Anda di halaman 1dari 59

PROFIL INDIKATOR MUTU AREA KLINIK RUMAH SAKIT

1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap

Ruang lingkup Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam


Dimensi mutu Keselamatan pasien
Agar dapat menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien
Tujuan yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap adalah :
- proses kegiatan mengevaluasi pasien
- oleh tenaga medis
Definisi operasional
- paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
Kriteria inklusi
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien
Kriteria eksklusi masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu
24 jam
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
Numerator dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
waktu 1 bulan
Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam,
Denominator
dalam waktu 1 bulan
Dasar pemikiran standar akreditasi rumah sakit versi 2012
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Rekam Medis
Wilayah Pengamatan Ruang Rawat Inap
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Ruangan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Tri wulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien rawat yang tidak termasuk kriteria eksklusi

1
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status
pasien
Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di
Ruang lingkup
status pasien
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Tujuan Teratasinya rasa nyeri

Definisi operasional Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen


nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang.
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Kriteria eksklusi -

Numerator Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen nyeri awal
maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan tersebut
Ketidakpatuhan pendokumentasian akan berakibat pada kesinambungan
pelayanan pasien.
Dasar pemikiran
Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum sesuai
dengan panduan asesmen nyeri, terutama asesmen nyeri ulang
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 5%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi penilaian
Bulanan
data
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit, Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Target sample Semua pasien dengan keluhan nyeri

3. Keterlambatan asuhan gizi lanjutan

Ruang lingkup Keterlambatan melakukan asuhan gizi lanjutan


Dimensi mutu Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan asuhan gizi lanjutan oleh ahli gizi
Asuhan gizi lanjutan adalah asuhan gizi yang dilakukan oleh ahli
gizi kepada pasien rawat inap dengan skor asesmen awal 2.
Definisi operasional
Dikatakan terlambat jika asuhan gizi lanjutan dilakukan > 1 x 24
jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat ruangan.

2
Kriteria inklusi -
4. Pasien yang MRS pada hari libur / tanggal merah
Kriteria eksklusi
5. Pasien KRS / meninggal dunia sebelum 24 jam rawat inap
Jumlah pasien dengan asuhan gizi lanjutan yang dilakukan > 24
Numerator
jam setelah asesmen awal gizi dilaporkan oleh perawat per bulan
Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen gizi awal
Denominator dengan skor 2 yang dilaporkan oleh perawat pada bulan
tersebut
Keterlambatan asuhan gizi lanjutan dapat mempengaruhi proses
Dasar pemikiran perawatan dan penyembuhan pasien yang memiliki risiko
gangguan nutrisi
Tipe Indikator Input
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua pasien dengan asesmen awal gizi 2

3. Kerusakan sampel darah

Ruang lingkup Kerusakan sampel darah


Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium
Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan
Definisi operasional
syarat sampel darah yang baik
Kriteria inklusi Semua darah yang lisis atau beku
Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisisnya
eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN
Kriteria eksklusi (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (DCSSDeminated
Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti
koagulan, misalnya heparin post dialisa
Numerator Jumlah kerusakan sample darah per bulan
Denominator Jumlah sample darah pada bulan tersebut
Kerusakan sampel/ spesimen pemeriksaan akan mempengaruhi
Dasar pemikiran hasil pemeriksaan laboratorium. Masih terdapat angka kerusakan
sampel darah sebesar 0.02%
Tipe Indikator Input

3
Sumber Data Catatan spesimen yang rusak
Wilayah Pengamatan Instalasi laboratorium
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0.5%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua sample darah di laboratorium

4. Tidak terlaporkannya hasil kritis

Ruang lingkup Tidak terlaporkannya hasil kritis laboratorium


Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya penyampaian informasi hasil kritis sesegera
Tujuan
mungkin kepada dokter yang merawat pasien.
Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis,
yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofisiologi penyakit
Definisi operasional
berpotensi mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan
penanganan medis secepat mungkin.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang tidak
Numerator
terlaporkan per bulan
Denominator Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada bulan tersebut
Tidak terlaporkannya hasil kristis dapat mempengaruhi tindak
Dasar pemikiran
lanjut penanganan pasien
Tipe Indikator Input
Sumber Data Catatan pelaporan hasil kritis
Wilayah Pengamatan Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat Inap
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua hasil kritis

4
5. Penolakan expertise
Ruang lingkup Penolakan Expertise
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit
Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh
Definisi operasional
dokter pengirim
Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis
Kriteria inklusi mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim dengan dokter
radiologi
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah penolakan expertise per bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
Mempengaruhi proses penegakan diagnosa dan penanganan
Dasar pemikiran
pasien selanjutnya.
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, ICU, IGD
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua hasil pembacaan / pemeriksaan di Instalasi Radiologi

6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Ruang lingkup Keterlambatan penerimaan hasil foto pasien rawat jalan > 3 jam
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat jalan.
Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto
Definisi operasional
oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.
Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan
Kriteria inklusi
radiologi
Kriteria eksklusi Hasil pemeriksaan USG
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta
Numerator
bacaan lebih dari 3 jam per bulan
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto
Denominator
rontgen pada bulan tersebut
Mempengaruhi penegakan diagnose dan penanganan pasien
Dasar pemikiran
lebih lanjut.
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Catatan pelayanan radiologi
5
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat jalan, IGD
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 3%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua hasil foto pasien rawat jalan, selain USG

7. Pemeriksaan ulang radiologi


Ruang lingkup Kejadian Pemeriksaan Ulang Radiologi
Dimensi mutu Kompetensi, efektivitas
Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan
Tujuan
radiologi
Definisi operasional Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan
Kriteria inklusi
teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan
Denominator
tersebut
Mencerminkan kurangnya kompetensi petugas radiologi, serta
Dasar pemikiran
berkaitan dengan keselamatan pasien,
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi radiologi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0,5%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua pemeriksaan ulang di Instalasi Radiologi

8. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi


Ruang lingkup Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan asesmen awal radiologi sebelum
6
tindakan radiologi dilakukan
Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang
Definisi operasional dilakukan bagi semua pasien radiologi sebelum tindakan
radiologi, serta didokumentasikan secara benar dan lengkap.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah tindakan radiologi yang tidak dilakukan asesmen awal
Numerator
radiologi per bulan
Denominator Jumlah seluruh tindakan radiologi dalam bulan tersebut
Melaksanakan pelayanan kesehatan yang berfokus pada pasien,
Dasar pemikiran serta melakukan screening adanya risiko maupun kontraindikasi
tindakan radiologi.
Tipe Indikator Input
Sumber Data Rekam medis (Form asesmen awal radiologi)
Wilayah Pengamatan Instalasi radiologi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua pemeriksaan radiologi

