Instrumen Akred (Sampul)

BAB I.
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS ( PPP )

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas.
Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan
harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran: :
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari
masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan kegiatan survei mawas diri, serta
memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas ( community health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif.
Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan
memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan
tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Ekst. sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis 0
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan. 5
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster. 10
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan 0
tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster. 5
jadwal pelayanan.
10
3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan menjalin 0
komunikasi dengan Kepala Puskesmas, Puskesmas dg komunikasi 5
masyarakat. Petugas. masyarakat
10
1
4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan 0
masyarakat yang masyarakaat yang dikumpulkan 5
dikumpulkan melalui survei melalui kegiatan survei dan /
atau kegiatan lainnya. atau kegiatan lain 10
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas,
Puskesmas yang disusun pengelola program, perencanaan apakah dlm penyusunan
berdasarkan analisis lintas sektor, tokoh Puskesmas mempertimbangkan informasi
kebutuhan masyarakat masyarakat kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan 0
masyarakat dan sektor terkait 5
yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, 10
kuratif, dan rehabilitatif.
2
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggung jawab, dan Penanggung jawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, keselarasan antara informasi kebutuhan harapan 0
kebutuhan dan harapan pelaksana kegiatan. rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi, 5
masyarakat dengan visi, misi, dan harapan tupoksi Puskesmas
fungsi dan tugas pokok masyarakat, visi, 10
Puskesmas misi, tupoksi.
80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Kriteria :
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran: :
Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan
Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsultatif
dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik
diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan
untuk memberikan umpan pasien/keluarga 0
balik tentang mutu, kinerja pasien 5
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan 10
Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi SOP identifikasi kebutuhan
terhadap tanggapan Penanggung jawab dan analisis umpan masyarakat dan tanggap 0
masyarakat tentang mutu program, pelaksana balik masyarakat masyarakat terhadap mutu 5
pelayanan kegiatan. pelayanan. Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat 10
3
3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons
harapan masyarakat terhadap Penanggung jawab telah dilakukan terhadap umpan balik
mutu pelayanan dalam Program/Upaya untuk menanggapi masyarakat
0
rangka memberikan kepuasan Puskesmas, umpan balik
5
bagi pengguna pelayanan. pelaksana kegiatan,
tokoh masyarakat,
10
pasien.
4
80% terpenuhi

Kriteria :
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran: :
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah,
oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.
Telusur Dokumen
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, Identifikasi dan Hasil identifikasi peluang
dalam penyelenggaraan Penanggung jawab respons peluang perbaikan dan tindak lanjutnya 0
upaya Puskesmas dan Program/Upaya pengembangan 5
pelayanan diidentifikasi dan Puskesmas, pelayanan
ditanggapi untuk perbaikan pelaksana kegiatan. 10
2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Puskesmas untuk perbaikan program maupun 0
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, melakukan inovasi pelayanan di Puskesmas 5
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan
sumber daya 10
3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan mekanisme
teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja kerja dan/atau penggunaan
pelayanan untuk memperbaiki kegiatan dan teknologi tehnologi untuk perbaikan mutu 0
mutu pelayanan dalam sebagai hasil pelayanan 5
rangka memberikan kepuasan inovasi perbaikan
kepada pengguna pelayanan. 10
80% terpenuhi

Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota
5
Pokok Pikiran: :
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima
Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas ( Tim PTP ), yang akan dibahas dalam
musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
6
Telusur Dokumen
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten dan
Kegiatan (RUK) disusun rencana pencapaian SPM 0
berdasarkan Rencana Lima Kabupaten yang menjadi dasar 5
Tahunan Puskesmas, melalui penyusunan rencana lima
analisis kebutuhan tahunan Puskesmas 10
masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan Tingkat

Kegiatan (RPK) Puskesmas Puskesmas (Kementerian
sesuai dengan anggaran yang Kesehatan Republik Indonesia) 0
ditetapkan oleh Dinas 5
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan. 10
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
dilakukan secara lintas Penanggung jawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas: 0
program dan lintas sektoral. Program/Upaya keselarasan rencana dengan 5
Puskesmas dan informasi kebutuhan harapan
lintas sektor masyarakat, serta visi, misi, 10
tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas 0

rencana terintegrasi dari merupakan rencana terintegrasi 5
berbagai Upaya Puskesmas.
10
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencana Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi, 0
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan 5
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima 10
Tahunan Puskesmas.
80% terpenuhi

Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan
mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi / perbaikan rencana bila diperlukan.
7
Pokok Pikiran: :
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan
pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme monitoring SOP monitoring. Bukti-bukti
yang dilakukan oleh Pimpinan pelaksanaan monitoring oleh
Puskesmas dan Penanggung pimpinan Puskesmas dan
jawab Upaya Puskesmas Penanggung jawab program 0
untuk menjamin bahwa 5
pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan 10
perencanaan operasional.
8
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan
digunakan untuk monitoring penetapan indikator prioritas Kabupaten/Kota tentang 0
dan menilai proses untuk monitoring dan menilai indikator-indikator prioritas 5
pelaksanaan dan pencapaian kinerja dalam pelayanan kesehatan di
hasil pelayanan. Kabupaten/Kota 10
3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, analisis thd
melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh hasil monitoring, dan tindak
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala Puskesmas, lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik oleh pelaksana kegiatan. Pelaksanaan
0
Pimpinan Puskesmas maupun monitoring oleh
5
Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab
Puskesmas. Program/Upaya
10
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggung jawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan program
perencanaan operasional jika Program/Upaya monitoring berdasar hasil monitoring
0
diperlukan berdasarkan hasil Puskesmas dan
5
monitoring pencapaian Penanggung jawab
kegiatan dan bila ada pelayanan
10
perubahan kebijakan
pemerintah.
80% terpenuhi

Standar :
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria :
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran: :
Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dan pedoman dari
Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal
oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan
Telusur Dokumen
9
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
Peraturan Perundangan dan oleh Puskesmas 0
Pedoman dari Kementerian 5
Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan 10
masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang 0
oleh Puskesmas dan disediakan 5
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan 10
tersebut.
10
80% terpenuhi

Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Pokok Pikiran: :
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas program, dan sektor terkait untuk meningkatkan
kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan
berwawasan kesehatan
Telusur Dokumen
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti pemberian
terkait baik lintas program masyarakat, pasien, tujuan, sasaran, informasi lintas program dan
maupun lintas sektoral keluarga pasien, tupoksi, dan lintas sektor tentang tujuan, 0
mendapat informasi yang lintas program, kegiatan sasaran, tugas pokok, fungsi, 5
memadai tentang tujuan, lintas sektor. Puskesmas. dan kegiatan puskesmas
sasaran, tugas pokok, fungsi 10
dan kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
informasi dan sosialisasi yang masyarakat, pasien, ketepatan terhadap penyampain informasi
jelas dan tepat berkaitan keluarga pasien, pemberian kepada masyarakat, sasaran
dengan program kesehatan lintas program, informasi program, lintas program, lintas 0
dan pelayanan yang lintas sektor sektor 5
disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak 10
terkait.
80% terpenuhi

Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran: :
11
Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat
membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain melalui papan pengumuman, pemberian arah
tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang akses 0
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau terhadap petugas yang melayani 5
pelayanan pasien Puskesmas program, dan akses terhadap
Puskesmas 10
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi tentang
pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh kemudahan untuk memperoleh 0
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan pelayanan yang dibutuhkan 5
untuk memperoleh pelayanan Puskesmas
10
3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas pelaksana Pelaksanaan jadwal Jadwal pelayanan dan bukti 0
jadwal yang ditentukan. program, pelayanan pelayanan pelaksanaan 5
di Puskesmas
10
12
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme
kerja dalam penyelenggaraan program, pelayanan penyelenggaraan 0
pelayanan memudahkan di Puskesmas pelayanan 5
akses terhadap masyarakat.
10
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi
untuk memfasilitasi program, pelayanan dengan masyarakat dengan masyarakat untuk
kemudahan akses masyarakat di Puskesmas untuk memfasilitasi memfasilitasi kemudahan akses 0
terhadap pelayanan. kemudahan akses 5
masyarakat
terhadap pelayanan 10
6. Tersedia akses komunikasi Media komunikasi yang

dengan pengelola dan disediakan dan rekam bukti
pelaksana untuk membantu adanya komunikasi 0
pengguna pelayanan dalam masyarakat/pengguna 5
memperoleh pelayanan sesuai pelayanan dengan pengelola
kebutuhan spesifik pengguna dan/atau pelaksana 10
pelayanan.
80% terpenuhi

Kriteria :
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran: :
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka
mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan kegiatan 0
pelaksanaan kegiatan Puskesmas 5
Puskesmas.
10
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses penyusunan 0
kegiatan disepakati bersama. Program/Upaya jadwal 5
Puskesmas,
pelaksana kegiatan 10
13
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap 0
sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah 5
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal sesuai dengan jadwal
10
14
80% terpenuhi

Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan
secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran: :
Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk
meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko
dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.
Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas
baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan integrasi Pedoman Mini lokakarya
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam penyelenggaraan program dan Puskesmas (Kementerian
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan Kesehatan Republik Indonesia)
0
dan Upaya Puskesmas program dan
5
dengan pihak terkait, pelayanan di
sehingga terjadi efisiensi dan Puskesmas
10
menjamin keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

dan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan di pendokumentasian prosedur dan pencatatan 0
didokumentasikan. Puskesmas prosedur dan kegiatan 5
pencatatan kegiatan
10
15
3. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SOP tentang kajian dan tindak
masalah-masalah spesifik Penanggung jawab kajian, tindak lanjut lanjut thd masalah-masalah
yang ada dalam proses Program/Upaya masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, spesifik yang terkait program dan pelayanan di 0
dan Upaya Puskesmas, untuk pelaksana. dg Puskesmas. Hasil kajian 5
kemudian dilakukan koreksi penyelenggaraan terhadap masalah-masalah
dan pencegahan agar tidak program dan spesifik dalam penyelenggaraan 10
terulang kembali pelayanan program dan pelayanan di
Puskesmas Puskesmas
4. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, Hasil kajian dan tindak lanjut
masalah-masalah yang Penanggung jawab kajian, tindak lanjut thd masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses Program/Upaya masalah-masalah potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, potensial yang penyelenggaran pelayanan 0
dan dilakukan upaya pelaksana. mungkin terjadi 5
pencegahan. dalam
penyelenggaraan 10
program dan
pelayanan
Puskesmas
16
5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan kegiatan
secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan monitoring pelaksanaan
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan kegiatan dan pelayanan
0
pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas, serta tindak
5
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas lanjutnya.
akurat agar memenuhi
10
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian informasi
konsisten diberikan kepada sasaran program, informasi ttg kepada masyarakat kegiatan
pengguna pelayanan dan pasien/keluarga kegiatan program program dan pelayanan 0
pihak terkait. pasien dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi 5
Puskesmas pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten. 10
7. Dilakukan perbaikan proses Bukti-bukti perbaikan alur kerja

alur kerja untuk dalam pelaksanaan program dan 0
meningkatkan efesiensi agar pelayanan Puskesmas 5
dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna 10
pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam 0
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan 5
konsultatif jika membutuhkan program dan
pelayanan 10
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi dalam 0
mendukung koordinasi dalam dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program 5
pelaksanaan kegiatan Puskesmas program dan
pelayanan pelayanan 10
17
10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala Puskesmas tentang
kejelasan tertib administrasi, Program/Upaya tertib administrasi, penerapan manajemen risiko
dan dukungan tehnologi Puskesmas, dan pengembangan baik dalam pelaksanaan
sehingga pelaksanaan pelaksana kegiatan. teknologi. program maupun pelayanan di
pelayanan minimal dari Puskesmas, SOP tentang 0
kesalahan, tidak terjadi penyelenggaraan program, SOP 5
penyimpangan maupun tentang penyelenggaraan
keterlambatan. pelayanan, SOP tentang tertib 10
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan.
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam 0
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan 5
pelaksana kegiatan. kegiatan program
dan pelayanan di 10
Puskesmas
18
80% terpenuhi

Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan
dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran :
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi
informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang jelas SOP keluhan dan umpan balik
untuk menerima keluhan dan dari masyarakat, pengguna
umpan balik dari pengguna pelayanan, media komunikasi 0
pelayanan, maupun pihak yang disediakan untuk 5
terkait tentang pelayanan dan menyampaikan umpan balik
penyelenggaraan Upaya 10
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program Jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana tindak 0
direspons, diidentifikasi, dan pelayanan di lanjut keluhan dan umpan balik 5
dianalisa, dan ditindaklanjuti Puskesmas
10
3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap 0
tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di keluhan keluhan dan umpan balik. 5
dan umpan balik. Puskesmas
10
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak lanjut 0
tindak lanjut keluhan/umpan keluhan/umpan balik 5
balik.
80% terpenuhi 10

Standar :
19
1.3. Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan.
Kriteria :
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan
ditindaklanjuti.
Kriteria :
Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode
berikutnya.
Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan.
Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada indikator-
indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
20
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian kinerja oleh
melakukan penilaian kinerja Pimpinan dan Penanggung
yang dilakukan oleh Pimpinan jawab 0
Puskesmas dan Pelanggung 5
jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan 10
puskesmas
2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian

difokuskan untuk Penanggung jawab kinerja dalam upaya 0
meningkatkan kinerja Upaya Puskesmas peningkatan kinerja 5
pelaksanaan Upaya dan pelayanan
Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas
3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator-indikator Indikator-indikator yang 0

untuk melakukan penilaian Penanggung jawab yang digunakan ditetapkan untuk penilaian 5
kinerja Upaya Puskesmas untuk penilaian kinerja
dan pelaksana kinerja 10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan tahapan
menetapkan tahapan cakupan Penanggung jawab untuk mencapai
Upaya Puskesmas untuk Upaya Puskesmas target yang
mencapai indikator dalam ditetapkan 0
mengukur kinerja Puskesmas 5
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas 10
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan

Kinerja dilakukan secara Penanggung jawab monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan
periodik untuk mengetahui Program/Upaya penilaian kinerja tindak lanjutnya
0
kemajuan dan hasil Puskesmas dan
5
pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan
Upaya Puskesmas dan
10
kegiatan pelayanan
Puskesmas
80% terpenuhi
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

21

Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran :
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metode evaluasi yang dapat dilakukan
secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
1. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, umpan balik hasil Hasil penilaian kinerja dan 0
Puskesmas dianalisis dan Penanggung jawab penilaian kinerja distribusi hasil penilaian kinerja 5
diumpan balikkan pada pihak Upaya Puskesmas, pada pihak-pihak terkait
terkait dan pelaksana 10
2. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, perbandingan data Hasil pembandingkan data
dibandingkan dengan acuan Penanggung jawab kinerja terhadap kinerja terhadap standar dan
standar atau jika Upaya Puskesmas, standar dan kajibanding dengan Puskesmas 0
dimungkinkan dilakukan juga dan pelaksana kajibanding dengan lain, serta tindak lanjutnya 5
kajibanding Puskesmas lain
(benchmarking)dengan 10
Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil Rekam tindak lanjut penilaian 0
digunakan untuk memperbaiki Penanggung jawab penilaian kinerja kinerja dalam bentuk upaya 5
kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, untuk perbaikan perbaikian kinerja
Puskesmas dan pelaksana kinerja 10
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan hasil RUK yang memuat data dan 0
digunakan untuk perencanaan Penanggung jawab penilaian kinerja analisis penilaian kinerja 5
periode berikutnya Upaya Puskesmas, untuk perencanaan
dan pelaksana puskesmas 10
5. Hasil penilaian kinerja dan Laporan penilaian kinerja dan 0
tindak lanjutnya dilaporkan tindak lanjut kepada Dinas 5
kepada Dinas Kesehatan Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota 10
22
23
BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )
80% terpenuhi

Tata Kelola Sarana Puskesmas
Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran :
Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan
kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana
pembangunan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas yang pendirian Puskesmas.
mempertimbangkan tata
0
ruang daerah dan rasio
5
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
10
kesehatan.
2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang 0

mempertimbangkan tata daerah dalam pendirian 5
ruang daerah. Puskesmas.
10
3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah
mempertimbangkan rasio penduduk dan ketersediaan 0
jumlah penduduk dan pelayanan. 5
ketersediaan pelayanan
kesehatan. 10
4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0

perizinan yang berlaku. Puskesmas. 5
80% terpenuhi 10
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria :
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan
sehat.
Pokok Pikiran :
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di
atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan 0
diselenggarakan di atas Puskesmas. Puskesmas adalah 5
bangunan yang permanen. bangunan
permanen. 10
12
2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung 0
bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat 5
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit
lain. kerja lain. 10
3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan 0
memenuhi persyaratan Puskesmas. bangunan 5
lingkungan yang sehat. Puskesmas.
10
80% terpenuhi

Kriteria :
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang disediakan.
Pokok Pikiran :
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi dokter, ruang tindakan, ruang
farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses
yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi
petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan 0
persyaratan minimal dan Puskesmas. pelayananan dan 5
kebutuhan pelayanan. kemudahan akses.
10
2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang. Kemudahan akses, Denah Puskesmas. 0
akses, keamanan, dan pertimbangan 5
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan. 10
3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang. Apakah
mengakomodasi kepentingan mengakomodasi 0
orang dengan disabilitas, kepentingan orang 5
anak-anak, dan orang usia dengan disabilitas,
lanjut. anak-anak, dan usia 10
lanjut.
80% terpenuhi

Persyaratan Prasarana Puskesmas
Kriteria :
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran :
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.
Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan
penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
13
Telusur Dokumen
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan 0
Puskesmas sesuai kebutuhan. Puskesmas. kebutuhan sesuai 5
pada Pokok Pikiran.
10
2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan bukti 0
yang terjadwal terhadap pemeliharaan. Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan. 5
prasarana Puskesmas. pemeliharaan.
10
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, 0
terhadap pemeliharaan Pelaksana pelaksanaan hasil monitoring. 5
prasarana Puskesmas. pemeliharaan. pemeliharaan.
10
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring. 0
terhadap fungsi prasarana Pelaksana prasarana yang 5
Puskesmas yang ada. pemeliharaan. ada.
10
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring. 0
terhadap hasil monitoring. Pelaksana monitoring. 5
pemeliharaan.
80% terpenuhi 10

Persyaratan Peralatan Puskesmas
Kriteria :
2.1.5. Peralatan medis dan non-medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran :
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non-medis klinis
sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non-medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat
ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan medis Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
0
dan non-medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis medis dan non-medis.
5
pelayanan yang disediakan. logistik. dan non-medis.
10
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Puskesmas, Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan bukti
yang terjadwal terhadap penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan.
0
peralatan medis dan non- peralatan medis pemeliharaan.
5
medis. dan penanggung
jawab peralatan
10
non-medis.
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,

terhadap pemeliharaan penanggung jawab pemeliharaan hasil monitoring.
0
peralatan medis dan non- peralatan medis peralatan.
5
medis. dan penanggung
jawab peralatan
10
non-medis.
4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,

terhadap fungsi peralatan penanggung jawab peralatan medis hasil monitoring.
0
medis dan non-medis. peralatan medis dan non-medis.
5
dan penanggung
jawab peralatan
10
non-medis.
14
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap hasil monitoring. penanggung jawab monitoring. 0
peralatan medis 5
dan penanggung
jawab peralatan 10
non-medis.
6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
peralatan medis dan non- penanggung jawab kalibrasi. dikalibrasi, jadwal, dan bukti
0
medis yang perlu dikalibrasi. peralatan medis pelaksanaan kalibrasi. 5
dan penanggung
jawab peralatan
10
non medis.
7. Peralatan medis dan non- Penanggung jawab Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan. 0
medis yang memerlukan izin peralatan medis yang memerlukan 5
memiliki izin yang berlaku. dan non-medis. izin.
10
80% terpenuhi

Ketenagaan Puskesmas
Standar :
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran :
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian Kepala 0
tenaga kesehatan. Puskesmas. 5
10
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan kompetensi Kepala 0
Kepala Puskesmas. Puskesmas. 5
10
3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala Puskesmas. 0
Kepala Puskesmas. 5
10
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas. Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian Permenkes tentang Puskesmas.
persyaratan penanggung kepegawaian dan persyaratan Kepala 0
jawab sesuai dengan yang Kepala Puskesmas Puskesmas. 5
ditetapkan. dengan
persyaratan. 10
80% terpenuhi

Kriteria :
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non-kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran :
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan
untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
15
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas. Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan tenaga. 0
kebutuhan tenaga sesuai tenaga. 5
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan. 10
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi untuk 0
kompetensi untuk tiap-tiap tiap jenis tenaga yang ada. 5
jenis tenaga yang dibutuhkan.
10
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga. kebutuhan tenaga terhadap 0
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana 5
dipersyaratkan. pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut. 10
4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap tenaga

