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EL DESAFIO DE LOS COMITES HOSPITALARIOS DE ETICA

Silvia Rivera

Sin lugar a dudas, la llamada "tica mdica" se presenta como una de las reas
problemticas de mayor relevancia entre todas aquellas subsumidas bajo el rtulo de "tica
aplicada"1. Sirva para convalidar esta afirmacin la mencin del artculo de Stephen Toulmin
titulado "How medicine saved the life of ethics"2. La conviccin que resume el ttulo se halla
presente tambin en la comunicacin de James F. Drane, quien afirma "La tica mdica ha
salvado a la 'tica' en los Estados Unidos"3. Los argumentos utilizados por estos autores
para avalar su tesis se centran en la funcin de "cable a tierra" de la medicina, que retrotrae
las eruditas disquisiciones ticas de los filsofos, especializados en cuestiones ticas, al
suelo spero de las situaciones reales de vida de los hombres.

En efecto, durante los primeros sesenta aos de nuestro siglo dos cosas
caracterizaron -para Toulmin4- la discusin tica, en especial en los pases de habla inglesa.
Por una parte, podemos sealar el giro hacia la metatica, que coloca en el centro del
inters de los especialistas cuestiones relativas al significado de los conceptos involucrados
en los enunciados que expresan nuestras apreciaciones morales. Por la otra, el debate, en
crculos menos especializados, entre un grupo de dogmticos, que amparan la universalidad
y necesidad de algn cdigo de reglas en la autoridad de un maestro o religin determinada,
y otro grupo de relativistas, que encuentran, en la diversidad antropolgica y psicolgica de
los hombres, la evidencia necesaria para justificar una posicin de corte escptico.

Los problemas ticos especficos de la prctica mdica liberan a la tica de estas


1
La "tica empresarial", la "tica periodstica", y la tica de la educacin", son algunas de las reas
problemticas que tambin se incluyen en este rtulo.
2

TOULMIN, STEPHEN "How medicine saved the life of ethics". En: DE MARCO, J. P. y FOX,
R. M. New Directions in Ethics, New York and London, Routledge & Keagan, Paul, 1986.
3

DRANE, JAMES F. "La Biotica en una sociedad pluralista. La experiencia americana y su


influjo en Espaa". Comunicacin includa en el Informe de las Jornadas sobre Comits
Hospitalarios de Etica, realizadas el Hospital N. S. de Aranzazu, San Sebastin, 28 y 29 de
septiembre de 1992.
4

TOULMIN, S. op. cit. p. 265.


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cuestiones, al tiempo que le transmiten una nueva vitalidad. Esto ocurre porque la medicina
enfrenta a la tica con situaciones conflictivas en las que se entrecruzan sentimientos,
deseos, intereses y necesidades concretas, que obligan a plantear la cuestin de la relacin
de los principios o normas generales con situaciones o "casos" especficos. Esta relacin
suele ser representada bajo la forma de la "aplicacin"5. Es en este sentido que James F.
Drane afirma:

La tica mdica salv a la tica, ya que al reflexionar seriamente sobre lo lcito y lo


ilcito en ntimo contacto con los problemas reales y a travs de la produccin de
una literatura que cualquier persona medianamente culta poda comprender. Puso a
la tica de nuevo en contacto con la vida y con la gente que necesita ayuda para
enfrentarse con aquella."6

Ahora bien, ocurre que el destino de este movimiento -orientado por una bsqueda
de concrecin y vitalidad- que nos conduce hacia la tica aplicada, parece culminar en
nuestros das en algo as como una cierta "moda tica"7. Es posible visualizar esta "moda
tica" en la actual proliferacin de discursos, publicaciones, debates y reuniones sobre el
tema, as como tambin en la presencia de cuestiones ticas referidas a diferentes conflictos
morales de la vida cotidiana en los medios de comunicacin. Se discute sobre los aspectos
morales presentes en el cuidado del medio ambiente, en la distribucin de recursos, en la
investigacin con animales, en la discriminacin, en la pornografa, en la ingeniera gentica,
etc. Cabe destacar que esta discusin se inserta en todos los niveles: se publican artculos en
diarios y revistas de circulacin masiva y tambin en revistas especializadas. Se invita a
especialistas en tica aplicada a la radio y la televisin, al tiempo que se instituyen cursos de
grado y posgrado sobre el tema. Se forman comisiones de gobierno para el estudio de estas
cuestiones y se presentan proyectos de ley que proponen la creacin de instituciones
encargadas de asesorar en situaciones conflictivas diversas. El 27 de noviembre de 1996 la
Cmara de Diputados sancion la ley 24.742 que dispone que "los establecimientos
hospitalarios de gestin estatal y/o privada debern constituir y organizar Comits

5
Es importante recordar que la cuestin de la "aplicacin" de los principios y normas ticas es un punto
central en el debate en torno a los alcances y lmites de la tica aplicada, y por lo tanto requiere un anlisis
cuidadoso. Aunque tal anlisis excede las posibilidades de este artculo, algunos problemas relacionados
con la "aplicacin" o "aplicabilidad" sern planteados en pginas posteriores.
6

DRANE, JAMES F. op. cit. p. 59.


7

Cf. LIPOVETSKY, GILLES El crepsculo del deber, Barcelona, Anagrama, 1994, pp. 221 y 222.
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Hospitalarios de Etica dentro del mbito de su jurisdiccin".

