, Revenson TA (editors): APiaget Primer: How
a Child Thinks, rey ed. Plume, 1996.
Sroufe LA el al: Ch/ld Development: lts Nature al1d
COllrse, 3rd ed. McGraw-HiIl, 1996.
SuUoway FA: Bom toRebel: Birth Oroel;Family Dynamics,
and Creative Lives. Vintage Books, 1997.
Tasker FL, Golombok S: Growing Up in a Lesbian Family:
E./fects on Child Development. Guilford, 1997
Zeanab CH et al: Infant development and developmental
risk. In: Reviews il1 Child and Adolescent Psychiatry.
Dulcan MK (editor). American Academy ofChild and
Adolescent Psychiatry, 1998.
I
El ejercicio de la psiquiatra requiere conocimientos
actualizados sobre la estructura y [uncin del cerebro,
lo mismo que sobre la psicologa del individuo. Los
conocimientos sobre los conceptos psicodinmicos
complementan y refuerzan la comprensin que tiene
I el clnico de los cambios de la conducta e intrapsqui-
cos que acompaan a las alteraciones de la estructura
y la funcin del sistema nervioso central. En este cap-
tulo, la revisin inicial de la anatoma macroscpica
del cerebro va seguida por descripciones de los trastor-
nos del sistema nervioso central que ilustran la funcin
del cerebro en la conducta humana.
Hasta hace poco, la educacin psiquitrica insis-
ta en el diagnstico y tratamiento de esquizofrenia,
depresin y trastornos de ansiedad. Recientemente se
comenz a incluir el estudio de Jos trastornos de la
memoria, afasias, traumatismos craneoenceflicos y
epilepsias.
Para valorar y tratar a los pacientes con lesiones
cerebrales, deben tomarse en cuenta diversos factores:
persop.alidades, dotes intelectuales y procesos cog-
nitivos antes de la lesin cerebral son aspectos muy
individualizados; las lesiones que producen cambios
de conducta y de la capacidad cognitiva nunca son en
s mismos exactamente iguales; pof ltimo, las redes
de apoyo social y la motivacin para mejorar la lesin
cerebral producida varan de manera enorme. De cual-
quier modo, los pacientes con lesin cerebral com-
parten muchas caractersticas en comn y conocer sus
sndromes frecuentes ayuda al clnico a desarrollar un
criterio individualizado. El psiquiatra que no se per-
cata de los sndromes neuroconductuales pasar por
alto estos diagnsticos en detrimento del cuidado del
paciente. Por ejemplo, las alteraciones de la conducta
(como falta de atencin o disnnucin de la compren-
sin dellenglL:1je) por causas orgnicas pueden irtterpre-
tarse de manera errnea como problemas de motivacin
57
psicodinrnica. El clnico debe distinguir entre los
cambios conductuales y cognitivos causados por lesio-
nes cerebrales, y las reacciones psicolgicas causadas
por los dficit adquiridos de las capacidades mentales
y motoras. Como las porciones intactas del cerebro
compensan lo faltante a causa de las partes lesiona-
das, quiz sea dificil esta tarea.
ANATOMA MACROSCPICA
DEL CEREBRO
Para comprender la neuroanatomia es necesario co-
nocer los tres niveles diferentes del cerebro, lo mismo
que la manera en que estn conectados entre s.
MacLean (1969) emple el trmino "triado" para des-
cribir tres cerebros (figura 5-1) que funcionan, en
esencia, como uno solo: 1) cerebro neomamifero (man-
to neocortical), 2) cerebro paleomamfero (cerebro
Imbico o visceral) y 3) cerebro reptiliano antiguo
("complejo R"). Se hablar de estos tres niveles a con-
tinuacin bajo los encabezados de anatoma de la
superficie neocortical, anatomia del sistema lmbico
y anatomi del tallo enceflico.
Anatoma de la superficie neocortical
(figuras 5-2 y 5-3)
El cerebro humano del adulto pesa cerca de 1350 gra-
mos y contiene unos 10000 nllones de clulas ner-
viosas. La superficie de los cuatro lbulos cerebrales
de cada hemisferio (figura 5-2) est irrigada por tres
redes sanguneas principales: las arterias cerebrales
anterior, media y posterior. La cisura cerebral longi-
tudinal (interhemisfrica) constituye el lnte ms
importante, pues separa al hemisferio izquierdo del
 Cerebro y conducta 59
58 Psiquiatra general (Captulo 5)

derecho a nivel de la lnea media; tambin estn la Circunvolucin Lbulo ral

frontal superior
cisura central (cisura de Rolando) que separa los l-
bulos frontal y parietal, y la cisura cerebral lateral
(cisura de Silvio), misma que delimita el borde su- Lbulo cuadriltero

perior del lbulo temporal.

Cisura parietooccipital
A. Organizacin de la corteza " Cuerpo calloso

La corteza est constituida por reas motoras, senso-

riales y de asociacin. Aunque se analizar la locali- Porcin cuneiforme
del lbulo occipital
zacin anatmica tradicional de las funciones motora
y sensorial, la evidencia reciente a partir de la electro-
corticografia sugiere que las acciones motoras y la per-
cepcin sensorial pueden producirse a travs de la
estimulacin de la corteza fuera de estas reas tradi-
cionales. Circunvolucin
1. Corteza motora: La corteza motora se encuentra lingular
por delante de la cisura central y se puede dividir
en reas motora, premotora, motora complemen- Circunvolucin fusiforme
(occpltoternporal)
taria y del campo visual frontal.
2. Corteza sensorial: La corteza sensorial primaria Circunvolucin
Circunvol
est constituida por regiones que reciben proyec- uncinada parahipocmpica
Figura 5-1. Cerebro "triado" de MacLean. (Reproducida con ciones de los ncleos talmicos de relevo. (Observe
autorizacin de MacLean PD: The brain, ampathy and medio que los estimulos olfatorios no tienen estaciones tal-
cal education. J Nerv Ment Dis 1967;144:374. Copyright 1967 Figura 5-3. Vista medial del hemisferio cerebral derecho. (Reproducida con autorizacin de Chusid JG: The brain. Chapter 3 in:
micas de relevo.) Los impulsos auditivos estimulan CorreletiveNutoenetomy& Functional Neurology, 19th ed. Lange. 1985.)
by Williams & Wilkins.