0
untuk setiap tenaga yang yang ada.
5
bekerja di Puskesmas.
10
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin sesuai
untuk tenaga medis, yang dipersyaratkan. 0
keperawatan, dan tenaga 5
kesehatan yang lain dipenuhi.
10
80% terpenuhi

Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan
pengelola yang lain.
Pokok Pikiran:
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan,
penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas
Puskesmas yang ditetapkan yang ditetapkan oleh Kepala
0
oleh Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
5
Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota.
10
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang

menetapkan Penanggung penetapan Penanggung jawab 0
jawab Program/Upaya program Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
3. Ditetapkan alur komunikasi Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SOP komunikasi dan koordinasi.
dan koordinasi pada posisi- Penanggung jawab koordinasi. 0
posisi yang ada pada struktur. Program/Upaya 5
Puskesmas.
10
16
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan
dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala Puskesmas,
tanggung jawab dan Penanggung jawab program dan
0
kewenangan yang berkait pelaksana kegiatan.
5
dengan struktur organisasi
Puskesmas.
10
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala Puskesams,

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab terhadap uraian Penanggung jawab program dan
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya tugas masing- pelaksana kegiatan.
memahami tugas, tanggung Puskesmas. masing. 0
jawab dan peran dalam 5
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 10
3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan uraian Penanggung jawab pelaksanaan uraian uraian tugas. 0
tugas. Program/Upaya tugas. 5
Puskesmas.
10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan.
Pokok Pikiran:
Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur
struktur organisasi Puskesmas Penanggung jawab struktur organisasi organisasi Puskesmas. 0
secara periodik. Program/Upaya Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
2. Hasil kajian ditindaklanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
dengan perubahan/ Penanggung jawab kajian struktur struktur organisasi. 0
penyempurnaan struktur. Program/Upaya organisasi. 5
Puskesmas.
10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada
rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
17
Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan.
Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang standar dan
persyaratan/standar Puskesmas, Penanggung jawab kompetensi tenaga kesehatan.
kompetensi sebagai program, dan Pelaksana
Pimpinan Puskesmas, kegiatan. 0
Penanggung jawab Upaya 5
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan. 10
2. Ada rencana Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan

pengembangan pengelola Penanggung jawab rencana kompetensi, rencana
Puskesmas dan karyawan Program/Upaya pengembangan pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar Puskesmas. kompetensi. Kepala Puskesmas, Penanggung 0
kompetensi. jawab program, dan pelaksana 5
kegiatan.
10
3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan 0

Puskesmas yang disusun kompetensi. 5
berdasarkan kebutuhan.
10
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian
dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di
kompetensi, pendidikan, Puskesmas yang update. 0
pelatihan, keterampilan dan 5
pengalaman.
10
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana

kompetensi dan hasil Penanggung jawab pengembangan pengembangan kompetensi 0
pengembangan pengelola dan Program/Upaya kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan, 5
pelaksana pelayanan. Puskesmas, pendidikan dan dsb).
pelaksana. pelatihan. 10
6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
hasil pelatihan terhadap Penanggung jawab evaluasi penerapan penerapan hasil pelatihan. 0
pengelola dan pelaksana Program/Upaya hasil pelatihan. 5
pelayanan. Puskesmas,
pelaksana. 10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun
Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan persyaratan SK Kepala Puskesmas tentang
bagi Pimpinan Puskesmas, kewajiban mengikuti program
Penanggung jawab Upaya orientasi bagi Kepala
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, Penanggung jawab 0
kegiatan yang baru untuk program dan pelaksana kegiatan 5
mengikuti orientasi dan yang baru.
pelatihan. 10
18
2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
orientasi bagi karyawan baru Penanggung jawab kegiatan orientasi. orientasi, bukti pelaksanaan
baik Pimpinan Puskesmas, Program/Upaya kegiatan orientasi.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, 0
Puskesmas, maupun pelaksana. 5
Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan 10
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SOP untuk mengikuti seminar,
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab kegiatan seminar. pendidikan dan pelatihan.
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya
Puskesmas, maupun Puskesmas, 0
Pelaksana kegiatan untuk pelaksana. 5
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau 10
pelaksanaan di tempat lain.
80% terpenuhi

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria:
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang
dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan
masyarakat.
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas. Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang
tujuan, dan tata nilai penyusunan. visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi Puskesmas.
acuan dalam 0
penyelenggaraan pelayanan, 5
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
10
2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Komunikasi tentang SOP tentang Komunikasi visi,
mengkomunikasikan tata nilai program, tokoh visi, misi, tata nilai. misi, tujuan dan tata nilai 0
dan tujuan Puskesmas masyarakat. Puskesmas. 5
kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat. 10
3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan kembali
meninjau ulang tata nilai dan program, tokoh tata nilai dan tujuan tata nilai dan tujuan Puskesmas.
tujuan, serta menjamin masyarakat. dalam Bukti pelaksanaan peninjauan
bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan ulang tata nilai dan tujuan 0
relevan dengan kebutuhan program dan penyelenggaraan program dan 5
dan harapan pengguna pelayanan. pelayanan.
pelayanan. 10
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan SOP tentang penilaian kinerja
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
Puskesmas sejalan dengan masyarakat. untuk disesuaikan kesesuaian terhadap visi, misi, 0
visi, misi, tujuan dan tata nilai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas. 5
Puskesmas. tujuan, tata nilai
Puskesmas. 10
19
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas,
dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat
diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program Pelaksanaan SOP pengarahan oleh Kepala
bahwa Pimpinan Puskesmas dan kegiatan. Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
mengarahkan dan dukungan Penanggung jawab program
mendukung Penanggung pimpinan. dalam pelaksanaan tugas dan
jawab Upaya Puskesmas dan tanggung jawab. Bukti-bukti 0
pelaksana dalam pelaksanaan pengarahan. 5
menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka. 10
2. Ada mekanisme Pelaksana program Pelaksanan SOP penilaian kinerja, bukti

penelusuran kinerja dan kegiatan. penilaian kinerja. penilaian kinerja. 0
pelayanan untuk mencapai 5
tujuan yang ditetapkan.
10
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap program.

0
Penanggung jawab Upaya
5
Puskesmas yang efektif.
10
4. Ada mekanisme pencatatan SOP pencatatan dan pelaporan.

dan pelaporan yang Dokumen pencatatan dan 0
dibakukan. pelaporan. 5
10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam
program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di
wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala Puskesmas,
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab Upaya pelaksana kegiatan yang
Puskesmas dan pelaksana menunjukkan tanggung jawab
kegiatan untuk memfasilitasi untuk memfasilitasi kegiatan
kegiatan pembangunan pembangunan berwawasan 0
berwawasan kesehatan dan kesehatan dan pemberdayaan 5
pemberdayaan masyarakat masyarakat.
mulai dari perencanaan, 10
pelaksanaan, dan evaluasi.
20
2. Ada mekanisme yang jelas Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan masyarakat
untuk memfasilitasi peran Program/Upaya pemberdayaan dalam perencanaan maupun
serta masyarakat dalam Puskesmas dan masyarakat. pelaksanaan program 0
pembangunan berwawasan pelayanan dan Puskesmas. 5
kesehatan dan Upaya pelaksana kegiatan
Puskesmas. program. 10
3. Ada komunikasi yang Sasaran program, Pelaksanaan SOP komunikasi dengan sasaran
efektif dengan masyarakat tokoh masyarakat. komunikasi dengan program dan masyarakat
dalam penyelenggaraan sasaran program tentang penyelenggaraan
Upaya Puskesmas. dan masyarakat program dan kegiatan 0
tentang program Puskesmas. 5
dan kegiatan
Puskesmas. 10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk
melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas
ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggung jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk
mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila
meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,
periodik terhadap Penanggung jawab penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Penanggung Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas oleh Puskesmas/ Penanggung jawab. program dan Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas untuk pelayanan. pelayanan.
mengetahui apakah tujuan 0
pelayanan tercapai dan tidak 5
menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas, 10
maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas Penanggung jawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SOP
dalam pendelegasian Program/Upaya wewenang. pendelegasian wewenang.
wewenang dari Pimpinan Puskesmas dan
dan/atau Penanggung jawab pelayanan dan 0
Upaya Puskesmas kepada pelaksana kegiatan 5
Pelaksana Kegiatan apabila program.
meninggalkan tugas. 10
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan SOP umpan balik (pelaporan)
memperoleh umpan balik dari Penanggung jawab balik pelaksanaan dari pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya program kepada Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pimpinan. pimpinan Puskesmas untuk 0
Puskesmas dan Pimpinan Penanggung jawab perbaikan kinerja. 5
Puskesmas untuk perbaikan pelayanan.
kinerja dan tindak lanjut. 10
21
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas
membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk
mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan,
demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.
Telusur Dokumen
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak-pihak 0
kegiatan pelayanan terkait dalam penyelenggaran 5
Puskesmas diidentifikasi. program dan kegiatan
Puskesmas. 10
2. Peran dari masing-masing Uraian tugas dari masing- 0

pihak ditetapkan. masing pihak terkait. 5
10
3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SOP komunikasi dan koordinasi
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. komunikasi dan dengan pihak-pihak tekait. 0
dengan pihak-pihak terkait. koordinasi. 5
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak

terhadap peran serta pihak Penanggung jawab evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi peran
terkait dalam Program/Upaya pihak terkait. pihak terkait dan tindak lanjut. 0
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 5
Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan. 10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur
disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
Telusur Dokumen
1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman Pelayanan
panduan mutu/kinerja Puskesmas, Pedoman/Kerangka 0
Puskesmas. acuan Penyelenggaraan 5
Program.
10
2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan kerja

panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-
penyelenggaraan untuk tiap masing Upaya Puskesmas. 0
Upaya Puskesmas dan 5
kegiatan pelayanan
Puskesmas. 10
22
3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelaksanaan kegiatan-
Upaya Puskesmas dan kegiatan Upaya Puskesmas. 0
kegiatan pelayanan 5
Puskesmas sesuai kebutuhan.
10
4. Ada kebijakan, pedoman, SK, Pedoman, dan SOP

dan prosedur yang jelas pengendalian dokumen dan SOP
untuk pengendalian dokumen pengendalian rekaman. 0
dan pengendalian rekaman 5
10
5. Ada mekanisme yang jelas Panduan penyusunan pedoman,

untuk menyusun pedoman panduan, kerangka acuan, dan 0
dan prosedur. SOP. 5
10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:
Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan
Pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, serta
menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas tentang
pelaksanaan komunikasi komunikasi internal. 0
internal di semua tingkat 5
manajemen.
10
2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi internal. 0

internal. 5
10
3. Komunikasi internal Penanggung jawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
dilakukan untuk koordinasi Program/Upaya komunikasi internal. komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Puskesmas dan
dan permasalahan dalam Penanggung jawab 0
pelaksanaan Upaya/Kegiatan pelayanan dan 5
Puskesmas. pelaksana kegiatan
program. 10
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian 0

dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi 5
didokumentasikan. internal.
10
5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut rekomendasi
nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal. 0
hasil komunikasi internal. 5
10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
23
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk
menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau
cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.
Telusur Dokumen
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian dampak
kegiatan Puskesmas terhadap negatif kegiatan Puskesmas 0
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 5
terhadap lingkungan.
10
2. Ada ketentuan tertulis Penanggung jawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang

tentang pengelolaan risiko Program/Upaya manajemen risiko. penerapan manajemen risiko.
akibat penyelenggaraan Puskesmas dan Panduan manajemen risiko.
Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Hasil pelaksanaan manajemen
0
kegiatan pelayanan pelayanan dan risiko: identifikasi risiko, analisis
5
Puskesmas. pelaksana kegiatan risiko pencegahan risiko.
program.
10
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
lanjut terhadap Program/Upaya lanjut hasil kajian terhadap gangguan/dampak
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan dampak negatif negatif terhadap lingkungan dan 0
terhadap lingkungan, untuk Penanggung jawab terhadap pencegahannya. 5
mencegah terjadinya dampak pelayanan dan lingkungan.
tersebut. pelaksana kegiatan. 10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan
akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh
masyarakat.
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja.
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring fasilitas fasilitas pelayanan kesehatan
0
pelayanan kesehatan yang yang ada di wilayah kerja.
5
ada di wilayah kerja
Puskesmas.
10
2. Disusun program Kepala Puskesmas, Program pembinaan Program pembinaan jaringan

pembinaan terhadap jaringan Penanggung Upaya jaringan dan dan jejaring fasilitas pelayanan
dan jejaring fasilitas Puskesmas dan jejaring fasilitas kesehatan, jadwal dan
pelayanan kesehatan dengan Penanggung jawab pelayanan penanggung jawab tiap kegiatan 0
jadwal dan penanggung pelayanan. kesehatan. pembinaan. 5
jawab yang jelas.
10
24
3. Program pembinaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rekam kegiatan pelaksanaan
terhadap jaringan dan Penanggung Upaya pembinaan jaringan pembinaan jaringan dan
0
jejaring fasilitas pelayan Puskesmas dan dan jejaring. jejaring.
5
kesehatan dilaksanakan Penanggung jawab
sesuai rencana. pelayanan.
10
4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Rekam tindak lanjut kegiatan
terhadap hasil pembinaan. Penanggung Upaya pembinaan jejaring. pembinaan.
0
Puskesmas dan
5
Penanggung jawab
pelayanan.
10
5. Dilakukan Rekam pelaksanaan pembinaan

pendokumentasian dan jaringan dan jejaring dan
pelaporan terhadap pelaporannya.
pelaksanaan kegiatan 0
pembinaan jaringan dan 5
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan. 10
80% terpenuhi

Pengelolaan keuangan pelayanan
Kriteria:
2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
Pokok Pikiran:
Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam
mengikutsertakan Penanggung jawab perencanaan,
Penanggung jawab Upaya Program/Upaya penggunaan,
Puskesmas dan pelaksana Puskesmas dan monitoring
dalam pengelolaan anggaran Penanggung jawab penggunaan
Puskesmas mulai dari pelayanan, dan anggaran. 0
perencanaan anggaran, pelaksana. 5
penggunaan anggaran
maupun monitoring 10
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan

0
jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
5
Puskesmas. keuangan.
10
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan anggaran. Pedoman Pengelolaan Keuangan

penggunaan anggaran dalam (sesuai dengan dana yang
pelaksanaan Upaya tersedia di Puskesmas, misalnya 0
Puskesmas dan kegiatan BOK, Jamkesmas, dsb). 5
pelayanan Puskesmas.
10
4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran.

0
5
10
5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja
melakukan audit penilaian pengelola keuangan. 0
kinerja pengelola keuangan 5
Puskesmas.
10
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola 0
kinerja keuangan. pengelola pengelola keuangan. 5
keuangan. keuangan.
10
25
80% terpenuhi

Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi
(SAP).
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan 0
Pengelola Keuangan. tanggung jawab pengelola 5
keuangan.
10
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas, dan
0
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
5
keuangan. keuangan.
10
3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan keuangan
sesuai dengan standar, keuangan. pengelolaan dokumen rencana anggaran, program dari Dinas Kesehatan
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan dokumen proses pengelolaan Kabupaten/Kota. 0
rencana anggaran yang penyusunan keuangan. 5
disusun sesuai dengan rencana anggaran
rencana operasional. Puskesmas. 10
4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan keuangan

Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan. program dari Dinas Kesehatan 0
keuangan dilaksanakan sesuai Kabupaten/Kota. 5
ketentuan yang berlaku.
10
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak 0
pengelolaan keuangan dan pengelola tindak lanjut audit lanjut audit keuangan. 5
hasilnya ditindaklanjuti. keuangan. keuangan.
10
80% terpenuhi

Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik
untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut
digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak,
surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi data SK Kepala Puskesmas tentang
dan informasi yang harus ketersediaan data dan informasi
tersedia di Puskesmas. di Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas 0
dan tanggung jawab. 5
10
26
2. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pengumpulan, SOP pengumpulan,
pengumpulan, penyimpanan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan retrieving
dan retrieving (pencarian Puskesmas dan retrieving data. (pencarian kembali) data.
kembali) data. Penanggung jawab 0
pelayanan dan 5
pelaksana kegiatan
program. 10
3. Tersedia prosedur analisis Penanggung jawab Analisis data dan SOP analisis data.
data untuk diproses menjadi Program/Upaya informasi.
informasi. Puskesmas dan
Penanggung jawab 0
pelayanan dan 5
pelaksana kegiatan
program. 10
4. Tersedia prosedur Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pelaporan dan distribusi

pelaporan dan distribusi Program/Upaya pelaporan dan informasi.
informasi kepada pihak-pihak Puskesmas dan distribusi informasi.
yang membutuhkan dan Penanggung jawab 0
berhak memperoleh pelayanan dan 5
informasi. pelaksana kegiatan
program. 10
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut

tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi. 0
pengelolaan data dan 5
informasi.
10
80% terpenuhi

Standar:
2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan
dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas
perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban pengguna hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas. program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan 0
pasien/pengguna jasa 5
Puskesmas.
10
2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster tentang
masyarakat dan pihak-pihak tokoh masyarakat. sasaran program hak dan kewajiban sasaran
yang terkait tentang hak dan dan pasien/ program dan pasien/pengguna 0
kewajiban mereka. pengguna jasa jasa Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
27
3. Ada kebijakan dan Penanggung jawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan SOP
prosedur pemyelenggaraan Program/Upaya pelayanan. untuk memenuhi hak dan
Puskesmas mencerminkan Puskesmas dan kewajiban pengguna.
pemenuhan terhadap hak dan Penanggung jawab 0
kewajiban pengguna. pelayanan dan 5
pelaksana kegiatan
program. 10
80% terpenuhi

Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan
Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada peraturan internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
yang disepakati bersama oleh Penanggung jawab main. kesepakatan tentang peraturan
pimpinan Puskesmas, Program/Upaya internal yang berisi peraturan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan bagi karyawan dalam
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab pelaksanaan Upaya Puskesmas 0
dalam melaksanakan Upaya pelayanan, dan kegiatan pelayanan di 5
Puskesmas dan kegiatan pelaksana. Puskesmas.
Pelayanan Puskesmas. 10
2. Peraturan internal tersebut Peraturan internal karyawan

sesuai dengan visi, misi, tata sesuai dengan visi, misi, tata 0
nilai, dan tujuan Puskesmas. nilai dan tujuan Puskesmas. 5
10
80% terpenuhi

Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas
dan memenuhi standar yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan
perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan
perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas tentang
jelas petugas pengelola penyelenggaraan
Kontrak/ Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja sama 0
Sama. dengan pihak ketiga, SK 5
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja. 10
28
2. Ada dokumen Dokumen kontrak/perjanjian Peraturan Presiden No 70/2012
Kontrak/Perjanjian Kerja kerja sama dengan pihak ketiga. 0
Sama yang jelas dan sesuai 5
dengan peraturan yang
berlaku. 10
3. Dalam dokumen Dokumen kontrak/perjanjian

Kontrak/Perjanjian Kerja kerja sama dengan pihak ketiga.
Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
0
berlakunya Kontrak/Perjanjian
5
Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat,
10
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
80% terpenuhi

Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan
indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar
standar kinerja pada pihak kinerja pada dokumen kontrak. 0
ketiga dalam melaksanakan 5
kegiatan.
10
2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja SOP monitoring kinerja pihak
evaluasi oleh pengelola Penanggung jawab pihak ketiga. ketiga. Instrumen monitoring
pelayanan terhadap pihak Program/Upaya dan evaluasi, dan hasil 0
ketiga berdasarkan indikator Puskesmas dan monitoring kinerja pihak ketiga. 5
dan standar kinerja. Penanggung jawab
pelayanan. 10
3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil

0
hasil monitoring dan evaluasi. monitoring.
5
10
80% terpenuhi

Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku.
Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan
terpelihara dengan baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan
peralatan Puskesmas.
29
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan 0
jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola 5
Puskesmas. barang.
10
2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris.
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan 0
untuk pelayanan maupun 5
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas. 10
3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan bukti

pemeliharaan sarana dan pengelola barang. program kerja. pelaksanaan program 0
peralatan Puskesmas. pemeliharaan. 5
10
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung jawab Pelaksanaan

sarana dan peralatan sesuai pengelola barang. program kerja. 0
program kerja. 5
10
5. Ada tempat penyimpanan/ Penanggung jawab Ketersediaan Peraturan tentang pengelolaan

gudang sarana dan peralatan pengelola barang, tempat, dan barang dan bahan berbahaya.
0
yang memenuhi persyaratan. Gudang tempat pemenuhan
5
penyimpanan. persyaratan
penyimpanan.
10
6. Ada program kerja Penanggung jawab Penyusunan SK penanggung jawab

kebersihan lingkungan kebersihan. program kerja. kebersihan lingkungan
0
Puskesmas. Puskesmas. Program kerja
5
kebersihan lingkungan.
10
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung jawab Pelaksanaan

lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan. program kerja. 0
dengan program kerja. 5
10
8. Ada program kerja Penanggung jawab Bukti pelaksanaan SK Penanggung jawab

perawatan kendaraan, baik kendaraan. kegiatan kendaraan Program kerja 0
roda empat maupun roda pemeliharaan. perawatan kendaraan. 5
dua.
10
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggung jawab Pelaksanaan