Sin embargo, es necesario recordar que la cantidad no siempre se halla en una


relacin de proporcionalidad directa con la calidad. Esto significa que cualquier tendencia a
un optimismo espontneo e ingenuo, a la hora de evaluar la mencionada "moda tica", debe
ser debidamente mediatizada por una reflexin cuidadosa.

Luego del entusiasmo que acompa al espectacular estallido de la tica aplicada,


en especial en los Estados Unidos, comenzaron a alzarse voces que atenuaron el inicial
optimismo. Algunos con meras insinuaciones contenidas en una lcida descripcin de la
situacin, a la manera de Gilles Lipovetsky8; otros autores juzgan, ms duramente, que la
espectacular difusin de la tica aplicada es algo moralmente malo 9. La inevitable
simplificacin, que se impone como consecuencia de la masificacin en el tratamiento de los
temas, destruye el inicial objetivo de la educacin sistemtica y asistemtica en torno a estas
cuestiones: no se mejora la capacidad moral de juzgar y de obrar de los ciudadanos, sino
que sta se empobrece debido a la mencionada simplificacin.

Personalmente, creo que el anlisis de una institucin particular, los Comits


Hospitalarios de Etica10 puede orientarnos de modo privilegiado en esta reflexin, que se
ocupa de esclarecer los efectos reales, y tambin aquellos otros posibles o deseables, del
8
Cf. LIPOVETSKY, G. En el libro citado El crepsculo del deber Lipovetsky ofrece un colorido fresco
de las matizadas manifestaciones de la "posmoralidad" caracterstica de nuestros "nuevos tiempos
democrticos", a los que presenta como la expresin light de un deber debilitado e indoloro. Sin embargo, lo
que termina debilitndose es la perspectiva crtica que subyace a esta descripcin, tan pronto como
Lipovetsky apuesta a una conciliacin entre valores e intereses que diluye en un "happy end" las miserias de
la sociedad posmoderna.
9

Cf. KETTNER, MATTHIAS "Dilemas estructurales de la tica aplicada". En: APEL. K. O. y


KETTNER, M. . En este trabajo Kettner se refiere explcitamente a quienes defienden esta
posicin.
10

La literatura especializada ha asignado nombres diferentes a esta figura institucional. En ingls la


tradicional denominacin "Hospital Ethics Committee", tiende a ser reemplazada por "Healthcare Ethics
Committee" (Comit de tica para el cuidado de la salud). Ambas son reemplazadas por la sigla HCE. Un
estudio reciente ha relevado 23 designaciones inglesas, entre las que se destacan: "Biomedical Ethics
Committee", "Medical Ethics Committee", "Ethics Advisory Committee", "Institutional Ethics Committee",
etc. De todos modos, en espaol se ha generalizado una sigla, que a continuacin adoptaremos para
referirnos a estos comits: "CHE".
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creciente inters por cuestiones de tica aplicada. El privilegio de los CHE, que convierte el
anlisis de sus caractersticas en la gua de esta exposicin, se basa en el desafo que nos
plantean. Ellos nos enfrentan con un espacio concreto de discusin y de debate
interdisciplinario, cuyo objetivo central es la racionalizacin de los mecanismos de toma de
decisiones en el mbito propio de la prctica mdica. Sin embargo, los hombres
comprometidos en este debate no pueden asimilarse a sujetos abstractos, que funcionan
sobre la base de una neutralidad y objetividad absolutas. Por el contrario, se trata de
personas atravesadas por prejuicios, deseos e intereses especficos, quienes adems se
ubican en un espacio peculiar de poder -la institucin hospitalaria- que impone siempre, de
algn modo -ya sea explcito o implcito- sus jerarquas y condicionamientos. Esto hace que
la cuestin del poder se encuentre presente en el interior mismo de los CHE, simplemente
por tratarse de un espacio de relaciones interpersonales.

Si -como afirm en un comienzo- la tica mdica es el mbito ms importante de la


tica aplicada, la problemtica especfica de los comits hospitalarios de tica, que se
constituye en la cuestin central de la tica mdica, lo es tambin de la tica aplicada en su
totalidad. Es posible, pues, reconocer a la tica mdica como verdadera propulsora de la
tica aplicada en el momento mismo de su gestacin. Pero tambin se presenta como
instancia determinante de sta en el punto culminante de su desarrollo, bajo la forma de los
CHE. Se trata de un momento culminante, porque en l se pone en juego el destino mismo
de la tica aplicada: si su influencia determina el logro de una real profundizacin de la
dimensin tica, o si, por el contrario, contribuye a la disolucin de todo compromiso tico
autntico.

A partir de aqu, es mi propsito fundamentar esta afirmacin intentando una


caracterizacin precisa de las modalidades especficas de los CHE. Si adoptamos las
categoras de anlisis propuestas en su artculo por Ricardo Maliandi11, podemos definir a
los CHE como mecanismos regulativos de los conflictos que surgen en el interior de la
prctica mdica. Estos conflictos se incrementan, en gran parte, debido al vertiginoso
avance de la ciencia y la tecnologa, que nos enfrenta con situaciones teraputicas inditas,
para las que resultan por completo inadecuadas las normativas tradicionales. De todos
modos los conflictos que se propone regular el CHE no se limitan a estos. Tambin se
ocupa de los conflictos que puedan surgir entre los distinos profesionales de la salud, que
muchas veces discrepan en cuestiones que exceden lo cientfico-tcnico adentrndose en el
terreno tico. El CHE trabaja tambin sobre las diferencias que surgen, en ocasiones, entre
11
Cf. MALIANDI, RICARDO "Etica aplicada en el marco de la tica convergente". En: MALIANDI,
R. y HELER, M. (eds.) Alcance y lmites de la tica aplicada, Bs. As. Biblos .
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mdicos y pacientes en relacin a lo que se considera el bienestar de estos ltimos, an en
situaciones teraputicas tradicionales, que no involucren el manejo de nuevas tecnologas.