9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi

Ruang lingkup Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi


Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi, untuk
Tujuan
menghindari kesalahan lokasi operasi
Definisi operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua
kasus operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality),
Kriteria inklusi
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level
(tulang belakang)
Kriteria eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi
antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi
tersebut menjadi bagian yang akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR,
sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulut. (untuk penandaan gigi
akan dilakukan di rontgent gigi)
7
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan tato permanen.
5. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan mukosa, perineum,
amandel, hemoroid)
Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Numerator pada semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan
lokasi operasi per bulan.
Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan
Denominator
lokasi operasi dalam bulan tersebut.
Berkaitan dengan keselamatan pasien, dalam hal ini ketepatan
Dasar pemikiran
lokasi operasi.
Tipe Indikator Input
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi kamar operasi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 2%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Sensus harian
Target sample Semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan

10. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Kejadian operasi ulang dengan diagnosa yang sama atau


Ruang lingkup
karena komplikasinya
Dimensi mutu Kompetensi, keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya angka kegagalan operasi
Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang
sama) dengan kasus / diagnosa yang sama dengan operasi
Definisi operasional
sebelumnya dan / atau karena komplikasinya, dalam waktu 7
hari atau kurang.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah operasi ulang dengan diagnosa sama / komplikasinya
Numerator
per bulan.
Denominator Jumlah seluruh operasi dalam bulan tersebut
Mencerminkan kurangnya kompetensi dokter operator dalam
Dasar pemikiran
penanganan kasus bedah
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Status rekam medis pasien (laporan operasi)
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap

8
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Sensus harian
Target sample Semua kasus operasi ulang

11. Kesalahan Prosedur Operasi

Ruang Lingkup Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada pasien


Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya insiden
salah prosedur operasi
Definisi Operasional Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien
dilakukan tindakan operasi
Kriteria Inklusi Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien yang mendapat
tindakan pembedahan
Kriteria Eksklusi -
Insiden Jumlah insiden salah prosedur operasi dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses-outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi kamar operasi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Waktu 1 bulan 1 kali
Standar 0
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi Penilaian data Bulanan
Periode Waktu Laporan Bulanan
Analisis data Analisis angka kejadian, trend dan faktor risiko
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

12. Kesalahan Lokasi Operasi

Terjadinya insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien


Ruang Lingkup pembedahan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya
kesalahan lokasi operasi

9
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan
tindakan operasi
Kriteria Inklusi Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang mendapat
tindakan pembedahan
Kriteria Eksklusi -
Insiden
Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses-outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0
Penanggung jawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi Penilaian Data Bulanan
Analisis Data Analisis angka kejadian, trend dan faktor risiko
Sosialisasi Hasil Data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target Sample Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

13. Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi

Ruang Lingkup Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi


Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi terjadinya
insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi,
yang baru diketahui oleh operator pada saat durante operasi
(diagnosis pra dan post operasi berbeda)
Kriteria Inklusi Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra dengan
post operasi yang disebabkan oleh apapun
Kriteria Eksklusi -
Insiden Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Dasar pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses-outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat Inap
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi penilaian Data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis angka kejadian, faktor risiko
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
10
Target sample Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Ruang lingkup Angka Kesalahan / Penyerahan Perbekalan Farmasi


Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam penyerahan perbekalan
Tujuan
farmasi
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat
Definisi operasional kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang
perawatan
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :
Jenis obat
Kriteria inklusi Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan formulir
Denominator
permintaan pada bulan tersebut
Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi dapat berdampak pada
Dasar pemikiran
keselamatan pasien.
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Pelaporan insiden
Instalasi Farmasi, Instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan, ICU,
Wilayah Pengamatan
IGD, HD, Endoskopi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua prosedur penyerahan perbekalan farmasi

15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)

Ruang lingkup Angka kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat


Dimensi mutu Keselamatan pasien

11
Tujuan Tergambarnya keamanan pemberian obat
Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai
berdasarkan 5 benar, yaitu
1. Benar pasien
Definisi operasional
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Kriteria inklusi Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)
Kriteria eksklusi -
Insiden Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)
Medication error/kesalahan medikasi bisa berdampak buruk
Dasar pemikiran
terhadap proses penyembuhan dan keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Laporan insiden
Instalasi Farmasi, instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan, IGD,
Wilayah Pengamatan
ICU, HD, Endoskopi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi, Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua prosedur pemberian obat

16. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Ruang lingkup Angka ketidaklengkapan asesmen pre anestesi


Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya pelaksanaan asesmen pre anestesi pada pasien
Tujuan
yang akan menjalani operasi dengan pembiusan
Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter
anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan
Definisi operasional (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed
Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum
pasien dilakukan anestesi.
Kriteria inklusi Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan
Pasien operasi dengan anestesi lokal
Kriteria eksklusi Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk
pemeriksaan diagnostic
12
Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi secara
lengkap per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut
Asesmen pre anestesi menentukan keamanan proses pembiusan
Dasar pemikiran
selama jalannya tindakan operasi
Tipe Indikator Input
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi kamar operasi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Kamar Operasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua prosedur operasi dengan pembiusan

17. Kejadian Reaksi Transfusi

Ruang lingkup Kejadian ReaksiTransfusi


Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur
Tujuan
sehingga tidak menimbulkan komplikasi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul
Definisi operasional akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan
golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas)
Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan
Kriteria inklusi
darah pasien.
Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh
Kriteria eksklusi
transfusi darah.
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah per bulan
Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan
Denominator
tersebut
Kejadian reaksi transfusi akibat perbedaan golongan darah dapat
Dasar pemikiran
mengakibatkan kejadian sentinel.
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Status rekam medis pasien, laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium, Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan

13
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua prosedur transfusi darah

18. Ketidaklengkapan informed consent

Kelengkapan Informed Concent setelah pasien / keluarga


Ruang lingkup
mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tergambarnya tanggung jawab dokter dan petugas kesehatan
lainnya untuk memberikan informasi kepada pasien / keluarga
Tujuan
pasien mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan
Definisi operasional
terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form
informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik
pada lembar informasi maupun pada lembar consent.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Informed consent yang tidak lengkap per bulan
Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien yang dalam bulan
Denominator
tersebut
Informed consent merupakan dokumen penting yang
Dasar pemikiran berhubungan dengan aspek legal. (UU no 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran)
Tipe Indikator Input dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rekam medis
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua prosedur yang memerlukan informed consent

14
19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis


Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang
Tujuan merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan
medis
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh
informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan,
khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk
Definisi operasional
seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu 14 hari
setelah pasien keluar dari Rumah Sakit

Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,


pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi,
Kriteria inklusi
tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan),
tanda tangan dokter
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar
Numerator
dalam 14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Catatan rekam medis pasien merupakan dokumen penting yang
Dasar pemikiran berkaitan dengan aspek legal (UU no 29 tahun2009 tentang
Praktik Kedokteran)
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rekam medis
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua berkas Rekam medis Pasien rawat inap

20. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Ruang lingkup Kejadian infeksi pasca operasi (IDO)


Dimensi mutu Keselamatan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi
Tujuan
yang bersih sesuai standar
Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs)
15
pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi
(fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam
waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau
sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant
Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24
Kriteria inklusi jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika
dipasang implant.
Kriteria eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan
Denominator
tersebut
Dasar pemikiran Indikator wajib dari PPI
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, ICU, Instalasi Rawat Jalan
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 2%
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan, Kepala Instalasi Rawat Jalan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua prosedur operasi