0
kendaraan sesuai program pemeliharaan program kerja.
5
kerja. kendaraan.
10
10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan
0
barang inventaris. pelaporan barang inventaris.
5
10
30
BAB III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ( PMP )
80% terpenuhi

Standar :
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria :
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran :
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk melakukan koordinasi,
monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab
0
menetapkan Penanggung manajemen mutu.
5
jawab manajemen mutu.
10
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
wewenang dan tanggung tanggung jawab penanggung 0
jawab Penanggung jawab jawab manajemen mutu. 5
manajemen mutu.
10
3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
Mutu dan Kinerja disusun Penanggung jawab pedoman. kinerja Puskesmas.
bersama oleh Penanggung Manajemen Mutu.
jawab manajemen mutu 0
dengan Kepala Puskesmas 5
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas. 10
4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Puskesmas, Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
nilai disusun bersama dan Penanggung jawab kebijakan mutu. Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Manajemen Mutu.
(manual) mutu/Pedoman 0
Peningkatan Mutu dan Kinerja 5
sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 10
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Bukti yang menunjukkan adanya

Penanggung jawab Upaya Penanggung jawab penggalangan Komitmen bersama seluruh
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu. komitmen bersama. jajaran Puskesmas untuk
Kegiatan Puskesmas meningkatkan mutu dan kinerja
0
berkomitmen untuk (pernyataan tertulis, foto).
5
meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten dan
10
berkesinambungan.
31
80% terpenuhi

Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan
pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan 0
perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja puskesmas. 5
Puskesmas.
10
2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
dan kinerja Puskesmas Penanggung jawab kegiatan perbaikan perbaikan mutu dan kinerja,
dilakukan sesuai dengan Manajemen Mutu. mutu dan kinerja. notulen tinjauan manajemen.
rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan 0
manajemen yang membahas 5
kinerja pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu 10
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan

manajemen membahas Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Manajemen Mutu. manajemen. pertemuan dan rekomendasi.
keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan 0
mutu jika diperlukan, serta 5
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen 10
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan.
4. Rekomendasi hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap

pertemuan tinjauan Penanggung jawab rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen,
manajemen ditindaklanjuti Manajemen Mutu. temuan tinjauan bukti dan hasil pelaksanaan 0
dan dievaluasi. manajemen. tindak lanjut. 5
10
80% terpenuhi

Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam
memperbaiki mutu dan kinerja.
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna Puskesmas.
32
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, masing-masing
Puskesmas dan Pelaksana penanggung jawab dalam peningkatan
Kegiatan memahami tugas Program/ Upaya mutu. 0
dan kewajiban mereka untuk Puskesmas, 5
meningkatkan mutu dan pelaksana.
kinerja Puskesmas. 10
2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait

dan berperan aktif dalam Puskesmas, terkait dalam dan peran masing-masing.
peningkatan mutu dan kinerja Penanggung jawab peningkatan mutu
Puskesmas. Program/ Upaya dan kinerja 0
Puskesmas, Puskesmas. 5
pelaksana.
10
3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan yang
oleh pihak-pihak terkait untuk Puskesmas, ide peningkatan menunjukkan adanya
meningkatkan mutu dan penanggung jawab mutu. penjaringan aspirasi atau inovasi
kinerja Puskesmas Program/ Upaya dari pihak terkait. Rencana
ditindaklanjuti. Puskesmas, program perbaikan mutu, dan 0
pelaksana, bukti pelaksanaan. 5
penanggung jawab
mutu. 10
80% terpenuhi

Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan
secara periodik.
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan
perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut
dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindaklanjuti.
Telusur Dokumen
1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
dianalisis dan digunakan kinerja.
0
untuk meningkatkan kinerja
5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SOP audit internal.
secara periodik terhadap Penanggung jawab internal. Pembentukan tim audit internal.
upaya perbaikan mutu dan Manajemen Mutu. Pelatihan tim audit internal.
kinerja dalam upaya Program kerja audit internal. 0
mencapai sasaran- 5
sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang 10
ditetapkan.
33
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit internal.
balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya 0
Puskesmas untuk mengambil 5
keputusan dalam strategi
perbaikan program dan 10
kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan

terhadap temuan dan audit internal. 0
rekomendasi dari hasil audit 5
internal.
10
5. Terlaksananya rujukan Kepala Puskesmas, Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak dapat
untuk menyelesaikan masalah Penanggung jawab yang tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
dari hasil rekomendasi jika Manajemen Mutu. diselesaikan. rekomendasi audit internal. 0
tidak dapat diselesaikan 5
sendiri oleh Puskesmas.
10
80% terpenuhi

Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas.
Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.
Telusur Dokumen
1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan asupan
mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja 0
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau

masukan melalui forum-forum kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
untuk mengetahui bahwa 0
kebutuhan dan harapan 5
pengguna terpenuhi.
10
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

maupun forum-forum terhadap asupan. 0
pemberdayaan masyarakat 5
dianalisis dan ditindaklanjuti.
10
34
80% terpenuhi

Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka
dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.
Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai tersebut perlu
dianalisis untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian
atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali.
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator mutu SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan
dan kinerja yang dikumpulkan penetapan indikator mutu dan Kabupaten/Kota tentang
secara periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, data hasil indikator mutu dan kinerja
peningkatan kinerja pengumpulan indikator mutu Puskesmas, SK Kepala Dinas 0
pelayanan. dan kinerja yang dikumpulkan Kesehatan Kabupaten/Kota 5
secara periodik. tentang SPM.
10
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab perbaikan mutu dan
akibat adanya upaya Manajemen Mutu, kinerja. 0
perbaikan mutu dan kinerja pelaksana. 5
penyelenggaraan pelayanan.
10
3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan korektif.
korektif. Penanggung jawab mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan 0
pelaksana. tindak korektif. 5
10
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan preventif.
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan 0
pelaksana. tindak preventif. 5
10
5. Hasil pelayanan/program Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
dan kegiatan yang tidak Penanggung jawab terhadap hasil yang terhadap hasil yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam Manajemen Mutu, tidak sesuai. sesuai. 0
bentuk koreksi, tindakan pelaksana. 5
korektif, dan tindakan
preventif. 10
35
80% terpenuhi

Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding ( benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan
untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar Puskesmas, atau dapat dilakukan atas insiatif beberapa
Puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan Puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator
kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan ( best practices).
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana kajibanding (kerangka
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab rencana kaji acuan kaji banding).
Upaya Puskesmas menyusun Program/ Upaya banding. 0
rencana kaji banding. Puskesmas. 5
10
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Penyusunan Instrumen kaji banding.

dengan Penanggung jawab Penanggung jawab instrumen kaji
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya banding. 0
pelaksana menyusun Puskesmas. 5
instrumen kaji banding.
10
3. Kegiatan kaji banding Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji

dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Program/ Upaya banding. 0
Puskesmas. 5
10
4. Hasil kaji banding dianalisis Kepala Puskesmas, Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
untuk mengidentifikasi Penanggung jawab banding.
peluang perbaikan. Program/ Upaya
Puskesmas, 0
pelaksana. 5
10
5. Disusun rencana tindak Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji
lanjut kaji banding. Penanggung jawab rencana tindak banding.
Program/ Upaya lanjut kaji banding.
Puskesmas, 0
pelaksana. 5
10
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak

tindak lanjut kaji banding Penanggung jawab lanjut kaji banding.
dalam bentuk perbaikan baik Program/ Upaya
dalam pelayanan maupun Puskesmas, 0
dalam pelaksanaan program pelaksana. 5
dan kegiatan.
10
36
7. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kaji Penanggung jawab evaluasi terhadap terhadap penyelenggaraan
banding, tindak lanjut dan Program/ Upaya penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
manfaatnya. Puskesmas, kegiatan kaji 0
pelaksana. banding. 5
10
37
BAB IV. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN ( UKMBS )
80% terpenuhi
Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Pokok Pikiran:
Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan
yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan
harapan masyarakat terutama sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP identifikasi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan Penanggung jawab identifikasi harapan masyarakat/ sasaran
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kebutuhan terhadap kegiatan UKM.
masyarakat, dan individu Tokoh masyarakat, masyarakat/ 0
yang merupakan sasaran sasaran kegiatan. sasaran. 5
kegiatan.
10
2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggung jawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metode,
harapan masyarakat, UKM Puskesmas. kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
kelompok masyarakat, dan metode, instrumen masyarakat/sasaran kegiatan
individu yang merupakan analisis kebutuhan. UKM.
sasaran kegiatan dilengkapi
0
dengan kerangka acuan,
5
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
10
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan kegiatan 0
masukan untuk penyusunan UKM dan rencana kegiatan 5
kegiatan. UKM.
10
4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan UKM yang Pedoman-pedoman
ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan UKM
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas. program apakah Puskesmas. Puskesmas dari Kemenkes.
Penanggung jawab UKM berdasar hasil
Puskesmas dengan mengacu analisis kebutuhan
pada pedoman dan hasil dan pedoman
analisis kebutuhan dan sebagai acuan. 0
harapan masyarakat, 5
kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran 10
kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi

dikomunikasikan kepada Penanggung jawab sosialisasi kegiatan. kegiatan kepada masyarakat,
masyarakat, kelompok UKM Puskesmas, kelompok masyarakat, dan
masyarakat, maupun individu pelaksana, sasaran.
yang menjadi sasaran. kelompok 0
masyarakat, 5
sasaran kegiatan.
10
38
6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan komunikasi Pedoman penyelenggaraan UKM
dikomunikasikan dan lintas sektor. koordinasi lintas lintas program dan lintas sektor. dari Kemenkes.
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
program dan lintas sektor sektor.
0
terkait sesuai dengan
5
pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM.
10
7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan UKM yang

disusun dalam rencana ditetapkan oleh kepala 0
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan
perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran
program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab kerangka acuan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun UKM Puskesmas. agar dapat (asupan) pelaksanaan program
kerangka acuan untuk memperoleh umpan kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik dari balik (asupan) 0
masyarakat dan sasaran pelaksanaan 5
program tentang pelaksanaan program kegiatan
kegiatan UKM Puskesmas. UKM. 10
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan dan Penanggung jawab tindak lanjut hasil umpan balik, analisis dan tindak
dianalisis. UKM Puskesmas, identifikasi umpan lanjut terhadap hasil identifikasi 0
pelaksana. balik. umpan balik. 5
10
39
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SOP pembahasan umpan balik,
terhadap umpan balik dari Penanggung jawab balik program. dokumentasi pelaksanaan
masyarakat maupun sasaran UKM Puskesmas, pembahasan, hasil pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, pelaksana, lintas tindak lanjut pembahasan.
Penanggung jawab UKM program, lintas 0
Puskesmas, pelaksana, lintas sektor. 5
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait. 10
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggung jawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
untuk perbaikan rencana UKM Puskesmas. pembahasan umpan pelaksanaan program kegiatan
dan/atau pelaksanaan balik untuk UKM.
kegiatan. perbaikan rencana 0
dan/atau 5
pelaksanaan
program kegiatan 10
UKM.
5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan evaluasi

evaluasi terhadap perbaikan terhadap perbaikan yang 0
rencana maupun pelaksanaan dilakukan. 5
kegiatan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk
memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program
maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait dengan
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab permasalahan perubahan regulasi, dsb. program, pedoman
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, dalam pelaksanaan, penyelenggaraan program dari
mengidentifikasi pelaksana. perubahan regulasi, Kemenkes.
permasalahan dalam dsb.
pelaksanaan kegiatan
0
penyelenggaraan UKM
5
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
10
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab inovatif untuk peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, perbaikan kegiatan
melakukan identifikasi pelaksana. UKM Puskesmas
peluang-peluang inovatif untuk mengatasi
untuk perbaikan pelaksanaan masalah dan
kegiatan untuk mengatasi perkembangan.
permasalahan tersebut 0
maupun untuk menyesuaikan 5
dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun 10
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Penanggung jawab pembahasan forum-forum komunikasi dengan
forum-forum komunikasi atau UKM Puskesmas, melalui forum- masyarakat, sasaran kegiatan
pertemuan pembahasan lintas program, forum komunikasi. UKM, lintas program, dan lintas 0
dengan masyarakat, sasaran lintas sektor sektor. 5
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. 10
40
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan inovatif,
kegiatan UKM Puskesmas Penanggung jawab evaluasi, dan tindak evaluasi, dan tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, UKM Puskesmas, lanjut inovasi. terhadap hasil evaluasi.
dan dievaluasi. lintas program, 0
lintas sektor. 5
10
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi.
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, Dinas inovatif.
kegiatan dikomunikasikan Kesehatan
kepada lintas program, lintas Kabupaten/ Kota. 0
sektor terkait, dan Dinas 5
Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
80% terpenuhi
Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas,
kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi
sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggung
jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
1. Jadwal pelaksanaan Jadwal kegiatan, rencana 0
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan. 5
dengan rencana.
10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana 0
dilakukan oleh pelaksana UKM Puskesmas. 5
yang kompeten.
10
3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi.
kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan 0
kepada sasaran. UKM Puskesmas. 5
10
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan UKM 0

sesuai dengan jadwal yang program. kegiatan UKM Puskesmas. 5
ditetapkan. Puskesmas.
10
41
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
0
tindak lanjut terhadap
5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang
kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan
jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, sehingga dapat
memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi tentang Bukti penyampaian informasi
disampaikan kepada kelompok kegiatan UKM kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, kelompok masyarakat, Puskesmas. masyarakat dan sasaran 0
masyarakat, individu yang sasaran kegiatan kegiatan UKM 5
menjadi sasaran. UKM.
10
2. Informasi tentang kegiatan Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian informasi
disampaikan kepada lintas terkait. program kegiatan kepada lintas program terkait. 0
program terkait. UKM . 5
10
3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyampaian informasi
0
disampiakan kepada lintas terkait. kegiatan UKM kepada lintas sektor terkait.
5
sektor terkait. Puskesmas.
10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang
terhadap kejelasan informasi lintas program, kejelasan informasi. pemberian informasi kepada
yang disampaikan kepada lintas sektor terkait. sasaran, lintas program, dan 0
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait 5
lintas sektor terkait.
10
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan 0

terhadap evaluasi tindak lanjut hasil evaluasi. 5
penyampaian informasi.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan, maupun untuk berperan aktif dalam
pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.
42
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab dan Penanggung jawab Cara memastikan Jadwal pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan UKM UKM Puskesmas, ketepatan waktu UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan pelaksana UKM dan pelaksanaan
waktu dan tempat Puskesmas, sasaran UKM Puskesmas, 0
pelaksanaan kegiatan yang program. kemudahan akses 5
mudah diakses oleh terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas. 10
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metode dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metode dan sasaran program. teknologi dalam hasil evaluasi tentang metode
teknologi yang dikenal oleh pelaksanaan dan teknologi dalam
masyarakat atau sasaran. kegiatan, cara pelaksanaan program, dan
untuk mengetahui tindak lanjutnya.
0
bahwa metode dan
5
teknologi yang
digunakan sesuai
10
dengan kebutuhan
masyarakat.
3. Alur atau tahapan kegiatan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
dikomunikasikan dengan jelas UKM, masyarakat. tahapan notulen dalam
0
kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan program
5
kegiatan UKM. kegiatan UKM dengan
masyarakat.
10
4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap akses.
terhadap akses masyarakat UKM, masyarakat. akses. 0
dan/atau sasaran terhadap 5
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas. 10
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana kegiatan Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses UKM, sasaran terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan UKM, evaluasi akses. 0
terhadap kegiatan dalam tokoh masyarakat. 5
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
6. Informasi tentang waktu Pelaksana kegiatan Informasi jika SOP pengaturan jika terjadi
dan tempat pelaksanaan UKM, sasaran terjadi perubahan perubahan waktu dan tempat
kegiatan UKM termasuk jika kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen
terjadi perubahan diberikan tokoh masyarakat. pelaksanaan bukti perubahan jadwal (jika
0
dengan jelas dan mudah kegiatan. memang terjadi perubahan
5
diakses oleh masyarakat dan jadwal).
sasaran kegiatan UKM.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai
dengan rencana.
Pokok Pikiran:
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program dan
43
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan jadwal
menetapkan cara untuk kelompok dan waktu dan tempat pelaksanaan
menyepakati waktu dan masyarakat, pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
tempat pelaksanaan kegiatan sasaran kegiatan kegiatan. kesepakatan bersama dengan
0
dengan masyarakat dan/atau UKM. sasaran kegiatan UKM dan/atau
5
sasaran. masyarakat.
10
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan jadwal
menetapkan cara untuk lintas sektor. dan waktu dan tempat pelaksanaan
menyepakati waktu dan pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan. kesepakatan bersama dengan 0
dengan lintas program dan lintas program dan lintas sektor. 5
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring, hasil

Puskesmas memonitor UKM Puskesmas, pelaksanaan monitoring.
pelaksanaan kegiatan tepat pelaksana. kegiatan. 0
waktu, tepat sasaran dan 5
sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi SOP evaluasi, hasil evaluasi.
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, pelaksanaan
evaluasi terhadap ketepatan pelaksana. kegiatan UKM 0
waktu, ketepatan sasaran dan Puskesmas. 5
tempat pelaksanaan.
10
5. Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas dan Pelaksana Penanggung jawab terhadap hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil UKM Puskesmas, evaluasi akses. 0
evaluasi. pelaksana. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak
lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab hambatan hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, dan pelaksana UKM Puskesmas, pelaksanaan UKM.
mengidentifikasi pelaksana. kegiatan UKM. 0
permasalahan dan hambatan 5
dalam pelaksanaan kegiatan.
10
44
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab dan hambatan. masalah dan hambatan, rencana
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, tindak lanjut.
melakukan analisis terhadap pelaksana. 0
permasalahan dan hambatan 5
dalam pelaksanaan.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas, terhadap hasil
merencanakan tindak lanjut pelaksana. analisis masalah
untuk mengatasi masalah dan dan hambatan. 0
hambatan dalam pelaksanaan 5
kegiatan.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas lanjut.
0
melaksanakan tindak lanjut. dan pelaksanan
5
program.
10
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas terhadap rencana masalah dan hambatan. 0
mengevaluasi keberhasilan dan pelaksana. mengatasi masalah
5
tindak lanjut yang dilakukan. dan hambatan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran:
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun
pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak
saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan tentang media
menetapkan media UKM Puskesmas untuk menangkap komunikasi yang digunakan
komunikasi untuk menangkap dan pelaksana. keluhan. untuk menangkap keluhan 0
keluhan masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran 5
kegiatan UKM.
10
2. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Media komunikasi Surat Keputusan tentang media
menetapkan media UKM Puskesmas untuk memberikan komunikasi yang digunakan
komunikasi untuk dan pelaksana. umpan balik untuk umpan balik terhadap 0
memberikan umpan balik keluhan. keluhan masyarakat atau 5
terhadap keluhan yang sasaran kegiatan UKM.
disampaikan. 10
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Penerimaan Bukti analisis keluhan.