al octavo nervio craneal, viajan por vas del tallo asociacin polimodal o heteromodal recibe el men-
. 'Cisura central enceflico y se conducen por medio de fibras audi- saje proveniente del impulso de mltiples reas de
'(de Rolando) tivas desde el cuerpo geniculadomedial o interno asociacin sensorial. La corteza deasociacin supra-
Circunvolucin central anterior Circunvolucin central posterior del tlamo hacia la circunvolucin de Heschl (cor- modal desempea el nivel ms alto de integracin
teza auditiva primaria), situada en el plano temporal sensorial; sta no recibe ningn impulso de las cor-
Cisura poscentral tezas sensoriales primarias, pero al igual que las
Cisura precentral superior, Alrededor de la circunvolucin de Hescbl
se encuentra la corteza de asociacin auditiva. En regiones lmbicas, integra tanto la informacin
Cisura intraparietal
el hemisferio dominante se encuentra la corteza de unimodal como la polimodal, Se cree que la corteza
Circunvolucin frontal superior asociacin receptiva para el lenguaje, conocida de asociacin supramodal se localiza en las regio-
como rea de Wernicke, localizada en el tercio pos- nes parietal inferior, frontal anterior y temporal
Circunvolucin terior de la circunvolucin temporal superior. Los superior.
frontal media
Circunvolucin impulsos visuales viajan desde la retina por el ner-
angular vio y la cintilla pticos y llegan al cuerpo geniculado B. Divisiones de los lbulos
lateral o externo del tlamo; a continuacin se trans- Adems de la divisin funcional del lbulo frontal en
rniten por fibras que se deslizan hacia atrs despus regiones motora, premotora y prefrontal, tres circunvo-
de hacer un asa ligera hacia adelante para llegar a luciones horizontales =-frontales superior, media e
Parte opercular de inferior- constituyen los principales puntos de refe-
la circunvolucin_----'~-----~-."..,- los bancos de la cisura calcarina (corteza visual pri-
frontal inferior maria) de la superficie medial del lbulo occipital. rencia. De manera semejante, la superficie lateral del
El impulso somatosensorial es llevado a travs del lbulo temporal se divide tambin en circunvoluciones
Parte triangular de la tracto talrnico espinal y trigmino hacia el tlamo superior, media e inferior. Las divisiones principales
circunvolucin frontal del lbulo parietal son circunvolucin poscentral,
inferior . ventral posterior. Las proyecciones del tlamo ter-
anan en la corteza sensorial primaria, a lo largo lbulo parietal superior y lbulo parietal inferior.
Porcin orbital de de la circunvolucin central posterior. La corteza de El lbulo occipital, dividido tambin en circunvolu-
la circunvolucin
asociacin somatosensorial se encuentra en los l- ciones superior e inferior,contiene las circunvoluciones
frontal inferior
bulos parietales posterior, inferior y superior. cuneiforme y lingular, respectivamente.
Cisura cerebral 3. Corteza sensorial de asociacin: La corteza senso-
lateral (de Silvio) Circunvolucin temporal
rial de asociacin se puede dividir en regiones un- C. Conexiones entre corteza sensorial
inferior
modal; polimodal y suprarnodal. La corteza unimo- y sistema lmbico
dal de asociacin recibe mensajes exclusivamente Por medio de las conexiones entre la corteza senso-
Figura 5-2. Vista lateral del hemisferio cerebral izquierdo. (Reproducida con autorizacin de Chusid JG: The brain. Chapter 3 rial y el sistema lrnbico la informacin sensorial que
in: Correlative Neuroanatomy & Functional Neurology. 19th ed. Lange. 1985.)
de su respectiva modalidad sensorial. La corteza de
 60 Psiquiatra general (Captulo 5)
refleja la experiencia del "mundo exterior" se comu- entre el diencfalo y el telencfalo. Desde el punto de
nica el "mundo interior" de las emociones y los.im- vista funcional, estas estructuras se encargan de las
pulsos, que se supone se encuentran bajo el gobierno transacciones entre el mundo extracorporal (segn se
del sistema lmbico. someta a procesamiento en la corteza sensorial de
Desde el decenio de 1960 se ha reconocido que asociacin) y los impulsos y las reacciones internos
las fibras de asociacin visual se deslizan hacia ade- primitivos o viscerales "representados" en el hipot-
lante desde la regin occipital a travs de las cir- lamo. En vista de que el aprendizaje es un proceso
cunvoluciones temporales inferior y media para llegar por medio del cual la experiencia sensorial logra sig-
al polo temporal. A continuacin, las fibras se deslizan nieado o permanencia en la memoria al ser asociada
hacia atrs y hacia adentro para llegar a la amgdala, con la experiencia del placer o el.dolor al nivel cen-
componente del sistema lirnbico. Se ha conceptuado tral o "visceral" del cerebro, puede decirse que todo
a la amgdala como puerta, puente o estacin de relevo el aprendizaje es influenciado por el sistema limbico.
entre la corteza sensorial y el hipotlamo. La amgdala
desempea una importante funcin en las respuestas A. Circuitos Imbicos
,-,-condicionadasal temor, la modulacin autnoma, la A pesar de que Willis en el siglo XVII y Broca en el
memoria emocional, el impulso de motivacin y el siglo XIX, emplearon el trmno "lmbico" para des-
reconocimiento de la expresin facial emocional. cribir el anillo de tejido situado en la superficie medial
de los hemisferios, fue hasta 1937 cuando la nocin de
los circuitos lmbicos tuvo un impacto importante en'
D. Conexiones entre lbulo frontal
y sistema lmbico psiquiatra. En ese afio Papez public "A Proposed
Mechanism 01Emotion ", documento en el que sugeria
Las vas que se originan en las regiones prefrontales
-'que un grupo de estructuras participaba en la trans-
orbitomedial y dorsolateral llegan al hipotlamo y al
ferencia de la informacin desde el hipotlamo hacia
tallo enceflico directariiete. Como estas fibras son
- la corteza y de nuevo hacia el hipotlamo. De manera
bidireccionales, ofrecen un camno por el que los l- especfica, el circuito de Papez (figura 5-4) seala la
bulos frontales no slo pueden vigilar, sino tambin
transferencia de informacin desde el hipocampo
modular la actividad central del cerebro o sistema sobre el frnix hacia los cuerpos mamlares del hipo-
vegetativo (autnomo).
tlamo y, a continuacin, por medio de la va mami-
lotalmica, hacia el tlamo anterior, desde donde las
Anatoma del sistema lmbico fibras ascienden a travs de la parte anterior de la cp-
sula interna para llegar a la circunvolucin del cuerpo
El trmno "sistema limbico" se refiere a lID grupo de calloso, en donde se deslizan en direccin posterior
estructuras cuya ubicacin anatmica se encuentra por la corteza que est por detrs del cuerpo calloso
Lbulo cuadriltero
Circunvolucin del cuerpo calloso
Tlamo anterior
Circunvolucin del hipocampo
Cuerpo mamil
Figura 5-4. Circuito de Papez, segn lo ha descrito MacLean. (Reproducida con autorizacin de Elsevir Science Publishing
Co., In., from MacLean PO: Psychosomatic disease and the "visceral brain". Psychosom Med 1949; 11:340. Copyright 1949
by The American Psychosomatic Society, Inc.)
para llegar de nuevo al hipocampo. En la actualidad
se sabe que el frnix es una va bidireccional consti-
tuida principalmente por vas colinrgicas. Se cree que
es parte de una va intrinseca u obligatoria que parti-
cipa en el registro de nueva informacin, y an se sigue
examinando su funcin en la experiencia emocional.