21. Sepsis

Ruang lingkup Kejadian Sepsis


Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur
Tujuan
sehingga tidak terjadi sepsis.
Definisi operasional Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit
Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris,
Kriteria inklusi perubahan status mental, hipotensi, shock (Sepsis ditentukan
oleh dokter yang merawat)
Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Numerator Jumlah pasien sepsis per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut
Dasar pemikiran Indikator wajib dari PPI
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, ICU

16
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua pasien rawat inap

22. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)


Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang sesuai
Tujuan
standar.
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan
Definisi operasional jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam
setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi
Kemenkes RI tahun 2011).
Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa
Kriteria inklusi panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila
ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau
tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.
Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Kriteria eksklusi Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
Usia 1 tahun
Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Indikator wajib dari PPI
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, ICU
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 20
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
17
Target sample Semua tindakan pemasangan infus

23. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer


Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan akses intravaskular baik
Tujuan pembuluh darah arteri / vena di perifer maupun sentral yang
sesuai prosedur
Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui
peralatan yang dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah
melalui insersi intravena kateter, baik berupa kateter vena
Definisi operasional maupun arteri dalam rangka perawatan maupun diagnostik
(CVC / Central Venous Catheter, vena perifer / infus, double
lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul minimal 3 kali 24 jam
(72 jam) setelah pemasangan.
Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik : (suhu >
380C), menggigil, hipotensi, untuk usia 1 tahun ditambah
dengan hipotermi (suhu < 370C), apnoe dan bradikardi.
Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak
berhubungan dengan infeksi di bagian lain dari tubuh pasien.
Kriteria inklusi
Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah pasien positif
Hasil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan kulit yang
umum (corynebacterium, bacilus, propionibacterium,
satphylococcus epidermidis, streptococcus viridans,
aerococcus, micrococcus)
Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Kriteria eksklusi
Tidak disertai dengan hasil kultur darah
Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena pemasangan
Numerator
intravaskular kateter per bulan
Jumlah hari pemasangan intravaskular kateter dalam bulan
Denominator
tersebut
Dasar pemikiran Indikator wajib dari PPI
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, ICU
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 10
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
18
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua tindakan akses intravascular baik sentral maupun perifer.

24. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Saluran Kemih


Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi
Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap
Tujuan
yang bersih sesuai standar.
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang
Definisi operasional kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan
kateter di rumah sakit.
Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau
Kriteria inklusi
panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh
Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh
Kriteria eksklusi
karena penyakitnya.
Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Indikator wajib dari PPI
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 10
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua tindakan pemasangan indwelling kateter

25. Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated


Pneumonia /VAP)

Kejadian Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator


Ruang lingkup
Associated Pneumonia/VAP)
Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar prosedur
Tujuan
sehingga mampu mengurangi risiko pneumonia.

Definisi operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang


terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit.
Kriteria inklusi Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam setelah
19
pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum
pasien masuk rumah sakit
Kriteria eksklusi
Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam setelah
pemasangan Endotracheal Tube (ETT)
Jumlah VAP atau pneumonia yang terjadi akibat pemasangan
Numerator
ventilator per bulan
Jumlah hari pemakaian Endotracheal Tube (ETT) pada bulan
Denominator
tersebut
Dasar pemikiran Indikator wajib dari PPI
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 20
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua tindakan pemasangan Ventilator

26. Kejadian dekubitus selama masa perawatan

Ruang lingkup Kejadian Luka Dekubitus


Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tujuan Tergambarnya mutu perawatan pasien tirah baring.
Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya
Definisi operasional penekanan pada suatu area secaraterus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat, yang timbul
minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap.
Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena
Kriteria inklusi
tekanan karena tirah baring
Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
Kriteria eksklusi
Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat inap
Numerator Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Denominator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Dasar pemikiran Merupakan indikator wajib dari PPI
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif, Unit stroke
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
20
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Target sample Semua pasien tirah baring

27. Ketidaktepatan identifikasi pasien

Nama Indikator Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat di rumah sakit


Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui angka kejadian ketidaktepatan identifikasi pasien
Definisi Operasional Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas
pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien
keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
Kriteria Inklusi Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir,
nomor RM)
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara
lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)
Kriteria Eksklusi -

Insiden Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien


Dasar pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses-outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Semua unit
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Standar 0
Penanggung jawab Kepala ruang
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Data dikumpulkan setiap hari dan dianalisa setiap bulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau system audit Form sensus harian
Target sampel Semua pasien

28. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai

Ruang Lingkup Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatab NORUM / LASA,


elektrolit konsentrat, insulin, nutrisi parenteral, sedasi, heparin,
agen radiokontras IV, dan agen kemoterapi.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

21
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat High
Allert
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang
memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan
adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan
jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.
Kriteria Inklusi Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar
(prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert
disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange;
NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi
stiker ungu)
Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5
(lima) Benar
Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit
Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat
LASA / NORUM
Kriteria Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
Insiden Insiden kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-
obatan yang perlu diwaspadai
Dasar pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses-outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Semua unit pelayanan
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala ruang
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Data dikumpulkan setiap hari dan dianalisa setiap bulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau system audit Form sensus harian
Target sampel Semua obat

29. Kejadian pasien jatuh

Ruang Lingkup Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit


Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui angka kejadian pasien jatuh di rumah sakit
Definisi Operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
Kriteria Inklusi Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
Kriteria Eksklusi -
22
Insiden Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses-outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Seluruh area Rumah sakit
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Unit
Frekuensi Penilaian data Bulanan
Periode waktu Laporan Bulanan
Analisis data Analisa angka kejadian, trend dan faktor risiko
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form Sensus harian
Taget Sampel Seluruh pasien rawat jalan dan rawat inap

30. Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada
saat KRS.
Pasien dengan stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi
Ruang lingkup
anti trombotik pada saat KRS
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien stroke ischemic
Tujuan
dengan benar
Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke
ischemic
Definisi operasional Preparat anti trombotik yang berisi: asam asetil salisilat,
clopidogrel
Diisi oleh unit yang memulangkan pasien
Kriteria inklusi Semua pasien stroke ischemic yang KRS
Kriteria eksklusi Pasien stroke non ischemic
Jumlah pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi
Numerator
anti trombotik pada saat KRS per bulan
Jumlah seluruh pasien stroke ischemic yang KRS dalam bulan
Denominator
tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK CP
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan

23
Analisis data Analisis trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh pasien stroke ischemic yang KRS

31. Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi selama masa perawatan di rumah sakit
Pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi dari tenaga
Ruang lingkup
kesehatan selama masa perawatan di rumah sakit.
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan edukasi pasien stroke dengan benar
Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan
pendidikan seputar stroke terhadap pasien dan / atau
keluarga yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab /
Definisi operasional
perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau tenaga
kesehatan lainnya.
Diisi oleh unit yang pertama kali menerima pasien
Kriteria inklusi Semua pasien stroke yang dirawat di Rumah sakit
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien stroke yang tidak mendapatkan edukasi tentang
Numerator
stroke selama menjalani rawat inap selama satu bulan.
Jumlah seluruh pasien stroke yang dirawat inap dalam bulan
Denominator
tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK CP pasien stroke
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh pasien stroke yang dirawat di RS.

32. Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam
sejak datang ke Rumah Sakit.
Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin / anti
Ruang lingkup trombotik lainnaya dalam waktu 24 jam sejak datang ke Rumah
Sakit.
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien Infark Miokard
Tujuan
Akut dengan benar

24
Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark Miokard Akut
dalam waktu 24 jam sebelum atau sesudah tiba di rumah
Definisi operasional sakit .
Preparat anti trombotik yang berisi: asetil salisilat,
clopidogrel
Kriteria inklusi Semua pasien Infark Miokard Akut (IMA)
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin/anti
Numerator
trombotik dalam waktu 24 jam sejak datang ke RS per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien IMA dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK CP
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh pasien IMA yang dirawat di RS.

33. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI eksklusif selama
Ruang lingkup
masa rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan ASI ekslusif pada bayi
Tujuan
baru lahir dengan benar
Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 6 bulan tanpa
Definisi operasional diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk
terapi (pengobatan penyakit) selama masa rawat inap
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit
Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine, dan
Kriteria eksklusi
fenilketonuria
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif selama
Numerator
masa rawat inap dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK-CP
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit perinatologi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian

25
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Ruang Kebidanan dan Perinatologi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis trend angka kejadian, faktor yang mempengaruhi tidak
Analisis data
terlaksananya ASI Eksklusif
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh bayi baru lahir di Rumah sakit

34. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap

Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama


Ruang lingkup
masa rawat inap untuk meredakan gejala serangan asma.
Dimensi mutu Keselamatan
Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien asma anak dengan
Tujuan
benar
Pemberian obat brokodilator pada pasien asma anak (< 15
Definisi operasional
tahun) selama masa rawat inap
Kriteria inklusi Semua pasien asma pada anak
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator
Numerator
selama masa rawat inap per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien asma anak dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Monitoring implementasi PPK-CP
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0 %
Penanggungjawab Kepala Ruang Perawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh pasien asthma anak yang dirawat di Rumah sakit

35. Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse)

26
Pasien Tuberkulosis Yang tidak Ditangani Dengan Strategi DOTS
Ruang lingkup
(Directly Observed Treatment Shortcourse)
Dimensi mutu Akses dan efisiensi
Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis dengan
Tujuan
strategi DOTS
Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan
tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi penanggulangan
tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis,
Definisi operasional
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis
yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis
nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
tuberkulosis nasional.
Kriteria inklusi Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru
Kriteria eksklusi -
Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani sesuai
Numerator
dengan strategi DOTS per bulan
Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani dalam bulan
Denominator
tersebut.
Dasar pemikiran Program nasional
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Rekam Medis
Wilayah Pengamatan Poli DOTS
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis trend angka kejadian, faktor yang mempengaruhi tidak
Analisis data
terlaksananya strategi DOTS pada pasien TB.
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh pasien TB rawat jalan di Rumah sakit

36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Ruang lingkup Proporsi pasien TB terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB


Dimensi mutu Pelayanan DOTS
Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi
Tujuan
DOTS
Definisi operasional Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga menderita tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen

27
pemeriksaan dahak adalah BTA(+)
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi bakteriologis pada
Numerator
triwulan tersebut.
Jumlah seluruh pasien terduga TB yang melakukan pemeriksaan dahak
Denominator
mikroskopis pada triwulan tersebut.
Dasar pemikiran Program nasional
Tipe Indikator Input, proses
Sumber Data TB 04, TB 06
Wilayah Pengamatan Laboratorium, Poli DOTS
Metode Pengumpulan
Pencatatan di buku TB04 dan TB06
Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 5 - 15 %
Penanggungjawab Koordinator DOTS rawat jalan
Frekuensi pengumpulan
Triwulan
data
Periode evaluasi Triwulan
Dibandingkan dengan standart.
< 5% : penjaringan TB terlalu longgar atau ada masalah dalam
Analisis data pemeriksaan laboratorium (negatif palsu).
>15% : penjaringan terlalu ketat atau ada masalah dalam pemeriksaan
laboratorium (positif palsu).
Sosialisasi hasil data Rapat tim DOTS, rapat koordinasi
Nama alat atau sistem
Rekap triwulan
audit
Seluruh pasien terduga TB yang dilakukan pemeriksaan dahak
Target sample
mikroskopis di Rumah sakit

37. Angka konversi

Ruang lingkup Angka konversi dalam pengobatan TB terkonfirmasi bakteriologis


Dimensi mutu Pelayanan DOTS
Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi
Tujuan
DOTS
Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang mengawali perubahan menjadi BTA negatif setelah
Definisi operasional
menjalani masa pengobatan tahap awal diantara pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang diobati.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis dengan
Numerator
hasil pemeriksaan BTA akhir tahap awal negatif.
Denominator Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
28
diobati.
Dasar pemikiran Program nasional
Tipe Indikator Proses, outcome
Sumber Data TB 03, TB 04
Wilayah Pengamatan Poli DOTS
Metode Pengumpulan
Pencatatan di TB01 dan TB03
Data
Jangka waktu laporan Triwulan
Standar 80%
Penanggungjawab Koordinator DOTS rawat jalan
Frekuensi pengumpulan
Triwulan
data
Periode evaluasi Triwulan
Analisis data Dibandingkan dengan standart
Sosialisasi hasil data Rapat tim DOTS
Nama alat atau sistem
Rekap triwulan
audit
Seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati di
Target sample
Rumah sakit

38. Angka kesembuhan

Angka kesembuhan dari pasien TB Paru terkonfirmasi bakteriologis


Ruang lingkup
yang diobati di Rumah sakit
Dimensi mutu Pelayanan DOTS
Terselenggaranya pelayanan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi
Tujuan
DOTS
Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase
pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah selesai
Definisi operasional
masa pengobatan diantara pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
yang tercatat.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
Numerator
sembuh.
Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
Denominator
diobati.
Dasar pemikiran Program nasional
Tipe Indikator Proses, outcome
Sumber Data TB 01 dan TB 03
Wilayah Pengamatan Poli DOTS
Metode Pengumpulan
Pencatatan di TB 03
Data
Jangka waktu laporan Tahunan
Standar 85%
29
Penanggungjawab Koordinator DOTS rawat jalan
Frekuensi pengumpulan
Tahunan
data
Periode evaluasi Tahunan
Analisis data Dibandingkan dengan standart
Sosialisasi hasil data Rapat tim DOTS.
Nama alat atau sistem
Form sensus harian
audit
Seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati di
Target sample
Rumah sakit

39. Kematian ibu melahirkan karena eklampsi

Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia


Dimensi mutu Mutu pelayanan dan Keselamatan pasien
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam menangani kasus
Tujuan
eklampsia
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita
Definisi operasional
hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia
serta timbulnya kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang
bukan disebabkan karena kelainan neurologi.
Kriteria inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia.
Kriteria eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denominator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Dasar pemikiran Program nasional
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Unit Kamar bersalin
Metode dan Frekwensi
Sensus harian dan setiap hari
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis prosentase dan trend angka kejadian, faktor yang
Analisis data
mempengaruhi kejadian kematian ibu