Penanggung jawab UKM UKM Puskesmas keluhan dan analisis 0
Puskesmas dan Pelaksana dan pelaksana. keluhan. 5
melakukan analisis terhadap
keluhan. 10
45
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, 0
melakukan tindak lanjut pelaksana. 5
terhadap keluhan.
10
5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian informasi
Penanggung jawab UKM UKM, masyarakat. tindak lanjut tentang umpan balik dan tindak
Puskesmas, dan pelaksana keluhan. lanjut terhadap keluhan.
memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau 0
sasaran tentang tindak lanjut 5
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan. 10
80% terpenuhi
Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam
mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing UKM Puskesmas.
Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target dari Dinas
menetapkan indikator dan Penanggung jawab dan target indikator dan target pencapaian Kesehatan Kabupaten/Kota. 0
target pencapaian UKM Puskesmas. pencapaian kinerja kinerja UKM. 5
berdasarkan pedoman/acuan. UKM.
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pengumpulan data Hasil pengumpulan data
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas bedasarkan berdasarkan indikator yang 0
mengumpulkan data dan pelaksana. indikator yang ditetapkan. 5
berdasarkan indikator yang ditetapkan.
ditetapkan. 10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab untuk tiap indikator indikator pencapaian kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, yang ditetapkan. UKM. 0
melakukan analisis terhadap pelaksana. 5
capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan. 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab terhadap hasil
Puskesmas, dan Pelaksana UKM Puskesmas, analisis pencapaian 0
menindaklanjuti hasil analisis pelaksana. indikator. 5
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan. 10
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis dan 0

lanjut didokumentasikan. tindak lanjut. 5
10
46
BAB V. KEEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
80% terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM Puskesmas, tata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan
tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Penanggung jawab Penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman penyelenggaraan UKM
menetapkan persyaratan UKM Puskesmas Penanggung jawab Penanggung jawab UKM Puskesmas.
kompetensi Penanggung dan pelaksana. UKM Puskesmas. Puskesmas.
jawab UKM Puskesmas sesuai 0
dengan pedoman 5
penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
2. Kepala Puskesmas SK penetapan Penanggung

menetapkan Penanggung jawab UKM. 0
jawab UKM Puskesmas sesuai 5
dengan persyaratan
kompetensi. 10
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi.

melakukan analisis 0
kompetensi terhadap 5
Puskesmas. 10
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan

menindaklanjuti hasil analisis kompetensi.
kompetensi tersebut untuk 0
peningkatan kompetensi 5
Puskesmas. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas
agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan
dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
47
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
mewajibkan Penanggung kewajiban mengikuti program
jawab UKM Puskesmas orientasi.
maupun Pelaksana yang baru 0
ditugaskan untuk mengikuti 5
kegiatan orientasi.
10
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program

menetapkan kerangka acuan orientasi yang ditetapkan oleh
kegiatan orientasi untuk Kepala Puskesmas. 0
Penanggung jawab maupun 5
Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP dan bukti pelaksanaan
Penanggung jawab dan UKM Puskesmas orientasi. orientasi (laporan pelaksanaan
Pelaksana yang baru dan pelaksana. orientasi). 0
ditugaskan dilaksanakan 5
sesuai dengan kerangka
acuan. 10
4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
melakukan evaluasi terhadap Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, terhadap
orientasi Penanggung jawab pelaksana. pelaksanaan 0
UKM Puskesmas dan orientasi. 5
Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang
mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan
memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam
pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
sasaran, dan tata nilai dari Puskesmas yang dituangkan 0
tiap-tiap UKM Puskesmas dalam kerangka acuan program 5
yang ditetapkan oleh Kepala kegiatan UKM.
Puskesmas. 10
2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung jawab Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan komunikasi
nilai tersebut dikomunikasikan UKM Puskesmas tujuan, sasaran, tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, dan pelaksana, tata nilai. kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sasaran kegiatan lintas program, dan lintas 0
sektor terkait. UKM, lintas sektor. 5
program, lintas
sektor. 10
48
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyampaian UKM Puskesmas. evaluasi terhadap sosialisasi tujuan,
informasi yang diberikan penyampaian sasaran, dan tata nilai.
kepada sasaran, pelaksana, informasi.
lintas program dan lintas 0
sektor terkait untuk 5
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan 10
baik.
80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Pokok Pikiran:
Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi
di kecamatan, maupun forum yang lain.
Telusur Dokumen
1. Penanggungjawab UKM Pelaksana kegiatan Pembinaan oleh SOP dan bukti pelaksanaan
Puskesmas melakukan UKM. Penanggung jawab. pembinaan.
0
pembinaan kepada pelaksana
5
dalam melaksanakan
kegiatan.
10
2. Pembinaan meliputi Penanggung jawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan,

penjelasan tentang tujuan, UKM Puskesmas. pelaksanaan dan bukti pembinaan.
tahapan pelaksanaan pembinaan kepada
kegiatan, dan teknis pelaksana. 0
berdasarkan pedoman yang
berlaku. 10
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana program. Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan pembinaan

secara periodik sesuai dengan pelaksanaan dan jadwal pelaksanaan
jadwal yang disepakati dan pembinaan. pembinaan. 0
pada waktu-waktu tertentu 5
sesuai kebutuhan.
10
4. Penanggung jawab UKM Lintas program, Komunikasi tentang Kerangka acuan, tahapan,
Puskesmas lintas sektor. tujuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti
mengkomunikasikan tujuan, jadwal kegiatan sosialisasi.
tahapan pelaksanaan UKM. 0
kegiatan, penjadwalan 5
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait. 10
5. Penanggung jawab UKM Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi

Puskesmas melakukan lintas sektor. koordinasi dalam lintas program dan lintas sektor.
koordinasi dalam pelaksanaan pelaksanaan 0
kegiatan kepada lintas kegiatan. 5
program dan lintas sektor
terkait. 10
49
6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan program
program dan lintas sektor lintas sektor. masing-masing memuat peran lintas program
terkait yang disepakati program atau dan lintas sektor.
bersama dan sesuai pedoman sektor terkait. 0
penyelenggaraan UKM 5
Puskesmas.
10
7. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan tindak
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. lanjut komunikasi lanjut pelaksanaan komunikasi
evaluasi dan tindak lanjut dan koordinasi dan koordinasi lintas program
terhadap pelaksanaan lintas program dan dan lintas sektor. 0
komunikasi dan koordinasi lintas sektor. 5
lintas program dan lintas
sektor. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana
untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya,
limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko terhadap
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. lingkungan dan masyarakat
identifikasi kemungkinan akibat pelaksanaan kegiatan
terjadinya risiko terhadap UKM. 0
lingkungan dan masyarakat 5
dalam pelaksanaan kegiatan.
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Analisis risiko. Hasil analisis risiko.
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas 0
melakukan analisis risiko. dan pelaksana. 5
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas rencana minimalisasi risiko. 0
merencanakan upaya dan pelaksana. pencegahan risiko. 5
pencegahan dan minimalisasi
risiko. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Upaya pencegahan Rencana upaya pencegahan
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas dan minimalisasi risiko dan minimalisasis risiko
0
melakukan upaya dan pelaksana. risiko. dengan bukti pelaksanaan.
5
pencegahan dan minimalisasi
risiko.
10
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap upaya
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
0
evaluasi terhadap upaya dan pelaksana. pencegahan dan risiko.
5
pencegahan dan minimalisasi minimalisasi risiko.
risiko.
10
50
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggung jawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak
tidak diharapkan akibat risiko UKM Puskesmas diharapkan akibat lanjut.
dalam pelaksanaan kegiatan, dan pelaksana. risiko.
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala 0
Puskesmas kepada Dinas 5
Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi.
Pokok Pikiran:
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang
merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik
leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
menetapkan kebijakan yang kewajiban Penanggung jawab
mewajibkan Penanggung UKM Puskesmas dan pelaksana
jawab dan Pelaksana UKM untuk memfasilitasi peran serta
Puskesmas untuk masyarakat.
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran 0
dalam survei mawas diri, 5
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi 10
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka acuan, SOP

Puskesmas menyusun pemberdayaan masyarakat.
rencana, kerangka acuan, dan 0
prosedur pemberdayaan 5
masyarakat.
10
3. Ada keterlibatan Tokoh masyarakat. Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survei SMD. Dokumentasi pelaksanaan SMD,
mawas diri, perencanaan, dan hasil SMD. 0
pelaksanaan, monitoring, dan 5
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan SOP komunikasi dengan

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
komunikasi dengan pelaksana, tokoh masyarakat dan Puskesmas.
masyarakat dan sasaran, masyarakat, sasaran UKM 0
melalui media komunikasi sasaran UKM Puskesmas. 5
yang ditetapkan. Puskesmas.
10
51
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas pelaksanaan UKM Puskesmas 0
yang bersumber dari swadaya yang bersumber dari swadaya 5
masyarakat serta kontribusi masyarakat/swasta.
swasta. 10
80% terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat.
Telusur Dokumen
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan 0
mendatang terintegrasi dalam kejelasan kegiatan tiap UKM. 5
RUK Puskesmas.
10
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas, dengan 0
berjalan terintegrasi dalam kejelasan kegiatan tiap UKM. 5
RPK Puskesmas.
10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.
pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber 0
dari APBN, APBD, swasta, dan 5
swadaya masyarakat.
10
4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan kegiatan tiap

Puskesmas disusun oleh UKM. 0
Penanggung jawab UKM 5
Puskesmas.
10
5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap UKM.

oleh Penanggung jawab UKM 0
Puskesmas dan Pelaksana. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status
kesehatan masyarakat.
Pokok Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.
52
Telusur Dokumen
1. Kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan
masyarakat (community Penanggung jawab kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. UKM Puskesmas, masyarakat. 0
pelaksana. 5
10
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dilakukan Penanggung jawab, kebutuhan sasaran. harapan sasaran. 0
pelaksana. 5
10
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis kajian kebutuhan

Penanggung jawab Penanggung jawab pembahasan hasil dan harapan masayarakat dan
membahas hasil kajian UKM Puskesmas, kajian. sasaran
kebutuhan masyarakat, dan pelaksana. 0
hasil kajian kebutuhan dan 5
harapan sasaran dalam
penyusunan RUK. 10
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Penanggung jawab RPK dengan
Puskesmas membahas hasil UKM Puskesmas, mempertimbangkan
kajian kebutuhan masyarakat, pelaksana. hasil kajian. 0
dan hasil kajian kebutuhan 5
dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK. 10
5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan

kegiatan dilaksanakan dengan apakah sesuai dengan usulan 0
memperhatikan usulan masyarakat/sasaran. 5
masyarakat atau sasaran.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil
langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil
monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring.
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. monitoring. 0
monitoring pelaksanaan 5
kegiatan.
10
2. Pelaksanaan monitoring Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal dan

dilakukan dengan prosedur UKM Puskesmas monitoring. pelaksanaan monitoring. 0
yang jelas. dan pelaksana. 5
10
53
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring Penanggung jawab monitoring. monitoring, bukti pembahasan,
oleh Kepala Puskesmas, UKM Puskesmas, rekomendasi hasil pembahasan. 0
Penanggung jawab UKM pelaksana. 5
Puskesmas dan Pelaksana.
10
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana.
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggung jawab monitoring
Puskesmas, Penanggung UKM Puskesmas, disesuaikan dalam
jawab UKM Puskesmas, lintas pelaksana. perencanaan
program dan lintas sektor kegiatan.
terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
0
perubahan yang perlu
5
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
10
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Puskesmas, Proses perubahan SOP perubahan rencana

perubahan rencana kegiatan Penanggung jawab rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan UKM Puskesmas, 0
prosedur yang jelas. pelaksana. 5
10
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil monitoring. 0

hasil monitoring 5
didokumentasikan.
10
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan hasil
hasil pembahasan perubahan pembahasan. 0
rencana kegiatan 5
didokumentasikan.
10
80% terpenuhi
Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas
yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab. 0
Puskesmas yang ditetapkan 5
oleh Kepala Puskesmas.
10
2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas 0

yang ditetapkan oleh Kepala pelaksana. 5
Puskesmas.
10
54
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas. 0
tanggung jawab, dan 5
kewenangan.
10
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas. 0
pokok dan tugas integrasi. 5
10
5. Uraian tugas Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi 0
disosialisasikan kepada dan pelaksana. sosialisasi uraian uraian tugas. 5
pengemban tugas. tugas.
10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian 0
didistribusikan kepada tugas. 5
pengemban tugas.
10
7. Uraian tugas Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada lintas UKM Puskesmas sosialisasi uraian urairan tugas pada lintas 0
program terkait. dan pelaksana, tugas. program. 5
lintas program.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring Penanggung jawab pelaksanaan uraian uraian tugas.
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas. tugas. 0
UKM Puskesmas dalam 5
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Monitoring Hasil monitoring.

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, pelaksanaan uraian
monitoring terhadap pelaksana program. tugas. 0
pelaksana dalam 5
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas. 10
3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas. Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian
tugas oleh Penanggung jawab tugas.
UKM Puskesmas, Kepala 0
Puskesmas melakukan tindak 5
lanjut terhadap hasil
monitoring. 10
4. Jika terjadi penyimpangan Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap pelaksanaan uraian UKM Puskesmas. monitoring uraian
tugas oleh pelaksana, tugas.
Penanggung jawab UKM 0
Puskesmas melakukan tindak 5
lanjut terhadap hasil
monitoring. 10
55
80% terpenuhi
Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan.
Pokok Pikiran:
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana
perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas tentang
kajian ulang terhadap uraian kajian ulang uraian tugas, SOP 0
tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas. 5
Puskesmas.
10
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian sesuai UKM Puskesmas tinjauan ulang. dan hasil tinjauan ulang. 0
dengan waktu yang dan pelaksana. 5
ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana. 10
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi.
kajian perlu dilakukan Penanggung jawab Pelaksanaan revisi
perubahan terhadap uraian UKM Puskesmas, uraian tugas. 0
tugas, maka dilakukan revisi dan pelaksana. 5
terhadap uraian tugas.
10
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian

ditetapkan oleh Kepala tugas.
Puskesmas berdasarkan 0
usulan dari Penanggung 5
jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10
80% terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini
tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
56
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak terkait Pedoman penyelenggaraan UKM
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab terkait dalam UKM dan peran masing-masing. Puskesmas.
UKM Puskesmas UKM Puskesmas. Puskesmas.
mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk 0
berperan serta aktif dalam 5
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. 10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifkasi peran Uraian peran lintas program
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas, lintas program. untuk tiap program Puskesmas.
lintas program lintas program. 0
mengidentifikasi peran 5
masing-masing lintas program
terkait. 10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifkasi peran Uraian peran lintas sektor
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas, lintas sektor. untuk tiap program Puskesmas.
lintas sektor mengidentifikasi lintas sektor. 0
peran masing-masing lintas 5
sektor terkait.
10
4. Peran lintas program dan Kerangka acuan program

lintas sektor memuat peran lintas program 0
didokumentasikan dalam dan lintas sektor. 5
kerangka acuan.
10
5. Komunikasi lintas program Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan
dan lintas sektor dilakukan lintas sektor. program dan lintas lintas program dan lintas sektor.
melalui pertemuan lintas sektor. 0
program dan pertemuan 5
lintas sektor.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan
persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SOP
menetapkan kebijakan dan tentang mekanisme komunikasi 0
prosedur komunikasi dan dan koordinasi program. 5
koordinasi program.
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi

Puskesmas melakukan UKM Puskesmas, komunikasi lintas lintas program dan lintas sektor.
komunikasi kepada lintas program, program dan lintas 0
pelaksana, lintas program lintas sektor. sektor. 5
terkait, dan lintas sektor
terkait. 10
57
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi.
Puskesmas dan pelaksana UKM Puskesmas, koordinasi.
melakukan koordinasi untuk pelaksana program,
tiap kegiatan dalam lintas program,
0
pelaksanaan UKM Puskesmas lintas sektor.
5
kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan
10
sasaran.
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana tindak
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. evaluasi terhadap lanjut, dan tindak lanjut
evaluasi terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan 0
pelaksanaan koordinasi dalam koordinasi lintas koordinasi lintas program dan 5
pelaksanaan kegiatan. program dan lintas lintas sektor.
sektor. 10
80% terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan
dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan,
prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SOP
menetapkan peraturan, pengelolaan dan pelaksanaan
kebijakan, dan prosedur yang UKM Puskesmas.
menjadi acuan pengelolaan 0
dan pelaksanaan UKM 5
Puskesmas.
10
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian dokumen

prosedur, dan format-format Kebijakan dan SOP. 0
dokumen yang digunakan 5
dikendalikan.
10
3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian dokumen

dan pedoman-pedoman yang eksternal dan pelaksanaan 0
menjadi acuan dikendalikan pengendalian dokumen 5
sebagai dokumen eksternal. eskternal.
10
4. Catatan atau rekaman yang SOP dan bukti Penyimpanan dan

merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan
kegiatan disimpan dan dan penyelenggaraan UKM 0
dikendalikan. Puskesmas. 5
10
58
80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas. Monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan kebijakan pengelolaan dan monitoring pengelolaan dan
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas.
pengelolaan dan pelaksanaan Puskesmas sesuai Hasil monitoring pengelolaan
UKM Puskesmas terhadap kerangka acuan, dan pelaksanaan UKM
0
peraturan, pedoman, rencana dan Puskesmas.
5
kerangka acuan, rencana prosedur.
kegiatan, dan prosedur
10
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal dan

0
menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring.
5
monitoring.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pemahaman
Puskesmas memahami UKM Puskesmas. terhadap kebijakan 0
kebijakan dan prosedur dan prosedur 5
monitoring. monitoring.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring.

Puskesmas melaksanakan UKM Puskesmas monitoring.
0
monitoring sesuai dengan dan pelaksana. 5
10
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas. Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
monitoring dievaluasi setiap kebijakan dan kebijakan dan prosedur 0
tahun. prosedur monitoring. 5
monitoring.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja.
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja UKM.
menetapkan kebijakan 0
evaluasi kinerja tiap UKM 5
Puskesmas.
10
59
2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja. 0
menetapkan prosedur 5
evaluasi kinerja.
10
Puskesmas memahami UKM Puskesmas. terhadap kebijakan 0
kebijakan dan prosedur dan prosedur 5
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja, hasil
Puskesmas melaksanakan UKM Puskesmas. evaluasi kinerja. evaluasi.
evaluasi kinerja secara 0
periodik sesuai dengan 5
10
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur evaluasi 0
Puskesmas tersebut UKM Puskesmas. 5
dievaluasi setiap tahun.
10
80% terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program.
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik.
Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP monitoring kesesuaian
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab monitoring. proses pelaksanaan program
0
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. kegiatan UKM. Bukti
5
monitoring sesuai dengan pelaksanaan monitoring.
prosedur yang ditetapkan.
10
2. Hasil monitoring Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak Hasil monitoring, rencana tindak
ditindaklanjuti untuk Penanggung jawab lanjut hasil lanjut dan bukti tindak lanjut 0
perbaikan dalam pengelolaan UKM Puskesmas. monitoring. hasil monitoring. 5
dan pelaksanaan kegiatan.
10
3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil monitoring 0

lanjut perbaikan dan tindak lanjut. 5
didokumentasikan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan
kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung
jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
60
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan pengarahan
Puskesmas memberikan pelaksanaan kepada pelaksana. 0
arahan kepada pelaksana kegiatan UKM. 5
untuk pelaksanaan kegiatan.
10
2. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian.
Puskesmas melakukan kajian UKM Puskesmas, kinerja. 0
secara periodik terhadap pelaksana. 5
pencapaian kinerja.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas bersama UKM Puskesmas penilaian kinerja. 0
pelaksana melakukan tindak dan pelaksana. 5
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja. 10
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil kajian dan

lanjut didokumentasikan dan pelaksanaan tindak lanjut. 0
dilaporkan kepada Kepala 5
Puskesmas.
10
5. Dilakukan pertemuan Penanggung jawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan

untuk membahas hasil UKM Puskesmas, penilaian kinerja. penilaian kinerja. 0
penilaian kinerja bersama pelaksana. 5
dengan Kepala Puskesmas.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik.
Pokok Pikiran:
Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja
tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas. 0
penilaian kinerja sesuai 5
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja. 10
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP

penilaian kinerja paling sedikit Penanggung jawab pertemuan pertemuan penilaian kinerja, 0
dua kali setahun. UKM Puskesmas. penilaian kinerja. bukti pelaksanaan pertemuan. 5
10
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke

ditindaklanjuti, Dinas Kesehatan 0
didokumentasikan, dan Kabupaten/Kota. 5
dilaporkan.
10
61
80% terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran
Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan
masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan
masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban sasaran.
menetapkan hak dan 0
kewajiban sasaran sesuai 5
dengan kerangka acuan.
10
2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
dikomunikasikan kepada lintas program, kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
0
sasaran, pelaksana, lintas lintas sektor.
5
program dan lintas sektor
terkait.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan
dari masing-masing UKM Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya
menentukan aturan, tata Penanggung jawab budaya dalam dalam pelaksanaan UKM
nilai dan budaya dalam UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas.
pelaksanaan UKM Puskesmas Puskesmas. 0
yang disepakati bersama 5
dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana.