Once aos despus de que Papez publicara su
documentoahora famoso, Yakovlev(1948) sugiri que
adems de las estructuras mediales descritas por
Papez, haba tres regiones corticales laterales exter-
nas (corteza orbitofrontal, polo temporal e nsula) que
desempeaban una funcin muy importante en la mo-
tivacin. Yakovlevpuso tambin de relieve la posicin de apreciar poniendo como ejemplo desde una simple
estratgica de dos estructuras subcorticales que no
haba incluido Papez en su circuito, la amgdala y la
parte dorsomedial del tlamo. frecuencia estn acompaados de cambios neurocon-
En 1952 MacLean relacion de manera explcita
el circuito lmbico medial o interno de Papez con el
circuito lmbico basolateral de Yakovlev y se refiri a
ellos en conjunto como sistema lmbico o cerebro vis-
ceral. A continuacin se encuentra un resumen de las
principales conexiones del sistema lmbico: 1) ambos
circuitos ejercen efectos poderosos hacia abajo, posi-
blemente reguladores, sobre el tallo enceflico. 2) Am-
bos circuitos tienen conexiones intrinsecas, y el cir-
cuitode Papez se ha descrito como "reverberante", 3) El
circuito lmbico basolateral tiene conexiones particu-
larmente poderosas hacia arriba con las cortezas sen-
sorial y frontal, en tanto que el hipocampo (circuito
lmbico medial) recibe mensajes sensoriales y dell- bro anterior ventral como a los ncleos intrala.rninares
bulo frontal por medio de vas multisinpticas que
convergen sobre la regin entorrinal antes de entrar
en el propio hipocampo:
B. Conexiones entre sistema lmbico
y neocorteza
Las fibras que nacen en las estructuras lmbicas al ni-
vel de las partes mediales e internas de los lbulos
temporales viajan hacia las regiones prefrontales por
dos vas distintas: una directa por el haz unciforme y
una indirecta por el ncleo dorsomedial del tlamo.
Otro ejemplo de conexiones entre sistema lmbico y
neocorteza es el sistema de proyeccin colinrgica
difusa, que se origina en el ncleo basal de Meynert
en el cerebro anterior basal y viaja hacia reas dise-
mi nadas de la neocorteza, lo mismo que hacia el hipo-
campo y la amgdala. La degeneracin de las neuronas
en el ncleo basal de Meynert es uno de los sellos
distintivos de la enfermedad de Alzheimer y es respon-
sable de gran parte de las deficiencias colinrgicas en
la enfermedad.
C. Conexiones entre sistema lmbico
y ganglios basales
Muchos textos convencionales de anatoma fallan al
describir la complicada relacin entre el sistema lm-
bico y los ganglios basales. El estriado ventral, inclu-
Cerebro y conducta 61
yendo el ncleo accurnbenssepti, el tubrculo olfatorio
y el pallidum ventral, reciben circuitos limbicos de la
amgdala, la corteza frontal anterior y el rea tegmental
ventral. Adems, el hipocampo y la corteza de los cn-
gulos tambin contribuyen en esta regin. Las princi-
pales proyecciones del filamento eferente del estriado
ventral incluyen la amgdala, el ncleo dorsal medio
del tlamo y el ncleo habenular lateral. Existen ter-
minaciones eferentes adicionales para el hipotlamo
y el rea tegmental ventral, al igual que ms regiones
caudales del cerebro medio. La influencia emocional
en los movimientos motores y de gesticulacin se pue-
sonrisa hasta un arranque violento. Tambin es impor-
t.antemencionar que los trastornos del movimiento con
ductuales, y la enfermedad psiquitrica suele acom-
pai'arse de cambios en el movimiento.
Algunas caractersticas de la anatoma
del tallo cerebral
A travs del techo del tallo cerebral pasa una densa
red de neuronas' e interneuronas en proyeccin 'que
componen la formacin reticular. Las fibras ascenden-
tes que surgen de este ncleo forman el sistema acti-
vador reticular. Desde la formacin reticular en el
rnesencfalo, las fibras ascienden tanto hacia el cere-
y reticulares del tlamo. A su vez, las fibras talmicas
se proyectan hacia reas difusas de la corteza. Nauta
(1958) ide el trmno continuo septohipotalamome-
senceflico para describir un ncleo central que con-
tiene haces neurales mltiples que conectan: 1) regin
septal (parte ms anterior del sistema activador
reticular), 2) hipotlamo y 3) mesencfalo. Este con-
tinuo es burdamente sinnimo del cerebro reptiliano
de MacLean ("complejo R") (figura 5~1).
La regin septal est constituida por un grupo
de ncleos localizados por debajo, por delante y por
dentro de la cabeza del ncleo caudado. En el dece-
nio de 1960 se encontr que la estimulacin elctrica
de la regin septal, tanto en animales como en huma-
nos, daba por resultado una sensacin intensa de placer
y esta regin septal se denomin, como consecuen-
cia, "centro del placer".
El hipotlamo est constituido por muchos n-
cleos localizados por debajo y por arriba del quiasma
ptico, por debajo del tlamo y por arriba de la hip-
fisis. El hipotlamo constituye el suelo y parte de las
paredes laterales del tercer ventrculo, y en su borde
posterior se encuentran los cuerpos rnamilares. El hipo-
tlamo funciona como va final comn de salida de
las descargas vegetativas y desempefia una funcin
de primera importancia en la regulacin de la hipfisis.
Contiene tambin regiones bsicas de los estados de
 62. Psiquiatra general
expresin de los impulsos y parece funcionar como
dispositivo de control homeosttico para conservar el
ambiente interno.
El mesencfalo, regin situada en la parte alta del
tallo cerebral, tiene importancia especial para los psi-
quiatras, puesto que es el sitio en el que se originan
las dos vas doparrunrgicas ascendentes principales.