Los CHE se constituyen como grupos de trabajo interdisciplinario, que instauran un


espacio de estudio y reflexin, con el objetivo de apoyar y orientar metdicamente tanto a
los profesionales de la salud como a los pacientes, teniendo siempre en cuenta la situacin y
punto de vista particular en el que cada uno se ubica. Estos comits pueden ser de dos
clases. De acuerdo a la clasificacin de Tealdi y Mainetti 12 es posible distinguir dos clases
principales de comits. Por una parte, el Comit Jurdico-Cientfico (tambin llamado
Comit Etico de Investigacin Clnica) cuya necesidad se pone de manifiesto luego de los
atroces experimentos en seres humanos realizados durante la Segunda Guerra Mundial. Su
funcin es establecer grandes principios que deben regir, en todos los casos, y ms all de
toda especificidad, la investigacin y experimentacin biomdica. Estipulados por primera
vez por el Cdigo de Nremberg, en 1947, afirman la necesidad de contar con el
consentimiento voluntario y conciente del sujeto humano, que se reserva el derecho de
interrumpir, en cualquier momento, su participacin en la investigacin. Se debe garantizar,
tambin, que los riesgos a los que es expuesto el paciente en el curso de la investigacin
-siempre vinculados a su propia patologa- no superen nunca a los beneficios esperados.

Estos principios han sido ratificados por la Asamblea Mdica Mundial de


Ginebra(1961), de Helsinky (1964) y de Tokio (1965). En estas declaraciones se
recomienda, adems del cumplimiento de los grandes principios bsicos, de alcance
universal, la creacin de comits independientes de carcter local, para analizar
detenidamente los diferentes protocolos experimentales. El objetivo es armonizar el respeto
por el individuo con el progreso de la ciencia y el beneficio de la comunidad.

Por otra parte, se encuentra el Comit Etico-Praxiolgico (el ya mencionado


Comit Hospitalario de Etica), cuyo centro de gravedad se ubica, sin duda alguna, en la
consideracin de los mltiples aspectos que se ponen en juego en el momento de la accin y
de la toma de decisiones. Ambos deben distinguirse del Comit Deontolgico-Tcnico,
aquel que tiene como funcin supervisar el cumplimiento de los deberes especficos que se
derivan de la prctica profesional, representado en sus aspectos bsicos por el Juramento
Hipocrtico.
Mi anlisis se limitar, en este artculo, al anlisis del Comit Etico-Praxiolgico o
Comit Hospitalario de Etica, y comenzar destacando dos de sus notas bsicas: la

12
TEALDI, J. C y MAINETTI "Los Comits Hospitalarios de Etica". En: Bol. of Sanit Panam, 108 (5-
6), 1990.
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modalidad de trabajo interdisciplinario y la funcin de orientador en el proceso de toma de
decisiones.

El carcter interdisciplinario no slo es un rasgo esencial del CHE. Tambin se


presenta como una caracterstica propia de la tica cuando esta se convierte en aplicada,
distinguindose as tanto de la tica normativa como de la metatica. En la figura
institucional que aqu nos ocupa, la interdisciplinariedad se pone de manifiesto en la
constitucin misma del CHE. Si bien no hay un nico modelo de constitucin, es
importante que adems de profesionales de la salud (mdicos y enfermeros) se cuenten
entre sus miembros un psiclogo, un socilogo, un abogado (que no pertenezca a la
institucin), un especialista en tica, un trabajador social, un representante de la comunidad
y un representante del paciente o miembro de su familia. Cuando el caso lo requiera, pueden
ser convocados especialistas de otras reas, as como tambin un telogo o representante de
alguno de los diferentes credos religiosos. No me parece conveniente que participe de las
reuniones del CHE un miembro de la direccin del hospital (aunque esta es una opinin
discutida)13. Me gua en esta afirmacin la misma conviccin que estaba presente en mi
observacin acerca de la inconveniencia de identificar al abogado del CHE con un
representante legal de la institucin hospitalaria en cuestin. Esta conviccin se asienta en el
reconocimiento de dos peligros bsicos que atentan contra el buen funcionamiento del
CHE. El primero es que tienda a una burocratizacin excesiva, y el segundo, igualmente
indeseable, es que se convierta en una instancia de legitimacin mdica o institucional. La
presencia de representantes del paciente y de la comunidad es un elemento importante a la
hora de neutralizar estos peligros. Sin embargo, la experiencia indica que, lamentablemente,
los mdicos no siempre estn dispuestos a mantener un dilogo con los pacientes o con sus
familiares que se asiente en el supuesto elemental de la anulacin de toda relacin
jerrquica, basadas en el prestigio que da el poder o, tambin, en el que da el saber. Este
supuesto es una importante condicin de posibilidad de la existencia y funcionamiento del
CHE.