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas terhadap aturan,
memahami aturan tersebut. dan pelaksana. tata nilai, dan 0
budaya dalam 5
penyelenggaraan
UKM Puskesmas. 10
62
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan aturan,
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas tata nilai, dan 0
melaksanakan aturan dan pelaksana. budaya dalam
5
tersebut. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
Puskesmas melakukan tindak UKM Puskesmas pelaksanaan tidak
lanjut jika pelaksana dan pelaksana. sesuai dengan 0
melakukan tindakan yang aturan, tata nilai, 5
tidak sesuai dengan aturan dan budaya.
tersebut. 10
63
BAB VI. SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
80% terpenuhi
Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga
perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran.
Telusur Dokumen
1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses Bukti adanya komitmen
Puskesmas, Penanggung Penanggung jawab penggalangan bersama untuk meningkatkan
jawab UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas, komitmen. kinerja (bukti-bukti proses
Pelaksana untuk pelaksana. pertemuan, maupun dokumen
meningkatkan kinerja lain yang membuktikan adanya 0
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan penggalangan 5
kegiatan UKM Puskesmas komitmen).
secara berkesinambungan. 10

menetapkan kebijakan peningkatan kinerja.
peningkatan kinerja dalam 0
pengelolaan dan pelaksanaan 5
UKM Puskesmas.
10

menetapkan tata nilai dalam tata nilai dalam pengelolaan dan 0
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan. 5
kegiatan.
10

Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas terhadap kebijakan
memahami upaya perbaikan dan pelaksana. dan tata nilai.
kinerja dan tata nilai yang 0
berlaku dalam pelaksanaan 5
kegiatan UKM Puskesmas.
10
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja, dan
Puskesmas menyusun UKM Puskesmas rencana perbaikan tindak lanjut.
rencana perbaikan kinerja dan pelaksana. kinerja.
yang merupakan bagian 0
terintegrasi dari perencanaan 5
mutu Puskesmas.
10
64
6. Penanggung jawab UKM Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program
Puskesmas memberikan program, lintas menyampaikan kegiatan UKM atas masukan
peluang inovasi kepada sektor. pendapat inovatif pelaksana, lintas program, lintas
pelaksana, lintas program, untuk perbaikan sektor.
dan lintas sektor terkait untuk program kegiatan
perbaikan kinerja pengelolaan UKM. 0
dan pelaksanaan UKM 5
Puskesmas.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Manajemen Mutu.
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
1. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pertemuan pembahasan
Puskesmas bersama UKM Puskesmas pertemuan kinerja dan upaya perbaikan.
pelaksana melakukan dan pelaksana. pembahasan kinerja
pertemuan membahas dan upaya 0
5
kinerja dan upaya perbaikan perbaikan.
yang perlu dilakukan.
10
2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggung jawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
berdasarkan indikator- UKM Puskesmas digunakan untuk hasil-hasilnya.
indikator kinerja yang dan pelaksana. penilaian kinerja,
ditetapkan untuk masing- dan acuan yang
masing UKM Puskesmas digunakan.
mengacu kepada Standar 0
Pelayanan Minimal 5
Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk
Puskesmas dan Pelaksana UKM Puskesmas meningkatan meningkatkan kinerja secara
menunjukkan komitmen dan pelaksana. kinerja dan wujud berkesinambungan. 0
untuk meningkatkan kinerja kegiatan. 5
secara berkesinambungan.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring.
Pelaksana menyusun rencana dan pelaksana. kinerja.
perbaikan kinerja berdasarkan 0
hasil monitoring dan penilaian 5
kinerja.
10
65
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas perbaikan kinerja. kinerja.
pelaksana melakukan dan pelaksana. 0
perbaikan kinerja secara 5
berkesinambungan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan
pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja,
dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Telusur Dokumen
1. Keterlibatan lintas program Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
dan lintas sektor terkait dalam lintas sektor. pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
pertemuan monitoring dan monitoring dan yang melibatkan lintas program 0
evaluasi kinerja. evaluasi kinerja. dan lintas terkait. 5
10
2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari
sektor terkait memberikan Penanggung jawab lintas program dan lintas program dan lintas sektor.
saran-saran inovatif untuk UKM Puskesmas, lintas sektor, dan
perbaikan kinerja. pelaksana. proses 0
menyampaikan 5
saran.
10
3. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
sektor terkait berperan aktif lintas sektor. penyusunan penyusunan rencana perbaikan
0
dalam penyusunan rencana rencana perbaikan kinerja.
5
perbaikan kinerja. kinerja.
10
4. Lintas program dan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
sektor terkait berperan aktif lintas sektor. pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja. 0
dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja. 5
kinerja.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu
dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan
mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja.
66
Telusur Dokumen
1. Dilakukan survei untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survei,
memperoleh masukan dari Penanggung jawab survei, metode, bukti pelaksanaan survei untuk
tokoh masyarakat, lembaga UKM Puskesmas, analisis, hasil-hasil memperoleh masukan dari
swadaya masyarakat pelaksana. yang diperoleh. tokoh masyarakat, LSM, 0
dan/atau sasaran dalam dan/atau sasaran. 5
upaya untuk perbaikan
kinerja. 10
2. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan

bersama dengan tokoh LSM, sasaran pertemuan untuk dengan tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat, lembaga kegiatan UKM. memberikan sasaran kegiatan UKM untuk
swadaya masyarakat masukan untuk memperoleh masukan. 0
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. 5
memberikan masukan
perbaikan kinerja. 10
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga LSM, sasaran penyusunan penyusunan rencana perbaikan
swadaya masyarakat kegiatan UKM. rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) 0
dan/atau sasaran dalam kinerja. perbaikan program kegiatan 5
perencanaan perbaikan UKM.
kinerja. 10
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga LSM, sasaran pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja.
swadaya masyarakat kegiatan UKM. perbaikan kinerja. 0
dan/atau sasaran dalam 5
pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan
evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi
Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas, SOP
menetapkan kebijakan dan pendokumentasian kegiatan 0
prosedur pendokumentasian perbaikan kinerja. 5
kegiatan perbaikan kinerja.
10
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan perbaikan

didokumentasikan sesuai kinerja. 0
prosedur yang ditetapkan. 5
10
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
disosialisasikan kepada lintas sektor. perbaikan kinerja. perbaikan kinerja ke lintas 0
pelaksana, lintas program dan program dan lintas sektor.
5
10
67
80% terpenuhi
Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar
dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kaji banding
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM Puskesmas.
UKM Puskesmas menyusun UKM Puskesmas, banding. 0
rencana kaji banding. pelaksana. 5
10
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kaji banding.
dengan Penanggung jawab Penanggung jawab instrumen kaji
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas, banding. 0
Pelaksana menyusun pelaksana. 5
instrumen kaji banding.
10
3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan kaji

Puskesmas bersama dengan UKM Puskesmas kegiatan kaji banding. 0
Pelaksana melakukan dan pelaksana. banding. 5
kegiatan kaji banding.
10
4. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. perbaikan, dan program kegiatan UKM berdasar
Pelaksana mengidentifikasi proses perencanaan hasil kaji banding.
peluang perbaikan perbaikan. 0
berdasarkan hasil kaji 5
banding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan 10
kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan perbaikan.

Puskesmas bersama dengan dan pelaksana. perbaikan kinerja 0
Pelaksana melakukan berdasarkan hasil 5
perbaikan kinerja. kaji banding.
10
6. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan kaji
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas kaji banding. banding. 0
evaluasi kegiatan kaji dan pelaksana. 5
banding.
10
7. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan kinerja
Puskesmas melakukan UKM Puskesmas evaluasi perbaikan sesudah kegiatan kaji banding.
evaluasi terhadap perbaikan dan pelaksana. kinerja sesudah 0
kinerja setelah dilakukan kaji kegiatan kaji 5
banding. banding.
10
68
BAB VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN ( LKBP )
80% terpenuhi
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang
kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan
penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran. 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran. 0
pendaftaran. 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran.
mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran prosedur, 0
pelaksanaan 5
prosedur.
10
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien. Pemahaman alur

mengikuti alur yang pendaftaran. 0
ditetapkan. 5
10
5. Terdapat cara mengetahui Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas pendaftaran. pelanggan atau pelanggan, form survei pasien.
terhadap proses pendaftaran. mekanisme lain
(misalnya kotak
saran, sms, dsb) 0
untuk mengetahui 5
kepuasan
pelanggan, hasil 10
survei pelanggan.
6. Terdapat tindak lanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut

0
pelanggan tidak puas. survei.
5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien.

terjamin di tempat pendaftaran. pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan upaya
menjamin 0
keselamatan/ 5
mencegah
terjadinya 10
kesalahan.
69
80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan
dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat 0
tentang pendaftaran di pendaftaran. 5
tempat pendaftaran.
10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran. informasi di tempat penyampaian informasi di 0
pendaftaran memperoleh pendaftaran. tempat pendaftaran. 5
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan. 10
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian informasi,

memperoleh informasi lain pendaftaran. informasi di tempat ketersediaan informasi lain.
tentang sarana pelayanan, pendaftaran.
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
0
ketersediaan tempat tidur
5
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
10
informasi lain yang
dibutuhkan.
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran. informasi di tempat 0
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. 5
informasi kepada petugas.
10
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran. informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan 0
rujukan lain. pendaftaran. tempat rujukan. 5
10
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan. 0

bentuk kerjasama dengan 5
fasilitas rujukan lain.
80% terpenuhi 10
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban
petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan
untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien,
pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin
akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
70
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena
itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap
hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh
karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
1. Hak dan kewajiban Pasien. Pemahaman Informasi tentang hak dan UU No. 36/2009 tentang
pasien/keluarga terhadap hak-hak kewajiban pasien/keluarga. Kesehatan, UU No. 44/2009
diinformasikan selama proses dan kewajiban tentang Rumah Sakit.
pendaftaran dengan cara dan pasien. 0
bahasa yang dipahami oleh 5
pasien dan/keluarga.
10
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga diperhatikan pendaftaran. pasien, apakah 0
oleh petugas selama proses memerhatikan hak- 5
pendaftaran. hak pasien.
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SOP penyampaian hak dan
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran. penyampaian kewajiban pasien kepada pasien
memahami hak dan informasi tentang dan petugas, bukti-bukti 0
kewajiban masing-masing. hak dan kewajiban pelaksanaan penyampaian 5
pasien. informasi.
10
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi

petugas yang terlatih dengan petugas, pola ketenagaan, dan
memperhatikan hak-hak kesesuaian terhadap
pasien/ keluarga pasien. persyaratan kompetensi dan 0
pola ketenagaan, pelatihan yang 5
diikuti.
10
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi petugas 0

yang bertugas di ruang pendaftaran. 5
pendaftaran.
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran.
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien. 0
responsif terhadap kebutuhan 5
pelanggan.
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan komunikasi

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, antara pendaftaran dengan unit-
pendaftaran dengan unit lain/ petugas terkait. pelaksanaan unit penunjang terkait (misal
unit terkait agar pasien/ komunikasi dan SOP rapat antar unit kerja, SOP 0
keluarga pasien memperoleh koordinasi antar transfer pasien). 5
pelayanan. unit termasuk
transfer pasien. 10
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran. yang kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas memperhatikan hak pasien (misal brosur, leaflet,
dalam proses pemberian dan kewajiban poster) maupun karyawan 0
pelayanan di Puskesmas. pasien/keluarga. (misal melalui rapat). 5
10
71
80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang
tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu
dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa
sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan pasien.
prosedur pelayanan klinis 0
yang dipahami oleh petugas. 5
10
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian SOP alur pelayanan pasien.
memperoleh informasi dan pendaftaran. informasi tentang
paham terhadap tahapan dan alur pelayanan 0
prosedur pelayanan klinis. klinis. 5
10
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal 0
berserta jadwal pelayanan. pelayanan. 5
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama dengan
dengan sarana kesehatan lain klinis. sarana kesehatan sarana kesehatan untuk rujukan
untuk menjamin lain. klinis, rujukan diganostik, dan
kelangsungan pelayanan rujukan konsultatif, bukti 0
klinis (rujukan klinis, rujukan pelaksanaan rujukan. 5
diagnostik, dan rujukan
konsultatif). 10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi.
Pokok Pikiran:
Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau
hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari
rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi hambatan
Puskesmas mengidentifikasi Puskesmas, hambatan. bahasa, budaya, bahasa,
hambatan bahasa, budaya, petugas. kebiasaan dan penghalang lain.
kebiasaan, dan penghalang 0
yang paling sering terjadi 5
pada masyarakat yang
dilayani. 10
72
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi 0
membatasi hambatan pada pemberi pelayanan. mengatasi hambatan dalam pelayanan. 5
waktu pasien membutuhkan hambatan.
pelayanan di Puskesmas. 10
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi 0
pemberi pelayanan. hambatan dalam 5
pelayanan.
10
80% terpenuhi
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat
pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan
jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan
didokumentasikan.
Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang harus
dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal klinis.
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
0
mengidentifikasi berbagai
5
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
10
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan.
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
untuk melakukan kajian. dokter dan perawat. awal keperawatan. ketenagaan yang memberikan 0
pelayanan klinis. 5
10
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, SOP Standar profesi pelayanan
mengacu pada standar profesi rekam medis. penegakan asuhan keperawatan. medis, Standar asuhan
dan standar asuhan. diagnosis dan keperawatan.
pemberian asuhan, 0
mencocokkan 5
proses penegakkan
diagnosis. 10
73
4. Prosedur pengkajian yang Rekam medis. Ada tidaknya SOP pelayanan medis.
ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang 0
pengulangan yang tidak tidak perlu. 5
perlu.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh
petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin
kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah catatan tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu bahwa
kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang memuat Peraturan tentang Rekam Medis.
informasi apa saja yang klinis, rekam medis. kelengkapan informasi apa saja yang harus
dibutuhkan dalam pengkajian catatan dalam diperoleh selama proses
dan harus dicatat dalam rekam medis pengkajian (tim pelayanan klinis
rekam medis. pasien. perlu menetapkan informasi apa
0
saja yang perlu dicantumkan
5
dalam rekam medis pasien).
10
2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SOP. SOP kajian awal yang memuat
informasi yang dibutuhkan klinis, rekam medis. informasi apa saja yang harus
untuk kajian medis, kajian diperoleh selama proses 0
keperawatan, dan kajian lain pengkajian. 5
yang diperlukan.
10
3. Dilakukan koordinasi Petugas pelayanan Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan klinis, rekam medis. koordinasi dan
yang lain untuk menjamin komunikasi tentang 0
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian 5
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu. petugas/unit 10
terkait.
80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut
didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan
pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
74
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SOP Triase. Pedoman Triase.
Puskesmas melaksanakan gawat darurat. triase di unit gawat
proses triase untuk darurat. 0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat. pelatihan. petugas unit gawat darurat, 0
bukti pelaksanaan. 5
10
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

dasar urgensi kebutuhan. gawat darurat. triase di unit gawat 0
darurat dan 5
pemilahan pasien
berdasarkan triase. 10
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SOP rujukan pasien emergensi
dan dibuat stabil terlebih gawat darurat. pasien sebelum (yang memuat proses
dahulu sesuai kemampuan dirujuk. Proses stabilisasi, dan memastikan
Puskesmas sebelum dirujuk komunikasi ke kesiapan tempat rujukan untuk 0
ke pelayanan yang fasilitas rujukan menerima rujukan). 5
mempunyai kemampuan lebih yang menjadi
tinggi. tujuan rujukan. 10
80% terpenuhi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan
antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan
informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh Pasien. Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
profesional dan kompeten. profesional sesuai ketenagaan yang memberikan 0
persyaratan. pelayanan klinis. 5
10
75
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang profesional pasien, petugas. dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
untuk melakukan kajian jika pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
diperlukan penanganan bila diperlukan. perawatan kesehatan 0
secara tim. masyarakat/home care. 5
10
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian wewenang.
pendelegasian wewenang pelayanan klinis: pelayanan klinis
0
secara tertulis (apabila dokter dan perawat. sesuai
5
petugas tidak sesuai pendelegasian
kewenangannya). wewenang.
10
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan telah mengikuti harus diikuti dan
pelatihan yang memadai, pemenuhannya untuk tenaga
apabila tidak tersedia tenaga profesional yang belum
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
memenuhi persyaratan. kompetensi, bukti mengikuti 0
pelatihan:sertifikat, kerangka 5
acuan pelatihan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien.
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena
itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas,
berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang Puskesmas, daftar inventaris Puskesmas. 0
memadai untuk melakukan peralatan klinis di Puskesmas. 5
pengkajian awal pasien
secara paripurna. 10
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan peralatan,

terhadap peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan SOP sterilisasi peralatan yang
0
pelayanan. Petugas sterilisasi. sesuai SOP dan perlu disterilisasi, jadwal
5
jadwal. pemeliharaan alat.
10
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadwal pelaksanaan,
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. SOP sterilisasi peralatan yang 0
dan petugas. sterilisasi. Pelaksanaan perlu disterilkan. 5
sterilisasi sesuai
dengan SOP. 10
76
80% terpenuhi
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim
kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan
rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP penyusunan
prosedur yang jelas untuk rencana layanan medis. SOP
menyusun rencana layanan penyusunan rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan 0
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. 5
penanganan secara tim.
10
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman

dalam pelayanan klinis pelayanan klinis: tentang kebijakan
mengetahui kebijakan dan dokter dan perawat. dan prosedur
prosedur tersebut serta penyusunan 0
menerapkan dalam rencana layanan 5
penyusunan rencana terapi medis, dan layanan
dan/atau rencana layanan terpadu. 10
terpadu.
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan layanan klinis dengan rencana
0
rencana terapi dan/atau dokter dan perawat. klinis. terapi/rencana asuhan (SOP
5
rencana asuhan dengan audit klinis).
kebijakan dan prosedur.
10
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis: lanjut hasil evaluasi. lanjut terhadap hasil evaluasi. 0
rencana layanan dengan dokter dan perawat. 5
kebijakan dan prosedur.
10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut. 5
hasil tindak lanjut.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana
layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-
nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
77
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis. apakah melibatkan
menyusun rencana layanan. pasien,
menjelaskan, 0
menerima reaksi 5
pasien,
memutuskan 10
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis. Rencana layanan.

untuk setiap pasien dengan 0
kejelasan tujuan yang ingin 5
dicapai.
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan. rencana layanan.
kebutuhan biologis, 0
psikologis, sosial, spiritual dan 5
tata nilai budaya pasien.
10
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan. hak dan kewajiban pasien yang
pasien diperbolehkan untuk klinis. di dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga/ profesi memilih tenaga kesehatan jika 0
kesehatan. dimungkinkan. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu.
paripurna untuk mencapai pemberi layanan layanan terpadu.
hasil yang diinginkan oleh klinis, rekam medis. 0
tenaga kesehatan dan 5
pasien/keluarga pasien.
10
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu.

disusun dengan tahapan pemberi layanan layanan terpadu. 0
waktu yang jelas. klinis, rekam medis. 5
10
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu.

dilaksanakan dengan pemberi layanan layanan terpadu. 0
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam medis. 5
pemanfaatan sumber daya
manusia. 10
78
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan layanan
terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko. terpadu.
0
dipertimbangkan sejak awal klinis, rekam medis.
5
dalam menyusun rencana
layanan.
10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas Informasi tentang SOP pemberian informasi
pengobatan diinformasikan. pemberi layanan efek samping dan tentang efek samping dan risiko 0
klinis, rekam medis. risiko pengobatan. pengobatan. 5
10
6. Rencana layanan tersebut Rekam medis. Pendokumentasian Rekam medis. 0

didokumentasikan dalam rencana layanan 5
rekam medis. terpadu.
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien. SOP pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan pasien. 0
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam medis. 5
pasien.
10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice.
Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk
suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum
suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat
memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut.
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent.
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk. tindakan 0
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan 5
yang berisiko yang akan yang berisiko.
dilakukan. 10
2. Tersedia formulir Form informed consent.

persetujuan tindakan 0
medis/pengobatan tertentu 5
yang berisiko.
10
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent. 0

memperoleh persetujuan 5
tersebut.
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. rekam medis. informed consent. informed consent pada rekam 0
medis. 5
10
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed consent,

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, tindak lanjut. 0
pelaksanaan informed 5
consent.
10
79
80% terpenuhi
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas.
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh
pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat
yang tepat.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan. 0
yang jelas serta jejaring 5
fasilitas rujukan.
10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan.
berdasarkan kebutuhan pemberi layanan. sarana kesehatan 0
pasien untuk menjamin lain. 5
kelangsungan layanan.
10
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien rujukan.

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan. prosedur persiapan 0
keluarga pasien untuk pasien rujukan. 5
dirujuk.
10
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi dengan SOP rujukan.

dengan fasilitas kesehatan layanan. fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan sasaran rujukan. 0
untuk memastikan kesiapan 5
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien.
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga
pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang rujukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan.
disampaikan dengan cara pemberi layanan. pemberian 0
yang mudah dipahami oleh informasi tentang 5
pasien/keluarga pasien. rujukan pada
pasien. 10
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan.