Las fibras que se originan en la sustancia negray que
viajan hacia el cuerpo neostriado (ncleo caudado y
putamen) constituyen la va nigroestriatal. La va me-
solmbica est constituida por fibras que se originan
en el rea tegmental ventral del mesencfalo y ascien-
den hacia las regiones frontal y lmbica del cerebro
anterior, al igual que el estriado ventral. (Los efectos
"'. antipsicticos de los agentes neurolpticos parecen ser
mediados por bloqueo posinptico de doparnina en
las vas mesolmbicas, en tanto que los sntomas par-
kinsonianos se producen por bloqueo de la dopamina
al nivel del neostriado.) Estudios con animales han
relacionado la va dopaminrgica del sistema meso-
lmbico con las redes cerebrales de estimulacin
positiva. Hay evidencia de que las propiedades refor-
zantes de las drogas que producen adiccin como la
herona y cocana dependen en parte de la activacin
de este sistema. Adems de estas vas dopaminrgicas,
las vas noradrenrgicas y serotonrgicas se originan
respectivamente del locus coeruleus y el raf dorsal,
yjunto con las vas dopaminrgicas constituyen el haz
medial del cerebro anterior.
En resumen, el continuo septohipotalamornesen-
ceflico tiene conexiones intrinsecas extensas y ejerce
una fuerza poderosa sobre la corteza por medio de la
red reticular ascendente y las numerosas vas del haz
medial del cerebro anterior. Adems, el continuo est
sometido a las influencias descendentes provenientes
de los circuitos lmbicos medial y basolateral.
IMPULSOS Y TRASTORNOS
DE LOS IMPULSOS
A su nivel ms elemental el organismo humano, al igual
que los otros seres vivos que se mueven, tiene boca,
tubo digestivo y ano, piel para conservarse intacto y
apndices con los que adquiere comida. Para todos los
organismos la existencia es tilla lucha constante para
alimentarse, una lucha para incorporar organismos que
puedan meterse en la boca y tragar S1I1 ahogarse ... Si al
final de la vida de cada persona se le presentara delante
el espectculo viviente de todo lo que incorpor desde el
punto de vista organsmico para conservarse vivo, se
horrorizara al contemplar la energa viviente que in-
giri. El horizonte de un "gourmet", o incluso de la
persona promedio, estara abarrotado por cientos de
pollos, rebaos de corderos, W1 pequeo hato de bovi-
nos, porquerizas llenas de cerdos y ros abarrotados de
(Captulo 5)
peces. El alboroto que haran estos animales sera en-
sordecedor.
Esta cita de Becker (1975) ilustra la trascendente fun-
cin de los impulsos, en este caso el de comer. Los
filsofos han discutido durante mucho tiempo el sig-
nificado de las fuerzas biolgicas universales e innatas
de los impulsos que se manifiestan en todas las for-
mas de vida. Los cientficos han tratado de traducir
ciertos conceptos en consideraciones de materia y
energa, tejido cerebral y transmisin nerviosa.
El Proyecto de una psicologa cientfica de Freud
(1895) fue un intento por considerar la manera en que
se manifiesta por s misma la energia y se transmite en
el cerebro, y cmo los objetos del mundo externo em-
piezan a adoptar una carga o Wl significado particu-
lares para el observador. Despus de considerar de
manera hipottica la transferencia de la energa elc-
trica (catexis) desde una neurona hacia otra, Freud
extendi su modelo para abarcar los objetos dotados
o privados de catexis. Por ejemplo, seal que los lac-
tantes extendan seudpodos libidinales hacia los
objetos del mundo.
Aunque la conducta refleja es totalmente prede-
cible, existen otras formas ms complejas de la misma
que no guardan una correlacin tan precisa con las
situaciones de estimulacin externa pero an distan
mucho de ser voluntarias. Quienes estudian la con-
ducta han invocado como mecanismos hipotticos los
conceptos de los estados motivacional es que estable-
cen la intensidad y la direccin de las conductas com-
plejas. Reflejos, conductas impulsivas y conductas
totalmente voluntarias parecen existir, por tanto, no
como aspectos perfectamente delimitados sino a lo
largo de un continuo.
Teoras de los impulsos
En las investigaciones de los etlogos, los psiclogos
del desarrollo y los anatomistas pueden encontrarse
diversos criterios para comprender los impulsos.
A. Capacidades innatas
Los etlogos como Lorenz y Tinbergen han efectuado
descubrimientos importantes sobre lo que han llamado
"capacidades innatas". Apartndose de la compleji-
dad de la conducta humana, los etlogos han estudiado
-Ios instintos o impulsos en animales como peces, aves
e insectos.
Un buen ejemplo de este criterio es el trabajo de
Tinbergen con el pez espinoso macho. En tanto la pre-
sencia del pez macho con vientre de color rojo brillante
durante la estacin de apareamiento provoca conduc-
ta belicosa o de ataque en otros machos, desencadena
a la vez conducta de acercamiento o de apareamiento
en las hembras. Los modelos incoloros que se pare-
cen al pez espinoso no producen estas conductas en
olros machos o hembras. Por otra parte, las piezas
burdas de madera pintadas con manchas de color rojo
slo provocan acercamiento de los machos. De este
tipo de investigacin surgi el concepto de un "est-
mulo de seal=o "liberador", una configuracin o un
rasgo particular contenido en un estmulo complejo,
que desencadena conducta instintiva como comer,
aparearse o atacar. Como estas conductas de reaccin
estereotipada ocurren en animales desarrollados en
aislamiento total, los etlogos hablan de ellas como
fenmenos que operan mediante "mecanismos inna-
tos de descarga".
A continuacin se hablar de IDl ejemplo de los
tipos de conductas que se originan en los mecanismos
innatos de descarga: CU311do llegan los tordos al ludo
donde tienen a los polluelos recin nacidos y lo sacu-
den, estos ltimos abren sus picos hacia arriba. Unos
cuantos das despus, tocar un lado del pico del po-
lluelo de tordo produce la misma reaccin. En poco
tiempo la visin del pjaro progenitor (o incluso de
un dedo humano) desencadena tilla conducta de abrir
el pico con orientacin vertical. Ms tarde todava, la
conducta de abrir el pico se dirige hacia el estmulo
visual. Se observan dos tipos definidos de conducta:
1) una reaccin desencadenada y controlada inicial,
mente por estmulos proximales (vestibulares o
tctiles), y 2) una reaccin que se presenta de manera
gradual a partir de estmulos ms distales, como los
visuales.
B. Reflejos humanos
Ocurren conductas reflejas'tempranas como succionar,
sujetar y volver la cabeza hacia un estmulo (p. ej., el
pezn o un dedo que toca la mejilla del lactante) no
slo en los lactantes despiertos, sino tambin en los
que estn dormidos o en estado de coma, tambin se
produce conducta de succin en los lactantes anen-
ceflicos.Aunque la reaccin plantar extensora puede
persistir durante un ao, la mayor parte de estos refle-
jos primitivos desaparecen entre los 4 y 6 meses de
edad. Sin embargo, reaparecen a menudo en los adul-
tos humanos que tienen trastornos del lbulo frontal
(p. ej., tumor o demencia de Alzheimer avanzada).