De todos modos, esta manifestacin exterior de la interdisplinariedad, dada por las


diversas procedencias y especialidades de los miembros del CHE, no garantiza que de
hecho se logre una perspectiva interdisciplinaria14. Porque no se trata aqu de iluminar un

13
Cf. "Ethics committees allies in long-term care. Guidebook". En: Informe sobre las Jornadas sobre
Comits Hospitalarios de Etica, op. cit., p. 91. En este artculo explcitamente
citamente se propone la inclusin de un
miembro de la direccin del hospital.
14
En este sentido se suele distinguir entre "interdisciplina" o construccin conjunta de un objeto terico a
partir de una prctica compartida de anlisis y reflexin y "multidisciplina", en el sentido de la
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determinado problema desde perspectivas diferentes (aquellas que instaura el discurso de
cada disciplina), sino de lograr un modelo de comunicacin que permita el surgimiento de
puntos de vista inditos, que integren los principios y la metodologa propia de disciplinas
diversas. La implementacin de este tipo de comunicacin, efectivamente interdisciplinaria,
facilita, tambin, la deteccin y crtica de los supuestos y prejuicios que, de modo inevitable,
estn presentes en cada perspectiva. A partir de aqu, es posible establecer lmites que
contengan las tendencias dogmticas que anidan en esos supuestos y prejuicios. De este
modo, el efectivo trabajo interdisplinario, al que debe aspirar el CHE, modifica las
perspectivas tradicionales y reorganiza la clsica divisin de los sectores del saber.

Sealamos ya la intervencin del CHE como instancia orientadora en los procesos


de toma de decisiones. Se trata de otro de los rasgos distintivos de los CHE, precisamente
aquel que nos permite acceder de lleno a la dimensin tica de la tica aplicada, al
enfrentarnos con categoras tales como "deber" y "responsabilidad", entre otras. Porque en
cada decisin nos comprometemos con una opcin determinada, hacindonos cargo, tanto
de las consecuencias que se siguen de ella, como de aquellas otras consecuencias que se
desprenden del hecho de haber dejado de lado opciones alternativas. Y si bien es cierto que
toda decisin supone compromiso y responsabilidad, esto se potencia en el mbito de la
medicina, en tanto las decisiones all tomadas tienen un efecto directo sobre la vida y la
muerte de hombres, mujeres y nios cuyos rostros se perfilan con nitidez, emergiendo de
cualquier estadstica o proyeccin de datos relativos a la clnica, la salud pblica o la
planificacin institucional.

Ocurre con frecuencia que las opciones mdicas se presentan como igualmente
indeseables, altamente riesgosas y con consecuencias difciles de preveer y aceptar. Esta
dificultad hace que, en ocasiones, los profesionales necesiten ayuda a la hora de enfrentar
esta situacin. Los CHE se presentan como instancias capaces de orientar y ayudar a los
mdicos en esta tarea, si bien las conclusiones a las que llega el CHE se suelen presentar
bajo el carcter de recomendaciones no vinculantes. Esto significa que si bien lass
recomendaciones del CHE orientan efectivamente en la resolucin de conflictos,
instaurando un espacio de reflexin que permite que tanto las variables en juego en el caso,
como las ventajas y desventajas de las opciones posibles se visualicen con claridad, la
decisin ltima queda siempre a cargo del profesional responsable del caso, que puede
aceptar o no las recomendaciones del CHE15.

iluminacin, siempre exterior, de un objeto de estudio ya consolidado, desde las perspectivas de las
diferentes puntos de vista.
15
Recordemos que me ocupo aqu de los Comits "Hospitalarios" de Etica, esto es, de comits que se
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Sin embargo, y a pesar de la aclaracin del status no vinculante de las
recomendaciones del CHE, no puede desconocerse su influencia, no slo en el intelecto,
sino tambin en el nimo del mdico que realiza la consulta. Puede ocurrir que, en algunos
casos, la responsabilidad que acompaa a la toma de una decisin contraria a la
recomendacin del CHE puede ser sentida como una carga demasiada pesada, y de este
modo condicionar indirectamente la toma de posicin definitiva.

Es por esto que el debate, en torno a la competencia y alcance de las


recomendaciones del CHE, sigue abierto. Si nos remitimos a la legislacin vigente en los
Estados Unidos, advertimos que no hay uniformidad entre las normas de los diferentes
estados16. Por ejemplo, en Hawai y Nueva York se concede una completa autoridad a las
decisiones del CHE, al tiempo que se otorga total inmunidad a los mdicos que siguen sus
recomendaciones, protegindolos de toda responsabilidad civil y criminal. Esta inmunidad
slo puede ser conferida por el parlamento, y a travs de una ley especfica.

Es fcil advertir que, una legislacin de este tipo, favorece la siempre indesebale
confusin entre la esfera tica y la legal. Es por esto que en otros estados, Maryland y
Nueva Yersey, por ejemplo, las recomendaciones del CHE se presentan como no
vinculantes, al tiempo que no se ofrece proteccin legal alguna a los mdicos que
implementan esas recomendaciones.

Para evitar confusiones entre las esferas sealadas, el modelo de CHE ms


difundido es el que se conoce como "opcional-opcional"17. Esto quiere decir que es
opcional tanto la consulta al CHE, como el seguimiento de los consejos que el CHE
proporciona. Estos consejos se manejan, en ltima instancia, de acuerdo al criterio del
mdico, o de los mdicos, que atienden el caso. Se argumenta, en apoyo de este modelo,
que en ocasiones los intereses del paciente pueden no estar debidamente representados, o
que los procedimientos de debate y discusin pueden carecer del rigor deseado, y estos
vinculan directamente con la actividad de una institucin determinada, ya sea esta privada o pblica. No
hago referencia, pues, a Comits de Etica Mdica o Comits para el Cuidado de la Salud de alcance
nacional o provincial, cuyas directivas, de carcter mucho ms general y formal, en tanto no hacen
referencia a casos especficos, s suelen asumir un carcter claramente vinculante.
16

Cf. LEETWOOD y UNGER "Los Comits de Etica Institucional y el escudo de inmunidad". En:
Annals of Internal Medicine, Vol. 120, N 4, febrero 1994.
17

Cf. ROBERTSON, JOHN A. "Committees as decisions makers: alternatives structures and


responsabilities". En: Institucional ethics committees and health care decision making, 1984.
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hechos tal vez no se ponen de manifiesto en funcin de la falta de privacidad que caracteriza
a los debates del CHE18.