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan. rujukan. 0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus
dilakukan. 10
80
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama dengan
dengan fasilitas kesehatan fasilitas kesehatan rujukan. 0
lain untuk menjamin 5
kelangsungan asuhan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume klinis
resume klinis pasien dikirim kesehatan. pasien yang dirujuk. pasien yang dirujuk. 0
ke fasilitas kesehatan 5
penerima rujukan bersama
pasien. 10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien yang 0
kondisi pasien. kesehatan dirujuk. 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien yang
prosedur dan tindakan- kesehatan. dirujuk. 0
tindakan lain yang telah 5
dilakukan.
10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis. Resume klinis pasien yang 0
kebutuhan pasien akan kesehatan. dirujuk. 5
pelayanan lebih lanjut.
10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma
yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan
tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan.
secara langsung semua pemberi pelayanan. selama proses 0
pasien selalu dimonitor oleh rujukan. 5
staf yang kompeten.
10
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas

melakukan monitor sesuai yang melakukan monitoring dan
0
dengan kondisi pasien. bukti pelaksanaannya. 5
10
81
80% terpenuhi
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan
yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang
berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh
outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit
dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis. Pedoman pelayanan klinis dari 0
prosedur pelayanan klinis. organisasi profesi. 5
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
penerapan rencana layanan pemberi layanan. dan penerapan 0
mengacu pada pedoman dan rencana layanan. 5
prosedur yang berlaku.
10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0

sesuai dengan pedoman dan pemberi layanan. layanan. 5
prosedur yang berlaku.
10
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan 0
dengan rencana layanan. pemberi layanan. layanan. 5
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis. 0
kepada pasien 5
didokumentasikan.
10
6. Perubahan rencana Rekam medis.
layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien.
10
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis. 0

dalam rekam medis. 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis.
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan. informed consent.
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai 0
tindakan yang akan dilakukan 5
yang dituangkan dalam
informed consent. 10
82
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24
jam.
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan
dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang 0
biasa terjadi diidentifikasi. biasa ditangani. 5
10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP penanganan
prosedur penanganan pasien pemberi layanan. prosedur. pasien gawat darurat. 0
gawat darurat (emergensi). 5
10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP penanganan
0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan. prosedur. pasien berisiko tinggi.
5
berisiko tinggi.
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama.

dengan sarana kesehatan pemberi layanan. rujukan. 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam. 10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan. Kewaspadaan Universal. Universal.
universal) terhadap terjadinya Universal.
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan 0
yang diberikan baik bagi 5
petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien 10
berisiko tinggi.
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Puskesmas dan SOP
dan pemberian obat/cairan penggunaan dan pemberian
0
intravena diarahkan oleh obat dan/atau cairan intravena.
5
kebijakan dan prosedur yang
baku.
10
83
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:
diberikan sesuai kebijakan bidan. pemberian pencatatan pemberian 0
dan prosedur. obat/cairan obat/cairan intravena. 5
intravena.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis
yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara
kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat,
dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator untuk Daftar indikator klinis yang
memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan 0
pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis. 5
10
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan

terhadap layanan klinis layanan. pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan 0
maupun kualitatif. menggunakan 5
indikator yang
ditetapkan. 10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk mengetahui evaluasi.
0
pencapaian tujuan dan hasil
5
pelaksanaan layanan klinis.
10
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil monitoring 0
indikator yang dikumpulkan. layanan. pencapaian dan evaluasi. 5
indikator.
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut.
terhadap hasil analisis layanan. monitoring dan 0
tersebut untuk perbaikan evaluasi. 5
layanan klinis.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan.
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien
diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien,
menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
84
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan.
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai 0
dengan kebutuhan dan hak 5
pasien selama pelaksanaan
asuhan. 10
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan. 0
menindaklanjuti keluhan 5
tersebut.
10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan, 0

pasien ditindaklanjuti. pemberi layanan. keluhan analisis dan tindak lanjut. 5
pasein/keluarga.
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil identifikasi,
tentang keluhan dan tindak analisis, dan tindak lanjut 0
lanjut keluhan keluhan. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu.
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu
diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi
pasien.
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas yang
prosedur untuk menghindari mewajibkan penulisan lengkap
pengulangan yang tidak perlu dalam rekam medis: semua
dalam pelaksanaan layanan. pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau 0
pemberian obat, petugas 5
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang 10
bersangkutan.
85
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SOP
prosedur untuk menjamin layanan klinis yang menjamin 0
kesinambungan pelayanan. kesinambungan layanan. 5
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan. layanan yang
dibutuhkan dipadukan dengan menjamin 0
baik, sehingga tidak terjadi kesinambungan. 5
pengulangan yang tidak
perlu. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan. pemberian hak dan kewajiban pasien yang
keluarganya tentang hak informasi tentang didalamnya memuat hak untuk
mereka untuk menolak atau hak menolak dan menolak atau tidak melanjutkan
tidak melanjutkan tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang
pengobatan. pengobatan. penolakan pasien untuk 0
menolak atau tidak melanjutkan 5
pengobatan.
10
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan pemberi layanan. pemberian
keluarganya tentang informasi tentang
konsekuensi dari keputusan konsekuensi
0
mereka. keputusan untuk
5
menolak dan tidak
melanjutkan
10
pengobatan.

keluarganya tentang informasi tentang
tanggung jawab mereka tanggung jawab
berkaitan dengan keputusan berkaitan dengan 0
tersebut. keputusan menolak 5
atau tidak
melanjutkan 10
pengobatan.
86
keluarganya tentang informasi tentang 0
tersedianya alternatif tersedianya 5
pelayanan dan pengobatan. alternatif pelayanan
dan pengobatan. 10
80% terpenuhi
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku,
serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan
anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi
o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis sedasi
anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan di 0
sesuai kebutuhan di Puskesmas. 5
Puskesmas.
10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga kesehatan

dan sedasi dilakukan oleh yang mempunyai kewenangan 0
tenaga kesehatan yang melakukan sedasi. 5
kompeten.
10
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan layanan. lokal dan sedasi. dan sedasi di Puskesmas. 0
kebijakan dan prosedur yang 5
jelas.
10
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan monitoring
lokal dan sedasi petugas layanan. selama pemberian status fisiologi pasien selama
0
melakukan monitoring status anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
5
fisiologi pasien. sedasi. sedasi.
10
87
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis. Pencatatan
teknik anestesi lokal dan pemberian anestesi
sedasi ditulis dalam rekam lokal dan sedasi dan
medis pasien. teknik pemberian 0
anestesi lokal dan 5
sedasi dalam rekam
medis. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan
tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur
yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam medis yang
yang akan melakukan dokter gigi. sebelum melakukan membuktikan pelaksanaan
pembedahan minor tindakan kajian sebelum dilaukan 0
melakukan kajian sebelum pembedahan. pembedahan. 5
melaksanakan pembedahan.
10
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan pembedahan.
yang akan melakukan dokter gigi. rencana asuhan
pembedahan minor pembedahan. 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasarkan
hasil kajian. 10
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan pembedahan.
yang akan melakukan dokter gigi. pasien sebelum
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, manfaat, pembedahan. 0
komplikasi potensial, dan 5
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien. 10
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent.

tindakan harus mendapatkan dokter gigi. informed consent. 0
persetujuan dari 5
10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan pembedahan.

0
berdasarkan prosedur yang dokter gigi. pembedahan.
5
ditetapkan.
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis. Pencatatan laporan 0
dituliskan dalam rekam operasi. 5
medis.
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan pembedahan.
dimonitor terus menerus dokter gigi. fisiologis pasien.
0
selama dan segera setelah
5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis.
10
88
80% terpenuhi
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami.
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan
kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam
pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan
dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti pelaksanaan

pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pendidikan/penyuluhan pada
mencakup aspek penyuluhan rekam medis. pasien, catatan pasien.
kesehatan pasien/keluarga pendidikan/ 0
pasien. penyuluhan pada 5
pasien pada rekam
medis. 10
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan pada

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pasien.
mencakup informasi rekam medis. pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/ 0
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada 5
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis. 10
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode pendidikan/ Panduan penyuluhan pada
media penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan.
kesehatan bagi pasien dan rekam medis. pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada 0
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam 5
(misal bagi yang tidak bisa medis.
membaca). 10
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian efektivitas Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, pendidikan/ efektivitas penyampaian
penyampaian informasi rekam medis. penyuluhan pada informasi/edukasi pada pasien.
kepada pasien/keluarga pasien, catatan
pasien agar mereka dapat pendidikan/ 0
berperan aktif dalam proses penyuluhan pada 5
layanan dan memahami pasien pada rekam
konsekuensi layanan yang medis. 10
diberikan.
89
80% terpenuhi
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku.
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan
dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan
rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan, penyiapan,
sesuai untuk pasien tersedia pemberi gizi. pemberian distribusi dan pemberian
0
secara reguler. makanan secara makanan pada pasien rawat
5
reguler. inap.
10
2. Sebelum makanan Petugas gizi. Pemesanan SOP pemesanan, penyiapan,

diberikan pada pasien, makanan untuk distribusi dan pemberian 0
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap. makanan pada pasien rawat 5
dicatat untuk semua pasien inap.
rawat inap. 10
3. Pemesanan makanan Petugas gizi. Penyusunan SOP pemesanan, penyiapan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi distribusi dan pemberian
0
dan kebutuhan pasien. pasien rawat inap. makanan pada pasien rawat
5
inap.
10
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi. makanan.
0
makanan yang diberikan
5
konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien.
10
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi bila
keluarga tentang pembatasan petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
diet pasien, bila keluarga ikut nutrisi. pembatasan diet makanan. 0
menyediakan makanan bagi pasien. 5
pasien.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan
perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan.
Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
90
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan dengan Petugas gizi. Proses penyiapan SOP penyiapan makanan dan
cara yang baku mengurangi dan distribusi distribusi makanan
risiko kontaminasi dan makanan. mencerminkan upaya 0
pembusukan. mengurangi risiko terhadap 5
kontaminsasi dan pembusukan.
10
2. Makanan disimpan dengan Petugas gizi. Proses SOP penyimpanan makanan dan
cara yang baku mengurangi penyimpanan bahan makanan mencerminkan
risiko kontaminasi dan makanan dan upaya mengurangi risko 0
pembusukan. bahan makanan. terhadap kontaminasi dan 5
pembusukan.
10
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas Distribusi makanan, Jadwal pelaksanaan distribusi
tepat waktu, dan memenuhi gizi. ketepatan waktu makanan, catatan pelaksanaan 0
permintaan dan/atau distribusi makanan. kegiatan distribusi makanan. 5
kebutuhan khusus.
10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana
terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam
merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi. Pelaksanaan asuhan SOP asuhan gizi.
awal berada pada risiko gizi pada pasien 0
nutrisi, mendapat terapi gizi. dengan risiko 5
nutrisi.
10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi.
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi. koordinasi dalam
0
memberikan dan memonitor pemberian nutrisi
5
pemberian asuhan gizi. pada pasien dengan
risiko nutrisi.
10
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor. ahli gizi. monitoring respons 0
pasien terhadap 5
terapi gizi.
10
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons pasien

asuhan gizi dicatat dalam terhadap asuhan gizi dalam 0
rekam medis. rekam medis. 5
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
91
80% terpenuhi
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar.
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan
pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut terhadap
pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik
rujukan.
Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk
layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan pasien dan
0
pemulangan dan/tindak lanjut perawat. pemulangan pasien tindak lanjut pasien.
5
pasien. dan tindak lanjut.
10
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat. Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien. penanggung jawab dalam 0
pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan pasien. 5
tersebut.
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat. Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien dan
digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien tindak lanjut.
0
saat pemulangan dan/tindak dan tindak lanjut
5
lanjut pasien. sesuai dengan
kriteria.
10
4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat. Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari sarana
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap kesehatan lain, SOP tindak
pasien yang dirujuk kembali umpan balik dari lanjut terhadap umpan balik dari
sesuai dengan prosedur yang sarana rujukan sarana kesehatan rujukan yang 0
berlaku, dan rekomendasi yang merujuk balik. merujuk balik. 5
dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik. 10
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif penanganan

alternatif penanganan bagi perawat. prosedur. pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin 0
tindak lanjut rujukan akan dilakukan. 5
tetapi tidak mungkin
dilakukan. 10
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
92
80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang
lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak
lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut perawat. informasi tentang tindak lanjut pasien, SOP
layanan diberikan oleh tindak lanjut rujukan.
petugas kepada layanan pada saat 0
pasien/keluarga pasien pada pemulangan atau 5
saat pemulangan atau jika rujukan.
dilakukan rujukan ke sarana 10
kesehatan yang lain.
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat. Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi 0
disampaikan dipahami oleh yang diberikan 5
pasien/keluarga pasien. dipahami.
10
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat. Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur prosedur penyampaian informasi, bukti 0
pelaksanaan penyampaian penyampaian evaluasi dan tindak lanjut. 5
informasi tersebut. informasi.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien.
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan
rujukan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan.
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan. rujukan.
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang 0
mendampingi, sarana medis 5
dan keluarga yang
menemani) selama proses 10
rujukan.
93
2. Apabila tersedia lebih dari Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan.
satu sarana yang dapat pemberi layanan. informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien diberi peluang bagi pasien
informasi yang memadai dan dan keluarga untuk 0
diberi kesempatan untuk memilih tujuan 5
memilih sarana pelayanan rujukan.
yang diinginkan. 10
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria pasien-
0
sesuai dengan SOP rujukan. perawat. rujukan sesuai pasien yang perlu/harus dirujuk.
5
kriteria rujukan.
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form persetujuan

rujukan dari pasien/keluarga layanan, rekam persetujuan rujukan. 0
pasien. medis. rujukan. 5
10
94
BAB VIII. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada
pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan
tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium yang laboratorium.
yang dapat dilakukan di tersedia, SOP pemeriksaan
Puskesmas. laboratorium, brosur pelayanan 0
laboratorium. 5
10
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan, persyaratan
petugas kesehatan yang laboratorium. pelayanan, kompetensi, ketentuan jam
kompeten sesuai kebutuhan ketersediaan buka pelayanan.
dan jam buka pelayanan. pelayanan, 0
pelayanan 5
laboratorium oleh
petugas yang 10
kompeten.
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas Pemenuhan Persyaratan kompetensi

dilakukan oleh analis/petugas laboratorium. persyaratan analis/petugas laboratorium. 0
yang terlatih dan kompetensi. 5
berpengalaman.
10
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan kompetensi petugas

pemeriksaan laboratorium laboratorium. interpretasi hasil yang melakukan interpretasi
dilakukan oleh petugas yang pemeriksaan hasil pemeriksaan laboratorium. 0
terlatih dan berpengalaman. laboratorium. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai
dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
94
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP permintaan
prosedur untuk permintaan laboratorium. prosedur. pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan 0
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen. 5
penyimpan spesimen.
10
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan laboratorium. 0

pemeriksaan laboratorium. laboratorium. prosedur. 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pemantauan SOP pemantauan pelaksanaan
secara berkala terhadap penanggung berkala prosedur pemeriksaan
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan laboratorium, hasil pemantauan, 0
tersebut. layanan klinis. prosedur. tindak lanjut pemantauan. 5
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP penilaian ketepatan waktu
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu dan tindak lanjut hasil evaluasi. 0
pemeriksaan laboratorium. layanan klinis. penyerahan hasil 5
laboratorium.
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SK dan SOP pelayanan di luar
prosedur pemeriksaan di luar perawat, Petugas jam kerja. jam kerja.
jam kerja (pada Puskesmas laboratorium.
rawat inap atau pada 0
Puskesmas yang 5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja). 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan laboratorium

prosedur untuk pemeriksaan petugas prosedur. yang berisiko tinggi.
0
yang berisiko tinggi (misalnya laboratorium.
5
spesimen sputum, darah dan
lainnya).
10
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan keselamatan

kesehatan dan keselamatan laboratorium. prosedur. kerja bagi petugas.
0
kerja, dan alat pelindung diri
5
bagi petugas laboratorium.
10
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan alat pelindung

terhadap penggunaan alat laboratorium. prosedur, diri, SOP pemantauan terhadap
pelindung diri dan pemantauan penggunaan alat pelindung diri. 0
pelaksanaan prosedur terhadap 5
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan
kerja. prosedur. 10
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan bahan

pengelolaan bahan berbahaya laboratorium. prosedur. berbahaya dan beracun, SOP
dan beracun, dan limbah pengelolaan limbah hasil 0
medis hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium. 5
laboratorium.
10
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen.

pengelolaan reagen di laboratorium. prosedur. 0
laboratorium. 5
10
95
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan limbah.
dan tindak lanjut terhadap laboratorium. prosedur. 0
pengelolaan limbah medis
5
apakah sesuai dengan
prosedur.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir
minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum
dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan
diharapkan untuk laporan laboratorium. pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
hasil pemeriksaan. laboratorium. penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk 0
pasien urgen (cito). 5
10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan waktu

melaporkan hasil pemeriksaan perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pemeriksaan
yang urgen/gawat darurat laboratorium. pelaporan hasil laboratorium untuk pasien
diukur. pemeriksaan urgen/gawat darurat. Hasil
0
laboratorium untuk pemantauan.
5
pasien urgen/gawat
darurat.
10
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan laboratorium. 0
waktu guna memenuhi laboratorium. pemeriksaan 5
kebutuhan pasien. laboratorium.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis.
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi
indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas
menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada
keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
96
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan hasil
digunakan untuk petugas penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium yang
mengembangkan prosedur laboratorium. laboratorium yang kritis, rekam medis. 0
untuk pelaporan hasil yang kritis. 5
kritis dan pemeriksaan
diagnostik. 10
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan laboratorium yang 0
kritis untuk setiap tes. kritis: penetapan nilai ambang
5
kritis untuk tiap tes.
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan pemeriksaan laboratorium yang
kepada siapa hasil yang kritis laboratorium. kepada siapa hasil kritis, rekam medis. 0
dari pemeriksaan diagnostik pemeriksaan kritis 5
harus dilaporkan. dilaporkan.
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis. Pencatatan hasil

menetapkan apa yang dicatat laboratorium yang 0
di dalam rekam medis pasien. kritis. 5
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SOP monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan monitoring, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat 0
monitoring. layanan klinis. penyampaian hasil mengenai monitoring 5
laboratorium yang pelaksanaan pelayanan
kritis. laboratorium. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk
pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk
reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang esensial dan bahan lain yang 0
harus tersedia. harus tersedia. 5
10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium. reagensia, buffer reagensia tidak tersedia (batas 0
proses untuk menyatakan jika stock reagen di buffer stock untuk melakukan 5
reagen tidak tersedia. laboratorium. order).
10
97
3. Semua reagensia disimpan Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai laboratorium. distribusi reagensia. reagensia.
pedoman dari produsen atau 0
instruksi penyimpanan dan 5
distribusi yang ada pada
kemasan. 10
4. Tersedia pedoman tertulis Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis untuk evaluasi

yang dilaksanakan untuk laboratorium. panduan. reagensi, bukti evaluasi dan
mengevaluasi semua tindak lanjut. 0
reagensia agar memberikan 5
hasil yang akurat dan presisi.
10
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan.

larutan diberi label secara laboratorium. pelabelan. 0
lengkap dan akurat. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang
nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang menjadi
menetapkan nilai/rentang rujukan hasil pemeriksaan 0
nilai rujukan untuk setiap laboratorium. 5
pemeriksaan yang
dilaksanakan. 10
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan laboratorium. 0
catatan klinis pada waktu laboratorium. laboratorium. 5
hasil pemeriksaan dilaporkan.
10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
dilakukan oleh laboratorium petugas pemeriksaan laboratorium. 0
luar harus mencantumkan laboratorium. laboratorium luar. 5
rentang nilai.
10
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi terhadap rentang
dan direvisi berkala laboratorium. evaluasi terhadap nilai, hasil evaluasi dan tindak 0
seperlunya. rentang nilai. lanjut. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium.
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan
sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
98
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian mutu
prosedur pengendalian mutu laboratorium. pengendalian mutu. laboratorium. 0
pelayanan laboratorium. 5
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan validasi

validasi instrumen/alat ukur laboratorium. kalibrasi dan instrumen. 0
tepat waktu dan oleh pihak validasi. 5
yang kompeten sesuai
prosedur. 10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

dokumentasi dilakukannya atau validasi. 0
kalibrasi atau validasi, dan 5
masih berlaku.
10
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan, bukti 0

penyimpangan dilakukan laboratorium. perbaikan. pelaksanaan perbaikan. 5
tindakan perbaikan.
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil PME.
mutu eksternal terhadap 0
pelayanan laboratorium oleh 5
pihak yang kompeten.
10
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan laboratorium.

rujukan spesimen dan pasien laboratorium. rujukan.
bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan 0
bahwa pelayanan tersebut 5
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien. 10
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan PME, bukti
dokumentasi dilakukannya laboratorium. dan PME. pelaksanaan PMI dan PME. 0
pemantapan mutu internal 5
dan eksternal.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik
keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang
terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas.
Program keselamatan di laboratorium termasuk:

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
99
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium. program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur keselamatan/ laboratorium, bukti pelaksanaan
risiko keselamatan yang keamanan program. 0
potensial di laboratorium dan laboratorium. 5
di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. 10
2. Program ini adalah bagian Kerangka acuan program

dari program keselamatan di keselamatan/keamanan
Puskesmas. laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di 0
Puskesmas. 5
10
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan program

melaporkan kegiatan laboratorium. program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan. insiden, bukti laporan.
keselamatan kepada
pengelola program 0
keselamatan di Puskesmas 5
sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden 10
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas, Proses Penanganan SK dan SOP tentang
prosedur tertulis tentang petugas dan pembuangan penanganan dan pembuangan
0
penanganan dan laboratorium. bahan berbahaya. bahan berbahaya.
5
pembuangan bahan
berbahaya.
10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut laboratorium. manajemen risiko di risiko laboratorium, bukti
risiko keselamatan di laboratorium. pelaksanaan manajemen risiko:
laboratorium. identifikasi risiko, analisis, dan 0
tindak lanjut risiko. 5
10
6. Staf laboratorium diberikan Petugas Pelaksanaan SOP orientasi prosedur dan

orientasi untuk prosedur dan laboratorium. orientasi. praktik keselamatan/keamanan
0
praktik kerja, bukti pelaksanaan
5
keselamatan/keamanan kerja. program orientasi.
10
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan pendidikan

mendapat laboratorium. pendidikan dan untuk prosedur baru, bahan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan. berbahaya, peralatan baru, bukti
prosedur baru dan pelaksanaan pendidikan dan 0
penggunaan bahan pelatihan. 5
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
100
80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau
sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat
adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi
kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu
proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi. Metode penilaian, SOP penilaian, pengendalian,
digunakan untuk menilai dan pengendalian, penyediaan dan penggunaan 0
mengendalikan penyediaan penyediaan dan obat. 5
dan penggunaan obat. penggunaan obat.
10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan dan 0

prosedur penyediaan dan prosedur. penggunaan obat. 5
penggunaan obat
10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 0
bertanggung jawab. pelayanan obat. 5
10
4. Ada kebijakan dan Kepala Puskesmas, Bagaimana SK dan SOP tentang penyediaan
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin obat yang menjamin 0
ketersediaan obat-obat yang farmasi, pelaksana. ketersediaan obat ketersediaan obat. 5
seharusnya ada. di Puskesmas.
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat 24

obatan selama tujuh hari kebijakan jam.
dalam seminggu dan 24 jam pelayanan obat 24 0
pada Puskesmas yang jam. 5
memberikan pelayanan gawat
darurat. 10
6. Tersedia daftar Formularium obat. 0

formularium obat Puskesmas. 5
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP evaluasi ketersediaan obat
tindak lanjut ketersediaan evaluasi terhadap formularium, hasil 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat. evaluasi dan tindak lanjut. 5
formularium.
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, 0
peresepan dengan peresepan dengan hasil evaluasi dan tindak lanjut. 5
formularium. formularium.
10
101
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif.
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi
petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian
obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam
kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan,
pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui
dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang persyaratan petugas
petugas yang berhak kebijakan. yang berhak memberi resep. 0
memberikan resep. 5
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang persyaratan petugas

petugas yang menyediakan kebijakan. yang berhak menyediakan obat. 0
obat dengan persyaratan 5
yang jelas.
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi. Pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan. petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan obat
penyediaan obat tidak dapat tetapi belum sesuai persyaratan. 0
dipenuhi, petugas tersebut 5
mendapat pelatihan khusus.
10
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP. SK dan SOP peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan 0
pemesanan, dan pengelolaan obat. 5
obat.
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya prosedur. pemberian obat kedaluwarsa,
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO, 0
kedaluwarsa kepada pasien. Kartu stok/kendali. 5
10
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi. Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan.