30
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh pasien eklampsi yang dirawat di Rumah sakit

40. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan


Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
Definisi operasional
perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan
Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta)
Kriteria inklusi untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak
berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri)
Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan
Kriteria eksklusi
fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan

Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per


bulan
Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
Dasar pemikiran Program nasional
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Unit Kamar bersalin
Metode dan Frekwensi
Sensus harian dan setiap hari
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis prosentase dan trend angka kejadian, faktor yang
Analisis data
mempengaruhi kematian ibu karena perdarahan.
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh ibu bersalin di Rumah sakit

41. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

Ruang lingkup Ketidakmampuan menangani BBLR 1500 2500 gr


Dimensi mutu Kompetensi dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR

Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 2500 gr

31
Kriteria inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan 32
minggu
Kriteria eksklusi Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu
Jumlah BBLR 1500 2500 gr dengan usia kehamilan 32 minggu
Numerator
yang tidak berhasil ditangani per bulan.
Jumlah seluruh BBLR 1500 2500 gr dengan usia kehamilan 32
Denominator
minggu yang ditangani dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Program nasional
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Unit Kamar bersalin
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0,5%
Penanggungjawab Kepala Ruang Kebidanan dan Kandungan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Semua BBLR 1500 2500 gram dengan usia kehamilan 32
Target sample
minggu di Rumah sakit

42. Keterlambatan operasi sectio caesarea

Ruang lingkup Keterlambatan operasi sectio caesarea (SC) lebih dari 30 menit
Dimensi mutu Keselamatan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap kasus
Tujuan
keterlambatan operasi SC.
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari perut ibu.
Definisi operasional
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit
dari waktu yang telah dijadwalkan.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea pada
Numerator
bulan tersebut.
Denominator Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan tersebut
Dasar pemikiran Program nasional
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Unit Kamar Bersalin
Metode Pengumpulan Data Sensus harian

32
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala ruang kamar bersalin
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Dibandingkan dengan standart
Sosialisasi hasil data Rapat unit, rapat koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh ibu yang melahirkan dengan sectio caesarea

43. Keterlambatan penyediaan darah


Kejadian keterlambatan penyediaan darah bagi ibu hamil /
Ruang lingkup
bersalin / nifas yang membutuhkan
Dimensi mutu Keselamatan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terkait kecepatan
Tujuan
waktu memenuhi permintaan darah.
Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai
pesanan > 60 menit terhitung mulai form permintaan darah
Definisi operasional
diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit sampai dengan
labu darah diterima oleh perawat ruangan.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan
Numerator
penyediaan darah pada bulan tersebut.
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi
Denominator
darah pada bulan tersebut.
Dasar pemikiran Program nasional
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Unit Kamar Bersalin
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala ruang kamar bersalin
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Dibandingkan dengan standart
Sosialisasi hasil data Rapat unit, rapat koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Seluruh ibu hamil / bersalin /nifas yang membutuhkan transfusi
Target sample
darah.

44. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Ruang lingkup Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi

33
baru lahir
Dimensi mutu Keselamatan dan Pelayanan pasien
Tujuan Mengetahui tingkat pelaksanaan IMD pada bayi baru lahir
Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan
untuk memulai atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir
Definisi operasional
dengan membiarkan kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam
atau sampai menyusu pertama selesai.
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR,
Kriteria eksklusi Asfiksia, Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato skisis,
Omvalokel / tidak ada dinding perut.
Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan
Numerator
tersebut
Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada
Denominator
bulan tersebut
Dasar pemikiran Program nasional
Tipe Indikator Proses, Outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Unit Kamar Bersalin
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala ruang kamar bersalin
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Dibandingkan dengan standart
Sosialisasi hasil data Rapat unit, rapat koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua bayi baru lahir tanpa permasalahan kesehatan

45. Angka perawatan ulang


Ruang lingkup Angka Perawatan Ulang
Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensi
Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi pelayanan
Tujuan
rawat inap.
Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama
Definisi operasional dalam kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang
dari rumah sakit

Kriteria inklusi Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah
kesehatan yang sama

Kriteria eksklusi Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang
direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik
Numerator Jumlah pasien rawat ulang per bulan

34
Denominator Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut

Dasar pemikiran Berkaitan dengan kompetensi dokter dalam menetapkan kriteria


pulang serta keselamatan pasien.
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Status rekam medis
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0,5 %
Penanggungjawab Kepala Ruang Keperawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis trend angka kejadian, faktor yang mempengaruhi
Analisis data
terjadinya perawatan ulang
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh pasien rawat inap Rumah sakit

46. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang
sama < 72 jam

Rata-rata pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif


Ruang lingkup
dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensi
Tujuan Tergambarnya keberhasilan pelayanan intensif
Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap
Definisi operasional
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari
Kriteria inklusi
ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
- Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan
sendiri
Kriteria eksklusi
- Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan
sendiri
Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif
Numerator
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif
Denominator
dalam bulan tersebut

Dasar pemikiran Berkaitan dengan kompetensi dokter dalam menilai kondisi pasien
dan kriteria keluar ICU serta keselamatan pasien.
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode dan Frekwensi Sensus harian dan setiap hari
35
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 2%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis prosentase dan trend angka kejadian, faktor yang
Analisis data
mempengaruhi terjadinya perawatan ulang
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh pasien di ruang perawatan intensif di Rumah sakit

47. Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Ruang lingkup Paisen pulang atas permintaan sendiri


Dimensi mutu Mutu dan efektifitas pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap mutu dan efektifitas
Tujuan
pelayanan rumah sakit
Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan
Definisi operasional pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh
dokter
Kriteria inklusi Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Mencerminkan ketidakpuasan pasien atas pelayanan RS.
Dasar pemikiran
Meningkatkan risiko keselamatan pasien
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Ruang Keperawatan
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis prosentase dan trend angka kejadian, faktor yang
Analisis data
mempengaruhi kejadian pulang atas permintaan sendiri
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Seluruh pasien rawat inap Rumah sakit

48. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

36
Ruang lingkup Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis
Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medis
Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau
tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan
Definisi operasional
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis
Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan
Kriteria inklusi
petugas rehabilitasi medis
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi
Numerator
medis per bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam
Denominator
bulan tersebut
Berkaitan dengan keselamatan pasien dan mempengaruhi proses
pemulihan pasien
Dasar pemikiran
Merupakan salah satu parameter kualitas pelayanan rehabilitasi
medis RS
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi rehabilitasi medis
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis di
Target sample
Rumah sakit

49. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan

Ruang lingkup Ketidaklengkapan pengisian resume rawat jalan


Dimensi mutu Kontinuitas pelayanan dan keselamatan pasien
Mengetahui kelengkapan pengisisan resume medis pasien rawat
Tujuan
jalan
Definisi operasional Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat
jalan yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan

37
terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan
Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian
resume rawat jalan
1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM, IKO
2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3 kali
Kriteria inklusi dalam sebulan
3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3 bulan
sekali
4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru
5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain
Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan resume rawat
Kriteria eksklusi
jalan.
Jumlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan lengkap per
Numerator
bulan
Jumlah kunjungan yang membutuhkan resume rawat jalan dalam
Denominator
bulan tersebut.
Kelengkapan resume rawat jalan pasien akan menjamin
Dasar pemikiran
kesinambungan dan integrasi pelayanan kepada pasien
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi Rekam Medis
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien rawat jalan di Rumah sakit

50. Sisa makan siang pasien non diit

Ruang lingkup Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit
Dimensi mutu Kualitas layanan
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit
Definisi operasional
porsi makan yang disediakan.
Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit
Kriteria inklusi
porsi makan yang disediakan.
Kriteria eksklusi Pasien dengan diit
Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya
Numerator
> porsi per bulan

38
Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan
Denominator
tersebut
Masih tingginya angka sisa makan pasien, dan dapat
Dasar pemikiran
mempengaruhi kecukupan nutrisi pasien
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Catatan petugas pantry ruang rawat inap
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 5%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien non diit yang menjalani rawat inap

51. Kesalahan diit pasien

Ruang lingkup Ketidaksesuaian pemberian diit makan pasien diit


Dimensi mutu Mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang
disajikan pada saat makan.
Definisi operasional
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit
cair.
Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis
Kriteria inklusi
diet yang diminta pada saat makan.
Kriteria eksklusi Diet bebas
Numerator Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasien per bulan
Denominator Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
Dasar pemikiran Kesalahan diit mempengaruhi kondisi dan pemulihan pasien.
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Catatan petugas pantry ruangan
Wilayah Pengamatan Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Gizi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian

39
Target sample Semua pasien dengan diit yang dirawat di Rumah sakit

52. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Operasi


Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan kepedulian
Tujuan
terhadap keselamatan pasien
Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar
Definisi operasional
dari kamar operasi
Kriteria inklusi Semua laporan tindakan operasi
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut (sesuai data dari IKO)
Laporan operasi adalah catatan rekam medis pasien tentang
Dasar pemikiran prosedur operasi yang merupakan dokumen penting dan berkaitan
dengan aspek legal
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi kamar operasi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Kamar Operasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi, Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien dengan tindakan operasi

53. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi


Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan anestesi
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan anestesi serta
Tujuan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar
Definisi operasional
dari kamar operasi
Kriteria inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
Kriteria eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi per bulan

Denominator Jumlah pasien operasi dengan anestesi pada bulan tersebut (sesuai
data dari IKO)
Dasar pemikiran Laporan anestesi adalah catatan rekam medis pasien tentang

40
tindakan anestesi yang merupakan dokumen penting dan
berkaitan dengan aspek legal
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi kamar operasi
Metode dan Frekwensi
Sensus harian dan setiap hari
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Kamar Operasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit, Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien dengan tindakan anestesi, kecuali anestesi lokal

54. Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi


Ruang lingkup Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tergambarkannya mutu pelayanan di kamar operasi serta
Tujuan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah
Definisi operasional tertinggalnya benda-benda tersebut pada saat operasi yang
diketahui beberapa waktu setelah operasi dilakukan.
Kriteria inklusi Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Kriteria eksklusi -
Insiden Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi per bulan
Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Dasar pemikiran merupakan insiden yang berisiko tinggi terhadap keselamatan
pasien dan potensial menjadi kasus legal.
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Status rekam medis pasien dan laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi kamar operasi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Kamar Operasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit , Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien dengan tindakan operasi

41
55. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Operasi


Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah
Definisi operasional Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30
Kriteria inklusi menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor
pasien atau keluarganya
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30
Kriteria eksklusi
menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya
Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
Terlambatnya waktu tindakan operasi dari jadwal yang ditentukan
Dasar pemikiran akan berisiko terhadap keselamatan pasien dan mempengaruhi
jadwal operasi selanjutnya
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Status rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi kamar operasi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 2 %
Penanggungjawab Kepala Kamar Operasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien dengan tindakan operasi

56. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri


Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu
Ruang lingkup
di status pasien
Dimensi mutu Kenyamanan pasien
Tujuan Teratasinya rasa nyaman nyeri
Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian
Definisi operasional asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal
maupun ulang.
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
Kriteria eksklusi -
Jumlah status pasien di ICU dengan keluhan nyeri yang tidak
Numerator
lengkap dokumentasi asesmen nyerinya selama 1 bulan
42
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ICU dengan keluhan nyeri
Denominator
dalam bulan tersebut
Ketidakpatuhan pendokumentasian dapat berakibat pada
Dasar pemikiran kesinambungan pelayanan pasien.
Pendokumentasian asesmen nyeri pada status pasien belum sesuai
dengan panduan asesmen nyeri, terutama asesmen nyeri ulang
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 5 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien dengan keluhan nyeri yang dirawat di ICU

57. Insiden Kesalahan Setting Ventilator

Ruang lingkup Terjadinya Insiden Kesalahan setting Ventilator


Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya kesalahan
setting pada ventilator.
Definisi operasional Terjadinya Insiden pada pasien yang menyebabkan perubahan
pada kondisi pasien akibat kesalahan setting pada ventilator yang
di gunakan oleh pasien.
Kriteria inklusi Terjadinya insiden pada pasien yang dirawat di ICU yang
disebabkan oleh kesalahan setting pada alat ventilator.
Kriteria eksklusi -
Insiden Insiden Kesalahan Setting Ventilator.
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
43
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien yang menggunakan ventilator

58. Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET

Ruang lingkup Terjadinya Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET


Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan mengurangi terjadinya
Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Definisi operasional Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi terjadinya vagal reflek
pada pasien akibat pemasangan ET.
Kriteria inklusi Terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET terhadap pasien
yang dirawat di ICU.
Kriteria eksklusi -
Insiden Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi Pelayanan Intensif
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pelayanan Intensif
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien yang dirawat di ICU, yang menjalani pemasangan ET.

59. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Ruang lingkup Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan


Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat
Definisi operasional jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi
farmasi rawat jalan.
Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah
Kriteria inklusi menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat
jalan.
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan > 60 menit
Numerator
per bulan
44
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan
Denominator
dalam bulan tersebut
Kecepatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter
Dasar pemikiran
kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi farmasi
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan
Wilayah Pengamatan Instalasi farmasi rawat jalan
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 3%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan resep obat racikan

60. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

Ruang lingkup Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan


Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien
Definisi operasional rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
instalasi farmasi
Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non
Kriteria inklusi
racikan kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi -
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20
Numerator
menit per bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam
Denominator
bulan tersebut
Kecepatan pelayanan resep merupakan salah satu parameter
Dasar pemikiran
kepuasan pasien terhadap kinerja instalasi farmasi
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat jalan
Wilayah Pengamatan Instalasi farmasi rawat jalan
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 3%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Farmasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
45
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan resep obat non
Target sample
racikan

61. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah


Ruang lingkup Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya kesalahan
Tujuan
penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah
Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah yang
Definisi operasional diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan jenis komponen
darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Jumlah kesalahan penulisan jenis komponen pada label darah per
Numerator
bulan
Denominator Jumlah permintaan darah pada bulan tersebut
Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah,
Dasar pemikiran
dapat berisiko terhadap keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Catatan sensus harian
Wilayah Pengamatan Instalasi laboratorium
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien yang mendapatkan pelayanan darah

62. Kesalahan pemeriksaan golongan darah

Ruang lingkup Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah


Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya kesalahan
Tujuan
pemeriksaan golongan darah
Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil
Definisi operasional dari pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai dengan
golongan darah pasien yang sebenarnya

46
Kriteria inklusi Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan PMI atau antara
tulisan di surat permintaan dan hasil print out.
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan pemeriksaan golongan darah per bulan
Denominator Jumlah semua pemeriksaan golongan darah dalam bulan tersebut
Kesalahan pemeriksaan golongan darah dapat berisiko terhadap
Dasar pemikiran
keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Catatan sensus harian
Wilayah Pengamatan Instalasi laboratorium
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien yang mendapatkan pelayanan darah

63. Kesalahan jenis komponen darah

Ruang lingkup Kesalahan jenis komponen darah yang diberikan kepada pasien
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya kesalahan
Tujuan
pemberian jenis komponen darah
Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada pasien,
Definisi operasional atau pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen
darah yang di instruksikan atau permintaan dokter.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan jenis komponen darah yang diberikan per bulan
Denominator Jumlah permintaan darah pada bulan tersebut
Kesalahan jenis komponen darah dapat berisiko terhadap
Dasar pemikiran
keselamatan pasien.
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Catatan sensus harian
Wilayah Pengamatan Instalasi laboratorium
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
Frekuensi penilaian data Bulanan
47
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien yang mendapatkan pelayanan darah

64. Pasien rehabilitasi medis yang drop out

Ruang lingkup Pasien rehabilitasi medis yang drop out

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas


Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
Tujuan
direncanakan
Pasien drop out terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
Definisi operasional adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program
rehabilitasi yang telah direncanakan
Pasien yang tidak meneruskan program rehabilitasi medis sesuai
Kriteria inklusi
program.
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out per bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam
Denominator
bulan tersebut
Dasar pemikiran Mutu pelayanan
Tipe Indikator Outcome
Sumber Data Buku register rehabilitasi medis
Wilayah Pengamatan Instalasi rehabilitasi medis
Metode dan Frekwensi
Sensus harian dan setiap hari
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien rehabilitasi medis

48
65. Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

Ruang lingkup Angka keterlambatan waktu tindakan hemodialisa


Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien
Tergambarnya efektifitas, efisiensi dan pelayanan hemodialisa
Tujuan
secara berkesinambungan demi keselamatan pasien
Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya
Definisi operasional penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam
dari waktu yang ditentukan (dijadwalkan).
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa.
Semua pasien dengan keterlambatan tindakan hemodialisa yang
Kriteria eksklusi
disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.
Numerator Jumlah keterlambatan waktu tindakan hemodialisa per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien hemodialisa dalam bulan tersebut
Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa dapat mempengaruhi
Dasar pemikiran keselamatan dan kepuasan pasien serta menurunkan tingkat
kepercayaan pasien terhadap rumah sakit.
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit hemodialisa
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1 %
Penanggungjawab Kepala Unit Hemodialisa
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien yang menjalani hemodialisa

66. Insiden kesalahan setting program hemodialisa

Ruang lingkup Angka insiden kesalahan setting program hemodialisa


Dimensi mutu Kompetensi, keselamatan pasien
Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dalam pelayanan
Tujuan
hemodialisa
Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi
Definisi operasional ketidaksesuaian antara program dokter dengan program yang
dilakukan sehingga dapat mempengaruhi kondisi pasien
Kriteria inklusi Semua kejadian kesalahan seting program mesin hemodialisa
Kriteria eksklusi -
Insiden Jumlah kesalahan setting program hemodialisa per bulan
Dasar pemikiran Kesalahan setting program hemodialisa dapat mempengaruhi
49
keselamatan pasien.
Tipe Indikator Proses dan outcome
Catatan kesalahan setting program pasien hemodialisa dan rekam
Sumber Data
medis
Wilayah Pengamatan Unit hemodialisa
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Unit Hemodialisa
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien yang menjalani hemodialisa

67. Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa

Ruang lingkup Angka insiden ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri
Dimensi mutu Kompetensi, keselamatan pasien
Tergambarnya mutu pelayanan rumah sakit dalam pelayanan
Tujuan
hemodialisa
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan
Definisi operasional pelaksanaan akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer
atau AV shunt.
Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau AV shunt lebih
Kriteria inklusi
dari dua kali insersi atau tusukan setiap akses yang dimaksud.
Kriteria eksklusi -
Insiden Jumlah ketidaktepatan insersi vena dan arteri per bulan
Ketidaktepatan insersi vena dan arteri dapat mempengaruhi
Dasar pemikiran
keselamatan dan kepuasan pasien.
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Catatan keterlambatan pasien hemodialisa dan rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit hemodialisa
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Unit Hemodialisa
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pasien yang menjalani hemodialisa

50
68. Kegagalan Uji Bowie Dick

Ruang lingkup Kegagalan uji Bowie Dick


Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan
Tergambarnya angka kegagalan uji bowie Dick pada mesin
Tujuan
autoclave.
Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk memastikan apakah
fungsi vakum pada mesin sterilisasi steam berfungsi secara optimal
dalam menarik udara keluar chamber sehingga uap air dapat
Definisi operasional masuk dan melakukan proses sterilisasi.
Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack tidak
berubah warna dengan sempurna (warna asal putih berubah
menjadi hitam sempurna)
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Angka kegagalan uji Bowie Dick pada mesin sterilisasi autoclave per
Numerator
bulan
Jumlah seluruh hasil uji Bowie Dick pada mesin sterilisasi autoclave
Denominator
pd bln tsb
Kerusakan peralatan sterilisasi autoclave yang tidak terdeteksi akan
menyebabkan produk CSSD tidak terjamin sterilitasnya.
Dasar pemikiran
Lebih lanjut, produk CSSD yang tidak steril akan meningkatkan
risiko IDO.
Tipe Indikator Proses dan outcome.
Sumber Data Laporan unit
Wilayah Pengamatan CSSD
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Sterilisasi Sentral
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Setiap pelaksanaan uji Bowie Dick

69. Keterlambatan waktu tindakan endoskopi


Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Tindakan endoskopi
Dimensi mutu Efektivitas
51
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan endoskopi
Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya
Definisi operasional
tindakan endoscopy lebih dari 60 menit
Kriteria inklusi Semua tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit
Semua pasien dengan keterlambatan waktu tindakan endoskopi
Kriteria eksklusi
yang disebabkan oleh pihak pasien atau keluarga.
Jumlah tindakan endoskopi yang tertunda lebih dari 60 menit per
Numerator
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan endoskopi dalam bulan tersebut
Keterlambatan waktu tindakan endoskopi akan mempengaruhi
Dasar pemikiran kepuasan pasien dan menurunkan tingkat kepercayaan pasien
terhadap rumah sakit.
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Unit endoskopi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 3 %
Penanggungjawab Kepala Unit Endoskopi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua tindakan endoskopi

70. Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi

Ruang lingkup Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi


Dimensi mutu Efektifitas, kompetensi dan keselamatan pasien
Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya vagal
Tujuan
reflex pada tindakan gastroskopi
Adanya insiden vagal reflek pada pasien akibat tindakan
Definisi operasional
gastroskopi
Terjadinya vagal reflek pada pasien yang disebabkan oleh tindakan
Kriteria inklusi
gastroskopi
Insiden Insiden vagal reflex pada tindakan endoskopi per bulan
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Unit endoskopi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Unit Endoskopi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
52
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua tindakan endoskopi

71. Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

Ruang lingkup Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi


Dimensi mutu Kompetensi dan keselamatan pasien
Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya ruptur
Tujuan
colon pada tindakan kolonoskopi
Adanya insiden yang menimbulkan terjadinya ruptur colon pada
Definisi operasional
tindakan kolonoskopi
Kriteria inklusi Terjadinya ruptur colon akibat tindakan kolonoskopi.
Kriteria eksklusi -
Insiden Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi per bulan
Dasar pemikiran Berkaitan dengan keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Unit endoskopi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0
Penanggungjawab Kepala Unit Endoskopi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua tindakan kolonoskopi

72. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi


Ruang lingkup Terjadinya kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan Radiologi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan, keselamatan pasien dan
kompetensi Instalasi Radiologi.
Definisi operasional Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil tindakan
pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai posisinya
seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim. Pemeriksaan
radiologi antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan MRI
Kriteria inklusi Semua kesalahan posisi pemeriksaan radiologi yang tidak sesuai
dengan permintaan.
Kriteria eksklusi -
Numerator Jumlah kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi per
53
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
Kesalahan posisi dalam pemeriksaan radiologi akan mempengaruhi
Dasar pemikiran kepuasan pasien dan menurunkan tingkat kepercayaan pasien
terhadap rumah sakit.
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Laporan insiden
Wilayah Pengamatan Instalasi radiologi
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua tindakan pemeriksaan radiologi

73. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi


Ruang lingkup Terjadinya kesalahan cetak film pada pemeriksaan Radiologi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien, Kompetensi, efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan, keselamatan pasien dan
kompetensi Instalasi Radiologi.
Definisi operasional Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan
radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film seperti yang
diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiolog.

Kriteria inklusi Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak film yang tidak
sesuai dengan permintaan.
Kriteria eksklusi Alat printer rusak & uji coba alat
Numerator Jumlah kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
Kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi akan mempengaruhi
Dasar pemikiran kepuasan pasien dan menurunkan tingkat kepercayaan pasien
terhadap rumah sakit, adanya kerugian secara finansial
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Laporan bulanan radiologi
Wilayah Pengamatan Instalasi radiologi
Metode dan Frekwensi
Sensus harian dan setiap hari
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi
Frekuensi penilaian data Bulanan
54
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua pemeriksaan radiologi

Periode waktu laporan Bulanan


Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua disposisi atas surat yang masuk

74. Penomeran rekam medis ganda/dobel


Ruang lingkup Penomoran rekam medis ganda
Efisiensi, efektifitas dan ketertiban pengelolaan berkas rekam
Dimensi mutu
medis
Tidak ada rekam medis pasien yang ganda/dobel, sehingga
Tujuan kronologi pelayanan dapat terdokumentasikan dalam satu berkas
rekam medis.
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,
pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang
diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Definisi operasional Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor
rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien,
sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari
satu.
Satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu baik
Kriteria inklusi
pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Kriteria eksklusi .
Numerator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan
Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan
Denominator
tersebut
Penomoran ganda mengakibatkan kesulitan bagi dokter untuk
Dasar pemikiran melacak riwayat penyakit pasien, sehingga mempengaruhi
pengobatan / perawatan yang akan diberikan.
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi Rekam Medis
Metode Pengumpulan Data Sensus harian dan setiap hari
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
55
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua rekam medis pasien

75. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Ruang lingkup Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan


Efisiensi, efektifitas dan ketertiban pengelolaan berkas rekam
Dimensi mutu
medis
Mengetahui riwayat perjalanan penyakit yang diderita pasien
Tujuan
selama mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses,
pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang
diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Definisi operasional Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak
ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini
bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain
ataupun terbawa pasien.
Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang
Kriteria inklusi
diperlukan.
Kriteria eksklusi -
Numerator Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan per bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan teersebut
Hilangnya rekam medis pasien mengakibatkan kesulitan bagi
Dasar pemikiran dokter untuk melacak riwayat penyakit pasien, sehingga
mempengaruhi pengobatan / perawatan yang akan diberikan.
Tipe Indikator Proses dan outcome
Sumber Data Rekam medis pasien
Wilayah Pengamatan Instalasi Rekam Medis
Metode dan Frekwensi
Sensus harian setiap hari
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 1%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Analisis prosentase dan trend angka kejadian
Sosialisasi hasil data Rapat Unit
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua rekam medis pasien

76. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi

56
Ruang lingkup Kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di
Tujuan
rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
Definisi operasional dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator

Kriteria : sesuai kriteria WHO


Kriteria inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Kriteria eksklusi --
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi
lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh
Numerator
petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam
pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Dasar pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Catatan data pasien operasi
Wilayah Pengamatan Kamar/ruang operasi
Metode dan Frekwensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 100 %
Penanggungjawab Kamar operasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Triwulan
Sosialisasi hasil data Rapat Koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua catatan data

77. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

57
Ruang lingkup Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian
Tujuan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah
Definisi operasional kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
Nasional untuk Pasien JKN
Kriteria inklusi Pasien JKN

Kriteria eksklusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Formularium Nasional
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Dasar pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Tipe Indikator Proses
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan Rawat inap
Metode dan Frekwensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 80 %
Penanggungjawab Instalasi Farmasi
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulalan
Analisis data Triwulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua rekam medis

78. Kematian Pasien di IGD

Ruang lingkup Kematian Pasien IGD


Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat
Tujuan
daruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi
Definisi operasional dalam
periode 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Kriteria inklusi Pasien yang meninggal di IGD 8 Jam
Kriteria eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Numerator jumlah pasien meninggal di IGD 8 jam sejak datang
Denominator jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Dasar pemikiran Standar pelayanan rumah sakit
58
Tipe Indikator Output
Sumber Data Rekam medis
Wilayah Pengamatan IGD
Metode dan Frekwensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jangka waktu laporan Bulanan
Standar 2,5 %
Penanggungjawab IGD
Frekuensi penilaian data Bulanan
Periode waktu laporan Bulanan
Analisis data Triwulan
Sosialisasi hasil data Rapat koordinasi
Nama alat atau sistem audit Form sensus harian
Target sample Semua rekam medis

59