Esta ltima afirmacin es importante porque parece insinuar que existen mtodos
para conducir el debate que son ms confiables que otros, y que por lo tanto nos acercan a
decisiones correctas. Ahora bien es esto as realmente? Es posible hablar de algn mtodo
o estrategia de anlisis que nos garantice la correccin de nuestras decisiones? Adems,
esta correccin garantiza a su vez la "justicia" o calidad moral de esas decisiones,
definindolas como decisiones "ticas"?

Ante todo es necesario aclarar que el mtodo no garantiza en modo alguno, la


infalibilidad de las decisiones de ndole tica. A pesar de esto resulta imprescindible contar
con una metodologa adecuada, en tanto nos proporciona el marco necesario que s
garantiza, entre otras cosas, el relevamiento exhaustivo de todos los datos pertinentes.
Tambin garantiza el claro reconocimiento del conflicto tico del caso o situacin planteada.
Este reconocimiento no siempre es sencillo porque en las situaciones conflictivas de la vida
de los hombres, la dimensin tica se entremezcla siempre con aspectos psicolgicos,
cientficos, tcnicos y legales.

Diferentes autores se ocuparon, en los ltimos aos, de elaborar propuestas


metodolgicas para el abordaje y posterior resolucin de los conflictos presentados al CHE.
Entre ellos se destacan las propuestas de David Thomasma y Edmund Pellegrino19, y
tambin la de James F. Drane20. A pesar de las diferencias, es posible reconocer, en todas
ellas, momentos o etapas bsicas, si bien presentadas bajo nombres diversos.

En primer lugar, un momento expositivo que releva tanto los hechos (mdicos,
socio-econmicos, o legales involucrados en el caso) como los valores de las partes
involucradas. Se trata de elaborar, en esta primera instancia, algo as como una gua para el
sealamiento de todos los datos pertinentes.

18
La confidencialidad es un elemento decisivo para preservar la intimidad tanto de las personas
involucradas en los casos a considerar, como de los profesionales que exponen sus puntos de vista
acerca de las personas que protagonizan esos casos.
19
Citado por DRANE, JAMES F. "Mtodos de Etica Clnica". En Informe sobre Comits Hospitalarios
de Etica, op. cit. 50.

20
Cf. DRANE, JAMES, F. op. cit. p. 51.
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En un segundo momento, se plantea la necesidad de encarar el anlisis de los datos
anteriormente relevados. Para ello se recurre a categoras ticas bsicas, y tambin a
principios elementales de la tica mdica, tales como el de beneficencia, autonoma y
justicia. De este modo se hace posible la identificacin del principal conflicto de valores.
Estos principios de la biotica se presentan como instancias orientadoras de la reflexin,
pero no deben ser absolutizadas ni asimilados a los principios generales de la ciencia o leyes
cientficas. Recordar esta diferencia es importante porque evita que la aplicacin de los
principios ticos a situaciones concretas se convierta en un procedimiento mecnico. Las
diferentes situaciones conflictivas de la vida de los hombres, si bien comparten a veces
rasgos comunes, son siempre nicas e irreductibles, y por lo tanto no pueden ser
subsumidas bajo los principios de la biotica a la manera en que los casos particulares se
subsumen bajo una ley cientfica21. En el espacio propio de los conflictos ticos no hay
principios que preexistan a su aplicacin. Las categoras bsicas de la biotica, tambin
llamados "principios" slo sirven para guiarnos en la tarea de proporcionar un marco
terico comn que ordene el debate y facilite la discusin.

En tercer lugar encontramos el momento central, que es el de la la elaoracin de una


recomendacin que, ante la situacin conflictiva, privilegia un curso de accin determinado.
Esta recomendacin es elaborada sobre la base de los datos presentados y analizados en los
momentos anteriores. Cabe destacar que, a pesar de las guas de relevamiento y anlisis que
garantizan que la decisin que subyace a la recomendacin sea tomada sin omitir ningn
elemento esencial, esa decisin no puede visualizarse como la resultante de la mera suma de
estos elementos. Por el contrario, en toda decisin hay siempre un plus, en tanto se trata de
una toma de posicin que implica un salto ms all de lo fctico, hacia lo tico.

Por ltimo, se encuentra el momento de la fundamentacin racional de la decisin


adoptada. Esto es, su defensa a travs de argumentos respaldados por razones
convincentes. Es importante recordar el carcter provisorio de la fundamentaciones ticas.
De este modo se facilita la crtica costante de las decisiones tomadas. Para esto es
conveniente que la funcin consultiva del CHE no termine con la produccin de la
"recomendacin" de un curso de accin determinado. Debe preveerse tambin el informe al
CHE del desenlace de las situaciones conflictivas analizadas, con el objeto de facilitar una
evaluacin retrospectiva de las decisiones tomadas y de las fundamentaciones que las
respaldaban.