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan 0
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota. 5
secara teratur.
10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi. Pelaksanaan SK dan SOP peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP. psikotropika dan narkotika. 0
resep untuk obat-obat 5
tertentu (misal psikotropika
dan narkotika). 10
102
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP penggunaan obat
prosedur penggunaan obat- farmasi. kebijakan dan SOP. yang dibawa sendiri oleh 0
obatan pasien rawat inap, pasien/keluarga.
5
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien.
10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP. pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika.
0
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika.
5
berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak.
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan,
pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian
obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan obat. 0
penyimpanan obat. 5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP 0
sesuai dengan persyaratan. penyimpanan obat. 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP. SOP pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan.
obat yang jelas (mencakup 0
nama, dosis, cara pemakaian 5
obat dan frekuensi
penggunaannya). 10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP. SOP pemberian informasi
dengan informasi farmasi. penggunaan obat.
penggunaan obat yang 0
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien. 10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP. SOP pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan tentang efek samping obat atau
0
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan.
5
samping obat atau efek yang dalam pemberian
tidak diharapkan. informasi).
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP. SOP tentang petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah.
0
penyimpanan obat di rumah. juga observasi 5
dalam pemberian
informasi). 10
103
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP penanganan obat 0
prosedur penanganan obat kedaluwarsa/rusak. 5
yang kedaluwarsa/rusak.
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP. SK dan SOP penanganan obat 0
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak. 5
prosedur.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk
mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama
obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak
diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan
lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP. SOP pelaporan efek samping 0
pelaporan efek samping obat. farmasi. obat. 5
10
2. Efek samping obat Rekam medis. Pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat. 5
rekam medis.
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi. Pelaksanaan SOP. SOP pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan KTD.
bila terjadi efek samping 0
penggunaan obat dan KTD, 5
termasuk kesalahan
pemberian obat. 10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut efek samping
obat dan KTD ditindaklanjuti rekam medis. lanjut, pencatatan obat dan KTD.
dan didokumentasikan. kejadian efek
samping obat, KTD 0
dan tindak lanjut. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu
kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-
proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari
program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian
hari.
104
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan kesalahan pemberian obat dan 0
melaporkan kesalahan KNC. 5
pemberian obat dan KNC.
10
2. Kesalahan pemberian obat Petugas farmasi. Pelaksanaan Laporan kesalahan pemberian

dan KNC dilaporkan tepat pelaporan obat dan KNC.
waktu menggunakan kesalahan
prosedur baku. pemberian obat dan 0
KNC sesuai waktu 5
yang ditentukan.
10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak

kesehatan yang bertanggung farmasi, petugas untuk mengambil lanjut pelaporan. 0
jawab mengambil tindakan farmasi. tindak lanjut 5
untuk pelaporan diidentifikasi. terhadap pelaporan.
10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti perbaikan.

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk
dan KNC digunakan untuk farmasi. perbaikan. 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di
tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP penyediaan obat-
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi. emergensi di unit obat emergensi di unit kerja.
diperlukan atau dapat pelayanan. Daftar obat emergensi di unit 0
terakses segera untuk pelayanan. 5
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi. 10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan obat

menetapkan bagaimana obat petugas farmasi. penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan.
0
emergensi disimpan, dijaga emergensi di unit
5
dan dilindungi dari kehilangan pelayanan.
atau pencurian.
10
3. Obat emergensi dimonitor Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring penyediaan

dan diganti secara tepat petugas farmasi. monitoring obat emergensi di unit kerja.
waktu sesuai kebijakan penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak 0
Puskesmas setelah digunakan emergensi di unit lanjut. 5
atau bila kedaluwarsa atau kerja.
rusak. 10
105
80% terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku.
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai
upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat
dan petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan SK dan SOP tentang jenis dan Peraturan perundangan tentang
memenuhi standar nasional, radiodiagnostik. kebijakan dan SOP. pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik.
0
undang-undang dan radiodiagnostik. 5
peraturan yang berlaku.
10
2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan radiodiagnostik.

dilakukan secara adekuat, radiodiagnostik, kebijakan dan SOP. 0
teratur, dan nyaman untuk (lakukan observasi 5
memenuhi kebutuhan pasien. pelaksanaan
pelayanan). 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan
antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien.
Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program dan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik. program dan SOP. SOP pengamanan radiasi.
mengatur risiko keamanan 0
dan antisipasi bahaya yang 5
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja. 10
106
2. Program keamanan Kerangka acuan program dan
merupakan bagian dari dokumen program keselamatan
program keselamatan di di Puskesmas.
Puskesmas, dan wajib 0
dilaporkan sekurang- 5
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian. 10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP tentang Peraturan perundangan tentang
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SOP. pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik.
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan 0
undang-undang dan radiodiagnostik. penggunaan peralatan 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik.
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SOP penanganan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SOP. pembuangan bahan infeksius
penanganan dan pelayanan dan berbahaya. 0
pembuangan bahan infeksius radiodiagnostik. 5
dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen risiko

yang diidentifikasi diimbangi radiodiagnostik. manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik, SOP
dengan prosedur atau dan penggunaan penggunaan peralatan khusus
peralatan khusus untuk peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi. 0
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi 5
apron timah, badge radiasi risiko.
dan yang sejenis). 10
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP program orientasi,

radiodiagnostik diberi radiodiagnostik. program evaluasi. pelaksanaan program orientasi,
orientasi tentang prosedur evaluasi dan tindak lanjut
dan praktik keselamatan. program evaluasi. Bukti 0
pelaksanaan, evaluasi dan 5
tindak lanjut.
10
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan untuk prosedur

radiodiagnostik mendapat radiodiagnostik. program pendidikan baru dan bahan berbahaya,
pendidikan untuk prosedur jika ada prosedur bukti pelaksanaan, evaluasi, dan 0
baru dan bahan berbahaya. baru ataupun bahan tindak lanjut. 5
berbahaya.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau
memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 0
diagnostik. radiodiagnostik. 5
10
107
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan. penanggung jawab dan petugas
yang memadai melaksanakan radiodiagnostik. pemeriksaan radiodiagnostik,
pemeriksaan radiodiagnostik. pola ketenagaan, profil pegawai 0
dan kesesuaian dengan 5
persyaratan.
10
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan petugas

dan pengalaman yang radiodiagnostik. kebijakan. yang menginterpretasi hasil 0
memadai menginterpretasi pemeriksaan radiodiagnostik. 5
hasil pemeriksaan.
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan petugas

yang memadai, memverifikasi radiodiagnostik. kebijakan. yang memverifikasi dan
dan membuat laporan hasil membuat laporan hasil 0
pemeriksaan. pemeriksaan radiodiagnostik. 5
10
5. Tersedia staf dalam jumlah Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan
yang adekuat untuk radiodiagnostik. ketenagaan dan terhadap pola ketenagaan, 0
memenuhi kebutuhan pasien. tindak lanjut. tindak lanjut jika tidak sesuai. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan
yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam
ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang
dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang harapan hasil pemeriksaan. 0
waktu pelaporan hasil 5
pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu pelaporan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring ketepatan

hasil pemeriksaan diukur, radiodiagnostik. ketepatan waktu. waktu, hasil monitoring, dan 0
dimonitor, dan ditindaklanjuti. tindak lanjut monitoring. 5
10
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas Ketepatan waktu

dilaporkan dalam kerangka radiodiagnostik. penyampaian
0
waktu untuk memenuhi laporan hasil
5
kebutuhan pasien. pemeriksaan
radiodiagnostik.
10
108
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai
yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program
pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan.
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan Kerangka acuan atau panduan
peralatan radiologi dan petugas program program pemeliharan peralatan 0
dilaksanakan. radiodiagnostik. pemeliharaan. radiologi. 5
10
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, daftar 0

inventarisasi peralatan. petugas program inventaris. 5
radiodiagnostik. pemeliharaan.
10
3. Program termasuk inspeksi Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, jadwal
dan testing peralatan. petugas program inspeksi dan testing, bukti 0
radiodiagnostik. pemeliharaan. inspeksi dan testing. 5
10
4. Program termasuk kalibrasi Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

dan perawatan peralatan. petugas program perawatan peralatan, bukti 0
radiodiagnostik. pemeliharaan. kalibrasi dan perawatan. 5
10
5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan monitoring dan tindak

monitoring dan tindak lanjut. petugas program lanjut, bukti monitoring, bukti 0
radiodiagnostik. pemeliharaan. tindak lanjut. 5
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,

adekuat untuk semua testing, perawatan, dan kalibrasi 0
perawatan dan kalibrasi peralatan. 5
peralatan.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk
memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai
rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
109
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, reagensia, dan
semua perbekalan penting perbekalan yang harus 0
ditetapkan. disediakan. 5
10
2. X-ray film, reagensia dan Petugas Ketersediaan film, 0

perbekalan penting lain radiodiagnostik. reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan.
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP. SOP penyimpanan dan distribusi 0
simpan dan didistribusi sesuai radiodiagnostik. perbekalan. 5
dengan pedoman.
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring ketersediaan
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik. ketersediaan perbekalan, hasil monitoring,
0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan. dan tindak lanjut.
5
10
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua

0
label secara lengkap dan perbekalan.
5
akurat.
10
80% terpenuhi
Kriteria: 8.3.7.
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman,
sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan
radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas, Kesesuaian SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seseorang penanggung jawab. terhadap penanggung jawab pelayanan 0
yang kompeten. persyaratan. radiodiagnostik. 5
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian SK tentang persyaratan 0

dilaksanakan oleh petugas petugas terhadap pelaksana pelayanan. 5
yang kompeten. radiodiagnostik. persyaratan.
10
110
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan
pelayanan radiologi radiodiagnostik. kebijakan prosedur, dan prosedur, pelaksanaan
mengembangkan, monitoring monitoring, hasil monitoring dan
melaksanakan, pelaksanaan tindak lanjut. 0
mempertahankan kebijakan pelayanan 5
dan prosedur, ditetapkan dan radiodiagnostik.
dilaksanakan. 10
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring administrasi

pelayanan radiologi radiodiagnostik. admistrasi radiodiagnostik. 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik. 5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan. 10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik. program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu. pelaksanaan pengendalian, 0
kontrol mutu ditetapkan dan pelaporan, tindak lanjut. 5
dilaksanakan.
10
6. Penanggung jawab Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review

pelayanan memantau dan petugas pemantauan dan pelayanan radiologi, tindak 0
me-review pelayanan radiodiagnostik. review serta tindak lanjut hasil pemantauan dan 5
radiologi yang disediakan. lanjut. review.
10
80% terpenuhi
Kriteria: 8.3.8.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi.
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten.
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program pengendalian
untuk pelayanan dan petugas program mutu. 0
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik. pengendalian mutu. 5
dilaksanakan.
10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program pengendalian

termasuk validasi metode tes. dan petugas program mutu. 0
radiodiagnostik. pengendalian mutu. 5
10

termasuk pengawasan harian dan petugas program mutu. 0
hasil pemeriksaan. radiodiagnostik. pengendalian mutu. 5
10

termasuk perbaikan cepat bila dan petugas program mutu. 0
ditemukan kekurangan. radiodiagnostik. pengendalian mutu. 5
10
111
termasuk pendokumentasian dan petugas program mutu. 0
hasil dan langkah-langkah radiodiagnostik. pengendalian mutu. 5
perbaikan.
10
80% terpenuhi
Manajemen informasi rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan).
Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode Klasifikasi diagnosis.
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan 0
terminologi lain yang terminologi yang digunakan. 5
konsisten dan sistematis.
10
2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis.

klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di
terminologi yang disusun oleh Puskesmas. 0
Puskesmas (minimal 10 besar 5
penyakit).
10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam

singkatan-singkatan yang digunakan. medis. 0
digunakan dalam pelayanan 5
sesuai dengan standar
nasional atau lokal. 10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting.
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga
selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi
kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP tentang akses 0
prosedur akses petugas terhadap rekam medis. 5
terhadap informasi medis.
10
112
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis. terhadap rekam 0
dilaksanakan sesuai dengan medis. 5
tugas dan tanggung jawab.
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan sesuai medis. terhadap rekam 0
dengan kebijakan dan medis. 5
prosedur.
10
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab. pemberian hak
0
mempertimbangkan tingkat akses.
5
kerahasiaan dan keamanan
informasi.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam
medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis. Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis dan
rekam medis bagi setiap kebijakan. metode identifikasi. 0
pasien dengan metode 5
identifikasi yang baku.
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dan medis. Kebijakan. penyimpanan, dokumentasi
dokumentasi memudahkan rekam medis.
petugas untuk menemukan 0
rekam pasien tepat waktu 5
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan 10
kepada pasien.
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan

prosedur penyimpanan berkas medis. penyimpanan rekam medis.
rekam medis dengan rekam medis. 0
kejelasan masa retensi sesuai 5
peraturan perundangan yang
berlaku. 10
80% terpenuhi
Kriteria: 8.4.4.
Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi ( sharing) data dan kerahasiaan data
perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
113
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis. Isi rekam medis. SK tentang isi rekam medis.
diagnosis, pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan kontinuitas 5
asuhan yang diberikan.
10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian kelengkapan dan
tindak lanjut kelengkapan dan dan petugas rekam kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti
ketepatan isi rekam medis. medis. ketepatan isi rekam pelaksanaan penilaian, hasil dan
medis. tindak lanjut penilaian. 0
5
10
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam Pelaksanaan SOP. SOP kerahasiaan rekam medis.
0
kerahasiaan rekam medis. medis.
5
10
80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan
pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan
dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan lingkungan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan fisik Puskesmas, jadwal
0
rutin. lingkungan. pemantauan pelaksanaan, bukti pelaksanaan.
5
lingkungan.
10
2. Instalasi listrik, kualitas air, Petugas Pelaksanaan SOP. SOP pemeliharaan dan
ventilasi, gas dan sistem lain pemeliharaan pemantauan instalasi listrik, air,
yang digunakan dipantau lingkungan. ventilasi, gas dan sistem lain, 0
secara periodik oleh petugas bukti pemantauan dan tindak 5
yang diberi tanggung jawab. lanjut.
10
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR, pelatihan
listrik/api apabila terjadi lingkungan. penggunaan APAR, penggunaan APAR, pelatihan 0
kebakaran. simulasi jika terjadi jika terjadi kebakaran. 5
kebakaran.
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan, perbaikan sarana 0
pemantauan, pemeliharaan dan peralatan. 5
dan perbaikan.
10
114
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP.
pemeliharaan, dan perbaikan pemeliharaan 0
alat dilakukan sesuai dengan lingkungan. 5
prosedur dan jadwal yang
ditetapkan. 10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak pemantauan, pemeliharaan, dan
lanjut inspeksi, pemantauan, perbaikan. 0
pemeliharaan dan perbaikan 5
yang telah dilakukan.
10
80% terpenuhi
Kriteria : 8.5.2.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan
yang memadai.
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius
lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan ( spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP. SK dan SOP inventarisasi,
prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, penggunaan bahan berbahaya. 0
dan penggunaan bahan petugas 5
berbahaya. pemeliharaan.
10
2. Ditetapkan kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP. SK dan SOP pengendalian dan
prosedur pengendalian dan pemeliharaan pembuangan limbah berbahaya. 0
pembuangan limbah lingkungan. 5
berbahaya.
10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan. kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan penanggung jawab penanganan bahan berbahaya,
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, bukti pemantauan, dan tindak 0
penanganan bahan penanggung jawab lanjut. 5
berbahaya. pemeliharaan
lingkungan. 10
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan. kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan penanggung jawab penanganan limbah berbahaya,
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, bukti pemantauan, dan tindak
penanganan limbah penanggung jawab lanjut.
0
berbahaya. pelayanan klinis
5
penganggung
jawab pemeliharaan
10
lingkungan.
115
80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi
pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara
aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me- review dan meng-
update
Telusur Dokumen
1. Ada rencana program Rencana program keamanan 0
untuk menjamin lingkungan lingkungan fisik Puskesmas. 5
fisik yang aman.
10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab
bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik Puskesmas. 0
pelaksanaan program untuk 5
menjamin lingkungan fisik
yang aman. 10
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program keamanan

mencakup perencanaan, program. program. lingkungan fisik Puskesmas
pelaksanaan, pendidikan dan memuat: perencanaan,
pelatihan petugas, pelaksanaan, pendidikan dan
pemantauan, dan evaluasi. pelatihan petugas, pemantauan, 0
dan evaluasi. 5
10
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program. monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut.
0
terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut
5
program tersebut. pelaksanaan
program.
10
80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan
sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
116
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP. SK dan SOP memisahkan alat
prosedur untuk memisahkan instrumen. yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang bersih dan alat yang alat yang memerlukan
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
membutuhkan perawatan lanjut (tidak siap pakai), serta
lebih lanjut (tidak siap pakai), alat-alat yang membutuhkan 0
serta alat-alat yang persyaratan khusus untuk 5
membutuhkan persyaratan peletakannya.
khusus untuk peletakannya. 10
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP. SOP sterilisasi.

sterilisasi alat-alat yang perlu instrumen. 0
disterilkan. 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan. pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala. pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen. instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan 0
pemantauan, hasil pemantauan, 5
tindak lanjut pemantauan.
10
4. Apabila memperoleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP. SOP tentang penanganan

bantuan peralatan, bendahara barang, bantuan peralatan.
persyaratan-persyaratan fisik, petugas pengelola
teknis, maupun petugas yang instumen. 0
berkaitan dengan 5
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi. 10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:

o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya,
sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
117
Telusur Dokumen
1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris peralatan klinis
peralatan yang ada di di Puskesmas. 0
Puskesmas. 5
10
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab

jawab pengelola alat ukur dan pengelolaan peralatan dan
0
dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi.
5
sejenis secara teratur, dan
ada buktinya.
10
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SOP. SOP kontrol peralatan, testing,
peralatan, testing, dan pengelolaan dan perawatan secara rutin 0
perawatan secara rutin. peralatan. untuk peralatan klinis yang 5
digunakan.
10
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan.