Por tanto, estas conductas primitivas parecen haberse
quedado en reserva en la neocorteza frontal.
C.Anatoma de las conductas
impulsivas especficas
1. Furia: En el decenio de 1890 se observ que la
decorticacin cerebral del perro haca que ste
reaccionara a los estimulas triviales (tirarlo del rabo,
sacarlo de la jaula e incluso que se le posara una
mosca en la nariz) con furia descontrolada.
En la dcada de 1920 Cannon estudi la descarga
simptica de la mdula suprarrenal en gatos decor-
Cerebro y conducta 63
ticados y describi la reaccin masiva de estos ani-
males a los estimulas triviales (p. ej., tocarles el
lomo) como "furia falsa", que consista en la siguien-
te conducta: 1) dilatacin pupilar y erizamiento del
pelo, 2) emisin de silbidos y gruidos, 3) exposi-
cin de dientes y colmillos y 4) arqueo del dorso y
estiramiento de la cola. En 1928, Bard seal que
toda esta sucesin dependa de la integridad de la
parte posterior del hipotlamo.
2. Ingestin de comida: Se han estudiado con detalle
la alimentacin e ingestin de comida. Despus de
las observaciones iniciales de que las lesiones des-
tructivas de la parte ventromedial del hipotlamo
daban por resultado hiperfagia y obesidad, otros
informes empezaron a sealar la comprobacin de
anorexia profunda y prdida de peso despus de la
destruccin de la parte lateral del hipotlamo.
Por tanto, surgieron los conceptos de "centro de
la saciedad" ventromedial y "centro de la alimenta-
cin" o "centro del apetito" lateral. Estas observacio-
nes iniciales han encontrado apoyo en los informes
de neurociruga estereotctica del hipotlamo en ani-
males, simultneamente con unos cuantos informes
impresionantes de casos de seres humanos que ex-
perimentan lesiones en esta regin. Sin emb.argo,
diversas lneas de investigacin, como lo ilustran
los ejemplos que siguen, sugieren que quiz sea
inapropiado conceptuar a las regiones hipotalmi-
cas como "centros" de la ingestin de comida o la
saciedad.
Las lesiones del hipotlamo interrumpen las vas
dopaminrgicas ascendentes del haz medial del ce-
rebro anterior. El .seccionar estas fibras fuera del
hipotlamo produce tambin que disminuya l:;l. ex-
citacin y la afagia que se observan en las lesiones
hipotalmicas laterales. En realidad, los animales
que tienen lesiones del hipotlamo no experirnen-
t311una prdida aislada o selectiva del inters por
los alimentos. Ms bien parecen manifestar sndro-
mes de inatencin sensorial multimodal, es decir,
reduccin de la capacidad de reaccin a los estmu-
los visuales, auditivos, tctiles y olfatorios que se
aplican en el lado opuesto a la lesin.
Aunque los animales que experimentan lesiones
hipotalmicas ventromediales suelen comer ms
alimentos que los que no tienen estas lesiones, si se
adultera la comida (p. ej., si se le da un sabor amar-
go con quinina) comern menos que los animales
normales. Por t31110,parecen manifestar una reac-
cin intensificada a los estmulos tanto nocivos
como placenteros.
Los ani males sometidos a inanicin antes que se
les destruya la parte lateral del hipotlamo, come-
rn y aumentarn de peso inmediatamente despus
de producida la lesin, al parecer en un intento por
llevar su peso a un "punto ya establecido".
 64 Psiquiatrageneral
Estas observaciones sealan las dificultades para
conceptuar los "centros" de actividades tan com-
plejas como la ingestin de comida.
El criterio jerrquico de la conducta de alimen-
tacin reconoce contribuciones a esta conducta
desde tres niveles de control: 1) el hipotlamo, con
su "circuito densamente alambrado", regula las con-
centraciones de glucosa, vigila la plenitud del
estmago (saciedad o hambre) y determina el "punto
de ajuste", es decir, qu cantidad de alimento debe
comerse; 2) el sistema Imbico, en conjunto con los
sistemas sensoriales, gobierna la seleccin de los ali-
mentos apropiados para satisfacer el apetito, es
decir, qu come; y 3) las regiones prefrontales par-
ticipan en las decisiones sobre las costumbres en la
\.'.
mesa, es decir, cundo, dnde y cmo comer.
Pueden ocurrir trastornos a cada uno de estos ni-
veles: 1) los tumores de la regin dienceflica pue-
den alterar el metabolismo de los carbohidraros y
producir hiperfagia, furia y obesidad. Los pacien-
tes que tienen alteraciones de la regulacin del
apetito pueden incluso arrancar las puertas de los
refrigeradores con objeto de satisfacer su impulso
de ingerir carbohidratos. Esto se llama "megafagia
apropiada", puesto que los artculos ingeridos no
son cualitativamente diferentes de los que se co-
men en condiciones normales. 2) Los pacientes que
tienen trastornos de la parte medial del lbulo tem-
poral (p. ej., sndrome de Klver-Bucy) pueden
ingerir cosas como bolsas de t o colillas de ciga-
rrillos. Esta "hiperfagia inapropiada" se ha consi-
derado una desconexin sensoriolmbica con
agnosia visual consecuente, que se manifiesta en este
caso por la incapacidad para reconocer y disti nguir
las cosas comestibles de las que no lo son. 3) La
demencia o la lobotona frontal pueden producir
alteraciones de la conducta social con prdida de
las buenas maneras en la mesa.
3. Placer: En el decenio de 1960 se iniciaron los ex-
perimentos con animales que arrojaron luz sobre
los sustratos neurales para el "placer". Despus de
la implantacin de electrodos en ciertas regiones
del haz medial del cerebro anterior, el animal podia
accionar una palanca para recibir una corriente elc-
trica en el cerebro (estmulo placentero). Se observ
que los animales presionaban la palanca de manera
repetida (hasta el punto de rechazar agua o comida
o hasta el agotamiento) y cruzaban la rejilla elctri-
ca para recibir ms estimulacin placentera Actual-
mente est claro que un componente principal de la
va cerebral para el reforza miento es la proyeccin
dopaminrgica del sistema mesolmbico, la cual
parte del rea tegmental ventral del mesencfalo
hacia el nucleus accumbens, localizado cerca del
rea septal. Esta misma va contribuye a los efectos
gratificantes que tienen la comida, lquidos y cier-
tas drogas adictivas, como la cocaina.
(Captulo 5)
Modulacin de los impulsos
Los impulsos dependen de circuitos neurales cuya
maduracin es vulnerable a las lesiones quncas y
estructurales, Los propios circuitos estructuralmente
intactos estn sometidos a modificaciones y modula-
ciones por numerosas fuerzas. Los siguientes son ejem-
plos de los factores que dan forma y modulan los
circuitos en los que surgen los estmulos.
A. Gentica
Los individuos vctimas de sndrome de Down
(trisomia 21) parecen tener una renuencia biolgica
hacia la conducta violenta.
B. Ritmo circadiano
"Secrecin de cortisol, actividad motofa y temperatura
corporal estn sujetos a ciclos de 24 horas. En la adap-
tacin a los cambios del ciclo de luz y oscuridad y de
la ritmicidad circadiana, participa de manera impor-
tante una va que corre desde la retina hasta el ncleo
supraptico del hipotlamo.
C. Hormonas
Para tratar a los delincuentes sexuales en Europa se
emplean castracin y antiandrgenos. El propio cere-
bro humano puede tener una "identidad sexual": se ha
llamado a una regin del hipotlamo anterior (ncleo
preptico) "regin dimrfica" en las ratas, puesto que
su anatoma macroscpica es moldeada tras la expo-
sicin a los estrgenos circulantes. La cc-feroprotena
producida por el hgado fetal protege al cerebro en
desarrollo del feto humano de ambos sexos contra la
masculinizacin mediante hacer circular estrgenos
maternos. Al parecer, la poca del tercero al cuarto
mes de la gestacin humana es un "periodo critico"
para el desarrollo de la sexualidad. La evaluacin
histopatolgica del hipotlamo anterior demostr una
diferencia de densidad celular y de volumen del n-
cleo intersticial entre varones homosexuales, varones
heterosexuales y mujeres heterosexuales. El volumen
de este ncleo era mucho mayor en los varones hetero-
sexuales, y el volumen y densidad celular en los
varones homosexuales se asemejaba ms al tamao
del ncleo intersticial femenino (LeVay, 1991). Desa-
fortunadamente todos los pacientes que estudi LeVay
haban muerto de SIDA y, por tanto, se desconoce si
sea o no un modelo representativo de diferenciacin
de la anatoma hipotalmica. A pesar de que esto puede
apoyar una teora biolgica de la preferencia sexual,
no descarta el papel de las influencias ambientales y
sociales en la conducta sexual.
Trastornos clnicos
que afectan a los impulsos
Es raro que psiquiatras y neurlogos observen tras-
tornos de los impulsos aislados. Sin embargo, en las
enfermedades neuropsiquitricas ocurren a menudo
constelaciones de trastornos de los impulsos. Los si-
guientes son ejemplos de estos trastornos en humanos:
A. Anorexia nerviosa
Este trastorno se caracteriza por prdida de 25% del
peso ideal basal, alteracin de la percepcin corporal
v miedo a la obesidad, amenorrea, aparicin de lanu-
go, hipotensin, bradicardia y conducta peculiar que
acompaa a la ingestin de alimentos y el control de
peso,como atesoramiento de alimentes, abusode laxan-
tes, conlonas (bulimia) y vmitos. Ocurre anorexia
ms a menudo en mujeres que en varones (20: 1), y es
ms comn en el grupo de 15 a 25 aos de edad. No
est clara la funcin de los factores psicodinmicos
en ese trastorno. Al parecer el nico criterio terapu-
tico que ha tenido xito en este trastorno ha consistido
en regmenes de la conducta (p. ej., confinamiento en
cama hasta que ocurre aumento satisfactorio de peso)
en conjunto con psicoterapia (capitulo 28).
B. Sndrome de Kleine-Levin
Este sndrome que ocurre en varones adolescentes
consiste en crisis de hipersomna (hasta de 20 horas)
alternadas con hiperfagia, grandes comilonas e hi-
persexualdad (masturbacin y conducta sexual
agresiva). Los pacientes no recuerdan estas crisis, que
reaparecen a intervalos de 3 a 6 meses, duran de 1a 3
semanas y remiten de manera espontnea.
C. Depresin
I La depresn mayor se acompaa de las siguientes
alteraciones neurovegetativas:
1. Sueo: En caso de depresin est disminuido cl-
sicamente el sueo. Manifestaciones prominentes
son el despertar temprano por la maana y una acti-
vidad de reflexin continua, aunque los trastornos
afectivos de primera importancia pueden caracteri-
zarse tambin por sueo prolongado con excitacin
frecuente. Se ha reconocido claramente el hiper-
sornnio en las "depresiones atpicas".
2. Alimentacin: Es comn la anorexia con prdida
de peso, pero con frecuencia se observa la inges-
tin excesiva de alimentos en las "depresiones
atpicas".
3. Impulsos sexuales: Se observa a menudo disminu-
cin del inters sexual como manifestacin de anhe-
donia (incapacidad para encontrar placer en los
acontecimientosque producan disfrutepreviamente).
4. Actividad motora: Es comn el retrasopsicornotor
en caso de depresin.
Puede considerarse a la depresin secundaria
I
como el resultado de una enfermedad orgnica del
cerebro (p. ej., infarto cerebral, tumor, enfermedad
de Parkinson). Es ms probable que produzcan de-
Cerebroy conducta 65
presin secundaria las lesiones del hemisferio iz-
quierdo (especialmente fronta1es) que las del
hemisferio derecho. Tambin es ms comn que pro-
duzca depresin la enfermedad subcortical de los
ganglios basales (p. ej., lesiones caudadas, enfer-
medad de Parkinson,' enfermedad de Huntington)
que la enfermedad cortical difusa o multifocal (p. ej.,
enfermedad de Alzheimer).
D. Mana,
En los estados manacos son comunes la disminucin
de la necesidad de dormir, la hiperactividad, presin
para mantenerse hablando y la hipersexualidad. Puede
observarse mana secundaria, despus de las lesiones
peridienceflicas o subcorticales.
E. Sndrome de Klver-Bucy
Las manifestaciones de este trastorno consisten en
placidez (mansedumbre), agnosia visual, falta de inhi-
biciones sexuales y tendencia a colocarse objetos en
la boca. Este sndrome generalmente est asociado con
lesiones bilaterales del temporal anteromedial, en es-
pecial cuando estn involucradas ambas amgdalas.
Esto puede ser secundario a la enfermedad isqurnica-
hipxica, el paro cardiopulmonar, el herpes encefaltico
y la enfermedad de Pick.
F. Convulsiones parciales complejas
Aunque pocos pacientes con convulsiones parciales
complejas y prolongadas manifiestan el trastorno de
personalidad interictal ya mencionado, es ms comn
que slo se manifiesten uno o dos elementos de este
sndrome de la personalidad. Muchos pacientes con
convulsiones parciales complejas no manifiestan nin-
guno de los rasgos de personalidad que se observan
en este trastorno.
G. Sndrome de Wernicke-Korsakoff
El sndrome arnnsico de Korsakoffva precedido por
la triada caracterstica de la encefalopata de Wernicke,
es decir, confusin, ataxia y trastorno de los rnovimien-
tos oculares (nistagmo u oftalmopleja). Es posible
ver, como parte del sndrome de Korsakoff, apata
profunda en la que no hay inters por el sexo o por el
alcohol en el paciente. El sndrome de Korsakoff es
un modelo til de trastorno de los impulsos, con dis-
tribucin de las lesiones en estructuras estratgicas de
la lnea media: 1) cuerpos mamilares en la parte pos-
terior del hipotlamo (parte del circuito de Papez),
2) regin periacueductal (entre el tercero y el cuarto
ventrculos) con lesiones que interrumpen las fibras
ascendentes del haz medial del cerebro anterior y el
sistema activador reticular y 3) ncleo dorso medial
del tlamo, que es un puente de primera importancia
entre regiones limbicas mltiplesy los lbulosfrontales.
 66 Psiquiatra general
ANATOMA Y FISIOLOGA DEL DOLOR
El dolor es una experiencia subjetiva que posee com-
ponentes sensoriales, emocionaLes y conductuaLes.
Cada individuo percibe y enfrenta eLdolor de manera
muy personal. La InternationaL Association for the
SI1Jdy of Pain define al dolor como "una experiencia
sensorial y emocional desagradabLe asociada con daJ10
real o potencial del tejido o que se describe en trmi-
nos de dicho dao". La transmisin de impulsos noci-
ceptivos tiene una anatoma compleja. Las seales se
integran y modulan de manera constante a lo largo de
las vas relacionadas con el dolor. Esto es particular-
mente cierto en el sitio de la lesin, el asta dorsal de la
". mdula espinal, a lo largo de la formacin reticular en
el tallo cerebral y a niveles limbico, talmico y cortical.
Los tractos supraespinales descendentes modifican la
percepcin del dolor y producen respuestas eferentes.
Las estrategias teraputicas pueden dirigirse a uno o
varios de estos sitios anatmicos.
Las fibras aferentes primarias subordinadas a la
nocicepcin incluyen las pequeas fibras AS (delta)
mielinizada y C no mielinizada. La fibra AS responde
a los estmulos mecancotrmcos mientras que la fi-
bra C es un nociceptor poli modal. stas son fibras
con alto umbral, lo cual tiene sentido, ya que si fueran
fibras de bajo umbral (p. ej., las fibras A~ para el tacto)
todo individuo padeceria de dolor constante. Cuando
el trauma lesiona tejidos donde residen estas fibras
nociceptivas, ocurren varos sucesos celulares, vascu-
lares y qumicos que dan por resultado que estas neu-
ronas efecten descargas. El daJ10 a las clulas provo-
ca o causa movilizacin de mastocitos y plaquetas que
secretan histarnina y serotonina. La bradicinina, trom-
boxano, prostaglandinas y citocinas producen UI).
aumento en la excitacin y estimulacin de las fibras C.
La inflamacin perpeta este ciclo. Los botones en la
terminal nerviosa resultan en llil aumento en la sensi-
bilidad a la estimuLacin mecnica y en descargas
espontneas. Tambin ocurren descargas ectpicas en
las neuronas adyacentes. Todos estos procesos dan por
resultado una disminucin en el umbral ante los estmu-
los mecnicos y en descargas vigorosas en nocicep-
tores generalmente inactivos. En otras palabras, bajo
tales circunstancias el movimiento y eLtacto comunes
producen dolor.
Las fibras aferentes ingresan al asta dorsal donde
ascienden o descienden unos cuantos niveles en el fas-
ccuLo de Lissauer antes de participar en una interac-
cin compLeja con neuronas espinales intrnsecas al
igual que con fibras supraespinales descendentes. La
integracin en el asta dorsal de fibras nociceptivas
ocurre en neuronas nociceptivas especficas en el asta
dorsal Lateral (Lmina Rexed 1) y en neuronas de ran-
go dinmico amplio (RDA) en eL asta dorsal medial
(Captulo 5)
(Lmina V, X). ELcampo anterior funciona en una base
de "todo o nada", recibe informacin de AS y se pro-
yecta a travs del ncleo sub medio del tlamo hasta el
cngulo anterior. Se piensa que esta va transmite la
informacin concerniente a Los componentes afecti-
vo, emocional y motivacional del dolor. Las neuronas
RDA no son nociceptivo especficas, reciben infor-
macin no slo de las fibras AS y C, sino tambin de
las fibras A~; las RDA demuestran un aumento gra-
duado en la frecuencia de respuesta. Las fibras con-
vergen en las neuronas RDA desde varios niveles
adyacentes, por tanto, estas neuronas participan en ~I
dolor referido. Las proyecciones van hacia ncleos
sensoriales talmicos mltiples. Los dos tractos ms
conocidos que cumplen con esta funcin son los tractos
espinotalmicos contralaterales lateral y anterior. Estas
vas llevan informacin acerca de discriminacin sen-
sorial al igual que de localizacin del estmulo. Las
.fibras A~ actan sobre las interneuronas que secretan
cido y-aminobutrico (GABA, del ingls y-ami-
nobutyric acid), un neurotransmisor inhibidor. El
GABA acta sobre la neurona RDA para modular la
informacin nociceptiva de las fibras C y AS sobre
la neurona RDA. De aqu que la estimulacin de las
y Imbica pueden, de hecho, dar por resultado una
fibras A~ aumentar la liberacin de GABA y dismi-
nuir los efectos de la informacin nociceptiva sobre
la neurona RDA. Este es el principio que se utiliza
en la estimulacin elctrica nerviosa transcutnea
(EENT) y en la estimulacin dorsal de la columna para
eliminar el dolor. Cuando la lesin da por resultado
lUl aumento en la frecuencia de descarga y reduce el
umbral de las fibras C y AS, su informacin anular
el efecto protector de las fibras A~. Las fibras C secre-
tan sustancia P, glutamato y pptido de calcitonina
vinculado al gen (CGRP, del ingls calcitonin gene-
related peptide). Esto despolariza las neuronas RDA
y resulta en su descarga y en la transmisin de la per-
cepcin del dolor al cerebro. Con la estimulacin
repetitiva y ms rpida de las fibras C, ocurren los
fenmenos de facilitacin progresiva (encordarniento).
Las fibras en el rea adyacente no lesionada se vuel-
ven hiperexcitables y estimulan de manera colateral a
las neuronas RDA. Esto provoca que las fibras de bajo
umbral al tacto produzcan una respuesta dolorosa
(cuando se toca ligeramente una herida, sigue produ-
ciendo una respuesta dolorosa). Dicha facilitacin cen-
tral persiste a pesar de la anestesia general.Jo anterior
puede evitarse con analgesia preventiva mediante un
bloqueo anestsico local prximo al sitio de la lesin.
La anatomia supraespinal del dolor es muy com-
pleja y va ms all del alcance de este captulo. Sin
embargo, es importante comprender algunas de las
principales vas y neurotransmisores que participan
en el dolor. Las vas espinotalmicas directas terminan
en los ncleos ventroposterior lateral (extremidades)
y medial (cara), al igual que centroLateral del tlamo.
Cerebro y conducta 67
Otras vas ascendentes tienen su origen en diversos miocardio, la risminucin en LamotiLidad intestinal,
grupos ceLulares en eL asta dorsal. La mayora de es- La disminucin de la capacidad inmunitaria y Lade-
tos tractos cruzan al nivel espinal, pero aLgunos pueden presin contribuyen, todos ellos, a un aumento en el
tener modulacin bilateral en la formacin reticular. ciclo del dolorLa farmacoterapia nuncadebera uti-
Diferentes tractos se proyectan a Laregin gris peria- lizarse sola en estos pacientes. Se debe instituir un
cueductal (GPA) del mesencfalo, eLncleo giganto- tratamiento con U1I equipo multidisciplinario dedi-
celular (bulbo raqudeo), parabraquial y locus coeruleus cado aLdolor, en el cual se utilicen terapias farmaco-
(puente de Varolio), hipotlamo, amigdala, cngulo y lgica, fsica y ocupacional, terapia psiquitrica y, en
ncleos septales (regiones Lmbicas). Por su parte, las ocasiones, bloqueos anestsicos y neurociruga. El
regiones cortical y Lmbica proyectan a Losncleos de equipo dedicado al dolor debera incluir a cnyuges y
tallo cerebral, el cual a su vez desciende para modular miembros de la familia dentro de sesiones de orienta-
Laactividad de fibras C y neuronas RDA en Lamdula. cin psicolgica, de modo que pueda obtenerse una
mejor comprensin sobre el padecimiento del pacien-
La regin GPA (una regin opicea rica en dinorfina
te y se proporcione apoyo emocionaL adecuado.
y ~ endorfinas) estimuLa Las neuronas en el locus
coeruleus y el ncleo del raf. Cada una de estas re-
giones enva informacin inhibidora descendente a las Cefalea
clulas nociceptivas del asta dorsal. Estas neuronas
buLboespinales secretan 5-hidro'Xitri"ptamina (sero- La migraa es uno de los sndromes clnicos ms co-
tonina, 5-HT), noradrenaLina y encefalina, las cuales munes en el que participan los mecanismos primarios
tienen un efecto inhibidor sobre la descarga de las fi- deLdolor y donde la interaccin cortico-lmbica desem-
bras C y tienden a hiperpoLarizar las descargas de las pea una [uncin importante. La migraa clsica y
neuronas RDA. Esta anatoma funcional permite com-
complicada se acompaa, a menudo, de secuelas neuro-
prender Lamanera en que ias emociones "positivas" y
conductuaLes. Con frecuencia, el aura de la migraa
La motivacin que emanan de las regiones cortical
se presenta con sentimientos de disociacin y cambios
en eLestado de nimo. Los signos neurolgicos focales
reduccin en eL dolor percibido. Por otro Lado, las
(p. ej., defectos en eLcampo visual, hemiparesia, afa-
emociones negativas, como aqullas observadas en la
sia) son eL sello distintivo de Lamigraa compLicada.
depresin, pueden resultar en un aumento de la per-
Algunos sndromes de migraf.a pueden manifestarse
cepcin del dolor. Es interesante sealar que la
a travs de confusin, amnesia transitoria y sucesos
actividad central de la noradrenalina y de la 5-HT dis-
ilusorios o del irantes (en particular visuales), que pue-
minuye en la depresin, siendo ambas crticas para la
den conducir a los clnicos a diagnosticar de manera
inhibicin supraespinal de la informacin nocicep-
inadecuada epilepsia o un trastorno psiquitrico pri-
tiva. Si no se trata la depresin, puede ponerse en
mario. El tratamiento con frmacos antimigraf.osos
movimiento un ciclo continuo de dolor-depresin-
puede resultar benfico para eLalivio de Los cambios
mayor dolor-mayor depresin. Conceptos recientes
cognitivos al igual que de la cefalea.
acerca del doLor crnico sugieren que ste puede re-
sultar en potenciacin a largo plazo de Las neuronas
RDA, mediada por receptores de N-metil-o-aspartato
EPILEPSIA
(NMDA) con induccin de genes primarios inmedia-
tos (expresin c-fos). Este proceso resuLta en aumento
en la sntesis de prostagLandinas y formacin de xido Los trastornos convulsivos iLustran Lamayora de Las
relaciones bsicas entre cerebro y conducta. stos
nitrico, que retroalimentan y facilitan Ladescarga de
producen disfuncin paroxstica intenuitente del cere-
Lasfibras C, lo cual crea un ciclo ilimitado de descar-
bro, que se manifiesta como descargas eLctricas
gas de fibras nociceptivas.
sincrnicas de alto voltaje y diversos fenmenos mo-
La fannacoterapia deL dolor incluye dirigirse al
tores, sensoriales y de la conducta. Llamada en la
sitio de LaLesin (antiinflamatorios, inhibidores de la
antigedad "Laenfermedad sagrada", debido a la creen-
ciclooxigenasa, anestsicos locales y sirnpaticolticos),
cia de que una persona epilptica estaba poseda por
al nivel espinal (opiceos, frmacos asociados con
un "espritu", la epilepsia ha servido como modeLo
GABA, inhibidores de la ciclooxigenasa, inhibidores
cientfico para comprender la [uncin del cerebro en
de sintetasa deL xido nitrico, antagonistas de recep-
tores de NMDA) y al niveL Imbico y del tallo cerebral Laconducta humana.
(opiceos, agentes serotoninrgicos y de la noradre-
naLina, p. ej., antidepresivos). Clasificacin de la epilepsia
El dolor crnico es un proceso maligno que tiene
consecuencias funestas. EL aumento en la actividad Han sido muchos Losintentos por clasificar a las epi-
deL sistema autnomo, la hipertensin, la tensin al lepsias. Se encuentran dificultades porque un solo pro-