21
El modelo de la aplicacin debe, en consecuencia, ser revisado, ya que supone importantes prejucios de
corte cientificista. A partir de aqu, se perfila la necesidad de revisar tambin el rtulo de "etica aplicada" ya
que parece extender estos prejuicios.
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La ineludible dificultad que encierra la toma de decisiones en el mbito de la


medicina, es algo que se manifiesta con claridad en todos estos desesperados intentos de
racionalizar algo que parece desbordar, siempre, todo intento de argumentacin y
justificacin terica. A pesar de esto, es imprescindible tomar decisiones. Como bien afirma
Hans Harm22 basta una sola ojeada a las publicaciones peridicas para constatar esto. Ellas
nos informan acerca del caso de una mujer alemana, embarazada de cuatro meses,
clnicamente muerta a causa de un accidente de trnsito, cuyo cuerpo ser mantenido
artificialmente en estado de vida vegetativa para salvar la vida de su hijo. Tambin lo hacen
acerca del caso de dos hermanos siameses nacidos en Italia, donde el dilema consiste en
matar a uno para salvar al otro, con el objetivo de evitar que mueran ambos.

Frente a estas situaciones, francamente espectaculares, otras noticias nos enfrentan


con situaciones diferentes, aparentemente ms modestas, pero con consecuencias no slo
importantsimas, sino de una extraordinaria amplitud. Son estas las que anuncian, por
ejemplo, proyectos de recortes presupuestarios en los gastos sociales y sanitarios, o el retiro
de los subsudios para la investigacin de, por ejemplo, un enfermedad endmica que afecta
a pases subdesarrollados.

Los ejemplos presentados muestran que los conflictos se presentan en dos niveles.
Por un parte el nivel individual, cuando se trata de situaciones que ataen a circunstancias
especficas de un paciente determinado, y por otra parte, el nivel estructural, cuando las
cuestiones planteadas afectan directamente a todos los hombres en tanto miembros de una
comunidad. De todos modos, en tanto el hombre siempre vive en un grupo social dado,
toda decisin sobre la situacin de un paciente afecta indirectamente a todo ese grupo. Si
una persona presenta una patologa cuyo tratamiento excede los recursos mdicos y
tecnolgicos de su comunidad, pero que puede ser tratada en otro lugar, con expectativas
moderadas, el conflicto es claro: invertir una suma importante en el traslado y tratamiento
en el extranjero de una persona con posibilidades de recuperacin limitadas o invertir esa
suma en campaas de prevencin y atencin primaria, cuya deficiencia en la comunidad en
cuestin se manifiesta como francamente alarmante. De algn modo la decisin de los
profesionales que atienden el caso, y que pertenecen a una institucin especfica, inciden
siempre, aunque en un grado diverso, en la vida comunitaria en su conjunto.

Pero estos ejemplos muestran algo ms. Ellos muestran que no slo es

22
HARM, HANS "Composicin y metodologa de los comits de tica: la participacin de los usuarios".
En: Informe de las Jornadas sobre Comits Hospitalarios de Etica, op. cit. p. 149.
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imprescindible tomar decisiones sino que, de hecho, se estn tomando decisiones todos los
das. Por lo tanto, es importante hacerse cargo de esta situacin para que las decisiones no
queden al arbitrio de sujetos annimos, a los que no resulta posible exigir una adecuada
transparencia en los mecanismos de toma de decisiones y de fundamentacin de las mismas.

Ahora bien quin, en nuestra sociedad, toma las decisiones en el mbito de la


salud?. De qu modo ayuda a responder esta pregunta nuestra reflexin acerca de los
CHE? Ante todo es necesario aclarar que los CHE cumplen muchas funciones, todas ellas
importantes. Si bien la funcin llamada "consultiva" es la ms visible, no es por eso la nica,
y tampoco la fundamental. Su preeminencia se debe a que suele enfrentarnos con
situaciones espectaculares. Pero tambin a que, sin duda alguna, resulta tranquilizadora,
porque ubica la instancia de la decisin al final del proceso de produccin cientfica.

En efecto, el CHE, en su funcin consultiva, se limita a regular las consecuencias de


la implementacin de las diversas tecnologas, pero garantiza la permanencia del sistema
que esconde los condicionamientos de la investigacin cientfica bajo la apariencia de la
neutralidad absoluta. Sin embargo, para que la labor del CHE sea eficaz debe privilegiar
otras funciones que habitualmente se dejan de lado: la labor educativa y la de revisin y
delineamiento de polticas institucionales.

La labor educativa es la clave del funcionamiento del CHE. En primer lugar esta
tarea debe revertir sobre el propio CHE, a travs de la reflexin conjunta sobre cuestiones
de tica aplicada. La importancia de esta reflexin resulta evidente, tan pronto como
recordamos que la tica aplicada se encuentra en etapa de consolidacin. El estudio
conjunto de los miembros del CHE no tiene como objetivo capacitarlos en un saber
preexistente y definitivo, sino que la capacitacin es paralela a la creacin interdisciplinaria
de ese saber.

En segundo lugar la tarea educativa educativa debe dirigirse a todos los mdicos y
al personal auxiliar de la institucin, ya que son ellos quienes deben identificar las
situaciones de conflicto para presentarlas ante el CHE. En especial, si nos manejamos con el
mencionado modelo opcional/opcional, en el que el recurso al CHE queda librado a la
iniciativa individual. Es por esto que, para que el CHE no quede aislado, debe iniciar a los
profesionales y auxiliares de la salud en las cuestiones ticas, enfatizando en todo momento
la necesidad de internalizar la tica en las relaciones cotidianas con los pacientes, de modo
tal que no se recurra a ella slo casos difciles, en busca de soluciones definitivas, as como
se recurre a un libro de recetas.
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En tercer lugar, el CHE debe propiciar, a travs de figuras diversas (debates
abiertos, mesas redondas, publicaciones), la educacin de la comunidad a la que presta sus
servicios. Porque tambin los pacientes deben conocer sus derechos y, llegado el caso
pueden tambin recurrir al CHE, cuya funcin orientadora, si bien dirigida en primer lugar a
los mdicos, no debe quedar restringida a ellos. La educacin a los miembros de la
comunidad no slo debe centrarse en el reconocimiento de sus derechos, entre los que se
destaca el principio de autonoma o derecho de autodeterminacin, y en la identificacin de
los conflictos ticos, sino tambin en al responsabilidad compartida acerca de los fines u
objetivos considerados valiosos. Estos fines u objetivos orientan la tarea de toma de
decisiones. Con el propsito de garantizar la transparencia de este proceso es importante
que esos fines u objetivos se expliciten, de modo tal que la crtica y revisin de los mismos
se torne posible.

Nuestra pregunta inicial era quin toma las decisiones en el mbito de la salud?
Los mdicos, los productores de tecnologas, los farmacuticas, los laboratorios
multinacionales? Tal vez hasta ahora haya sido as, pero lo importante es tener en cuenta
que deben ser los mismos ciudadanos quienes tomen las decisiones, en tanto ellos son los
primeros afectados por las consecuencias de estas. Para esto, obviamente, deben preparse.
Y es a partir de este reconocimiento que la funcin educativa del CHE adquiere relevancia.

Dos preguntas deben guiarnos, segn Gilles Lipovetsky, en el momento de la


evaluacin de los resultados de la decisin de implementar figuras institucionales del estilo
de los CHE23. "Contribuyen los CHE a la formacin de la opinin pblica? (...) Dinamizan
la discusin democrtica?"24 Esto significa preguntar si tienen xito promoviendo el debate,
no slo a nivel gubernamental sino en el seno mismo de la sociedad; si estimulan la
participacin de los ciudadanos, hacindoles tomar conciencia de la responsabilidad que les
compete en las decisiones que ataen a la fijacin de objetivos, metas y fines considerados
valiosos por el grupo, a corto y largo plazo, en este caso, en el mbito especfico de la
salud.
Pero las preguntas planteadas por Lipovetsky no slo nos ayudan a delinear el perfil
de los CHE, y a fijar las instancias que orienten la posterior evaluacin de estos, sino que
tambin nos advierten acerca de los graves peligros que los acechan. Estos peligros tienen

23
Estas preguntas, en tanto fijan los objetivos ltimos de los CHE deben orientarnos tambin, en el
momento de la decisin de las modalidades de su constitucin y funcionamiento.
24

LIPOVETSKY, G. op. cit. p. 229.


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que ver con la reduccin de la responsabilidad de las decisiones acerca de las metas ltimas
del sistema de salud a un grupo de supuestos "sabios" o "expertos"25.

El sistema democrtico da por supuesto que el ciudadano es un ser con una


capacidad potencial para la participacin en cuestiones comunitarias. Sin embargo, para que
esta posibilidad se actualice hacen falta dos cosas, peligrosamente descuidadas en nuestras
democracias representativas. En primer lugar, el fortalecimiento de los ciudadanos en la
clara conciencia de su capacidad de participacin, que debe ser vista al mismo tiempo como
un deber y un derecho. En segundo lugar, es necesaria la existencia real de estructuras
operativas de participacin. En este sentido el CHE no slo debe promover la participacin
de los ciudadanos a travs de su trabajo en la educacin del grupo al que presta servicios,
sino tambin constituyndose a s mismo en una estructura participativa eficaz26.

La tarea educativa del CHE promueve la participacin de los ciudadanos en la


discusin en torno a situaciones conflictivas que surgen de la prctica mdica. Esta
discusin no slo debe dirigirse a la resolucin de esas situaciones, sino a la identificacin
de sus causas y a la elaboracin de propuestas orientadas a su modalizacin. Estas
propuestas culminan en el delineamiento de polticas institucionales, o decisiones generales
en torno a cuestiones-tipo, referidas al espacio del hospital. Por ejemplo el establecimiento
de prioridades en la distribucin de recursos tcnicos y humanos, la construccin de
estrategias para la descentralizacin en la atencin de patologas complejas, que slo
pueden ser atendidas en ese hospital, el que sin embargo no puede satisfacer una demanda
25
Es importante preguntarse quienes son estos supuestos "sabios" o "expertos". La respuesta a esta
pregunta se hace explcita tan pronto como nos planteamos otra: cul es el porcentaje de la representacin
mdica en el CHE y cul el porcentaje de representacin de otras ciencias, por ejemplo las ciencias sociales,
y tambin de la comunidad en general?.
26
En relacin a las modalidades de estas estructuras participativas es importante tener en cuenta la
experiencia delineada por el Laboratorio de Sociologa Jurdica de San Sebastin con el apoyo del
Departamento de Participacin de Ciudadanos y Procedimientos de Planificacin de la Bergische
Universitt Wuppertal (Alemania). A partir de la conciencia de la desaparicin o desvirtualizacin de las
formas y estructuras tradicionales de solucin de conflictos (familia, iglesia, mediadores tradicionales, etc.)
se crean los NIP o Ncleos de Intervencin Participativa, orientados al estmulo del espritu democrtico y
participativo, con el objetivo de la resolucin gil de conflictos, en este caso, derivados de cuestiones
judiciales. De este modo los NIP se presentan como una extensin del aparato judicial tradicional. (Cf.
"Ncleos de Intervencin Participativa/Interbetzio-Gune Partehartzaileak". En: Jornadas sobre Comits
Hospitalarios de Etica, op. cit. pp. 155-183. Por su parte, Bernard, presenta a loa CHE como una atractiva
alternativa a las cortes, que suelen ser demasiado lentas en casos de decisiones clnicas. (Cf. BERNARD,
LO "Sounding Board -Behind Close Doors-". En: New England Journal of Medicine, Vol. 317 N 1, 1987.
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excesiva, la capacitacin de profesionales en la aplicacin de nuevas tcnologas, etc.

En ocasiones, estas decisiones que culminan en el delineamiento y revisin de


polticas institucionales pueden incluir tambin la referencia a otras instituciones, en funcin
del planteo de la necesidad de un trabajo conjunto, o de la conveniencia de derivacin de
enfermos con un perfil derterminado, etc. Por ltimo, puede ocurrir que en el curso de esta
tarea el CHE sienta la necesidad de elevar informes a las autoridades nacionales o
provinciales correspondientes, con el objetivo de comunicar un estado de cosas que puede
no ser claro para estas autoridades, o para solicitar apoyo en la resolucin de conflictos que
exceden las posibilidades concretas del hospital.

Una separacin ntida de las funciones del CHE no es posible en la prctica


hospitalaria cotidiana. A pesar de esto es importante que sean claramente identificadas en el
nivel de la reflexin terica, para evitar que alguna de ellas sofoque a las dems. Como ya
he sealado suele ser la funcin consultiva la que, debido a su complejidad y urgencia,
tiende a desplazar tanto a la funcin educativa como a aquella que se propone el desarrollo
de polticas institucionales. Sin embargo esto debe ser manejado con cuidado para evitar
que se frustre el objetivo principal del CHE: el de promover una real integracin entre
ciencia y tica.

Uno de los elementos que atentan contra esta integracin es la concepcin de la


prcica cientfica que se conoce como "cientificismo". El cientificismo define a la ciencia
como un saber universal que avanza impulsado por una lgica interna, con la sola meta de
progresar en el conocimiento de la verdad. De este modo deja de lado los
condicionamientos externos que influyen en la investigacin cientfica, creando la ilusin de
que la ciencia es neutral, tanto tica y como polticamente neutral27. La reflexin tica,
segn este modelo, recin encuentra un lugar en la etapa de aplicacin o implementacin de
las distintas tecnologas, pero se abstiene de orientar la investigacin a travs del
establecimiento de fines valiosos para la sociedad. Estos fines valiosos deben fijarse
teniendo en cuenta los intereses, necesidades y valores de la comunidad, a partir de una
reflexin interdisciplinaria, que de cuenta de las distintas variables que entran en juego en la
produccin del conocimiento cientfico. Lo que s queda claro es que la tarea de decisin
consensual de fines socialmente valiosos, obviamente revisables, criticables y modificables,
no puede quedar en manos exclusivas de la racionalidad propia las ciencias naturales. La
medicina no puede desconcocer su peculiar status epistemolgico que la convierte en una

27
En este caso, el trmino "poltica" hace referencia a todas aquellas prcticas que se relacionan con el
poder, en sus mltiples aspectos, an aquellos "microfsicos" estudiados por Michel Foucault.
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ciencia con un objeto a la vez natural y social. Excluir este aspecto social tiene nefastas
consecuencias a la hora de enfrentar ls prioridades de la investigacin biomdica, as como
tambin a la hora de enfrentar al paciente en el consultorio. En el primer caso se deslinda la
ianvestigacion de sus consecuencias reales, haciendo peligrar el equilibrio social. En el
segundo, se hace del paciente una patologa, convirtindolo en un objeto sobre el que se
acta, haciendo peligrar, de este modo, su integridad individual.

A modo de conclusin me parece adecuado retomar la cuestin planteada en las


primeras pginas de este artculo, en relacin con la importancia de los CHE a la hora de
evaluar la real dimensin del creciente inters por la tica aplicada. Richard McCormick
resume esta cuestin en el siguiente interrogante: los Comits Hospitalarios de Etica
constituyen una promesa o un peligro?28.

Si desde nuestro presente respondemos esta pregunta, ambos aspectos, el de


promesa y el de peligro, estn presentes en la figura del CHE. Porque la sola presencia de
un CHE no garantiza, en absoluto, la presencia real de la tica en la institucin, ya que en
muchos casos lo que se consigue es tan slo recubrir de un barniz de tica a las prcticas
mdicas tradicionales. Pero si, por el contrario, se toman los recaudos necesarios,
asumiendo el riesgo que implica una revisin profunda de los supuestos cientificistas
presentes en la formacin mdica, los CHE pueden constituirse en un importante espacio de
ejercicio democrtico, posibilitando la construccin de un nuevo modelo de relacin, no
slo entre el mdico y el paciente, sino tambin entre la prctica mdica y el resto de las
prcticas sociales que estructuran nuestra particular forma de vida.

28
Cf. McCORMICK "Ethics Committees: Promise or Peril?". En: Law, Medicine & Helth Care, Vol.
12, N 4, 1984.
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