didokumentasikan. pengelolaan pemantauan. 0
peralatan. 5
10
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian dan perbaikan
prosedur penggantian dan pengelolaan penggantian dan alat yang rusak.
0
perbaikan alat yang rusak peralatan. perbaikan alat yang
5
agar tidak mengganggu rusak.
pelayanan.
10
80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi
petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga
klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan Kepala Puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan. persyaratan kompetensi tenaga
0
Puskesmas dengan pelayanan klinis. yang memberi pelayanan klinis.
5
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
10
2. Ada cara menilai Kepala Puskesmas, Penilaian kualifikasi SOP penilaian kualifikasi tenaga
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab tenaga. dan penetapan kewenangan.
0
memberikan pelayanan yang pelayanan klinis.
5
sesuai dengan kewenangan.
10
3. Dilakukan proses Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP kredensial, tim kredensial,

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial. bukti bukti sertifikasi dan lisensi. 0
sertifikasi dan lisensi. pelayanan klinis. 5
10
118
4. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Peningkatan SOP peningkatan kompetensi,
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas pemetaan kompetensi, rencana
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis. pemberi pelayanan peningkatan kompetensi, bukti 0
persyaratan dan kualifikasi. klinis. pelaksanaan. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan
pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis, menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan
kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang penanggung jawab evaluasi kinerja. pemberi pelayanan klinis, proses 0
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis. evaluasi, hasil evaluasi dan 5
secara berkala. tindak lanjut.
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab analisis kinerja dan lanjut. 0
evaluasi. pelayanan klinis. tindak lanjut. 5
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis. peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam
berperan aktif dalam pelayanan klinis. peningkatan mutu klinis. 0
meningkatkan mutu 5
pelayanan klinis.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi
pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk
meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang pendidikan tentang peluang pendidikan dan
dan pelatihan bagi tenaga pelatihan. 0
kesehatan yang memberikan 5
pelayanan klinis.
10
119
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk dukungan
manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis. pendidikan dan manajemen untuk pendidikan 0
tenaga kesehatan untuk pelatihan. dan pelatihan. 5
memanfaatkan peluang
tersebut. 10
3. Jika ada tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, SOP evaluasi hasil mengikuti
yang mengikuti pendidikan penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti
atau pelatihan, dilakukan pelayanan klinis. pelaksanaan evaluasi. 0
evaluasi penerapan hasil 5
pelatihan di tempat kerja.
10
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan .
pendidikan dan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. 10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan
yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas pemberi
yang memberikan pelayanan pelayanan klinis dan
klinis mempunyai uraian kewenangan klinis.
tugas dan wewenang yang 0
didokumentasikan dengan 5
jelas.
10
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk tenaga kesehatan yang
menjalankan kewenangan memenuhai persyaratan, bukti
dalam pelayanan klinis, pemberian kewenangan khusus 0
ditetapkan petugas kesehatan pada petugas. 5
dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan 10
khusus.
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian Penilaian oleh tim kredensial
tersebut diberi kewenangan Penanggung jawab kompetensi petugas tentang kompetensi petugas
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis. yang diberi yang diberi kewenangan
terhadap pengetahuan dan kewenangan khusus, bukti penilaian.
0
keterampilan yang terkait khusus.
5
dengan kewenangan khusus
yang diberikan.
10
120
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP evaluasi terhadap uraian
tindak lanjut terhadap Penanggung jawab lanjut terhadap tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas dan pelayanan klinis. uraian tugas dan kewenangan pada petugas
wewenang bagi setiap tenaga kewenangan. pemberi pelayanan klinis, bukti 0
kesehatan. evaluasi dan tindak lanjut. 5
10
121
BAB IX. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis
Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan
oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi
bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka
kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh,
berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC).
Telusur Dokumen
1. Adanya peran aktif tenaga Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga Pedoman Keselamatan Pasien
klinis dalam merencanakan klinis. peningkatan mutu klinis dalam peningkatan mutu (Rumah Sakit).
dan mengevaluasi mutu dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien.
layanan klinis dan upaya pasien. 0
peningkatan keselamatan 5
pasien.
10
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu klinis di
monitoring dan penilaian Puskesmas menurut kriteria
mutu klinis. Puskesmas berdasarkan 0
ketersediaan sumber daya yang 5
tersedia dan standar
pencapaian. 10
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
data, analisis, dan pelaporan Penanggung jawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
mutu klinis dilakukan secara pelayanan klinis, pencapaian indikator mutu klinis.
berkala. Penanggung jawab indikator mutu
manajemen mutu klinis. 0
klinis Puskesmas. 5
10
122
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti evaluasi,
bersama tenaga klinis Penanggung jawab lanjut hasil bukti analisis, bukti tindak
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan lanjut.
tindak lanjut terhadap hasil Penanggung jawab penilaian mutu
monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis. 0
mutu klinis. klinis Puskesmas. 5
10
5. Dilakukan identifikasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti identifikasi, dokumentasi

dokumentasi terhadap Penanggung jawab identifikasi, dan pelaporan kasus KTD, KTC,
Kejadian Tidak Diharapkan pelayanan klinis, dokumentasi dan KPC, KNC.
(KTD), Kejadian Tidak Cedera Penanggung jawab pelaporan KTD,
(KTC), Kondisi Potensial manajemen mutu KPC, KNC. 0
Cedera (KPC), maupun Puskesmas. 5
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). 10
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penanganan KTD,

prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
0
KTC, KPC, KNC, dan risiko
5
dalam pelayanan klinis.
10
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan Kepala Puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak lanjut
KNC dilakukan analisis dan Penanggung jawab lanjut jika terjadi KTD, KTC, KPC, KNC.
tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC.
Penanggung jawab
manajemen mutu 0
Puskesmas. 5
10
8. Risiko-risiko yang mungkin Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan

terjadi dalam pelayanan klinis Penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis, klinis di Puskesmas. Panduan Manajemen risiko
ditindaklanjuti. Penanggung jawab klinis, bukti identifikasi risiko,
manajemen mutu analisis, dan tindak lanjut risiko
Puskesmas. pelayanan klinis (minimal 0
dilakukan FMEA untuk satu 5
kasus).
10
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Penanggung jawab upaya meminimalkan risiko.
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis. Penanggung jawab risiko.
manajemen mutu 0
Puskesmas. 5
10
123
10. Berdasarkan hasil analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, Perencanaan
risiko, adanya kejadian KTD, Penanggung jawab program Program keselamatan pasien,
KTC, KPC, dan KNC, upaya pelayanan klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan, Bukti
peningkatan keselamatan Penanggung jawab pasien. evaluasi, dan tindak lanjut.
pasien direncanakan, manajemen mutu 0
dilaksanakan, dievaluasi, dan Puskesmas. 5
ditindaklanjuti.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan evaluasi Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perilaku petugas dalam mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh tenaga Penanggung jawab perbaikan perilaku pelayanan klinis, bukti evaluation, peer review) mutu
klinis dalam pelayanan klinis evaluasi perilaku pelayanan klinis. pelaksanaan evaluasi, dan klinis.
yang mencerminkan budaya pelayanan. tindak lanjut. 0
keselamatan dan budaya 5
perbaikan yang
berkelanjutan. 10
2. Budaya mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

keselamatan pasien Penanggung jawab budaya mutu dan
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, keselamatan pasien
klinis. Penanggung jawab dalam pelayanan.
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi pelayanan 0
klinis. 5
10
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK dan SOP tentang
klinis dalam kegiatan Penanggung jawab penyusunan penyusunan indikator klinis dan
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu klinis indikator perilaku pemberi
ditunjukkan dalam Penanggung jawab dan indikator layanan klinis dan penilaiannya.
penyusunan indikator untuk peningkatan mutu perilaku pemberi
menilai perilaku dalam klinis, dokter, pelayanan klinis,
pemberian pelayanan klinis perawat. serta peningkatan 0
dan ide-ide perbaikan. mutu dan 5
keselamatan
pasien. 10
124
80% terpenuhi
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien. Pimpinan
Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dialokasikan sumber daya Kepala Puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan
yang cukup untuk kegiatan Penanggung jawab ketersediaan keselamatan pasien dengan
perbaikan mutu layanan klinis pelayanan klinis, sumber daya untuk kejelasan alokasi dan kepastian
dan upaya keselamatan penangung jawab peningkatan mutu ketersediaan sumber daya.
pasien. peningkatan mutu klinis dan 0
pelayanan klinis. keselamatan 5
pasien.
10
2. Ada program/kegiatan Kepala Puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan, Perencanaan

peningkatan mutu layanan Penanggung jawab program Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien pelayanan klinis, peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
yang disusun dan Penanggung jawab klinis dan Bukti Pelaksanaan, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan evaluasi, dan tindak lanjut.
0
klinis. pelayanan klinis. pasien.
5
10
3. Program/kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu dan

dilaksanakan sesuai rencana, Penanggung jawab evaluasi, tindak keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindaklanjuti. pelayanan klinis, lanjut program pelaksanaan, bukti monitoing,
Penanggung jawab peningkatan mutu bukti evaluasi dan tindak lanjut.
peningkatan mutu klinis dan
0
pelayanan klinis. keselamatan
5
pasien.
10
80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
125
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama
dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya:
high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Puskesmas, Identifikasi proses Bukti penetapan pelayanan
fungsi dan proses pelayanan Penanggung jawab prioritas, kriteria, prioritas untuk diperbaiki
yang prioritas untuk peningkatan mutu proses identifikasi, dengan kriteria pemilihan yang
diperbaiki dengan kriteria klinis dan siapa saja yang jelas.
0
yang ditetapkan. keselamatan terlibat.
5
pasien.
10
2. Terdapat dokumentasi Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap Penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi tentang
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan mutu klinis dan keselamatan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
berkesinambungan keselamatan pasien. periodik.
ditingkatkan dalam pasien, petugas 0
organisasi. pemberi pelayanan. 5
10
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman

manajemen memahami layanan klinis. tentang
pentingnya peningkatan mutu peningkatan mutu 0
dan keselamatan dalam klinis dan 5
layanan klinis. keselamatan
pasien. 10
4. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
dengan tenaga klinis Penanggung jawab menetapkan Puskesmas dan tenaga klinis
menetapkan pelayanan pelayanan klinis, prioritas. dalam menetapkan prioritas
prioritas yang akan diperbaiki. petugas pemberi pelayanan yang akan diperbaiki. 0
layanan klinis. 5
10
5. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan
dengan tenaga klinis Penanggung jawab penyusunan klinis yang prioritas, bukti
menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis, rencana perbaikan keterlibatan dalam penyusunan
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan klinis rencana. 0
ditetapkan dengan sasaran layanan klinis. yang prioritas. 5
yang jelas.
10
6. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan pelayanan

dengan tenaga klinis Penanggung jawab perbaikan klinis yang prioritas, bukti
melaksanakan kegiatan layanan klinis, dan pelayanan klinis. monitoring dalam pelaksanaan.
perbaikan pelayanan klinis petugas pemberi 0
sesuai dengan rencana. layanan klinis. 5
10
126
7. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan Penanggung jawab lanjut peningkatan perbaikan.
kegiatan perbaikan pelayanan pelayanan klinis, mutu layanan klinis.
klinis. Penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis.
80% terpenuhi
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun
berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik ( the best available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur layanan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SOP
klinis disusun dan dibakukan Penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti monitoring
didasarkan atas prioritas layanan klinis, Standar/SOP pelaksanaan standar dan SOP,
fungsi dan proses pelayanan. pemberi layanan pelayanan klinis hasil monitoring dan tindak
0
klinis. berdasarkan lanjut.
5
prioritas fungsi dan
proses pelayanan.
10
2. Standar tersebut disusun Kepala Puskesmas, Adanya laporan SOP-SOP pelayanan klinis yang Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang Penanggung jawab pembahasan SOP menunjukkan adanya acuan menyusun standar dan SOP
jelas. layanan klinis, layanan klinis di referensi yang jelas. layanan klinis. 0
pemberi layanan Puskesmas.
5
klinis.
10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam eksternal yang menjadi acuan menyusun standar dan SOP
penyusunan standar. dalam penyusunan standar layanan klinis. 0
pelayanan klinis. 5
10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Puskesmas, Pemahaman semua SOP tentang prosedur

penyusunan standar/prosedur Penanggung jawab pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis.
layanan klinis. layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan SOP tentang 0
klinis. prosedur 5
penyusunan SOP
layanan klinis. 10
5. Penyusunan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SOP layanan klinis di

standar/prosedur layanan Penanggung jawab standar dan SOP Puskesmas.
klinis sesuai dengan prosedur. layanan klinis, layanan klinis,
pemberi layanan mengacu pada
0
klinis. prosedur
5
penyusunan yang
disepakati.
10
127
80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan
keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di
Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Puskesmas, Proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan klinis Penanggung jawab penetapan indikator layanan klinis.
yang telah disepakati layanan klinis, mutu layanan klinis. 0
bersama. pemberi layanan 5
klinis.
10
2. Ditetapkan sasaran-sasaran Kepala Puskesmas, Proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien Penanggung jawab penetapan sasaran keselamatan pasien.
sebagaimana tertulis dalam layanan klinis, keselamatan 0
Pokok Pikiran. pemberi layanan pasien. 5
klinis.
10
3. Dilakukan pengukuran Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis mencakup Penanggung jawab pengukuran mutu klinis yang mencakup aspek acuan berupa: (1) Pedoman
aspek penilaian pasien, layanan klinis, layanan klinis, penilaian pasien, pelayanan pemeriksaan fisik diagnostik, (2)
pelayanan penunjang pemberi layanan monitoring, dan penunjang diagnosis, Pedoman pemeriksaan
diagnosis, penggunaan obat klinis. tindak lanjut. penggunaan obat antibiotika, penunjang medik, (3) Pedoman
antibiotika, dan pengendalian dan pengendalian infeksi pengobatan dasar, (4) Pedoman
infeksi nosokomial. nosokomial, bukti monitoring Pengobatan rasional, (5) 0
dan tindak lanjut pengukuran Pedoman PI/UP . 5
mutu layanan klinis.
10
4. Dilakukan pengukuran Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator Penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan pasien, monitoring, pengukuran mutu layanan klinis. 0
Pokok Pikiran. klinis. dan tindak lanjut. 5
10
128
80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap
indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada penetapan target mutu Kepala Puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
layanan klinis dan Penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
keselamatan pasien yang layanan klinis, dicapai. klinis dan keselamatan pasien.
akan dicapai. Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
0
pemberi layanan
5
klinis.
10
2. Target tersebut ditetapkan Kepala Puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian mutu
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab target yang akan klinis yang rasional di
pencapaian mutu klinis layanan klinis, dicapai: Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian Penanggung jawab pertimbangan berbagai pertimbangan.
optimal pada sarana peningkatan mutu dalam menetapkan
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis, target.
0
sumber daya yang dimiliki. pemberi layanan 5
klinis.
10
3. Proses penetapan target Kepala Puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan tenaga Penanggung jawab target yang akan pemberi layanan klinis dalam
profesi kesehatan yang layanan klinis, dicapai: keterlibatan menetapkan tingkat pencapaian
terkait. Penanggung jawab tenaga klinis dalam mutu klinis untuk pelayanan
peningkatan mutu menetapkan target. yang prioritas akan diperbaiki.
layanan klinis,
0
pemberi layanan
5
klinis.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis,
untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
129
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data mutu
dan keselamatan pasien klinis, Penanggung pengumpulan data. layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara periodik. jawab peningkatan pasien secara periodik.
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala 0
Puskesmas. 5
10
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses dokumentasi Bukti dokumentasi
dan keselamatan pasien klinis, Penanggung data mutu layanan pengumpulan data layanan
didokumentasikan. jawab peningkatan klinis. klinis.
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan Kepala 0
Puskesmas. 5
10
3. Data mutu layanan klinis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
dan keselamatan pasien Penanggung jawab analisis, penetapan strategi dan rencana
dianalisis untuk menentukan peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan klinis
rencana dan langkah-langkah klinis dan penyusunan dan keselamatan pasien.
perbaikan mutu layanan klinis keselamatan rencana
dan keselamatan pasien. pasien. peningkatan mutu 0
klinis dan 5
keselamatan
pasien. 10
80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut.
Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang mempunyai program
kerja yang jelas.
130
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang terlibat
bertanggung jawab untuk Penanggung jawab dan uraian tugas, dalam upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu pihak-pihak terlibat pelayanan klinis dan
klinis dan keselamatan klinis dan dalam peningkatan keselamatan pasien, dengan
pasien. keselamatan mutu layanan klinis uraian tugas berdasarkan peran 0
pasien. dan keselamatan dan fungsi masing-masing 5
pasien. dalam tim.
10
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis penyusunan peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien yang dan keselamatan program kerja, dan keselamatan pasien. Uraian 0
berfungsi dengan baik. pasien. pelakasanaan tugas, program kerja tim. 5
program kerja.
10
3. Ada kejelasan uraian tugas Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
dan tanggung jawab tim. mutu layanan klinis terhadap uraian jawab masing-masing anggota
0
dan keselamatan tugas tim. tim.
5
pasien.
10
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan mutu layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis
klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien, bukti
yang dilaksanakan sesuai pasien. keselamatan pasien pelaksanaan program kerja,
0
dengan rencana yang yang mengacu pada monitoring, dan evaluasi.
5
disusun. rencana yang
disusun oleh tim.
10
80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan
data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan
keselamatan dikumpulkan pasien yang disusun secara 0
secara teratur. periodik. 5
10
131
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab dan evaluasi keselamatan pasien.
keselamatan pasien. mutu layanan klinis program
dan keselamatan peningkatan mutu 0
pasien. pelayanan klinis, 5
kesimpulan dan
rekomendasi. 10
3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

penyebab masalah. Penanggung jawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggung jawab hambatan
mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan keselamatan layanan klinis dan 0
pasien. keselamatan 5
pasien.
10
4. Ditetapkan program- Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggung jawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien.
rencana perbaikan mutu. Penanggung jawab dan keselamatan
mutu layanan klinis pasien.
dan keselamatan 0
pasien. 5
10
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan Rencana program perbaikan

layanan klinis dan Penanggung jawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana. keselamatan pasien.
dengan mempertimbangkan Penanggung jawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan klinis
ketersediaan sumber daya. dan keselamatan 0
pasien. 5
10
6. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggung jawab untuk bertanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan pelaksanaan kegiatan yang 0
perbaikan yang direncanakan. direncanakan. 5
10
7. Ada kejelasan Penanggung SK tentang petugas yang

jawab untuk memantau berkewajiban melakukan 0
pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan 5
perbaikan. kegiatan.
10
132
8. Ada tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
hasil pemantauan upaya Penanggung jawab program, monitoring, bukti analisis dan
peningkatan mutu layanan pelaksanaan monitoring tindak lanjut terhadap
klinis dan keselamatan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
pasien. Penanggung jawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan klinis 0
pemantau kegiatan. monitoring. dan keselamatan pasien. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan pelaksanaan
peningkatan setelah kegiatan peningkatan mutu
pelaksanaan kegiatan layanan klinis dan keselamatan 0
peningkatan mutu layanan pasien. 5
klinis dan keselamatan
pasien. 10
2. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian dengan

terhadap hasil penilaian Penanggung jawab evaluasi dengan menggunakan indikator mutu
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan layanan klinis dan keselamatan
indikator-indikator mutu Penanggung jawab indikator mutu pasien.
layanan klinis dan mutu layanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk dan keselamatan keselamatan 0
menilai adanya perbaikan. pasien. pasien. 5
10
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, bukti
lanjuti untuk perubahan Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. layanan klinis, perubahan SOP. diperlukan untuk perbaikan
Penanggung jawab layanan klinis.
mutu layanan klinis
dan keselamatan 0
pasien. 5
10
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan upaya

pendokumentasian terhadap peningkatan mutu layanan klinis
keseluruhan upaya dan keselamatan pasien. 0
peningkatan mutu layanan 5
pasien. 10
133
80% terpenuhi
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penyampai
prosedur distribusi informasi informasi hasil peningkatan
dan komunikasi hasil-hasil mutu layanan klinis dan 0
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien. 5
pasien. 10
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
disosialisasikan dan Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
dikomunikasikan kepada mutu layanan klinis dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
semua petugas kesehatan dan keselamatan pasien. kegiatan peningkatan mutu 0
yang memberikan pelayanan pasien. klinis dan keselamatan pasien. 5
klinis.
10
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak lanjut .
terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi
0
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis. dan komunikasi.
5
tersebut.
10
4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis
klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien ke 0
ke Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota. Kabupaten/Kota.
10
134

Instrumen Akred (Sampul)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akred (Sampul)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS ( PPP )

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan Tingkat

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas 0

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

6. Tersedia akses komunikasi Media komunikasi yang

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

2. Mekanisme kerja, prosedur Pelaksana program Pelaksanaan Bukti pendokumentasian

7. Dilakukan perbaikan proses Bukti-bukti perbaikan alur kerja

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan

11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

2. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Fokus penilaian

3. Ada indikator yang jelas Kepala Puskesmas, Indikator-indikator Indikator-indikator yang 0

5. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana monitoring dan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang 0

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional 0

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap tenaga

< 20% tidak terpenuhi

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala Puskesams,

3. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian